“El cuidado nunca es neutral; siempre implica decisiones sobre quién importa y cómo.”
Joan Tronto[1]
La falacia del cuidado ético por definición.
Cuando cuidar se confunde con hacer
En la formación enfermera —y esto atraviesa tanto a estudiantes como a docentes— se ha instalado una idea que rara vez se cuestiona: el cuidado enfermero es ético por naturaleza. Esta afirmación, que funciona casi como un axioma identitario de la profesión, cumple una doble función. Por un lado, dignifica el cuidado frente a otros saberes sanitarios; por otro, libera al profesional de la incomodidad de preguntarse continuamente por la dimensión moral de lo que hace. Y es precisamente ahí donde radica su peligro.
Asumir que el cuidado es ético “per se” implica confundir el objeto del trabajo enfermero con la calidad moral del acto. Cuidar, en este marco, se convierte en sinónimo de hacer algo por alguien que lo necesita, independientemente de cómo se defina esa necesidad, quién la haya identificado o qué efectos tenga la intervención en la vida concreta de la persona o de la comunidad. Esta confusión no es menor: es el terreno fértil donde el cuidado puede transformarse en control, imposición o sustitución, sin dejar de ser reconocido institucional y socialmente como “buen cuidado”.
Desde la ética biomédica clásica, Beauchamp y Childress ya advertían que la corrección técnica o la buena intención no garantizan por sí mismas la moralidad de una acción sanitaria[2]. Un procedimiento puede estar bien indicado, ejecutado conforme a protocolo y, aun así, vulnerar la autonomía, invisibilizar valores culturales o reforzar desigualdades[3].
Cuando esto ocurre, ¿seguimos hablando de cuidado o simplemente de intervención profesional?
En la práctica cotidiana —y especialmente en la comunitaria— abundan ejemplos de cuidados que se prestan sin una reflexión ética explícita: programas de educación para la salud que infantilizan a la población, intervenciones preventivas que no consideran el contexto socioeconómico, indicaciones de autocuidado que trasladan la responsabilidad del sistema al individuo[4],[5]. Son cuidados “bienintencionados”, incluso eficaces en términos biomédicos, pero éticamente problemáticos.
La dificultad reside en que estos cuidados no suelen percibirse como éticamente cuestionables. Al contrario: se legitiman precisamente porque son cuidados. Esta lógica circular —es ético porque es cuidado, y es cuidado porque lo hace una enfermera— clausura cualquier posibilidad de análisis crítico y convierte la ética en una etiqueta identitaria, no en una práctica reflexiva[6].
Aquí es donde resulta imprescindible recuperar la pregunta incómoda: ¿todo lo que hacemos en nombre del cuidado puede considerarse ético? Si la respuesta se da por supuesta, la ética deja de ser una exigencia y se convierte en un adorno discursivo. Y cuando la ética no se ejerce, no desaparece: se diluye, se invisibiliza y se subordina a otros intereses, como la eficiencia, la productividad o la obediencia institucional[7].
Joan Tronto es especialmente clara al respecto: el cuidado no es moralmente neutro, porque siempre se ejerce en relaciones asimétricas de poder[8]. Quien cuida define, explícita o implícitamente, qué es una necesidad, cómo debe atenderse y cuándo se considera satisfecha. Negar esta dimensión política del cuidado equivale a negar la necesidad misma de la ética.
En el ámbito formativo, esta falacia tiene consecuencias profundas. Cuando enseñamos a cuidar sin enseñar a pensar éticamente el cuidado, formamos profesionales técnicamente competentes, pero moralmente acríticos[9]. Estudiantes que aprenden a “hacer lo correcto” sin preguntarse si lo correcto es también lo justo, lo respetuoso o lo emancipador. Docentes que evalúan procedimientos, pero no procesos morales; resultados, pero no impactos éticos[10].
Aceptar que el cuidado no es ético por definición no debilita a la enfermería. Al contrario: la fortalece. Porque obliga a reconocer que la ética no es un atributo automático del cuidado, sino una conquista cotidiana, frágil, revisable y siempre situada[11].
Ética y cuidado no son sinónimos
Confundirlos empobrece la enfermería
Si aceptar que no todo cuidado es ético resulta incómodo, aún lo es más reconocer que ética y cuidado no son conceptos equivalentes, aunque en el discurso enfermero se utilicen con frecuencia como si lo fueran. Esta identificación acrítica ha contribuido a construir una imagen moralmente idealizada de la profesión, pero también ha empobrecido su capacidad de análisis y autocrítica[12].
En la formación enfermera, la ética suele presentarse como un añadido: una asignatura, un módulo transversal, un código deontológico que se memoriza y se cita cuando surge un conflicto[13]. El cuidado, en cambio, aparece como el núcleo duro de la identidad profesional, algo que “ya es bueno en sí mismo”. El resultado de esta división es paradójico: se enseña ética sin cuidado y cuidado sin ética.
Desde la ética normativa clásica, la moralidad de una acción se evalúa a partir de principios generales —autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia— que orientan la toma de decisiones1. Este enfoque ha sido fundamental para dotar a las profesiones sanitarias de marcos de referencia compartidos, pero presenta límites evidentes cuando se aplica de manera descontextualizada, especialmente en escenarios comunitarios[14].
La ética del cuidado surge precisamente como una crítica a esa abstracción. Carol Gilligan mostró que los dilemas morales no siempre se resuelven aplicando principios universales, sino atendiendo a las relaciones concretas y a la responsabilidad que emerge en ellas3,[15]. Desde esta perspectiva, lo ético no se define solo por la corrección de la decisión, sino por la calidad moral del vínculo que se establece.
Sin embargo, aquí aparece un riesgo importante: suponer que toda relación de cuidado es, por definición, ética. Gilligan no afirma que cuidar sea siempre moralmente correcto, sino que la moralidad se construye en la atención al otro y en la responsabilidad asumida frente a su vulnerabilidad14. Cuando esta atención se sustituye por rutina, cuando la responsabilidad se diluye en el protocolo o cuando el vínculo se instrumentaliza, el cuidado pierde su densidad ética.
Joan Tronto profundiza en esta cuestión al señalar que el cuidado es una práctica social y política, no solo interpersonal2,[16]. Cuidar implica decidir qué necesidades cuentan, quién debe atenderlas y con qué recursos. Estas decisiones nunca son neutras y, de hecho, pueden reproducir desigualdades si no se someten a una reflexión ética explícita. Confundir cuidado con ética impide precisamente esta reflexión, porque invisibiliza el poder que atraviesa todo acto de cuidado.
En enfermería comunitaria, esta confusión adquiere una relevancia especial. El cuidado se despliega en contextos donde las necesidades no son individuales, sino colectivas; donde los valores no son homogéneos; donde las intervenciones afectan a dinámicas sociales complejas5,6. En este escenario, actuar “con buena intención” o “desde el rol profesional” no garantiza una práctica ética. Al contrario: puede legitimar intervenciones que, bajo la apariencia de cuidado, imponen modelos de vida, normas de salud o expectativas ajenas a la comunidad7.
Jean Watson aporta aquí un matiz clave al entender el cuidado como un acto moral intencional, no como una simple respuesta técnica a una necesidad (4). Para Watson, el cuidado exige conciencia, presencia y elección ética. Cuando estas dimensiones desaparecen, lo que queda es una acción funcional, pero no un acto de cuidado en sentido pleno.
La distinción entre cuidado y ética no busca separarlos, sino articularlos críticamente. El cuidado necesita de la ética para no convertirse en una práctica paternalista o invasiva; la ética necesita del cuidado para no quedarse en un ejercicio abstracto, desconectado de la vida real de las personas8. Cuando se confunden, ambos se debilitan: el cuidado se vacía de reflexión y la ética se reduce a discurso.
En el ámbito docente, esta confusión se traduce en planes de estudio donde se evalúa la adquisición de competencias técnicas con gran precisión, mientras que la competencia ética se da por supuesta o se aborda de manera marginal12. Se forman estudiantes capaces de explicar qué es la ética del cuidado, pero no necesariamente de practicar un cuidado éticamente reflexivo en contextos complejos9.
Reconocer que ética y cuidado no son lo mismo obliga a un cambio profundo en cómo enseñamos y aprendemos enfermería. Implica asumir que el cuidado no es automáticamente bueno, que requiere ser pensado, cuestionado y revisado. Solo así puede convertirse en una práctica verdaderamente ética y no en una rutina moralmente cómoda10.
La especificidad ética de la enfermería comunitaria
Diversidad, poder y cuidado situado
Hablar de ética del cuidado en enfermería comunitaria exige, antes que nada, reconocer que lo comunitario no es un simple cambio de escenario, sino un cambio profundo en la naturaleza misma del cuidado. No se trata de cuidar “fuera del hospital”, sino de cuidar en un espacio donde las necesidades, los valores y los significados de la salud y la enfermedad no están previamente definidos por la institución sanitaria, sino que se construyen social y culturalmente[17].
La comunidad no es homogénea ni estática. Es diversa, cambiante y, en muchos casos, atravesada por tensiones internas. En ella conviven distintas formas de entender la salud, diferentes prácticas de cuidado, creencias, tradiciones y condicionantes materiales que influyen directamente en la capacidad de las personas para cuidarse y ser cuidadas. Pretender intervenir en este contexto desde modelos cerrados, universales y descontextualizados no solo es ineficaz, sino éticamente cuestionable.
La Organización Mundial de la Salud ha insistido en que los determinantes sociales de la salud —como el nivel socioeconómico, la educación, el entorno o el acceso a recursos— condicionan de manera decisiva los resultados en salud4. Sin embargo, en la práctica, estos determinantes se abordan con frecuencia como variables explicativas, pero no como elementos que exigen una respuesta ética diferenciada.
Desde la epidemiología crítica, autores como Jaime Breilh han señalado que los problemas de salud no pueden entenderse al margen de las estructuras sociales que los generan[18]. Intervenir sin considerar estas estructuras puede llevar a responsabilizar a las personas de situaciones que escapan a su control, trasladando la carga del cuidado al individuo sin ofrecerle las condiciones reales para ejercerlo.
En este sentido, el cuidado comunitario puede convertirse, si no se reflexiona críticamente, en una forma de control social. Programas que promueven estilos de vida “saludables” sin tener en cuenta las condiciones de vida reales, intervenciones educativas que prescriben conductas sin diálogo, recomendaciones que ignoran la diversidad cultural… todo ello puede generar rechazo, frustración o culpabilización, aunque se presente bajo la etiqueta de cuidado[19].
Aquí es donde la ética del cuidado adquiere una dimensión específica en el ámbito comunitario: la necesidad de situarse. No basta con aplicar principios generales; es necesario comprender el contexto, escuchar activamente y reconocer que el otro —persona, familia o comunidad— es portador de saberes, valores y experiencias que deben ser incorporados al proceso de cuidado[20].
Joan Tronto plantea que el cuidado ético implica no solo atender necesidades, sino hacerlo de manera competente, responsable y sensible a la respuesta de quien recibe el cuidado2. En el ámbito comunitario, esta última dimensión es especialmente relevante. Si la comunidad no se reconoce en las intervenciones, si no participa en su diseño o si no puede apropiarse de ellas, el cuidado fracasa, tanto en términos prácticos como éticos.
Esto obliga a repensar el papel de la enfermera comunitaria. Ya no como una profesional que identifica necesidades y aplica soluciones, sino como una agente que facilita procesos, acompaña, dialoga y construye conjuntamente respuestas. Este cambio no es solo metodológico; es profundamente ético.
Porque implica renunciar a posiciones de poder incuestionado, asumir la incertidumbre y aceptar que no siempre existe una única forma correcta de cuidar. Implica, en definitiva, reconocer que el cuidado no se impone: se negocia, se adapta y se construye en relación.
Desde esta perspectiva, la enfermería comunitaria no puede aspirar a la neutralidad. Toda intervención implica una toma de posición, una priorización de necesidades y una determinada forma de entender la salud. Reconocerlo es el primer paso para ejercer un cuidado ético. Negarlo es, precisamente, lo que abre la puerta a intervenciones que, bajo una apariencia técnica o científica, reproducen desigualdades o imponen modelos ajenos a la realidad de las personas13.
En la formación enfermera, sin embargo, esta complejidad no siempre se aborda con la profundidad necesaria. Se enseña a planificar, ejecutar y evaluar intervenciones, pero rara vez se profundiza en quién define los problemas, desde qué marco conceptual y con qué implicaciones éticas. El riesgo es formar profesionales competentes en la técnica, pero limitados en la reflexión crítica.
Cuidar en la comunidad exige, por tanto, una ética capaz de sostener la diversidad, de reconocer el conflicto y de situar el cuidado en el contexto real de las personas. Una ética que no se limite a evitar el daño, sino que aspire a promover justicia, equidad y participación.
Cuidado ético, autocuidado y empoderamiento
Una ética que se aprende, se transfiere y se comparte
Uno de los riesgos más frecuentes en la práctica comunitaria es entender el autocuidado como una simple extensión del cuidado profesional: una serie de indicaciones que las personas deben seguir de forma correcta y responsable. Desde esta lógica, el autocuidado se convierte en una transferencia de tareas, no en un proceso de autonomía. Se prescribe qué hacer, cómo hacerlo y cuándo hacerlo, pero no necesariamente se construye el sentido de ese cuidado ni se facilita su apropiación real[21].
Sin embargo, si aceptamos que el cuidado es una práctica ética situada, el autocuidado no puede quedar reducido a una dimensión técnica o conductual. El autocuidado implica capacidad de decisión, comprensión del propio proceso de salud y reconocimiento del valor personal. No es solo una acción, es una posición frente a la propia vida.
Desde la ética del cuidado, cuidar éticamente no significa hacer por el otro lo que el otro no puede hacer, sino crear las condiciones para que pueda hacerlo por sí mismo sin quedar abandonado2. Esta distinción es fundamental. Cuando el cuidado sustituye de forma sistemática al autocuidado, genera dependencia. Cuando lo promueve sin acompañamiento, genera desprotección. El equilibrio entre ambos no es técnico, es ético.
Joan Tronto señala que el cuidado se completa cuando quien lo recibe puede responder a él, aceptarlo o transformarlo2. En el ámbito comunitario, esta capacidad de respuesta se traduce en participación activa, en toma de decisiones compartidas y en apropiación de los procesos de salud. Sin esta dimensión, el cuidado se convierte en una acción unilateral, aunque esté bien intencionada.
En este punto, la aportación de Paulo Freire resulta especialmente relevante. Desde su pedagogía crítica, plantea que educar no es transferir conocimiento, sino generar las condiciones para su construcción conjunta[22]. Aplicado al ámbito de la salud, esto implica abandonar modelos educativos verticales y apostar por procesos dialógicos donde las personas no son receptoras pasivas, sino sujetos activos del cuidado.
El concepto de empoderamiento ha sido ampliamente utilizado en salud, pero no siempre bien comprendido. Empoderar no es convencer al otro de que haga lo que consideramos adecuado, sino reconocer su capacidad para decidir, incluso cuando esa decisión no coincide plenamente con nuestras expectativas profesionales. Supone, en muchos casos, renunciar al control y aceptar la incertidumbre.
La Organización Panamericana de la Salud ha destacado la participación social como un eje fundamental de la promoción de la salud8. Sin embargo, en la práctica, esta participación se limita con frecuencia a la adhesión a programas ya diseñados. Se invita a participar, pero no a decidir. Se escucha, pero no siempre se incorpora lo escuchado. En estos casos, el autocuidado se instrumentaliza y pierde su dimensión ética.
Desde el punto de vista formativo, esta tensión también está presente. Se enseña a las y los estudiantes a “educar para la salud”, pero rara vez se les forma para escuchar, negociar o compartir decisiones. Se prioriza la transmisión de contenidos frente a la construcción de procesos. El resultado es un modelo de cuidado que, aunque bien estructurado, puede resultar poco transformador[23].
Cuidar éticamente en la comunidad implica asumir que la ética del cuidado no pertenece exclusivamente a la enfermera. Es una ética compartida, que se construye en la relación y que solo cobra sentido cuando puede ser asumida por las personas y las comunidades como propia. Cuando el cuidado no logra transferir esta ética, se queda en intervención, pero no en transformación.
Técnica, prestigio y el eclipse de la ética del cuidado en enfermería
Una de las preguntas más incómodas —y al mismo tiempo más honestas— que podemos hacernos como colectivo profesional es la siguiente: ¿por qué, a pesar de declararnos una profesión del cuidado, seguimos otorgando mayor prestigio a la técnica que a la ética? Esta tensión no es anecdótica ni reciente; forma parte de la evolución histórica de la enfermería y se reproduce de manera constante en los espacios formativos, asistenciales y académicos[24].
En la cultura sanitaria contemporánea, la técnica representa valores ampliamente reconocidos: objetividad, eficacia, precisión, control, evidencia. La ética del cuidado, por el contrario, se asocia con frecuencia a lo relacional, lo subjetivo o lo emocional, y, por tanto, a lo supuestamente menos científico. Esta jerarquización no es neutra, sino que responde a un modelo biomédico dominante que prioriza aquello que puede ser medido, protocolizado y evaluado con indicadores cuantificables.
En este contexto, la competencia técnica se convierte en sinónimo de excelencia profesional. Se reconoce, se mide, se certifica. La ética, sin embargo, queda relegada a un plano más difuso, vinculado a la vocación, la actitud o la “forma de ser” del profesional. Esta diferencia de estatus tiene consecuencias directas en la manera en que se construye la identidad enfermera.
Se asume, de forma implícita, que dominar una técnica requiere aprendizaje, entrenamiento y evaluación, mientras que cuidar éticamente es algo que se posee o no se posee. Esta idea, profundamente arraigada, contribuye a trivializar la ética del cuidado y a invisibilizar su complejidad[25].
Sin embargo, la práctica demuestra lo contrario. Cuidar éticamente exige deliberación, análisis, capacidad de escucha, reconocimiento del contexto y disposición a cuestionar las propias certezas. Requiere, en muchos casos, tomar decisiones en escenarios de incertidumbre, donde no existen respuestas únicas ni soluciones estandarizadas. Nada de esto es sencillo ni automático.
Joan Tronto advierte que cuando el cuidado se despolitiza y se reduce a una tarea técnica, pierde su capacidad transformadora y se convierte en una función subordinada dentro del sistema sanitario2. En este proceso, la ética no desaparece, pero queda desplazada por criterios de eficiencia, productividad o cumplimiento institucional. El resultado es un cuidado técnicamente correcto, pero éticamente empobrecido.
Esta lógica se reproduce con especial claridad en el ámbito docente. Los planes de estudio dedican una gran cantidad de tiempo y recursos a la enseñanza de habilidades técnicas, mientras que la ética se aborda de forma más teórica, fragmentada o transversal. Se enseña qué hacer, pero no siempre desde dónde hacerlo. Se evalúa la ejecución, pero no la deliberación.
Las y los estudiantes aprenden rápidamente qué es lo que se valora. Aprenden que la técnica otorga reconocimiento, mientras que la ética se asocia a lo deseable, pero no necesariamente a lo imprescindible. Así, la ética del cuidado queda relegada a un segundo plano, como un complemento, no como un eje central de la práctica profesional.
Recuperar la ética del cuidado no implica restar valor a la técnica. Implica situarla en su lugar. La técnica es imprescindible, pero no suficiente. Sin ética, la técnica puede convertirse en una herramienta de imposición, de control o de reproducción de desigualdades. Sin técnica, la ética puede quedarse en intención. Pero es la ética la que da sentido, orientación y límites a la técnica, no al contrario.
En el ámbito comunitario, esta cuestión adquiere una especial relevancia. Allí donde el cuidado se desarrolla en contextos complejos, diversos y, en muchas ocasiones, marcados por la vulnerabilidad, la técnica no basta. Lo que está en juego no es solo la correcta aplicación de una intervención, sino la forma en que esa intervención afecta a la autonomía, la dignidad y la capacidad de las personas para gestionar su propia salud.
Reivindicar la centralidad de la ética del cuidado no es un ejercicio retórico ni una apelación a valores abstractos. Es una necesidad profesional, científica y social. Porque de ello depende que las enfermeras no se limiten a hacer, sino que sean capaces de cuidar en el sentido más amplio del término.
[1] Politóloga y teórica feminista estadounidense reconocida internacionalmente por desarrollar la ética del cuidado (1952).
[2]Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2019.
[3] Tronto JC. Moral Boundaries: A Political Argument for an Ethic of Care. New York: Routledge; 1993.
[4] Gilligan C. In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development. Cambridge: Harvard University Press; 1982.
[5] Watson J. Nursing: The Philosophy and Science of Caring. Revised ed. Boulder: University Press of Colorado; 2008.
[6] Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York: Oxford University Press; 1998.
[7] Marmot M. The Health Gap: The Challenge of an Unequal World. London: Bloomsbury; 2015.
[8] Tronto JC. Caring democracy: markets, equality, and justice. New York: New York University Press; 2013.
[9] World Health Organization. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO; 2008.
[10] Benner P. From Novice to Expert: Excellence and Power in Clinical Nursing Practice. Menlo Park: Addison-Wesley; 1984.
[11] Schön DA. The Reflective Practitioner: How Professionals Think in Action. New York: Basic Books; 1983.
[12] Gastmans C. Dignity-enhancing nursing care: a foundational ethical framework. Nurs Ethics. 2013;20(2):142–9.
[13] International Council of Nurses. The ICN Code of Ethics for Nurses. Geneva: ICN; 2021.
[14]Martínez-Riera JR. Primary Health Care: Specific Nursing Leadership. Invest Educ Enferm. 2022;40(3):e16.
[15]Held V. The Ethics of Care: Personal, Political, and Global. Oxford: Oxford University Press; 2006.
[16]Gilligan C. Moral orientation and moral development. In: Lickona T, editor. Moral Development and Behavior. New York: Holt; 1976. p. 277–305.
[17]Bauman Z. Community: Seeking Safety in an Insecure World. Cambridge: Polity Press; 2001.
[18]Breilh J. Epidemiología crítica: ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003
[19] Crawford R. Healthism and the medicalization of everyday life. Int J Health Serv. 1980;10(3):365–88.
[20] Kleinman A. The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition. New York: Basic Books; 1988.
[21] Orem DE. Nursing: Concepts of Practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2001.
[22] Freire P. Pedagogía del oprimido. 30ª ed. Madrid: Siglo XXI; 2005.
[23]Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Health professionals for a new century. Lancet. 2010;376(9756):1923–58.
[24]Allen D. Re-reading nursing and re-writing practice: towards an empirically based reformulation of the nursing mandate. Nurs Inq. 2004;11(4):271–83.
[25]Sellman D. What makes a good nurse: why the virtues are important for nurses. Nurs Ethics. 2011;18(2):249–60.