Puede parecer que la igualdad ha conquistado espacios impensables hace apenas unas décadas. Las mujeres están presentes en universidades, empresas, instituciones, gobiernos y profesiones que durante siglos les estuvieron vedadas. Son mayoría en muchos ámbitos de la educación, de la salud, de la administración pública e incluso en sectores tradicionalmente masculinizados.
Se puede creer que la batalla está prácticamente ganada. Sin embargo, la realidad es bastante más compleja. Una cosa es ocupar espacios y otra muy diferente transformar aquello que sucede dentro de ellos. Posiblemente ahí resida una de las grandes paradojas de nuestro tiempo. Ya que hemos avanzado mucho en la presencia de las mujeres, pero bastante menos en la transformación de las estructuras que generan desigualdad.
Con frecuencia confundimos igualdad con representación. Damos por hecho que el simple hecho de incorporar más mujeres a los espacios de decisión garantiza cambios profundos en la manera de ejercer el poder, organizar el trabajo o establecer prioridades. Pero no siempre ocurre así.
Las instituciones pueden llenarse de mujeres y seguir funcionando exactamente igual que antes. La explicación es sencilla. Las organizaciones no son únicamente edificios, normas o cargos. También son culturas, valores, formas de relación y maneras de entender el éxito. Muchas de esas lógicas siguen respondiendo a modelos construidos durante siglos desde parámetros donde la competitividad, la jerarquía, la productividad o el control han ocupado un lugar central.
La verdadera igualdad no consiste únicamente en quién ocupa los puestos de responsabilidad, sino en cómo se ejerce esa responsabilidad.
Sistemáticamente se ha asociado el liderazgo a determinadas características consideradas deseables, como firmeza, autoridad, capacidad de mando, control o distancia emocional. Mientras tanto, otros valores como la escucha, la cooperación, la empatía, el acompañamiento o la construcción de consensos han sido percibidos como cualidades secundarias o como signos de debilidad.
La consecuencia ha sido una sociedad que ha otorgado más prestigio a quienes dirigen que a quienes sostienen, más reconocimiento a quienes mandan que a quienes cuidan.
Esa es una de las grandes trampas de la desigualdad. El cuidado sigue siendo uno de los pilares invisibles sobre los que se sostiene la vida cotidiana. Cuidar de hijos, de personas mayores, de familiares, de comunidades o de entornos vulnerados continúa siendo algo imprescindible para el bienestar colectivo. Sin embargo, sigue recibiendo menos reconocimiento social, económico y político que otras actividades consideradas más productivas o estratégicas.
La paradoja, por tanto, resulta evidente. Todos necesitamos cuidados en algún momento de nuestra vida, pero seguimos actuando como si cuidar fuera una actividad secundaria.
Por eso muchas mujeres han tenido que enfrentarse a una disyuntiva injusta: por la que para acceder a determinados espacios de poder se les ha exigido adoptar formas de liderazgo y modelos de comportamiento diseñados desde parámetros tradicionalmente masculinos. Como si la única manera de ser reconocidas consistiera en parecerse a quienes históricamente han ocupado esos espacios.
Pero la igualdad no consiste en eso. No se trata de que las mujeres ocupen los lugares que antes ocupaban los hombres para reproducir exactamente las mismas dinámicas. Se trata de aprovechar esa presencia para incorporar nuevas miradas, nuevas prioridades y nuevas formas de entender las relaciones humanas. Porque el problema nunca ha sido únicamente quién ejerce el poder. El problema es cómo se ejerce. Y eso afecta a toda la sociedad, no solo a las mujeres.
Las organizaciones más innovadoras, los equipos más eficaces y las comunidades más cohesionadas suelen compartir una característica común: valoran la cooperación tanto como la competencia. Entienden que escuchar es tan importante como decidir. Reconocen que el bienestar colectivo no es un obstáculo para el rendimiento, sino una condición para alcanzarlo.
En otras palabras, incorporan valores que durante mucho tiempo fueron considerados propios del ámbito de los cuidados y, por extensión, injustamente asociados a lo femenino. Por eso el feminismo no debería interpretarse únicamente como una reivindicación de derechos para las mujeres. Es también una propuesta de transformación social. Una invitación a revisar qué entendemos por éxito, liderazgo, autoridad o progreso.
La igualdad real exige cuestionar aquellas estructuras que siguen reproduciendo desigualdades, aunque hayan cambiado las personas que las ocupan. Exige, sobre todo, dejar de considerar el cuidado como una cuestión privada o secundaria para reconocerlo como un valor central de cualquier sociedad democrática.
Cuidar no es únicamente atender necesidades. También es generar confianza, construir vínculos, favorecer la convivencia y fortalecer el tejido social que permite que una comunidad prospere. La verdadera igualdad no llegará cuando las mujeres ocupen exactamente los mismos espacios que los hombres. Llegará cuando esos espacios sean capaces de cambiar, cuando el cuidado deje de estar en los márgenes, cuando la escucha tenga tanto valor como la autoridad, cuando la cooperación sea tan reconocida como la competencia, y cuando comprendamos que transformar las reglas es mucho más importante que limitarse a cambiar a quienes juegan la partida.
«Nada hay más difícil de llevar a cabo, ni de éxito más dudoso, ni más peligroso, que iniciar un nuevo orden de cosas.» Nicolás Maquiavelo, Capítulo VI, El príncipe[1]
La paradoja de lo «primario»
Resulta difícil encontrar a alguien que cuestione públicamente la importancia de la Atención Primaria (AP). Gobiernos, administraciones, gerentes, sociedades científicas, organizaciones profesionales y organismos internacionales coinciden en señalarla como elemento fundamental para garantizar accesibilidad, equidad, continuidad, eficiencia y sostenibilidad de los sistemas de salud. La evidencia acumulada durante décadas respalda buena parte de estas afirmaciones y continúa identificando una AP sólida como componente esencial de los sistemas capaces de ofrecer mejores respuestas a las necesidades de salud de las poblaciones[2],[3].
Sin embargo, pocas veces existe tanta distancia entre lo que se proclama y lo que realmente se hace.
Quizá incluso la propia denominación contribuya, simbólicamente, a esa contradicción. Hablamos de Atención Primaria, pero parecemos interpretar el término más cerca de aquello que sugiere algo elemental, rudimentario o poco desarrollado que de sus verdaderos significados de primero, principal, esencial, fundamental o primordial. No deja de resultar paradójico que aquello que identificamos continuamente como base del Sistema de Salud sea tratado después como su parte menos valiosa.
Porque la AP continúa siendo, en demasiadas ocasiones, la cenicienta del sistema. Recibe reconocimiento institucional, declaraciones solemnes, estrategias de fortalecimiento y compromisos reiterados, pero sigue sometida a una distribución de recursos, prestigio y capacidad de decisión que favorece claramente a la Atención Hospitalaria (AH). En España, los propios datos de gasto sanitario público continúan mostrando que los servicios hospitalarios y especializados concentran el grueso de los recursos[4]. No se trata de enfrentar ámbitos de atención que se necesitan mutuamente, sino de reconocer una asimetría que condiciona profundamente la organización del conjunto.
El hospital sigue representando para buena parte de la sociedad, de los profesionales y de quienes toman decisiones el lugar donde verdaderamente reside la sanidad que se considera importante. Allí están la alta tecnología, las grandes inversiones, la especialización, los procedimientos complejos, la investigación más visible y, también, un importante componente de prestigio profesional y social. Esta concentración de tecnología, especialización, visibilidad y poder favorece que los hospitales tengan mayor capacidad para atraer financiación y atención política, una dinámica descrita también en la literatura internacional sobre financiación de AP2.
Mientras tanto, el centro de salud corre el riesgo de ser identificado como el lugar de lo cotidiano, lo aparentemente sencillo, lo que puede esperar o aquello que, cuando adquiere suficiente complejidad, debe ser derivado al hospital. Así se construye una jerarquía no escrita en la que la AP ocupa una posición subordinada y la AH termina actuando, consciente o inconscientemente, como referente desde el que se define qué tiene verdadero valor.
Pero el problema no es únicamente presupuestario. Si mañana duplicáramos los recursos destinados a AP sin modificar su modelo de atención, probablemente tendríamos una AP mejor financiada, pero no necesariamente una mejor Atención Primaria.
Porque una parte fundamental de su debilitamiento procede de haber permitido que sea progresivamente colonizada por una lógica asistencialista, biologicista, paternalista, fragmentada, centrada prioritariamente en la enfermedad y fascinada por la técnica y la tecnología, que le es ajena. Una lógica desarrollada fundamentalmente alrededor del modelo médico hegemónico y extraordinariamente bien adaptada a la organización hospitalaria, pero difícilmente compatible con una AP que debería orientarse hacia las personas, las familias y la comunidad; hacia la promoción de la salud, la prevención, los cuidados, la longitudinalidad, la intersectorialidad, la atención domiciliaria, la participación y la actuación en base a los determinantes de la salud. Se ha intentado construir permanentemente la AP con las mismas piezas utilizadas para la AH y comprobando que no encajan, porque responden a lógicas diferentes. El resultado genera ineficiencia, frustración profesional e insatisfacción ciudadana. Pero, en lugar de cuestionar y modificar el modelo, seguimos forzando las piezas para conseguir que encajen. Es necesario asumir que la AP no necesita parecerse cada vez más al hospital para adquirir valor, sino recuperar aquello que precisamente la hace diferente y necesaria.
El problema, en cualquier caso, no es la medicina, ni mucho menos los médicos, aunque a veces cueste de entenderlo así. Tampoco la tecnología, la especialización o el hospital, todos ellos imprescindibles. El problema aparece cuando un modelo concebido fundamentalmente para responder a la enfermedad termina determinando también cómo debemos responder a la salud. Entonces la AP comienza a parecerse progresivamente a una consulta hospitalaria desplazada al territorio.
Consultas sobrecargadas, tiempos insuficientes, agendas dominadas por la demanda inmediata, burocracia, pruebas, tratamientos, derivaciones, protocolos y una creciente presión para resolver cada vez más episodios en menos tiempo. En esa dinámica, los cuidados quedan reiteradamente subordinados a la técnica, al diagnóstico médico y a la enfermedad, como si constituyeran una intervención secundaria que solo adquiere relevancia cuando curar deja de ser posible. Una consideración difícilmente justificable ante unas necesidades de salud marcadas cada vez más por la cronicidad, la dependencia, el envejecimiento, la fragilidad, la soledad, la salud mental, el cambio climático, los procesos de final de vida y la necesidad de acompañamiento y apoyo a las personas cuidadoras familiares. Realidades que no pueden abordarse únicamente desde el diagnóstico, el tratamiento o la tecnología y que requieren cuidados profesionales, familiares y comunitarios capaces de responder a las personas, las familias y la comunidad desde su contexto y a lo largo del tiempo. Todo aquello que hacemos para responder a la enfermedad resulta necesario, pero es absolutamente insuficiente para definir aquello que debería significar Atención Primaria si olvidamos cuidar la salud y a quienes la construyen, la pierden, la recuperan o aprenden a vivir con sus consecuencias.
Existe, además, un paralelismo difícil de ignorar. La AP ocupa respecto a la AH una posición sorprendentemente parecida a la que los cuidados mantienen respecto al diagnóstico, el tratamiento y la técnica. La AP queda a la sombra del hospital y los cuidados a la sombra de la curación. Y no parece casual que ambas subordinaciones respondan a una misma concepción de la salud, que valora más intervenir sobre la enfermedad que acompañar, cuidar, promover salud, prevenir, anticiparse o actuar sobre aquello que la determina y a quien la padece.
La paradoja resulta entonces todavía más evidente, cuanto más intentamos prestigiar la AP reproduciendo aquello que prestigia a la AH, más riesgo tenemos de despojarla precisamente de aquello que la hace diferente y necesaria. Y cuanto más subordinamos los cuidados a la lógica de la enfermedad, más debilitamos una de las principales capacidades transformadoras que debería caracterizar a la propia Atención Primaria.
Algo que, además, tiene consecuencias profesionales. Si quienes llegan a AP encuentran algo que se aleja de aquello que se traslada en las aulas y lo que identifican es una “mala copia” de la AH, el problema deja de ser exclusivamente salarial o contractual.
Por eso resulta insuficiente preguntarnos cómo conseguir que más profesionales se interesen y fascinen por Atención Primaria. Antes deberíamos preguntarnos si la Atención Primaria que les estamos trasladando se corresponde realmente con la que se van a encontrar. Porque no se trata de “vender” deseos sino de trabajar para que lo que trasladamos sea identificado como una realidad posible de lograr.
Fortalecerla no consiste únicamente en cubrir plazas, ampliar plantillas o aumentar presupuestos, aunque todo ello sea imprescindible. Requiere decidir qué lugar queremos que ocupe realmente dentro del Sistema de Salud y, sobre todo, qué modelo queremos que desarrolle. Porque solo cuando la AP disponga de recursos suficientes, capacidad de decisión, autonomía organizativa, reconocimiento, posibilidades reales de desarrollo profesional, docente, investigador y científico, y pueda desplegar plenamente aquello que le es propio sin sentirse permanentemente subordinada a la AH, podremos valorar con rigor por qué determinados profesionales continúan rechazándola, abandonándola o considerándola un ámbito de menor interés. Mientras mantengamos una AP debilitada, subordinada y obligada a reproducir un modelo que desnaturaliza su identidad, siempre existirá un argumento razonable para explicar la desafección profesional. Cuando esas condiciones cambien, quedará mucho más claramente al descubierto si el problema reside en la Atención Primaria o en un modelo profesional y cultural que continúa identificando prestigio, conocimiento, reconocimiento y éxito con especialización, hospital, enfermedad y tecnología.
Esa transformación permitiría además separar dos problemas que actualmente se confunden. Uno es la falta de atractivo de una AP debilitada por condiciones laborales, organizativas y profesionales insuficientes. Otro, muy diferente, es el rechazo a los propios fundamentos de la AP. Porque puede ocurrir que, aun disponiendo de mejores condiciones, determinados profesionales sigan prefiriendo el actual modelo biomédico-asistencialista en lugar de otro basado en la salud, las personas, las familias y la comunidad. Si eso sucede, ya no podremos seguir afirmando que el problema es únicamente que la AP ofrece pocos alicientes. Tendremos que preguntarnos también si la formación, las expectativas y la cultura profesional que seguimos construyendo son compatibles con la Atención Primaria que decimos querer. Y, sobre todo, tendremos que atrevernos a plantear si el verdadero problema no está precisamente en el modelo que seguimos perpetuando y que algunos profesionales, organizaciones e instituciones han terminado asumiendo casi como un dogma.
Quizá llevemos demasiado tiempo intentando fortalecer la Atención Primaria sin atrevernos a reconocer que se tarta fundamentalmente de una crisis de modelo.
Profesionales para una Atención Primaria que quieran hacer Atención Primaria
Esta realidad tiene un claro reflejo en los datos de elección de Formación Sanitaria Especializada en medicina, que constituyen un síntoma que no deberíamos simplificar. En 2026, tras el procedimiento extraordinario de adjudicación, quedaron todavía 120 plazas vacantes de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), la especialidad médica con mayor número de plazas sin cubrir[5]. La investigación reciente sobre las elecciones MIR confirma las dificultades de atractivo competitivo de MFyC y obliga a preguntarse no solo cuántas plazas ofertamos, sino qué razones llevan a elegirlas, rechazarlas o abandonarlas[6],[7].
Sin embargo, mientras las plazas ofertadas de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) no solo se cubren en su totalidad, sino que se encuentran entre las primeras en hacerlo, muchas enfermeras especialistas, una vez finalizado su periodo formativo, no pueden trabajar como tales porque el propio Sistema que las forma no crea suficientes plazas específicas para incorporarlas.
Esta paradoja permite identificar dos problemas diferentes que confluyen en una misma crisis de modelo. Por una parte, una Medicina Familiar y Comunitaria que tiene dificultades para resultar atractiva a profesionales formados en un modelo biomédico-asistencialista en el que la especialización, la tecnología y el hospital continúan concentrando buena parte del prestigio y las expectativas profesionales. Por otra, unas enfermeras especialistas formadas específicamente para desarrollar un modelo centrado en la salud, los cuidados, las personas, las familias y la comunidad que, al incorporarse al Sistema, encuentran importantes dificultades para desarrollar plenamente las competencias para las que han sido formadas.
El resultado puede generar, además, tensiones interprofesionales derivadas de diferentes concepciones sobre qué debe ser la Atención Primaria y cuáles deben ser sus prioridades. Mientras una parte de las reivindicaciones médicas continúa concentrándose fundamentalmente en la presión de la demanda, las listas de espera, la carga administrativa, los tiempos de consulta o la disponibilidad tecnológica, muchas enfermeras perciben que sus competencias específicas quedan subordinadas, infrautilizadas o utilizadas para responder a déficits estructurales y organizativos que poco tienen que ver con el modelo para el que fueron formadas y que les impide desarrollar sus competencias específicas. Estamos por tanto ante un dilema entre interdisciplinariedad y simple coexistencia profesional.
Pero, no basta con aumentar plazas de MFyC o EFyC. No basta con conseguir profesionales para la Atención Primaria; necesitamos profesionales que quieran hacer Atención Primaria.
La AP no puede seguir basándose en la yuxtaposición de parcelas defendidas corporativamente. Médicos, enfermeras, trabajadores sociales, fisioterapeutas, psicólogos, farmacéuticos, personal administrativo y otros profesionales no conforman un equipo por compartir edificio, historia de salud o determinadas reuniones. Trabajar en equipo significa compartir objetivos, reconocer competencias, coordinar intervenciones y aceptar que ninguna disciplina puede apropiarse de la respuesta a necesidades que son necesariamente complejas.
Esta cuestión adquiere especial relevancia en el debate actual sobre la reforma del Estatuto Marco. El texto aprobado como anteproyecto pretende actualizar un marco con más de veinte años de antigüedad y abordar estabilidad, jornada, clasificación, conciliación, planificación y otras condiciones laborales[8].
El Estatuto Marco es, evidentemente, una norma laboral y profesional y debe garantizar condiciones dignas. Pero un Sistema de Salud no mejora automáticamente porque cada colectivo consiga maximizar por separado sus reivindicaciones.
Resulta especialmente preocupante trasladar esa lógica a AP. Convertirla en territorio que deba ser conquistado, protegido o repartido entre profesiones reproduce precisamente el modelo que necesitamos superar. La AP no necesita propietarios. Necesita profesionales capaces de compartir responsabilidad sin confundir colaboración con subordinación ni autonomía con aislamiento.
La propia concepción del Estatuto Marco parte de una norma común para el personal del SNS compatible con el reconocimiento de singularidades profesionales[9]. Esa combinación debería permitirnos abandonar la falsa disyuntiva entre homogeneizar a todas las profesiones o construir compartimentos estancos. Reconocer diferencias de formación, competencias y responsabilidad no exige establecer jerarquías permanentes entre disciplinas.
Reaparece aquí el problema del modelo. Si entendemos que el modelo en el que se sustente la AP debe promover salud, prevenir, cuidar, acompañar, intervenir en el ámbito familiar, trabajar en, con y para comunidades, abordar determinantes sociales, garantizar longitudinalidad y coordinar la atención entre diferentes ámbitos, ninguna profesión puede pretender articular por sí sola semejante complejidad.
La tecnología y la Inteligencia Artificial tampoco deberían utilizarse para reforzar viejas jerarquías con herramientas nuevas. Pueden y deben reducir burocracia, mejorar información, anticipar riesgos, facilitar seguimiento y aumentar capacidad resolutiva. Pero su valor dependerá de que liberen tiempo y capacidad profesional para atender mejor, no de que permitan multiplicar actos asistenciales dentro del mismo modelo que pretendemos transformar.
La cuestión, por tanto, no consiste en decidir qué profesión debe conquistar más espacio en AP, sino qué Atención Primaria necesitamos y qué puede aportar cada profesión para hacerla posible.
Invertir el orden de esas preguntas resulta determinante. Porque cuando empezamos preguntando qué quiere cada colectivo terminamos repartiendo competencias como si de una colección de cromos se tratase. Cuando empezamos preguntando qué necesitan las personas, las familias y la comunidad podemos empezar a construir verdaderos equipos.
Pero las consecuencias de estas luchas no terminan dentro de los equipos. La fragmentación, los conflictos competenciales y la defensa corporativa de espacios de poder pueden deteriorar la capacidad de respuesta, generar ineficiencias y transmitir a la ciudadanía la imagen de un sistema más preocupado por determinar quién puede hacer qué que por resolver adecuadamente sus necesidades. Cuando disminuyen la accesibilidad, la continuidad o la capacidad de respuesta y aumenta la percepción de deterioro, se resiente también la confianza en los servicios públicos. Y ese deterioro crea un terreno especialmente favorable para algo mucho más difícil de revertir como la progresiva privatización de la respuesta a las necesidades de salud.
La privatización no comienza necesariamente cuando se subroga o externaliza una actividad o servicio. Puede empezar mucho antes, cuando una parte creciente de la ciudadanía llega a la conclusión de que necesita contratar un seguro, pagar una consulta o recurrir a servicios privados para obtener aquello que considera que el sistema público ya no puede ofrecerle con suficiente calidad, accesibilidad, oportunidad o continuidad. España presenta desde hace años una importante coexistencia de financiación y provisión pública y privada, y el crecimiento del aseguramiento sanitario privado obliga a analizar también qué factores relacionados con el funcionamiento y la percepción del sistema público favorecen esa evolución.
Sería demasiado cómodo atribuir toda la responsabilidad a los decisores políticos. La tienen, y mucha, porque determinan financiación, planificación, regulación y prioridades. Pero los profesionales tampoco pueden situarse como espectadores de un proceso al que nuestras propias decisiones y comportamientos pueden contribuir. Y aquí resulta inevitable analizar críticamente el papel de la profesión médica, no por cuestionar su imprescindible aportación, sino precisamente por la extraordinaria capacidad de influencia que históricamente ha acumulado en la organización sanitaria, la definición de necesidades, la distribución de competencias y los procesos de decisión.
Ese poder deja de ser legítimo cuando se utiliza para acotar espacios competenciales más allá de lo que justifican conocimiento, capacidad, formación y responsabilidad, dificultando que otros profesionales desarrollen plenamente aquello para lo que están capacitados. La defensa de competencias resulta necesaria cuando garantiza calidad y seguridad; se convierte en corporativismo cuando su finalidad principal es preservar posiciones de poder, exclusividad o control. Un Sistema de Salud que desaprovecha competencias disponibles por mantener fronteras profesionales artificiales no solo genera frustración entre quienes las poseen, sino que pierde capacidad resolutiva, eficiencia y accesibilidad.
Existe además una paradoja difícil de ignorar. Mientras reclamamos más profesionales para responder a las necesidades del SNS, podemos estar manteniendo simultáneamente estructuras que impiden aprovechar plenamente las capacidades de quienes ya forman parte de él. El problema deja entonces de ser únicamente cuántos profesionales faltan para convertirse también en cómo distribuimos responsabilidades, autonomía y capacidad de decisión entre los que tenemos.
Las luchas por conservar parcelas de poder pueden terminar debilitando precisamente el sistema público del que esas mismas profesiones forman parte.
Transformar para dejar de sobrevivir
Llegados a este punto, continuar enumerando las debilidades de la AP serviría de poco. Las conocemos, las diagnosticamos reiteradamente y llevamos décadas incorporándolas a estrategias, planes y declaraciones institucionales. La cuestión ya no es identificar qué le sucede, sino decidir qué estamos dispuestos a transformar para que deje de suceder.
Y transformar no significa reformar agendas, incorporar profesionales, aumentar cartera de servicios o dotar de mayor tecnología manteniendo intacta la lógica que ha generado buena parte de los problemas. Todo ello puede ser necesario, pero seguirá siendo insuficiente si no modificamos el modelo.
La primera transformación debería afectar a la propia finalidad de la AP. Su razón de ser no puede reducirse a resolver con rapidez la demanda que llega a las consultas para evitar que alcance al hospital. La AP no existe para proteger a la AH de una demanda excesiva. Existe para responder a las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad allí donde viven, trabajan, se relacionan, cuidan, enferman y construyen su salud.
Eso obliga a recuperar la Atención Comunitaria no como actividad complementaria, voluntarista o dependiente de que sobre tiempo después de finalizar las consultas, sino como elemento vertebrador de la AP. Trabajar con la comunidad no consiste únicamente en organizar actividades grupales o impartir Educación para la Salud. Significa conocer el territorio, identificar activos y necesidades, trabajar con asociaciones, escuelas, ayuntamientos y otros sectores, incorporar participación real y actuar sobre determinantes que ningún tratamiento puede modificar desde una consulta. No es una propuesta marginal. El marco OMS-UNICEF incorpora explícitamente la participación comunitaria, la acción multisectorial y los vínculos entre servicios y comunidad como elementos constitutivos de la Atención Primaria[10].
Supone también recuperar la longitudinalidad, quizá una de las capacidades más valiosas y, paradójicamente, más amenazadas de la AP. No basta con garantizar que alguien atienda rápidamente una demanda. Importa quién la atiende, qué conoce de esa persona, qué relación se ha construido y cómo se integra cada nuevo problema en su trayectoria vital. La accesibilidad sin longitudinalidad puede producir respuestas rápidas pero fragmentadas; la longitudinalidad sin accesibilidad pierde buena parte de su valor. Necesitamos ambas.
Y necesitamos situar los cuidados en el centro, donde nunca debieron dejar de estar. No como complemento del diagnóstico y el tratamiento ni como respuesta reservada a dependencia, cronicidad o final de vida, sino como dimensión imprescindible de cualquier proceso de salud. Ni como un adorno dialéctico con escaso o nulo impacto en la realidad de la atención. Una AP centrada en las personas debe ser capaz de integrar cuidados profesionales, familiares y comunitarios.
Transformar la AP exige igualmente modificar su relación con la AH. No necesitamos una AP que actúe como «puerta de entrada» cuya función principal sea decidir quién merece atravesarla. Tampoco una AH que determine unilateralmente qué debe hacerse antes y después de cada derivación. Necesitamos ámbitos de atención diferentes, que no estén jerárquicamente ordenados, capaces de dialogar y coordinarse desde el reconocimiento mutuo.
La AP debe ser interlocutora de la AH, no su ejecutora territorial. Coordinar la atención y los cuidados significa compartir información, responsabilidad y decisiones; establecer circuitos construidos conjuntamente y garantizar que las personas no tengan que actuar como mensajeras entre profesionales y organizaciones que forman parte del mismo Sistema de Salud. La coordinación no puede continuar dependiendo de la buena voluntad personal de quienes consiguen entenderse a pesar del propio sistema.
Tampoco podemos seguir midiendo el valor de la AP fundamentalmente por cuánto hace. Número de consultas, tiempos, derivaciones, pruebas o actividades proporcionan información necesaria, pero dicen muy poco sobre aquello que verdaderamente debería interesarnos, como la continuidad, confianza, capacidad para cuidar, autonomía, experiencia de las personas, equidad, participación comunitaria o impacto sobre la salud. El marco internacional de evaluación de AP incorpora precisamente calidad, equidad, resiliencia, experiencia de las personas, continuidad, coordinación y participación comunitaria entre sus dimensiones de seguimiento9.
La tecnología y la Inteligencia Artificial tienen aquí una oportunidad extraordinaria, siempre que no las utilicemos para acelerar el mismo modelo. Si sirven únicamente para aumentar productividad, controlar agendas o multiplicar actos asistenciales, tendremos una AP tecnológicamente más avanzada pero conceptualmente idéntica. Si permiten reducir burocracia, integrar información, anticipar necesidades, mejorar coordinación y liberar tiempo profesional para escuchar, cuidar, intervenir en la comunidad e investigar, entonces contribuirán realmente a transformarla.
La AP necesita también recuperar ambición científica. Debe generar conocimiento desde aquello que le es propio y no limitarse a aplicar el producido desde otros ámbitos. Investigar sobre lo que puede y debe fortalecer el modelo diferenciado de AP que no constituye una investigación de segunda categoría. Es conocimiento imprescindible para responder a algunos de los principales retos actuales de los sistemas de salud.
Y todo ello requiere financiación. No fondos extraordinarios que periódicamente permitan anunciar un nuevo «refuerzo» de la AP, sino una financiación suficiente, estable y coherente con la centralidad que se le atribuye. Resulta difícil seguir calificando de prioritaria una Atención Primaria que necesita continuamente planes extraordinarios para intentar alcanzar aquello que debería tener garantizado ordinariamente.
Pero el dinero, nuevamente, no será suficiente. La verdadera transformación se habrá producido cuando la AP deje de necesitar justificarse por comparación con el hospital; cuando trabajar en ella constituya una elección profesional atractiva por su capacidad clínica, cuidadora, comunitaria, docente, investigadora y científica; cuando la ciudadanía no interprete acudir al hospital como haber alcanzado finalmente la «sanidad de verdad»; cuando ninguna profesión pueda apropiarse de ella y cuando su capacidad resolutiva se mida también por los problemas que consigue evitar, los cuidados que garantiza, las desigualdades que reduce y la salud que contribuye a generar.
Entonces quizá dejemos de hablar de fortalecer la AP para pasar a hablar de la necesidad de transformar. Porque fortalecer significa hacer más resistente aquello que ya existe. Lo que necesitamos no es conseguir que la Atención Primaria soporte mejor el modelo que la debilita, sino transformar ese modelo para que pueda desarrollar plenamente aquello que justifica su existencia.
Llegados hasta aquí, quizá podamos comprender mejor por qué resulta tan fácil defender la Atención Primaria y tan difícil transformarla.
Defenderla apenas tiene coste. Basta con incorporarla a discursos, estrategias, programas electorales y declaraciones institucionales. Transformarla, en cambio, obliga a tomar decisiones que afectan a intereses, estructuras y relaciones de poder profundamente consolidadas.
Significa también asumir que la AP no necesita tutela. Y necesita recuperar la confianza de una ciudadanía a la que durante demasiado tiempo hemos contribuido a convencer de que cuanto más se aproxima su atención al hospital, más tecnología incorpora y más especialistas intervienen, mejor atendida está.
Transformar la AP exige, finalmente, decidir qué Sistema de Salud queremos. Uno organizado fundamentalmente para responder a la enfermedad cuando aparece o uno capaz también de anticiparse, promover salud, cuidar, acompañar, reducir desigualdades y actuar junto a las personas, las familias y la comunidad sobre aquello que determina su salud.
La evidencia hace tiempo que señala el camino hacia sistemas más equitativos y sostenibles9˒[11],[12]. Posiblemente, el problema nunca haya sido que no sepamos qué Atención Primaria necesitamos. El verdadero problema es si estamos dispuestos a transformar aquello que impide construirla.
[1]Diplomático, autor, filósofo político, y escritor florentino, considerado el padre de la filosofía política moderna y de la ciencia política. Fue asimismo una figura relevante del Renacimiento italiano. En 1513, escribió su tratado de doctrina política titulado El príncipe, publicado póstumamente en Roma en 1531 (1469-1527).
[2]Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502. doi:10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x.
[3]Hanson K, Brikci N, Erlangga D, Alebachew A, De Allegri M, Balabanova D, et al. The Lancet Global Health Commission on financing primary health care: putting people at the centre. Lancet Glob Health. 2022;10(5):e715-e772. doi:10.1016/S2214-109X(22)00005-5.
[4]Ministerio de Sanidad. Estadística de Gasto Sanitario Público 2024: principales resultados. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2026.
[5]Ministerio de Sanidad. Sanidad adjudica 228 plazas en el procedimiento extraordinario de Formación Sanitaria Especializada. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2026.
[6]Vázquez-Díaz JR. Medicina familiar y comunitaria: la especialidad más elegida en el MIR. Aten Primaria. 2024;56(5):102935. doi:10.1016/j.aprim.2024.102935.
[7]Cánovas Zaldúa Y, Martín Álvarez R, Mas Tena A, Lema Bartolomé J, Coma E, Nadal Braqué N. Análisis de la elección de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria entre los candidatos MIR en el periodo 2020 a 2024: índice de preferencia competitiva. Aten Primaria. 2025;57(6):103150. doi:10.1016/j.aprim.2024.103150.
[8]Ministerio de Sanidad. Anteproyecto de Ley del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2026.
[9]España. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Boletín Oficial del Estado, núm. 301, de 17 de diciembre de 2003.
[10]World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Operational framework for primary health care: transforming vision into action. Geneva: World Health Organization; 2020.
[11]World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens. Geneva: World Health Organization; 2022.
[12]Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502. doi:10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x.
Que un informe sobre los riesgos nutricionales de las mujeres durante la menopausia incorpore recomendaciones sustentadas en datos obtenidos exclusivamente en hombres podría parecer un chiste de mal gusto. No lo es. Ha sucedido en un informe del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), una institución pública.
No todo el informe está basado en estudios realizados con hombres. Algunas recomendaciones incorporaron valores procedentes de investigaciones exclusivamente masculinas sin advertirlo explícitamente. Pero la precisión no disminuye la gravedad; la sitúa donde corresponde. Resulta difícil explicar que para establecer recomendaciones dirigidas específicamente a mujeres durante una etapa biológica exclusivamente femenina se acepte evidencia obtenida en hombres sin señalar claramente sus limitaciones.
Tampoco constituye una extravagancia aislada. La investigación biomédica arrastra un histórico sesgo androcéntrico que convirtió el cuerpo masculino en referencia pretendidamente universal. Las mujeres fueron infrarrepresentadas o excluidas de numerosos estudios y sus diferencias biológicas consideradas frecuentemente una dificultad metodológica antes que una realidad que la ciencia debía estudiar. La consecuencia no es ideológica, sino científica. Si la población investigada no representa adecuadamente a aquella sobre la que se aplicarán los resultados, la evidencia no responde con precisión a sus necesidades.
Reducir lo sucedido a un simple error técnico sería tranquilizador, pero insuficiente. Los errores se producen. La cuestión es preguntarse por qué determinados errores continúan siendo posibles y por qué algunos necesitan una denuncia externa para adquirir la relevancia que merecen.
No se trata de responsabilizar a todos los médicos o investigadores ni de desacreditar la medicina. Sería tan simplista y acientífico como el sesgo que denunciamos. El problema reside en estructuras de poder, inercias académicas, prioridades de financiación y culturas científicas que durante demasiado tiempo han decidido qué merece ser investigado, quién debe formar parte de las muestras y qué diferencias pueden considerarse irrelevantes.
Es ahí donde el problema adquiere una dimensión que supera este informe. Alrededor de la salud existen poderosas oligarquías económicas, profesionales y empresariales capaces de influir en prioridades, decisiones y modelos de atención. La industria farmacéutica, fondos de inversión, aseguradoras, grandes grupos empresariales y determinados espacios corporativos han identificado en la salud un extraordinario mercado.
La privatización de la sanidad puede parecer alejada del informe, pero comparte con este problema la cuestión esencial de quién tiene capacidad para decidir sobre la salud y desde qué intereses lo hace. Cuando la evidencia científica se construye ignorando a determinados grupos, se generan desigualdades. Cuando el acceso a la atención depende progresivamente de la capacidad económica, también. En ambos casos existe el peligro de desplazar a las personas del centro para situar otros intereses en su lugar.
El Ministerio de Sanidad ha advertido del creciente peso de la provisión privada financiada con recursos públicos y de cómo la privatización puede generar barreras de acceso. Defender un sistema público no es, por tanto, una cuestión ideológica, sino defender una atención universal, equitativa, accesible y longitudinal que no seleccione a las personas por su rentabilidad.
El problema no afecta solo a las mujeres. La buena ciencia no puede construir una persona estándar y considerar desviación a quien no encaje en ella. Sexo, edad, condiciones sociales, discapacidad, origen o cualquier otra circunstancia relevante deben contemplarse cuando puedan modificar resultados. Las desigualdades sociales se asocian con peores resultados de salud y se agravan cuando se superponen diferentes ejes de desigualdad. No considerarlo no solo discrimina: produce peor conocimiento y peores decisiones.
Aquí aparece otra responsabilidad incómoda como la de las comunidades científicas y profesionales. El corporativismo nunca puede convertirse en refugio frente a la crítica. Defender una profesión, disciplina o institución no consiste en proteger a quien actúa incorrectamente, sino precisamente en exigirle el máximo rigor. Callar, minimizar o justificar para evitar daño reputacional termina provocando el deterioro en la confianza social y genera espacios de impunidad.
Las instituciones públicas, por su parte, tienen una responsabilidad todavía mayor. No basta con corregir cuando alguien descubre el problema. Deben existir procedimientos de evaluación, revisión y control capaces de detectarlo antes. La financiación pública exige rigor científico, pero también responsabilidad ética, transparencia y rendición de cuentas.
El machismo no siempre se expresa mediante declaraciones ofensivas o discriminaciones evidentes. Puede esconderse en una tabla, una muestra mal seleccionada, una variable ignorada o una evidencia masculina convertida en universal. Como la desigualdad tampoco aparece únicamente cuando alguien queda formalmente excluido del sistema, sino cuando recibir atención adecuada empieza a depender de poder pagarla.
No basta con decir que las cosas están cambiando. Hablar de perspectiva de género, equidad o universalidad mientras determinadas inercias permanecen intactas sirve de muy poco.
La salud no puede depender de ser hombre o mujer, tener determinados recursos económicos o resultar rentable para alguien. Y la ciencia tampoco.
Palabras son amores. Pero la igualdad, la dignidad y el derecho a la salud se defienden con hechos.
