Enfermeras comunitarias

La imaginación tiene sobre nosotros mucho más imperio que la realidad.

Jean de la Fontaine[1]

La imaginación ha sido históricamente relegada al mundo de la fantasía. Se le ha asociado a la literatura, al arte, a la infancia, al sueño… pero pocas veces se la reconoce como lo que realmente es, una capacidad humana fundamental para pensar lo que aún no existe, para proyectar posibilidades, para crear sin permiso lo que todavía no tiene nombre, para desafiar lo que parece dado, natural o inamovible. e. En el ámbito de las profesiones de salud —y particularmente en la Enfermería— esta desvalorización de la imaginación ha sido especialmente nociva. Se nos ha exigido realismo, técnica, rigor, obediencia, operatividad. Como si pensar distinto fuera una amenaza. Como si imaginar otras formas de cuidar, de organizar, de saber, de ser, fuera una herejía contra la “ciencia” dominante.

Cabe recordar lo que fue Florence Nightingale. Una mujer que imaginó un modelo de cuidados profesional cuando nadie lo concebía así ¿Qué hicieron Lillian Wald o Virginia Henderson sino romper con los límites de su tiempo para proyectar lo que aún no existía? La Enfermería ha avanzado, cada vez que ha tenido el coraje de imaginar lo que aún no se veía, y la convicción para hacerlo real.

Mi reciente reflexión sobre la necesidad de una epidemiología de la salud y de los cuidados despertó, además de numerosos apoyos, algunas reacciones que me llevan a escribir hoy este texto. Se me trasladó que era idealista, ingenuo, por proponer algo “bonito pero irrealizable”. Como si imaginar y proponer un marco conceptual diferente, centrado en lo que produce salud y no solo en lo que la niega, fuese un ejercicio de ciencia ficción. Como si hablar de cuidados como eje epistemológico fuese una excentricidad intelectual. Pero no lo es. Es una urgencia científica, social y ética. Que, además, está sostenido en evidencias.

Necesitamos reivindicar, con más fuerza que nunca, que sin imaginación no hay innovación, que sin creatividad no hay capacidad para generar alternativas, y que, sin innovación, no hay transformación posible. El problema no es imaginar demasiado, sino que demasiadas veces nos resignamos a no imaginar nada nuevo. Nos acomodamos en la rutina, en el marco teórico heredado, en la práctica automatizada, en la obediencia disfrazada de eficiencia. Y esa inercia es el mayor obstáculo para que la Enfermería se convierta en la fuerza transformadora que puede y debe ser.

No se trata de oponer imaginación a ciencia, ni innovación a rigor. Lo que se cuestiona aquí es el dogma que nos impide pensar fuera de los límites impuestos por un paradigma biomédico que, aunque útil en muchos aspectos, ha mostrado su profunda incapacidad para abordar los problemas sociales y los malestares complejos que afectan a la salud colectiva[2]. La ciencia no es una receta cerrada: es una actitud de indagación crítica, de apertura, de cuestionamiento permanente. Y por eso mismo, imaginar es también una forma de hacer ciencia.

La innovación, en este contexto, no puede reducirse a una mejora técnica. Innovar no es solo introducir una nueva herramienta, un nuevo protocolo, una aplicación digital o un procedimiento más rápido. La innovación que necesita la Enfermería es estructural, epistemológica y política. Significa cambiar la forma en que pensamos, en que decidimos, en que nos relacionamos con las personas y con los sistemas. Significa salir del margen disciplinar en que muchas veces se nos ha colocado —y en el que otras tantas nos hemos instalado voluntariamente— para ocupar el centro del debate sobre cómo construir una sociedad más saludable, más justa, más ética[3].

Para ello, hace falta valentía. Porque imaginar nuevos caminos no solo incomoda al poder establecido. También incomoda a quienes han encontrado en la pasividad una forma de supervivencia profesional. Muchas voces que critican los planteamientos innovadores no lo hacen desde el análisis, sino desde el miedo. Miedo a perder poder, a perder privilegios, a que se tambaleen las certezas en las que han edificado su identidad profesional. Y ese miedo se disfraza de “realismo”, de “sentido común”, de “prudencia científica”.

Pero la historia no ha cambiado nunca desde la prudencia. Ha cambiado desde la osadía. Y la Enfermería necesita osadía. Necesita pensamiento crítico, acción decidida, y una resistencia activa a la inercia que nos condena a ser piezas funcionales de un sistema que no hemos diseñado, porque mayoritariamente no nos han dejado, pero también porque no hemos tenido la valentía para cambiarlo, y que muchas veces vulnera los valores que decimos defender. Pero, lo planteado no es nada nuevo. Recordemos lo que sucedió en la década de los años 70 del pasado siglo cuando un grupo de enfermeras valientes, imaginativas y con coraje lograron que la Enfermería entrase en la Universidad y con ello cambiase el rumbo de su historia. ¿Fue esto una transformación producto de la innovación y la acción o tan solo una casualidad?

La intrascendencia no es inocua. Tiene consecuencias. Una Enfermería que no imagina ni transforma se convierte en una Enfermería obediente, irrelevante, técnica, subordinada. No porque carezca de valor, sino porque ha renunciado a ejercerlo. La acción enfermera —cuando es crítica, creativa y situada— tiene una capacidad enorme de transformación. Pero requiere abandonar la zona de confort, resistir la tentación del silencio, romper con el consenso de la medianía. Requiere una ética del compromiso y del conflicto[4].

Y todo ello no significa renunciar, ni mucho menos olvidar, todo lo logrado precisamente con imaginación y valentía, sino desde lo alcanzado seguir avanzando para lograr el espacio propio que nos corresponde y, desde él, renovar, adaptar y transformar para responder a la realidad social desde la prestación de cuidados profesionales que mejoren la salud de las personas, las familias y la comunidad.

Pensar en clave de salud y no solo de enfermedad, en clave de comunidad y no solo de individuo, en clave de cuidado y no solo de intervención técnica, es una forma concreta de transformación. No es una utopía. Es una propuesta epistemológica que cuenta con un creciente cuerpo de evidencias. El modelo salutogénico, por ejemplo, ha demostrado ampliamente su utilidad para entender cómo las personas generan y mantienen salud incluso en contextos adversos[5]. La perspectiva de activos en salud ha sido validada en múltiples investigaciones y entornos[6]. La promoción de la salud basada en la participación comunitaria ha mostrado resultados positivos en equidad, sostenibilidad y empoderamiento[7]. Y el cuidado profesional enfermero, cuando se ejerce desde un paradigma centrado en la persona y la comunidad, mejora no solo indicadores clínicos, sino también la experiencia de vida de las personas atendidas[8].

Lo que se propone, por tanto, no es ciencia ficción. Es ciencia situada, comprometida, abierta. Es el fruto de una mirada que no se resigna a que lo “real” sea únicamente aquello que ya existe y se sigue haciendo porque siempre se ha hecho así. Porque también es real lo que podemos construir. Lo que imaginamos con rigor y sostenemos con acción.

En este punto, conviene recordar que las disciplinas científicas no son neutrales. Tienen historia, intereses, marcos ideológicos. La Medicina, por ejemplo, ha ocupado durante siglos la posición hegemónica en los sistemas de salud, no solo por sus aportes, sino también por su capacidad de imponer un marco de pensamiento que subordina todo lo demás. La Enfermería, en cambio, ha sido sistemáticamente despojada de su capacidad de liderar, incluso cuando sus aportes son esenciales. Esto no es casual: responde a una estructura de poder que se resiste a ceder espacio a paradigmas más humanos, relacionales, y democráticos. Por eso, imaginar desde la Enfermería no es solo un acto de pensamiento, sino que es un acto político[9]. No para mimetizar la hegemonía médica, patriarcal y excluyente, sino para complementar y aportar nuevas apuestas y respuestas de salud y de cuidados.

Y como todo acto político, exige posicionamiento. No basta con tener buenas ideas, hay que ponerlas en práctica. Hay que generar alianzas, construir discurso, ocupar espacios, disputar sentido. Hay que incomodar. Porque toda propuesta transformadora incomoda a quienes se benefician del statu quo. Pero también moviliza a quienes esperan algo distinto.

Es aquí donde la imaginación cobra su fuerza más radical. No como evasión, sino como posibilidad. No como huida, sino como construcción. Imaginar, en este contexto, es proyectar lo que puede ser, pero aún no es. Y esa proyección —cuando se hace con rigor, con compromiso, con conocimiento— tiene una potencia extraordinaria.

Por eso necesitamos defender el pensamiento imaginativo y creativo como parte del pensamiento enfermero. Incorporarlo en la docencia, en la investigación, en la gestión, en la práctica clínica y comunitaria. Preguntarnos con valentía: ¿y si lo hiciéramos de otra forma? ¿Y si en lugar de centrarnos solo en indicadores de enfermedad, midiéramos también los de salud? ¿Y si formáramos enfermeras para liderar procesos comunitarios, no solo para ejecutar procedimientos? ¿Y si planificáramos desde el cuidado y no desde la fragmentación? ¿Y si habláramos de problemas de salud y no solo de enfermedad, replicando terminología ajena? ¿Y si creyéramos —de verdad— que somos una ciencia con capacidad para transformar el mundo? ¿Y si valorásemos los cuidados enfermeros como aportación fundamental e imprescindible para la salud individual y colectiva?

No se trata de negar las dificultades. Las resistencias existen. Los marcos normativos, la precariedad laboral, la falta de inversión en Atención Primaria, la medicalización de la vida, la colonización del lenguaje… todo eso es real. Pero también es real nuestra capacidad de incidencia. También es real la comunidad profesional que construimos cuando pensamos juntas, cuando compartimos saberes, cuando tejemos redes. También es real el poder que ejercemos cada vez que cuidamos con presencia, con humanidad, con conciencia crítica.

Lo que no podemos permitirnos es resignarnos. Ni ceder al cinismo. Ni dejar que nos convenzan de que imaginar es inútil. Porque, si no lo hacemos nosotras, ¿quién lo hará? Si no imaginamos nosotras la Enfermería que queremos, alguien más imaginará por nosotras una Enfermería dócil, técnica, limitada. Una Enfermería domesticada al servicio de intereses que no son los nuestros.

Por eso escribo hoy. Para decir que sí, imaginamos. Que sí, innovamos. Que sí, creemos que otra Enfermería es posible. Pero no como un deseo etéreo, sino como una apuesta concreta, comprometida, con fundamentos y con historia. Una apuesta que nace del conocimiento, pero también de la experiencia; de la práctica, pero también de la ética; del pasado, del presente, pero también del futuro que merecemos.

Y, sobre todo, una apuesta que nace del coraje. Porque imaginar es también una forma de resistir. De afirmar lo que somos. Y de proyectar lo que podemos llegar a ser.

Lo que a menudo se olvida en este tipo de pensamientos, que confunden imaginación con ensoñación y creatividad con desvarío, es que todo avance social, científico o profesional ha sido primero una idea improbable. Antes de convertirse en política pública, modelo de atención o evidencia consolidada, fue una proyección mental, una intuición rebelde, una incomodidad convertida en propuesta. El sistema de salud universal, la cobertura primaria, la educación interprofesional, el liderazgo enfermero en salud comunitaria, los modelos de autocuidado, el lenguaje enfermero… todos fueron impensables para alguien antes de ser imprescindibles para todas.

Florence Nightingale no sólo imaginó que las enfermeras podían liderar el cuidado con rigor, sino que diseñó sistemas de registro de datos, rediseñó hospitales y creó una escuela que rompía con los modelos asistencialistas de caridad imperante en su época. Fue una pensadora sistemática, pero también una estratega política, una analista estadística y, sobre todo, una mujer que se negó a aceptar los límites que otros le querían imponer[10]. En cada una de sus decisiones hubo una mezcla precisa de imaginación y coraje.

La imaginación, por tanto, no es una amenaza al realismo, sino su complemento necesario. Quienes afirman que “eso no se puede hacer” no sólo ignoran la historia de los cambios, sino que muchas veces confunden la imposibilidad con su falta de voluntad. Lo verdaderamente utópico no es imaginar otra manera de ejercer la Enfermería. Lo utópico —y en el peor sentido del término— es seguir esperando que haciendo lo mismo obtendremos resultados diferentes.

Y es que muchos de los problemas que enfrenta hoy la Enfermería no se deben a una falta de conocimientos o de capacidades técnicas. Se deben a una falta de poder simbólico, de estructura narrativa, de espacio político. Se deben a que seguimos atrapadas en un lenguaje que no es nuestro, en un sistema de salud centrado en la enfermedad, en estructuras jerárquicas que valoran más la obediencia que la creatividad. Y si no ejercemos nuestra imaginación política, nuestra creatividad disciplinar y nuestra valentía profesional, seguiremos reproduciendo sin querer el modelo en el que no encajamos y que decimos querer cambiar. Pero no tan solo se trata de decirlo, sino de decidir hacerlo.

Por eso es tan preocupante la censura interna. No la que viene de fuera —que también existe, y es poderosa— sino la que surge dentro de nuestra profesión, disciplina y ciencia. Cuando ante una propuesta transformadora alguien responde “esto no es realista”, “esto no es Enfermería”, “esto no se puede hacer” … lo que está diciendo es: “yo no quiero moverme”. Y lo hace en nombre de un supuesto pragmatismo que, en realidad, perpetúa el estancamiento.

La inacción no es neutra. Tiene consecuencias. Cada vez que aceptamos sin crítica lo que nos dicen que es el rol enfermero, estamos cediendo soberanía. Cada vez que callamos ante la invisibilización del cuidado en los planes de salud, en los indicadores de impacto, en los presupuestos sanitarios, estamos legitimando esa exclusión. Cada vez que no denunciamos la tecnificación vacía de sentido, la medicalización de la vida o el silenciamiento de las voces comunitarias, estamos participando, aunque sea por omisión, en la degradación ética del sistema.

Pero también, cada vez que imaginamos otra forma de estar, de saber, de cuidar, estamos generando alternativa. Cada vez que decimos “esto puede hacerse de otra manera”, estamos poniendo en marcha una grieta en el muro. Y esa grieta, si se sostiene con acción colectiva, se convierte en camino.

Es cierto que la Enfermería ha sido históricamente una profesión feminizada y, por tanto, más vulnerable a la subordinación, a la desautorización y al desprecio simbólico. Pero esa feminización también le ha dado una perspectiva radicalmente distinta del mundo, del poder y del cuidado. Ha situado la relación, la empatía, la compasión, la ética de la presencia y la corporeidad como elementos centrales del conocimiento. Y esa es su mayor riqueza. No debemos disfrazarla para encajar en paradigmas que no nos reconocen. Debemos, por el contrario, expandirla, valorarla, hacerla irreductible a los parámetros de productividad y éxito del modelo dominante[11].

Las enfermeras no somos ejecutoras de procedimientos. Somos profesionales del vínculo, del contexto, de la complejidad. Y eso exige pensamiento complejo. Exige reflexión. Exige lenguaje. Exige capacidad de construir modelos propios, indicadores propios, epistemologías propias. No para separarnos del mundo, sino para ofrecerle al mundo lo que éste necesita y no encuentra en los enfoques fragmentados, reduccionistas y patogénicos.

Si algo demostró la pandemia de COVID-19 es que la salud no puede sostenerse sin cuidados. Sin comunidad. Sin proximidad. Sin escucha. Sin imaginación. Porque cada día, miles de enfermeras en el mundo tuvieron que inventar recursos donde no los había, rehacer circuitos, reorganizar apoyos, rediseñar maneras de acompañar la vida en escenarios donde el sistema solo ofrecía cifras, protocolos y distancias. En esos momentos, la imaginación salvó vidas. Literalmente.

¿Quién puede entonces afirmar que la imaginación no es una herramienta científica? ¿Que la innovación no es un componente esencial del cuidado profesional? ¿Que el coraje no es una categoría teórica y práctica de la Enfermería?

Revisar la literatura científica reciente nos muestra una Enfermería en movimiento. Investigaciones que proponen modelos de cuidado culturalmente sensibles[12], herramientas de evaluación centradas en la experiencia vivida[13], abordajes de salud mental desde una perspectiva relacional y comunitaria[14], marcos de liderazgo transformador con perspectiva feminista[15], propuestas intersectoriales para actuar sobre los determinantes sociales de la salud[16]. Todo eso es imaginación encarnada en acción. Ciencia que no se conforma con registrar lo que hay, sino que construye lo que puede ser.

Sin embargo, esa ciencia enfermera sigue recibiendo menos financiación, menos reconocimiento, menos espacio. Porque sigue siendo incómoda. Porque interroga. Porque propone. Porque no se deja domesticar fácilmente. Y porque necesita, para desplegarse plenamente, de condiciones estructurales que solo se obtienen con poder profesional, político y social.

Aquí es donde la valentía se convierte en categoría estratégica. No como actitud personal, sino como acción colectiva. Ser valientes no es ser temerarias. Es atrevernos a decir lo que otros callan, a sostener ideas impopulares, a construir sin pedir permiso. Es dejar de esperar a que otros reconozcan nuestro valor, y empezar por reconocerlo nosotras mismas para ejercerlo. Con argumentos, con evidencias, con ética, con voz propia, con presencia. Pero también con firmeza, con incidencia, con decisión.

La valentía enfermera no puede limitarse al plano clínico. Tiene que expresarse también en los foros donde se decide, en los documentos que se redactan, en las universidades que forman, en las narrativas que circulan. Tenemos que ocupar el lenguaje. Reescribir los marcos. Redibujar los mapas de poder. Y eso no se logra con sumisión, sino con propuesta. No con resignación, sino con imaginación. No con técnica vacía, sino con pensamiento crítico y acción transformadora.

Hay quien dice que todo esto es soñar demasiado. Que es mejor centrarse en lo posible. Pero lo posible —como ya nos recordaba Paulo Freire— no es una categoría cerrada. Se amplía con cada acción emancipadora, con cada palabra dicha a tiempo, con cada gesto que desafía la inercia. Lo posible se conquista. Y para conquistarlo, hay que soñarlo primero[17].

Decía Galeano que “la utopía está en el horizonte, y cuando doy dos pasos, ella se aleja dos pasos más”. Entonces, ¿para qué sirve la utopía? Para eso, para caminar”[18]. La imaginación no es un destino, sino una dirección. Una brújula. Una energía. Y cuando se combina con rigor, con compromiso, con comunidad, se convierte en motor real de transformación.

Esta es, en definitiva, la apuesta. No una Enfermería obediente, domesticada, subordinada al poder médico o institucional. Sino una Enfermería crítica, creativa, comprometida con la justicia social, con el derecho a cuidar y ser cuidado, con la salud como bien común. Una Enfermería que no tiene miedo de pensar, de proponer, de liderar. Y que no pide permiso para imaginar lo que aún no existe. Porque sabe que su mayor aportación está precisamente ahí, en lo que todavía no ha sido dicho, pero puede ser hecho.

[1] ^{Fabulista fracés} ^(1621-1695).

[2] ^{Whitehead M, Popay J. Swimming upstream? Taking action on the social determinants of health inequalities. BMJ. 2010;341:c4240.}

[3] ^{Tronto JC. Caring Democracy: Markets, Equality, and Justice. New York University Press; 2013.}

[4] ^{Puig de la Bellacasa M. Matters of care: Speculative ethics in more than human worlds. University of Minnesota Press; 2017.}

[5] ^{Antonovsky A. Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay well. Jossey-Bass; 1987.}

[6] ^{Morgan A, Ziglio E. Revitalising the evidence base for public health: an assets model. Promot Educ. 2007;14(2):17-22.}

[7] ^{O’Mara-Eves A, Brunton G, McDaid D, et al. Community engagement to reduce inequalities in health: a systematic review, meta-analysis and economic analysis. Public Health Res. 2013;1(4).}

[8] ^{World Health Organization. State of the world’s nursing 2020: investing in education, jobs and leadership. Geneva: WHO; 2020.}

[9] ^{Dillard-Wright J, Walsh JH, Brown B. Nursing, social justice and the politics of resistance. Nurs Inq. 2020;27(4):e12369.}

[10] ^{McDonald L. Florence Nightingale: A Reference Guide to Her Life and Works. Rowman & Littlefield; 2020.}

[11] ^{Hooks b. Teaching to transgress: Education as the practice of freedom. Routledge; 1994.}

[12] ^{Bingham J, Glover J. Culturally competent nursing care: a concept analysis. J Transcult Nurs. 2022;33(1):37-46.}

[13] ^{Santana MJ, Manalili K, Jolley RJ, et al. How to practice person-centred care: a conceptual framework. Health Expect. 2018;21(2):429-440.}

[14] ^{Happell B, Platania-Phung C, Scott D. Placing mental health nursing at the centre of recovery-oriented practice: a critique of policy translation. Issues Ment Health Nurs. 2021;42(1):25-32.}

[15] ^{Rankin JM, Campbell ML. Institutional ethnography and nursing research: Facilitating transformation. Nurs Inq. 2020;27(2):e12333.}

[16] ^{Freire P. Pedagogía de la esperanza. Siglo XXI Editores; 1997.}

[17] ^{Freire P. Pedagogía de la esperanza. Siglo XXI Editores; 1997.}

[18] ^{Galeano E. El derecho al delirio. En: Patas arriba: La escuela del mundo al revés. Siglo XXI; 1998.}