A Magdalena, Esther, Mª José, Carmen Pilar y tantas otras enfermeras que, con tanta ilusión, hicieron posible la APS que, desde el ilusionismo, ahora se presenta como novedad.
“La esperanza es un sueño despierto”.
Aristóteles[1]
Mentiría si dijera que no me importa e incluso ilusiona, la Estrategia de Atención Primaria y Comunitaria[2] que se inició cuando era ministra de Sanidad Mª Luisa Carcedo. Posteriormente Salvador Illa, sustituto de Carcedo tras su salida del gobierno, no tan solo mantuvo el compromiso de reforma de la Atención Primaria, sino que fue más allá planteando una reforma integral del Sistema Nacional de Salud con la constitución del grupo de expertos para el análisis, elaboración y redacción de la Ponencia del “PLAN DE ACCIÓN PARA LA TRANSFORMACIÓN DEL SNS EN LA ERA COVID”, que finalmente y una vez redactado y por razones nunca conocidas aunque sospechadas, quedó “archivado” en el cajón o papelera de algún despacho ministerial o gubernamental sin que las propuestas recogidas en el mismo para tal transformación del SNS no tan solo no se pusiesen en marcha sino que ni tan siquiera se diesen a conocer. Las presiones mediáticas, de lobbies profesionales, de la industria médico-farmacéutica y del ámbito político “propio y ajeno”, estuvieron presentes desde el inicio en el grupo constituido personalmente por el ministro Illa. La apuesta decidida y valiente del entonces secretario general de Sanidad, Faustino Blanco y su gran equipo, sufrió toda clase de presiones, incluidas filtraciones, ante tan “amenazador” panorama para los intereses de unos y otros. Finalmente, la necesidad, voluntad, ilusión, trabajo, conocimiento, motivación, implicación… por un cambio tan necesario como patente, que quedó de manifiesto tras la pandemia, fueron ocultados que no eliminados, silenciados que no olvidados, minimizados que no relegados… por quienes se niegan al cambio, la renovación, el avance, la evolución… de un sistema que consideran propio y utilizan para mantener y alimentar sus posiciones de poder a través del inmovilismo y la inacción que imprimen e imponen como la mejor manera para perpetuar su modus vivendi.
El traslado a la política catalana de Salvador Illa dio paso al anodino e insustancial José Miñones que no tan solo no hizo nada, sino que además colaboró, por acción u omisión, a que saliesen del ministerio quienes habían “osado” liderar un proceso de cambio tan “peligroso” para los poderosos. Una serie de circunstancias para, precisamente, dar respuesta a las circunstancias. Con pena y sin ninguna gloria fue el “tonto útil” para dejar las cosas dónde estaban y querían que estuviesen. Una muestra más de lo que a algunas/os decisoras/es políticos les “interesa” la Sanidad y lo poco o nada que les importa la salud.
Tras las elecciones y constituido el nuevo equipo de gobierno, se hace cargo del Ministerio de Sanidad, Mónica García, quien retoma lo iniciado en su día para cambiar el modelo de Atención Primaria incorporando con fuerza, al menos teóricamente, la Acción Comunitaria. Eso sí, cambio que deberá de desarrollarse y producirse, en el marco de un modelo de SNS que sigue sin ser objeto ni objetivo de un cambio estructural y continúa sin ser considerado prioritario, lo que alimenta las sospechas de intereses que no se centran precisamente en la salud de la comunidad y sí en la de los soberanistas de siempre.
Llegados a este punto y poniendo en valor la decisión y voluntad de quienes iniciaron el camino del cambio en Atención Primaria, no puedo dejar de expresar mi desazón por lo que supone una nueva muestra de la falta de memoria o el entierro de la misma en nuestro país, en tantos ámbitos o acontecimientos de nuestra historia reciente o pretérita, a la que no escapa el tema que nos ocupa.
Porque se relega al olvido el camino iniciado con gran ilusión en 1985, por parte de unas/os profesionales que creyeron y se implicaron en la puesta en marcha de lo que vino en denominarse el nuevo modelo de Atención Primaria de Salud (APS) y que emanaba de la Declaración de Alma Ata de 1978[3] recogida normativamente en la Ley General de Sanidad de 1986[4], impulsada por el entonces ministro de Sanidad, Ernest Lluch. Ilusión que equilibraba la falta de conocimientos sobre este nuevo modelo; la pobre organización existente que hubo de paliarse conforme se implementaba; la falta de experiencia para trabajar en equipo; la ausencia de referencias propias que exigían una mirada a contextos ajenos no siempre extrapolables a nuestra realidad; las nuevas competencias enfermeras que le otorgaban un papel relevante en el desarrollo del modelo con la incorporación, entre otras, de la consulta enfermera que generó una respuesta defensiva por parte de los médicos con constantes demandas por supuesto intrusismo profesional que los tribunales se encargaron de rechazar sistemáticamente a través de las sucesivas sentencias en dicho sentido; la recién incorporada especialidad de Medicina Familiar que generó importantes conflictos y cismas interprofesionales; la inexistente experiencia en atención comunitaria que provocó muchos recelos y resistencias; la falta de experiencia participativa de la población… Ilusión, por otra parte, que permitió superar las barreras, salvar los contratiempos, resolver los conflictos y generar una nueva realidad que fue construyéndose conforme se avanzaba a pesar de las/os escépticas/os y las/os inmovilistas.
Fueron múltiples las iniciativas, estrategias, proyectos y programas que se plantearon y desarrollaron en una incipiente acción comunitaria que requirió, aunque no se identificasen y relacionasen los conceptos, de la participación comunitaria, la intersectorialidad y el trabajo en equipo que pasaba de la multidisciplinariedad inicial a la interdisciplinariedad como paso previo a una cada vez mayor transdisciplinariedad, superados los recelos iniciales entre disciplinas por las competencias.
La Historia de Salud integral recogía información de salud y no tan solo de enfermedad. Los tratamientos farmacológicos se fueron reduciendo en favor de respuestas terapéuticas diversas. La referencia profesional y social de las enfermeras comunitarias fue incrementándose de manera progresiva como respuesta a la prestación de unos cuidados que trascendían el centro de salud para situarse en la comunidad con el objetivo de trabajar con ella. La asistencia fragmentada y por patologías de las consultas enfermeras, inicialmente miméticas a las de los médicos, dio paso a una atención integral, integrada, integradora y longitudinal a las personas a lo largo de todo su ciclo vital. Las visitas domiciliarias dieron paso a la atención familiar domiciliaria que permitía el desarrollo de intervenciones que se articulaban con la atención individualizada y grupal y la atención comunitaria. La investigación sobre temas de interés comunitario fue adquiriendo relevancia y generando evidencias que justificaban científicamente las intervenciones y los cuidados prestados. La participación en actividades científicas propias de Atención Primaria, Salud Pública y Comunitaria, Enfermería Comunitaria propiciaban el intercambio de conocimientos y experiencias que enriquecían el acervo científico propio. La constitución de Sociedades Científicas en Enfermería Comunitaria como la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC)[5] configuró un nuevo panorama científico profesional que dotaba de madurez y solvencia a las enfermeras comunitarias. El planteamiento de una necesaria y potente especialidad de Enfermería Comunitaria fue el punto de partida necesario para la que sería la actual especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria[6]. La identificación de la enfermera de referencia con población específica asignada. La incorporación de las Direcciones Enfermeras al mismo nivel que el resto de direcciones (médica y administrativa) en los organigramas, aunque con una capacidad en la toma de decisiones limitada y subsidiaria, en un proceso de maquillaje que no lograba revertir la tendencia médico-soberanista… fueron algunos de los avances que se lograron en los primeros años de andadura de la APS.
Pero el paso del tiempo y la desidia, cuando no la estrategia para que languideciera, de las/os gestoras/es favoreció una pérdida progresiva del protagonismo médico hegemónico consecuencia, entre otros factores, de la progresiva dinámica asistencialista y paternalista que imprimían los médicos a su actividad alejándose cada vez más del perfil que, inicialmente al menos, se proponía en su especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Fueron interiorizando que la misma se alejaba de su evidente interés por la enfermedad y la tecnología, en una comparativa permanente con sus colegas del Hospital que eran vistos con recelo al tiempo que con envidia y correspondidos por estos con indiferencia y desconsideración. Todo ello, fue posicionando a los médicos en general, con honrosísimas excepciones, en una actitud de pasividad y disconformidad que deterioró tanto la imagen interna como externa proyectada a la sociedad, lo que provocó una pérdida progresiva de interés por dicha especialidad y por las plazas de APS, al tiempo que se generaba una distancia evidente con la población que, además, provocaba una demanda inducida, creciente e insatisfecha.
El abandono, por parte de las/os decisoras/es políticas/os y sanitarias/os del modelo de APS inicial por un modelo que actuase como recurso secundario a las necesidades del hospital fue vaciando de contenido a los centros de salud y a sus equipos, que volvieron a tener una relación de trabajo multidisciplinar, es decir, de profesionales de diferentes disciplinas trabajando en un mismo espacio, pero sin que existiese comunicación ni se identificasen objetivos comunes. La generación de compartimentos estanco dentro de los equipos, con una visión cada vez más reduccionista de la salud en beneficio de la enfermedad limitaba o impedía la continuidad de atención y de los cuidados. La colonización de pruebas técnicas derivadas del hospital (retinografía, fondo de ojo, Doppler, Sintrom…) con el argumento de acercarlas a la población, desplazó la actividad comunitaria, fundamentalmente la de las enfermeras que eran quienes asumían su realización, a una simple anécdota. La imagen idealizada de las plazas de enfermeras comunitarias, generada por los sindicatos como un destino de reposo en el que poder jubilarse tranquilamente, junto a una inadmisible pero aceptada connivencia de la administración sanitaria, que despreciaba tanto el trabajo de las enfermeras comunitarias como lo que representaba la APS, condujo a un “desembarco” masivo de enfermeras desde el hospital con el único objetivo, salvo casos muy contados, de alcanzar ese “paraíso” que les habían vendido los sindicatos y propiciaba permisivamente la administración con traslados masivos e irracionales, con la colaboración inestimable de las Direcciones Enfermeras que actuaron como cadenas de transmisión en lugar de hacerlo como murallas de contención. Este progresivo desplazamiento de enfermeras comunitarias por hospitalarias en busca de la jubilación ideal se tradujo en una pérdida progresiva de la imagen renovada, próxima, de confianza, resolutiva, autónoma… que inicialmente habían logrado configurar las enfermeras comunitarias. Ello condujo a que se acomodaran en unas consultas enfermeras que actuaban como nicho ecológico de su actividad, configurándolas, cada vez más, como su zona de confort, lo que se traducía en un abandono progresivo y sistemático de todo aquello que las definía e identificaba como enfermeras comunitarias. Recuperando una imagen cada vez más próxima a la figura secundaria y subsidiaria de los médicos en un entorno que fue perdiendo toda su identidad para aproximarse a la de los antiguos y desaparecidos ambulatorios como si se añorara su recuperación.
La identificación de una situación crítica de la APS que se vio reforzada con la pandemia de COVID 19 hizo, como ya he comentado, que se plantease un cambio de modelo.
Pero llegados a este punto no puedo por menos que reflexionar sobre este proceso que parece plantearse como una gran innovación o una conquista novedosa. Porque ni se trata de una innovación, ni para nada es una novedad. Pretender venderlo como tales es no tan solo un engaño fruto del ilusionismo, sino que supone una traición y un evidente desprecio hacia quienes, en su momento, con su trabajo, implicación e ilusión, sentaron las bases de lo que es verdaderamente la APS.
Todo lo que actualmente se plantea como estrategias novedosas, salvo aquellas relacionadas con las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) por razones obvias, se llevó a cabo entonces por parte de las/os profesionales que creyeron y apostaron por la APS dotándola de sentido, conocimiento, estructura, organización…
Por tanto, se trata realmente de un “Volver a Empezar”. Con nuevas energías, con nuevas ilusiones, con nuevos compromisos… que no puede ni debe hacer olvidar a quienes lograron que la APS fuese lo que ahora se plantea que sea. Es por ello que sería bueno que se contase con ellas/os como referentes imprescindibles de lo que pudo ser y no fue. Pero no porque ellas/os no quisieran, sino porque ni los poderes públicos ni los mediáticos ni los fácticos quisieron realmente que fuera. No interesaba contar con un modelo que ponía en riesgo el modelo asistencialista que supone el Hospital como centro de referencia del poder médico. No interesaba un modelo centrado en la salud que desplazaba a la enfermedad del foco de atención. No interesaba un modelo que identificaba los activos para la salud, la promoción de la salud, la participación comunitaria, los recursos comunitarios… como ejes de su desarrollo en detrimento del modelo patogénico y farmacológico. No interesaba un modelo que contenía el crecimiento del negocio de la salud por su eficacia y eficiencia además de por su humanización.
No se trata tan solo de plantear viejas fórmulas para nuevos tiempos en una especie de espiral del tiempo que se asimile a la nostalgia y no a la ciencia. Se trata de sentar las bases de una APS en la que además de las estrategias que se plantean en el Marco Estratégico, se planifiquen las bases en las que se cimenten y desarrollen y se dote presupuestariamente como corresponde, si realmente se quiere que consoliden y adquieran la fortaleza necesaria.
Resulta necesario que no se repitan errores del pasado en base a decisiones que obedecen a intereses oportunistas y no a realidades sociales y de salud pública y comunitaria. La “nueva” APS debe erradicar los viejos planteamientos sanitaristas que siguen esgrimiendo diferentes sectores médicos desde el alarmismo, el victimismo, el sensacionalismo y la manipulación de la realidad. Las enfermeras comunitarias deben dejar de lamentarse y deben asumir la responsabilidad de sus competencias autónomas para trabajar de manera activa y decidida en favor de la salud y los derechos humanos, situando sus cuidados al nivel de la dignidad humana. La APS no puede ni debe modelarse para adaptarla a las necesidades o deseos de nadie más que los de las personas, las familias y la comunidad. No debería tampoco servir para introducir competencias con calzador que traten de justificar un error histórico como el de incluir pediatras en APS, como sucede con las revisiones para detectar adicciones a la tecnología y una orden de alejamiento virtual que se recogen en la nueva ley de protección de menores[7]. Tampoco puede ni debe ser el reservorio de todo aquello que no quiere hacer el Hospital. Ni puede ni debe ser el refugio de profesionales de muy diversas disciplinas convirtiendo a los centros de salud en centros de especialidades sin sentido y en contra de los equipos básicos. Tampoco puede ni debe ser un modelo sin estructura y organización y sin una exigible planificación con identificación, definición y articulación clara de las competencias de las/os profesionales que desarrollen su actividad en la misma.
En cualquier caso y antes de presumir de AP por Europa[8], estaría bien que se consensuase de qué debemos presumir, quienes deben de hacerlo y qué debemos cambiar. No hacerlo es situarnos en un nuevo y peligroso riesgo de ilusionismo, que no de la ilusión. Porque “Nada es más triste que la muerte de una ilusión” (Arthur Koestler)[9]
[1] Filósofo, polímata y científico griego nacido en la ciudad de Estagira, al norte de la Antigua Grecia. (384 a.C.-322 a.C.)
[2] https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2019-6761
[3] https://www.paho.org/es/documentos/declaracion-alma-ata
[4] https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1986-10499
[5] https://www.enfermeriacomunitaria.org/web/
[6] https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2010-10364
[7] https://elpais.com/sociedad/2024-06-03/la-nueva-ley-de-proteccion-de-menores-incluira-revisiones-en-el-pediatra-para-detectar-adicciones-a-la-tecnologia-y-una-orden-de-alejamiento-virtual.html
[8] https://x.com/javierpadillab/status/1797584858996490467?s=48&t=hWrkDdp_ubsCtlK9h2pmbA
[9] Novelista, ensayista, historiador, periodista, activista político y filósofo social húngaro de origen judío (1905-1983).
No puede morir la Realidad…las Personas reclaman y buscan Salud…Ahora Comunidad y Enfermeras hablamos el mismo idioma…Es el Momento …es Ahora aunque nos quieran ahogar en tareas…La Misión está clara …Nos dará energía la Coherencia de las Acciones …Todos estamos preparados…
Muchas Gracias POR DEDICARNOS TU REFLEXION