«La peor violencia es la indiferencia»
Elie Wiesel[1]
Hay preguntas que incomodan e incluso nos ponen a la defensiva, porque cuestionan convicciones profundamente arraigadas. Preguntas que obligan a detenerse, abandonar respuestas automáticas y examinar críticamente aquello que damos por supuesto. «¿Cuidar mal también es violencia?» es una de ellas.
La incomodidad surge casi de inmediato. La palabra violencia posee una enorme carga emocional. Evoca agresión, abuso, maltrato, imposición o daño deliberado. Asociarla al cuidado parece, cuando menos, contradictorio. Después de todo, cuidar se relaciona con ayudar, proteger, acompañar, aliviar o favorecer el bienestar de otras personas. ¿Cómo podrían convivir ambos conceptos en una misma reflexión?
Quizá porque durante demasiado tiempo hemos reducido la violencia a sus manifestaciones más visibles y evidentes, olvidando que existen otras formas de daño mucho más silenciosas, sutiles y normalizadas que también dejan huella en la vida de las personas. Formas de daño que rara vez aparecen en los titulares de los medios de comunicación, que difícilmente son objeto de denuncias formales y que, precisamente por ello, resultan más difíciles de identificar y combatir[2],[3],[4].
Nadie decide estudiar enfermería para hacer daño. Tampoco la inmensa mayoría de enfermeras que acuden cada mañana a sus puestos, lo hacen con la intención de desatender, ignorar o perjudicar a quienes confían en ellos. La realidad es justamente la contraria. La mayoría de las enfermeras que cuidan lo hacen movidas por un profundo compromiso profesional y humano. Y sin embargo, reconocer esta realidad no debería impedirnos plantear una cuestión igualmente necesaria: ¿es posible generar sufrimiento incluso cuando nuestras intenciones son buenas?[5]
La respuesta parece evidente. Sabemos que una intervención técnicamente incorrecta puede provocar daño, aunque quien la realiza pretenda ayudar. Sabemos que una decisión mal fundamentada puede tener consecuencias negativas pese a haber sido tomada con la mejor intención. Sabemos que la omisión de determinadas actuaciones puede perjudicar a una persona, aunque nadie pretendiera hacerlo. En definitiva, sabemos que la ausencia de intención no elimina necesariamente las consecuencias de nuestros actos. Entonces, ¿por qué nos cuesta tanto aceptar que algo parecido puede suceder con los cuidados?[6],[7].
Tal vez porque seguimos asociando el cuidado a una especie de territorio moralmente incontestable. Como si cuidar fuera, por definición, una actividad siempre beneficiosa. Como si el simple hecho de cuidar nos protegiera automáticamente frente a la posibilidad de causar daño. Pero la realidad es bastante más compleja. También se puede cuidar mal. Y también se puede no cuidar cuando las circunstancias exigen precisamente lo contrario. Porque el daño no siempre surge de una intervención inadecuada; en ocasiones nace de la ausencia de intervención, de la indiferencia, de la invisibilización o de la renuncia a asumir la responsabilidad que determinadas situaciones requieren. Cuando el mal cuidado o la ausencia de cuidado se vuelven frecuentes, sistemáticos o estructurales, sus consecuencias pueden resultar tan importantes como las derivadas de muchas intervenciones clínicas incorrectas4,[8].
No estamos hablando únicamente de errores profesionales. Tampoco de negligencias graves o de situaciones excepcionales. Nos referimos a algo mucho más cotidiano y precisamente por ello más difícil de identificar. Hablamos de personas que no son escuchadas porque teóricamente no hay tiempo. De mayores infantilizados bajo el argumento de protegerlos. De personas reducidas a diagnósticos y por derivada en pacientes. De familias que atraviesan situaciones de enorme vulnerabilidad sin recibir el acompañamiento que necesitan. De sufrimientos emocionales, sociales o espirituales que quedan invisibilizados porque no encajan fácilmente en los registros clínicos. De personas que terminan sintiéndose solas precisamente dentro de instituciones creadas para cuidarlas[9],[10],[11],[12].
Es aquí donde la reflexión comienza a resultar verdaderamente incómoda. Porque obliga a mirar más allá de los discursos habituales. Más allá de la denuncia legítima de las carencias estructurales. Más allá de la reivindicación de mejores condiciones laborales[13]. Más allá incluso de la crítica a modelos sanitarios medicalizados y excesivamente productivistas. Obliga a preguntarnos qué sucede cuando determinadas formas de sufrimiento dejan de parecernos excepcionales y comienzan a considerarse normales. Qué ocurre cuando dejamos de cuestionar prácticas que sabemos que generan malestar. Qué ocurre cuando la prioridad de nuestra actuación no la determina la ética. Qué ocurre cuando nos acostumbramos a convivir con situaciones que, en cualquier otro contexto, consideraríamos inaceptables[14].
La historia de la salud está llena de ejemplos de prácticas que durante décadas fueron consideradas normales hasta que alguien decidió cuestionarlas. La institucionalización indiscriminada, la medicalización excesiva, determinadas formas de paternalismo o la exclusión sistemática de las personas en la toma de decisiones fueron vistas durante mucho tiempo como actuaciones razonables e incluso beneficiosas. Hoy las observamos de manera muy diferente porque hemos aprendido a reconocer los daños que generaban[15].
La pregunta que deberíamos hacernos es si dentro de algunas décadas ocurrirá algo parecido con determinadas formas actuales de organizar, entender y prestar los cuidados.
Ya que, el verdadero problema, no sea únicamente que existan situaciones de mal cuidado, sino que el verdadero problema sea que hemos aprendido a convivir con ellas.
Si aceptamos que el mal cuidado o la ausencia de cuidado pueden generar daño, la siguiente pregunta resulta inevitable: ¿cómo hemos llegado hasta aquí?
La respuesta no puede encontrarse en una única causa ni en un único responsable. Sería demasiado sencillo atribuir el problema exclusivamente a la falta de recursos, a las decisiones políticas, a los gestores, a las universidades o a los propios profesionales. Todos estos elementos influyen. Pero ninguno explica por sí solo una realidad mucho más compleja.
Posiblemente una de las primeras cuestiones que debamos reconocer es que los sistemas sanitarios contemporáneos han sido diseñados para resolver enfermedades con mucha más eficacia que para generar cuidado. El problema surge cuando esa misma lógica termina colonizando la totalidad del sistema y desplaza a un segundo plano otras dimensiones igualmente importantes para la salud[16].
Poco a poco, la actividad ha comenzado a confundirse con el cuidado. Lo importante parece ser atender más personas, realizar más procedimientos, registrar más intervenciones o alcanzar determinados indicadores de productividad. Sin darnos cuenta, hemos terminado aceptando que aquello que puede medirse posee más valor que aquello que solo puede comprenderse. Y el cuidado, precisamente, pertenece con frecuencia a esta segunda categoría.
Un ejemplo especialmente revelador de esta lógica puede encontrarse en la importancia casi obsesiva que han adquirido las listas de espera dentro del debate sanitario. Parecería que constituyen el principal indicador de calidad de un sistema de salud y que su mera existencia equivale automáticamente a una mala atención. Sin embargo, las listas de espera no son, en sí mismas, un fenómeno necesariamente negativo. Forman parte de cualquier proceso de priorización racional cuando los recursos disponibles son limitados, las necesidades potencialmente ilimitadas o las demanda es excesiva. El problema surge cuando dichos procesos dejan de responder a criterios de necesidad, equidad o relevancia clínica y terminan convirtiéndose en herramientas de confrontación política, corporativa o mediática. Las listas de espera hablan fundamentalmente de organización, planificación, gestión y modelo asistencial. Son importantes, sin duda. Pero difícilmente pueden utilizarse como medida única de la calidad de los cuidados. Una persona puede ser atendida con rapidez y recibir una atención profundamente despersonalizada, fragmentada o insuficiente. Del mismo modo, una demora puede constituir un problema organizativo importante sin que ello permita concluir automáticamente que todos los cuidados prestados durante el proceso hayan sido inadecuados. Confundir accesibilidad con cuidado, o actividad con calidad, constituye una simplificación que termina ocultando dimensiones esenciales de la experiencia de las personas dentro de los sistemas de salud.
Sin embargo, escuchar no siempre genera indicadores. Acompañar rara vez aparece reflejado en los cuadros de mando. Favorecer la autonomía, construir confianza, identificar sufrimientos invisibles o fortalecer capacidades personales y comunitarias son procesos difíciles de cuantificar. Sin embargo, constituyen algunas de las expresiones más genuinas del cuidado profesional[17].
La paradoja es que muchas enfermeras reconocen esta realidad y, al mismo tiempo, se sienten atrapadas dentro de ella. Saben que determinadas personas necesitan algo más que una intervención técnica. Son conscientes de que determinadas actuaciones podrían mejorar significativamente la experiencia de quienes atienden. Pero con frecuencia experimentan la sensación de no disponer del tiempo, los recursos o la capacidad organizativa necesarios para hacerlo, o lo que es peor, se escudan en ello para mantener la inercia que conduce al mal cuidado o a su ausencia[18].
Como consecuencia de todo ello, aparece el fenómeno especialmente relevante del sufrimiento moral.
El sufrimiento moral no surge porque un profesional desconozca qué debería hacer. Surge precisamente cuando sabe cuál sería la actuación más adecuada, pero encuentra obstáculos que le impiden desarrollarla. La repetición constante de estas situaciones genera frustración, desgaste, desafección e incluso una progresiva normalización de aquello que inicialmente se percibía como problemático[19].
Quizá una de las formas más eficaces de adaptación sea dejar de cuestionar determinadas situaciones. Convencernos de que son inevitables. Repetir que siempre ha sido así. Asumir que nada puede cambiarse. O refugiarnos en explicaciones que, aun siendo parcialmente ciertas, terminan funcionando como mecanismos de resignación más que como auténticas interpretaciones de la realidad.
Porque es cierto que faltan recursos. Es cierto que existen déficits organizativos. Es cierto que muchas condiciones laborales dificultan enormemente la prestación de cuidados de calidad. Pero también es cierto que convertir estas explicaciones en la única respuesta posible puede impedirnos reconocer otros problemas que dependen menos de la estructura y más de nuestra propia cultura profesional.
No pocas veces hemos terminado interiorizando modelos de trabajo que priorizan la ejecución de tareas sobre la construcción de relaciones. Hemos aceptado formas de organización que fragmentan a las personas en procesos, consultas, episodios o diagnósticos. Hemos incorporado lenguajes que hablan constantemente de actividad, rendimiento, eficiencia o productividad mientras el cuidado va desapareciendo progresivamente del centro de la conversación.
Lo que nos debería llevar a plantearnos ¿en qué momento dejamos de preguntarnos si aquello que hacemos responde realmente a las necesidades de las personas o simplemente a las necesidades del sistema?
No hacernos esa pregunta supone que el riesgo no es únicamente cuidar mal, sino terminar dejando de cuidar sin siquiera ser plenamente conscientes de ello.
Pero si el mal cuidado o la ausencia de cuidado generan daño, y si además somos capaces de reconocer muchas de sus manifestaciones, la pregunta verdaderamente importante sigue pendiente de respuesta: ¿por qué las aceptamos?
La respuesta no resulta sencilla porque, en realidad, la mayoría de las enfermeras no ignoran los problemas que existen. Son plenamente conscientes de las limitaciones que afectan a su práctica cotidiana, de las dificultades para responder adecuadamente a todas las necesidades que detectan y de las consecuencias que determinadas decisiones organizativas tienen sobre las personas a las que atienden. Precisamente por eso, la cuestión no puede explicarse desde la indiferencia ni desde la falta de compromiso. Tal vez deba explicarse desde algo mucho más humano, como es la necesidad de adaptarse para poder seguir trabajando dentro de contextos que con frecuencia generan frustración, impotencia y desgaste.
Comprender por qué ocurre algo no equivale necesariamente a justificar sus consecuencias. Y, sin embargo, existe el riesgo de que determinadas expresiones repetidas durante años acaben funcionando como una especie de refugio colectivo frente a situaciones que generan malestar. Cuando asumimos que nunca habrá tiempo suficiente, dejamos de preguntarnos qué efectos tiene esa ausencia de tiempo sobre las personas. Cuando aceptamos que determinadas carencias son inevitables, terminamos incorporándolas al paisaje cotidiano de la atención. Cuando atribuimos toda responsabilidad al sistema, a la organización o a los responsables políticos, corremos el riesgo de olvidar que también existen aspectos de nuestra práctica profesional, de nuestra organización y liderazgo y de nuestra cultura organizativa que merecen ser revisados críticamente. Esperar siempre a que sean otros los que deben solucionar los problemas es otra forma de inmovilismo, conformismo y pasividad.
Las situaciones que inicialmente percibíamos como problemáticas dejan de generar incomodidad. Nos acostumbramos a convivir con ellas. Aprendemos a trabajar dentro de ellas. Terminamos aceptándolas como parte inevitable de la realidad. Y cuando algo deja de sorprendernos, también deja de movilizarnos.
Hemos desarrollado una extraordinaria capacidad para medir actividades, procedimientos, tiempos de respuesta y productividad. Sin embargo, seguimos teniendo enormes dificultades para valorar aspectos tan decisivos como la confianza, la escucha, el acompañamiento, la construcción de autonomía o la capacidad para identificar sufrimientos que permanecen ocultos detrás de los diagnósticos y los registros. Lo que puede medirse ocupa el centro de la conversación. Lo que únicamente puede comprenderse permanece con frecuencia en la periferia. Y el cuidado pertenece, precisamente, a esta segunda categoría.
Llegados a este punto, conviene detenerse un instante para evitar una interpretación equivocada de todo lo anterior. Reflexionar sobre el mal cuidado o sobre la ausencia de cuidado no pretende cuestionar el compromiso de quienes cada día sostienen los sistemas de salud en condiciones frecuentemente difíciles. Tampoco busca alimentar discursos culpabilizadores dirigidos hacia profesionales, gestores o instituciones concretas. Si algo caracteriza a los problemas complejos es precisamente que rara vez admiten explicaciones simples o responsables únicos.
Sin embargo, reconocer esta complejidad tampoco debería servir para diluir responsabilidades hasta hacerlas desaparecer. Porque existe una diferencia importante entre comprender las causas de un problema y renunciar a transformarlo. Y quizá uno de los riesgos más importantes de nuestro tiempo sea precisamente terminar aceptando como inevitables situaciones que, aun siendo difíciles de resolver, no deberían dejar de incomodarnos.
Durante años hemos hablado de humanización, de atención centrada en las personas, de calidad, de seguridad, de experiencia de las personas, de participación comunitaria o de cuidados integrales. Todos estos conceptos han contribuido a enriquecer el debate sanitario y han permitido visibilizar dimensiones tradicionalmente olvidadas. Pero a lo mejor lo que sucede es que el lenguaje del cuidado avanza más deprisa que la realidad del cuidado.
Y entonces estamos ante el peligroso dilema de que determinadas palabras terminen funcionando como declaraciones de intenciones que apenas modifican las prácticas cotidianas. Hablamos de escucha mientras prestamos cada vez menos tiempo para escuchar. Hablamos de autonomía mientras mantenemos dinámicas profundamente paternalistas. Hablamos de integralidad mientras fragmentamos a las personas en múltiples procesos, consultas y dispositivos. Hablamos de cuidados centrados en la persona mientras continuamos organizando buena parte de la atención en función de las necesidades de las instituciones o de la propia disciplina[20].
No se trata de una contradicción deliberada. Se trata, probablemente, de la consecuencia lógica de sistemas que durante décadas han priorizado la enfermedad sobre la salud, la actividad sobre la relación, la respuesta inmediata sobre los procesos de acompañamiento y el resultado medible sobre aquellas dimensiones que, siendo esenciales, resultan mucho más difíciles de cuantificar. Sin que ello pretenda ser una lista de excusas o justificaciones para seguir manteniendo idéntica actitud.
Por eso la cuestión de fondo no consiste únicamente en mejorar determinadas condiciones organizativas, aumentar recursos o reducir cargas de trabajo, siendo todo ello imprescindible. La cuestión fundamental tiene que ver con la manera en que entendemos el cuidado. Tiene que ver con aquello que consideramos prioritario, con aquello que decidimos medir y con aquello que estamos dispuestos a tolerar como normal.
Si una persona deja de sentirse escuchada, cuando pierde capacidad para participar en decisiones que afectan a su vida, si su sufrimiento pasa inadvertido o atraviesa procesos complejos en soledad, algo importante está fallando, aunque los indicadores de actividad funcionen correctamente. Y cuanto más tiempo permanezcan estas situaciones sin ser cuestionadas y sobre todo abordadas con rigor y determinación, mayor será el riesgo de que terminen incorporándose a la cultura habitual de nuestras organizaciones y, lo que considero mucho peor, que acaben por ser identificadas como el modus operandi de la atención enfermera.
Tal vez por eso la pregunta inicial sigue teniendo sentido. No porque todo mal cuidado sea necesariamente violencia. No porque cualquier limitación organizativa deba interpretarse como una forma de agresión. Sino porque determinadas formas de mal cuidado y determinadas formas de ausencia de cuidado comparten con la violencia la consecuencia esencial de generar daño. Un daño que no siempre deja heridas físicas, que rara vez aparece reflejado en los sistemas de información y que pocas veces ocupa titulares, pero que afecta profundamente a la dignidad, la autonomía, el bienestar y la experiencia vital de las personas.
Quizá el primer paso para transformar esta realidad no consista en buscar culpables, sino en recuperar la capacidad de hacernos preguntas incómodas. Preguntas sobre cómo cuidamos, por qué cuidamos de determinada manera y qué estamos dejando de ver mientras permanecemos ocupados haciendo otras cosas.
La verdadera calidad de un sistema de salud no debe medirse únicamente por aquello que consigue hacer, sino también por aquello que es capaz de evitar que deje de hacerse: cuidar[21].
[1] Escritor de lengua yidis y francesa, de nacionalidad estadounidense, sobreviviente de los campos de concentración nazis (1928-2016).
[2] Gilligan C. In a Different Voice. Harvard University Press; 1982.
[3] Tronto JC. Moral Boundaries. Routledge; 1993.
[4] Farmer P. Pathologies of Power. University of California Press; 2003.
[5] Watson J. Nursing: The Philosophy and Science of Caring. University Press of Colorado; 2008.
[6] Benner P. From Novice to Expert. Prentice Hall; 2001.
[7] Eriksson K. The suffering human being. Nordic Studies Press; 2006.
[8] Martinsen K. Care and Vulnerability. Akribe; 2006.
[9] Paterick TE, et al. Medical informed consent. Mayo Clin Proc. 2008;83(3):313-319.
[10] World Health Organization. Framework on Integrated People-Centred Health Services. Geneva: WHO; 2016.
[11] Kitwood T. Dementia Reconsidered. Open University Press; 1997.
[12] Frankl VE. Man’s Search for Meaning. Beacon Press; 2006.
[13] Marmot M. The Health Gap. Bloomsbury; 2015.
[14] Freire P. Pedagogía del oprimido. Siglo XXI; 2005.
[15] Illich I. Medical Nemesis. Calder & Boyars; 1975.
[16] Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. Oxford University Press; 1998.
[17] International Council of Nurses. Code of Ethics for Nurses. Geneva: ICN; 2021.
[18] Aiken LH, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality. Lancet. 2014;383:1824-1830.
[19] Jameton A. Nursing practice: the ethical issues. Prentice Hall; 1984.
[20] McCormack B, McCance T. Person-Centred Practice in Nursing and Health Care. 3rd ed. Wiley Blackwell; 2021.
[21] Gastmans C. Dignity-enhancing nursing care: a foundational ethical framework. Nurs Ethics. 2013;20(2):142-149.