“No podemos resolver los problemas con la misma forma de pensar que usamos cuando los creamos.”
Albert Einstein[1]
Un debate necesario en la evolución del sistema sanitario
El debate suscitado en torno a la reforma del Estatuto Marco de los profesionales del Sistema Nacional de Salud, impulsada por el Ministerio de Sanidad de España, ha planteado la posibilidad de que otros profesionales de la salud, además de los médicos, puedan acceder en igualdad de condiciones a puestos de responsabilidad en la gestión y la toma de decisiones.
Conviene señalar desde el inicio que esta discusión no debería interpretarse como un conflicto entre profesiones. Reducirla a una confrontación corporativa entre médicos y enfermeras empobrece el análisis y desvía la atención de la cuestión fundamental: qué modelo de gobernanza necesita el sistema sanitario para responder con eficacia a los retos actuales de salud.
Los sistemas sanitarios contemporáneos se enfrentan a desafíos de enorme complejidad que obligan a replantear la forma en que se organizan los servicios y se toman las decisiones estratégicas. Gestionar esta complejidad exige modelos de liderazgo capaces de integrar conocimientos, perspectivas y competencias diversas.
La World Health Organization ha señalado que los sistemas sanitarios del siglo XXI requieren estructuras de gobernanza que incorporen diferentes disciplinas profesionales y favorezcan modelos de liderazgo colaborativo orientados a mejorar la calidad, la eficiencia y la equidad de la atención en salud[2].
Históricamente, sin embargo, muchos sistemas sanitarios han desarrollado estructuras de dirección estrechamente vinculadas a una única profesión, fundamentalmente la médica. Este modelo pudo tener sentido en etapas anteriores, cuando la organización hospitalaria giraba principalmente en torno al ejercicio clínico. La evolución de los sistemas de salud y la creciente complejidad de sus organizaciones han puesto de manifiesto las limitaciones de estructuras de liderazgo excesivamente unidisciplinares[3].
Hoy la gestión sanitaria no se limita a dirigir la actividad clínica de una disciplina concreta. Implica planificar servicios, gestionar recursos humanos y económicos, coordinar equipos multidisciplinares, evaluar resultados y mejorar la calidad de la atención. Se trata de funciones organizativas y estratégicas que requieren competencias de gestión y liderazgo que no son exclusivas de ninguna disciplina.
Desde esta perspectiva surge una pregunta difícil de evitar: ¿existe alguna razón objetiva que justifique que determinados profesionales, como las enfermeras, vean limitado su acceso a puestos de responsabilidad en la gestión sanitaria cuando poseen el mismo nivel académico universitario y pueden acreditar competencias de liderazgo comparables a las de otros profesionales?
La cuestión adquiere especial relevancia si se tiene en cuenta que la enfermería constituye el colectivo profesional más numeroso en la mayoría de los sistemas sanitarios y desempeña un papel esencial en la continuidad de la atención, la coordinación de cuidados y la relación directa con personas, familias y comunidades.
Diversos informes internacionales han señalado que la participación activa de las enfermeras en los espacios de decisión contribuye a mejorar el funcionamiento de las organizaciones sanitarias y la calidad de la atención prestada a la población[4]. En esta línea, organismos como el International Council of Nurses han insistido en la necesidad de reforzar el liderazgo enfermero en todos los niveles del sistema sanitario, incluidos los ámbitos donde se diseñan las políticas de salud y se toman decisiones estratégicas[5].
La cuestión, por tanto, no debería centrarse en qué profesión debe conservar determinadas cuotas de poder, sino en cómo garantizar que los sistemas sanitarios cuenten con los mejores perfiles profesionales para liderar su gestión. Si el objetivo último es mejorar el funcionamiento del sistema sanitario y la atención que reciben las personas, resulta razonable preguntarse si tiene sentido restringir el acceso a los puestos de gestión a una única profesión cuando existen otros profesionales cualificados capaces de desempeñar esas funciones.
Gestión sanitaria y competencia profesional: dos ámbitos diferentes
Uno de los argumentos más utilizados para justificar que determinados puestos de gestión sanitaria hayan estado tradicionalmente vinculados a una única profesión es la supuesta necesidad de que quien dirige una organización sanitaria posea un conocimiento clínico profundo de la actividad médica.
Este razonamiento parte, sin embargo, de una confusión conceptual entre dos ámbitos claramente distintos: la gestión de la práctica clínica y la gestión de las organizaciones sanitarias.
Dirigir un servicio, una unidad o una institución sanitaria no implica asumir la responsabilidad de diagnosticar enfermedades o decidir tratamientos médicos. Tampoco supone sustituir la competencia clínica de los profesionales que integran los equipos asistenciales. La gestión sanitaria se orienta a organizar recursos, planificar procesos de atención, coordinar equipos multidisciplinares, evaluar resultados y garantizar que la atención prestada sea eficaz, segura y eficiente.
Esta distinción es ampliamente reconocida en la literatura internacional sobre gestión sanitaria. Diversos estudios han mostrado que los sistemas de salud más eficaces desarrollan modelos de liderazgo colaborativo en los que participan profesionales procedentes de diferentes ámbitos del conocimiento[6].
La creciente complejidad de los sistemas sanitarios ha reforzado esta tendencia. La dirección de hospitales, áreas de salud o servicios asistenciales requiere hoy competencias organizativas y estratégicas que se adquieren mediante formación específica y experiencia en gestión, y que no pertenecen de forma exclusiva a ninguna disciplina profesional.
Por esta razón, en numerosos países los equipos directivos de las organizaciones sanitarias incorporan perfiles profesionales diversos —médicos, enfermeras, economistas, gestores sanitarios o especialistas en salud pública— con el objetivo de integrar perspectivas complementarias en la toma de decisiones2.
Desde esta perspectiva surge una cuestión fundamental: si la gestión sanitaria requiere competencias organizativas y estratégicas, ¿por qué asumir que dichas competencias son inherentes a una profesión concreta y no al desarrollo formativo y profesional de cada individuo?
La evolución académica de la enfermería en las últimas décadas ha consolidado un nivel formativo equiparable al del resto de titulaciones universitarias sanitarias, incluyendo programas de máster y doctorado con contenidos en liderazgo, gestión sanitaria y políticas de salud.
En este contexto, limitar el acceso a puestos de responsabilidad basándose exclusivamente en la profesión de origen carece de una justificación sólida desde el punto de vista organizativo. Cuando estas limitaciones se mantienen, suelen responder más a inercias históricas o a estructuras jerárquicas heredadas que a argumentos sustentados en la evidencia científica.
El debate, por tanto, no debería centrarse en qué profesión debe ocupar los espacios de liderazgo, sino en cómo garantizar que las organizaciones sanitarias puedan contar con los profesionales más capacitados para dirigirlas.
Y ello conduce a una cuestión aún más relevante: si las enfermeras pueden aportar capacidad gestora y liderazgo organizativo, ¿puede su perspectiva profesional enriquecer también la forma en que se diseñan y gestionan los servicios sanitarios?
La aportación de la mirada enfermera en la gestión sanitaria
Si el acceso de las enfermeras a puestos de responsabilidad en la gestión sanitaria debe fundamentarse en criterios de mérito y capacidad, surge una segunda cuestión igualmente relevante: qué puede aportar la perspectiva enfermera a la dirección de las organizaciones sanitarias.
Responder a esta pregunta no implica defender una supuesta superioridad profesional ni cuestionar la capacidad gestora de otros perfiles. Se trata de reconocer que cada disciplina sanitaria incorpora una forma particular de comprender la salud, la enfermedad y la atención a las personas, lo que influye en la manera de interpretar los problemas y de diseñar las respuestas organizativas.
En el caso de las enfermeras, uno de los rasgos que históricamente ha caracterizado su desarrollo profesional es la centralidad del cuidado como eje de la atención a la salud. Este enfoque integra dimensiones clínicas, educativas, relacionales y comunitarias orientadas a responder de manera integral a las necesidades de las personas, las familias y la comunidad.
Esta perspectiva adquiere especial relevancia en sistemas sanitarios en los que la coordinación de la atención, la continuidad de los cuidados y la atención centrada en la persona se han convertido en elementos esenciales para garantizar la calidad y la sostenibilidad de los servicios. Diversas investigaciones han mostrado que la participación activa de las enfermeras en la toma de decisiones organizativas contribuye a mejorar aspectos clave de la calidad de la atención, como la seguridad de las personas atendidas, la continuidad asistencial y la satisfacción de la población3.
Asimismo, los entornos organizativos donde las enfermeras participan en la toma de decisiones presentan mejores resultados en términos de satisfacción profesional, estabilidad de las plantillas y calidad percibida por las personas atendidas3, factores que influyen directamente en el funcionamiento de las instituciones sanitarias.
En este contexto cobra especial relevancia otro elemento cada vez más presente en el debate sobre la calidad de los sistemas sanitarios: la humanización de la atención. A pesar de los importantes avances científicos y tecnológicos de las últimas décadas, diversos análisis advierten de procesos de progresiva despersonalización asociados a la presión asistencial, la burocratización o la fragmentación de los servicios.
La humanización de la atención no debe entenderse como un elemento meramente relacional, sino como una dimensión esencial de la calidad asistencial. La World Health Organization ha señalado que los sistemas de salud orientados hacia las personas deben garantizar que la organización de los servicios y los modelos de gestión estén alineados con los valores, necesidades y expectativas de la población[7].
El enfoque de atención centrada en la persona implica reorganizar los servicios para garantizar la continuidad de la atención, la participación de las personas en las decisiones sobre su salud y una atención que contemple las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales del proceso de enfermar.
La disciplina enfermera ha desarrollado históricamente su práctica en torno a estos principios. El cuidado, entendido como una relación terapéutica que integra conocimiento científico y atención a la experiencia de la persona, constituye uno de los pilares conceptuales de la enfermería y puede contribuir a impulsar modelos organizativos que refuercen la humanización de la atención.
Diversos estudios sobre liderazgo sanitario han mostrado que los entornos organizativos basados en el respeto, el cuidado y la participación favorecen no solo mayores niveles de satisfacción de pacientes y profesionales, sino también mejoras en la seguridad, la calidad de la atención y la eficiencia organizativa[8].
En la misma línea, la OECD ha señalado que la sostenibilidad futura de los sistemas sanitarios dependerá en gran medida de su capacidad para reorganizar los servicios en torno a modelos de atención más integrales, coordinados y centrados en las personas8.
Reconocer esta potencial aportación no significa asumir que cualquier profesional esté automáticamente preparado para dirigir organizaciones complejas por el mero hecho de pertenecer a una disciplina determinada. La gestión sanitaria exige formación específica, experiencia y competencias de liderazgo que deben exigirse con el mismo rigor a todos los profesionales.
Gobernanza sanitaria: más allá de las fronteras profesionales
Llegados a este punto conviene insistir en una idea fundamental: el debate sobre el acceso de las enfermeras a puestos de responsabilidad en la gestión sanitaria no debería interpretarse como un enfrentamiento entre profesiones. Plantearlo en esos términos conduce a un escenario estéril dominado por posiciones corporativas que poco aportan a la mejora del sistema sanitario.
La cuestión central es cómo garantizar que las organizaciones sanitarias cuenten con los profesionales más capacitados para dirigir sistemas cada vez más complejos.
Diversos organismos internacionales han subrayado la importancia de promover modelos de liderazgo sanitario más abiertos y multidisciplinares. La World Health Organization ha señalado que fortalecer el liderazgo de las profesiones sanitarias en los espacios de decisión constituye un elemento clave para mejorar la calidad de la atención y avanzar hacia sistemas de salud más centrados en las personas1,[9].
Abrir el acceso a los puestos de responsabilidad a distintos perfiles profesionales no significa sustituir un modelo corporativo por otro. Tan poco razonable sería sostener que la gestión sanitaria debe estar reservada exclusivamente a médicos como afirmar que debería ser patrimonio de las enfermeras. Ambos planteamientos responden a la misma lógica excluyente.
El verdadero reto consiste en construir organizaciones capaces de identificar y promover el talento allí donde se encuentre, mediante procesos de selección basados en criterios transparentes de mérito, capacidad y competencia profesional.
Cuando estos principios se aplican con rigor, los puestos de responsabilidad pueden ser ocupados por profesionales de diferentes disciplinas que hayan demostrado poseer las competencias necesarias para liderar organizaciones complejas. La integración de distintas perspectivas profesionales dentro de los equipos directivos puede, además, enriquecer la toma de decisiones.
En este contexto, permitir que las enfermeras accedan a puestos de alta responsabilidad no constituye una concesión ni una reivindicación corporativa. Supone reconocer una realidad profesional y académica consolidada y aprovechar el potencial de un colectivo que desempeña un papel fundamental en el funcionamiento cotidiano del sistema sanitario.
Su presencia en espacios de liderazgo puede contribuir también a reforzar dimensiones cada vez más relevantes en la organización de los servicios de salud, como la atención centrada en la persona, la continuidad de los cuidados, la coordinación entre niveles asistenciales o la orientación comunitaria de las intervenciones sanitarias8.
La salud de las personas, las familias y las comunidades es demasiado importante para quedar limitada por fronteras corporativas. El futuro de los sistemas sanitarios dependerá, en gran medida, de su capacidad para aprovechar el conocimiento, la experiencia y el liderazgo de todos los profesionales que participan en el cuidado de la salud.
[1] Físico alemán de origen judío, nacionalizado después suizo, austriaco y estadounidense. Se le considera el científico más importante, conocido y popular del siglo XX (1879-1955).
[2] World Health Organization. Global strategic directions for nursing and midwifery 2021–2025. Geneva: World Health Organization; 2021.
[3] Saltman RB, Duran A, Dubois H. Governing public hospitals: Reform strategies and the movement toward institutional autonomy. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies; 2011.
[4] Aiken LH, Sloane DM, Ball J, Bruyneel L, Rafferty AM, Griffiths P. Patient satisfaction with hospital care and nurses in England: an observational study. BMJ Open. 2018;8:e019189.
[5] International Council of Nurses. Nursing leadership in health policy and systems improvement. Geneva: International Council of Nurses; 2020.
[6] Goodwin N. Leadership and the UK health system: a complex challenge. Health Policy. 2019;123(1):1–4.
[7] West M, Eckert R, Collins B, Chowla R. Caring to change: How compassionate leadership can stimulate innovation in health care. London: The King’s Fund; 2017.
[8] World Health Organization. State of the world’s nursing 2020: Investing in education, jobs and leadership. Geneva: World Health Organization; 2020.
[9] OECD. Health at a glance 2023: OECD indicators. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2023.