A Kike Oltra, compañero de fatiga y amigo, en este camino de construcción y consolidación de la enfermería comunitaria.
“El especialista “sabe” muy bien su mínimo rincón de universo; pero ignora de raíz todo el resto.”
José Ortega y Gasset[1], La rebelión de las masas
Durante décadas, mucho antes de que existiera oficialmente la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC), miles de enfermeras prestaron cuidados de gran calidad en Atención Primaria. Lo hicieron sin haber realizado una residencia de dos años ni poseer un título de especialista y, muchas veces, construyendo desde la práctica buena parte del conocimiento que permitió desarrollar una Enfermería Comunitaria que diera respuesta a las necesidades de las personas, las familias y las comunidades.
Negarlo sería injusto y, además, históricamente falso. Pero reconocerlo obliga a formular una pregunta incómoda que no deberíamos eludir quienes, como yo, defendemos la especialidad: si una enfermera generalista puede prestar excelentes cuidados en Atención Primaria, ¿por qué necesitamos especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria?
Desde luego, no porque los médicos tengan su propia especialidad. Tampoco para parecernos a ellos, alcanzar mayor prestigio profesional o establecer categorías entre enfermeras de primera y de segunda. Y mucho menos porque dos años de formación especializada conviertan automáticamente a quien los realiza en mejor enfermera. Una excelente enfermera generalista puede desarrollar una práctica de mayor calidad que una especialista que no haya sabido transformar su formación en competencia profesional.
Por tanto, si queremos defender seriamente la necesidad de la EFyC tendremos que hacerlo desde otro lugar. Una especialidad solo se justifica plenamente cuando aquello que aporta resulta relevante para las personas, las familias, las comunidades, el Sistema de Salud y la propia Enfermería. El título puede interesarnos a las enfermeras; lo que socialmente importa es lo que somos capaces de hacer con las competencias que acredita y los resultados que podemos obtener con ellas.
Esto cambia sustancialmente el debate. Ya no se trata de preguntarnos qué reconocimiento merece quien ha superado el EIR y completado dos años de residencia, sino qué necesidades de cuidados puede afrontar de manera diferente como consecuencia de esa formación; qué complejidad puede gestionar, qué decisiones puede asumir, qué procesos puede liderar y qué resultados puede generar que justifiquen también la inversión pública realizada en su formación.
El programa oficial de la especialidad ofrece una primera respuesta. No define a la EFyC como una enfermera simplemente mejor preparada para trabajar en un centro de salud. Contempla competencias avanzadas en los cuidados a las personas a lo largo del ciclo vital y a las familias, además de salud pública y comunitaria, docencia, gestión e investigación. Entre sus competencias prioritarias figuran la identificación de necesidades de la población, la atención longitudinal, la respuesta a la cronicidad, discapacidad y fragilidad, la intervención y participación comunitaria, la continuidad de cuidados y la investigación enfermera[2].
La formación generalista proporciona, por tanto, la base disciplinar y profesional necesaria para ejercer como enfermera. La especialidad no la invalida ni la sustituye: la desarrolla en profundidad y especificidad¹. No estamos ante dos categorías enfrentadas ni ante una división entre enfermeras capaces e incapaces, sino ante diferentes niveles de desarrollo competencial en una determinada área de conocimiento y de campo de práctica.
Pero inmediatamente surge otra pregunta: ¿cuál es realmente ese campo?
En Pediatría, Salud Mental, Geriatría, Enfermería del Trabajo u Obstétrico-Ginecológica resulta relativamente sencillo identificar aquello que delimita la especialización. En EFyC la frontera parece mucho más difusa. La especialista cuida a niñas y niños, adolescentes, personas adultas y mayores; a personas sanas y enfermas; interviene ante procesos agudos y crónicos, a personas trabajadoras, a mujeres embrazadas, a personas con problemas de salud mental, dependencia, discapacidad o fragilidad; incorpora familia, domicilio, comunidad, promoción de la salud, prevención, Educación para la Salud, epidemiología, gestión, investigación y participación comunitaria.
Ante semejante amplitud, la pregunta resulta inevitable: ¿estamos ante una verdadera especialista o ante aquella vieja figura de «aprendiz de todo y maestra de nada»?
Especializarse en integrar
Posiblemente esa aparente contradicción sea precisamente una de las claves para comprender la EFyC.
Tradicionalmente hemos asociado especialización con reducción del objeto de conocimiento. Cuanto menor es la parcela, mayor puede ser la profundidad con la que se conoce. Esa lógica ha permitido extraordinarios avances científicos y profesionales, pero también ha contribuido a fragmentar la atención. Y las personas, sin embargo, no viven fragmentadas.
Una mujer de 82 años puede convivir simultáneamente con diabetes, insuficiencia cardiaca, artrosis, tristeza por la muerte reciente de su pareja, dificultades económicas, problemas para salir de casa y miedo a convertirse en una carga para sus hijos. Podemos identificar problemas endocrinológicos, cardiovasculares, musculoesqueléticos, emocionales, sociales y familiares. Todos son reales. Pero ella sigue siendo una sola persona viviendo una única vida.
La especialización resulta imprescindible para profundizar en cada uno de esos problemas. Alguien, sin embargo, tiene que ser capaz de recomponer aquello que el conocimiento especializado necesariamente separa.
Ahí puede encontrarse una de las principales aportaciones de la EFyC. Su especificidad no reside en competir con otras especialidades enfermeras para demostrar quién conoce más sobre infancia, envejecimiento, salud mental o salud laboral. Consiste en disponer de competencias avanzadas para integrar necesidades de cuidados diferentes a lo largo del tiempo y situarlas en la biografía, la familia, las relaciones, el domicilio, las condiciones de vida y la comunidad de la que forma parte la persona.
La evidencia disponible sobre la Family and Community Nurse apunta precisamente hacia esa capacidad para responder a la complejidad asociada al envejecimiento y los problemas crónicos, fortalecer promoción y prevención y favorecer continuidad y coordinación[3]. No demuestra que una especialista española obtenga necesariamente mejores resultados que una generalista, pero sí proporciona fundamento a un modelo profesional cuya aportación diferencial pretende situarse en la integración, la continuidad y la complejidad.
Por tanto, amplitud no significa necesariamente superficialidad. Puede significar capacidad de integración.
La EFyC no es especialista en una etapa concreta de la vida, una enfermedad o un órgano. Su campo puede entenderse como el cuidado integral, integrado, integrador y longitudinal de personas, familias y comunidades en los contextos donde viven, se relacionan, trabajan, enferman, se cuidan y toman decisiones sobre su salud.
Esto permite entender también su relación con las restantes especialidades enfermeras desde la complementariedad y no desde la competencia. Una persona puede necesitar durante años la intervención de diferentes especialistas. Pero alguien debe mantener una mirada longitudinal sobre sus necesidades de cuidados, integrar aportaciones y comprenderlas dentro de una trayectoria vital.
Y longitudinalidad no significa simplemente atender muchas veces a la misma persona. Implica acumular conocimiento sobre ella y su familia, interpretar cambios dentro de su trayectoria, anticipar necesidades, relacionar acontecimientos y construir una relación de cuidados basada en el conocimiento continuado de su historia. El propio programa formativo identifica precisamente el seguimiento y la atención longitudinal como una de las competencias prioritarias de la especialista1.
Vista así, la aparente debilidad de la EFyC —carecer de una parcela pequeña y fácilmente delimitable— puede convertirse en una de sus mayores fortalezas. En un Sistema de Salud extraordinariamente especializado y fragmentado, especializarse en integrar no significa saber menos de muchas cosas; significa saber hacer algo que la fragmentación, por definición, no puede hacer por sí sola. Tal como expresara de manera muy clara Ortega y Gasset “Genios tontos que saben absolutamente todo acerca de la química de las enzimas, pero que, debido a esa formación, hace mucho tiempo han dejado de funcionar adecuadamente como personas”
Pero esto sigue describiendo una potencialidad. No demuestra todavía que necesitemos especialistas.
Cuando el título no es suficiente
La pregunta relevante que hay que hacer es, ¿qué competencias diferenciales aporta la formación especializada y ante qué necesidades esas competencias generan valor añadido?
La enfermera generalista posee competencias para proporcionar cuidados a personas, familias y comunidades. La especialista no adquiere la propiedad exclusiva sobre esos cuidados. Una familia no pertenece a una EFyC; una comunidad tampoco. La promoción de la salud no es patrimonio de ninguna especialidad.
La diferencia debería encontrarse en el nivel de competencia con el que se afronta la complejidad, se integran dimensiones clínicas, familiares, sociales y comunitarias, se toman decisiones, se diseñan y lideran intervenciones y se evalúan sus resultados.
Y esto nos enfrenta a una contradicción difícil de ignorar. Si una especialista y una generalista son contratadas para el mismo puesto, reciben la misma cartera de servicios, tienen agendas idénticas, realizan las mismas actividades y disponen de igual autonomía, ¿cómo pretendemos que las personas perciban alguna diferencia entre ellas?
No podemos exigir reconocimiento social de una diferencia que la propia organización se encarga de hacer invisible.
Pero quizá tampoco necesitemos que la población identifique el título para que pueda reconocer su valor. Una persona puede desconocer si la enfermera que la atiende es especialista y, sin embargo, percibir que existe continuidad; que alguien conoce su historia y su familia; que no necesita empezar de nuevo en cada encuentro; que participa en las decisiones; que sus necesidades de cuidados no se reducen al control de parámetros; que se anticipan dificultades; que existe coordinación cuando cambia de ámbito de atención; o que su acción cuidadora familiar y sus condiciones de vida forman parte de aquello que se tiene en cuenta.
La población no tiene por qué reconocer una especialidad por su nombre. Debería poder reconocerla por sus resultados. Tampoco a los médicos de familia se les reconoce como tales. De hecho, se les sigue asociando con la denominación de Médico de Cabecera y ello no significa que no se reconozca el valor de lo que aportan.
Precisamente ahí aparece uno de los principales retos pendientes de la EFyC.
La evidencia internacional muestra que el desarrollo de roles enfermeros en Atención Primaria puede generar resultados favorables en distintos indicadores relacionados con autocuidado, promoción de la salud, experiencia de atención y utilización de servicios[4],[5]. Pero sería incorrecto trasladar esos resultados automáticamente a la comparación entre especialistas de EFyC y enfermeras generalistas en España.
No disponemos todavía de evidencia suficiente para afirmar que el título, por sí mismo, produzca mejores resultados.
Lejos de debilitar la especialidad, esta ausencia debería aumentar nuestra exigencia. Después de años formando especialistas, necesitamos dejar de medir únicamente cuántas plazas EIR ofertamos, cuántas especialistas existen o cuántas consiguen ser contratadas y empezar a preguntarnos qué cambia en los cuidados cuando pueden ejercer plenamente las competencias para las que han sido formadas.
La especialidad no necesita únicamente investigación sobre su desarrollo profesional. Necesita, sobre todo, evidencia sobre sus resultados.
Una inversión pública que debe convertirse en capacidad de cuidar
Si el Sistema Nacional de Salud considera necesarias unas competencias suficientemente específicas como para financiar dos años de formación especializada, movilizar unidades docentes, tutoras y tutores y múltiples dispositivos de atención, resulta difícil entender que, una vez concluida la residencia, pueda actuar como si esa formación apenas modificara el papel que la enfermera desempeña.
No estamos únicamente ante una cuestión laboral ni ante el legítimo reconocimiento de un título. Estamos ante un problema de coherencia organizativa y utilización responsable de una inversión pública en conocimiento y competencia profesional.
El Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria de 2019 ya contemplaba el desarrollo de puestos específicos para especialistas de EFyC y medidas relacionadas con categorías y bolsas de contratación[6]. El Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria 2025-2027 vuelve a plantear la incorporación prioritaria de estas especialistas y la creación y cobertura de puestos específicos[7]. Que años después continuemos formulando objetivos semejantes debería hacernos reflexionar.
Si se formas especialistas y después se utilizan como si no lo fueran, caben varias explicaciones, todas ellas incómodas. Que la especialización no fuese realmente necesaria; que las competencias adquiridas no resulten relevantes para la organización; o que hayamos avanzado en la formación mucho más deprisa que en la transformación de los puestos donde esas competencias deberían desarrollarse.
Probablemente sea esta última posibilidad la que merece mayor atención.
Porque tampoco bastaría con crear categorías y reservar plazas. Podemos llenar los centros de salud de especialistas y continuar asignándoles las mismas agendas, idénticas actividades, igual capacidad decisoria y un modelo de atención inalterado. Habríamos conseguido especialistas nominales sin práctica especializada.
La pregunta, por tanto, no es únicamente cuántas plazas necesitamos, sino para qué se necesitan esas plazas. Qué necesidades deberían afrontar, qué complejidad gestionar, qué decisiones asumir, qué procesos liderar, qué resultados producir y qué responsabilidad asumir sobre los cuidados de la población y la comunidad.
Solo entonces la inversión realizada en formación podrá traducirse en retorno social.
Autonomía para cuidar, no para sustituir
Esta cuestión resulta especialmente importante cuando se habla de ampliar la capacidad resolutiva enfermera.
Que las enfermeras aumenten su capacidad de decisión es necesario. Pero existe el riesgo de interpretar su desarrollo profesional fundamentalmente en términos de cuánta actividad realizada tradicionalmente por otros profesionales pueden asumir.
La EFyC no necesita justificar su existencia convirtiéndose en una medicina de refuerzo, o en un aliviadero de la demanda de otros.
Una especialista puede atender determinada demanda aguda, asumir procedimientos o contribuir a redistribuir actividad dentro del equipo cuando ello mejore la atención. El problema aparece cuando esas funciones terminan definiendo su desarrollo profesional y, sobre todo, cuando responden prioritariamente a déficits de otras categorías profesionales.
Entonces podemos estar aumentando actividad enfermera sin desarrollar realmente Enfermería.
La pregunta relevante no es «¿qué puede hacer una enfermera que hasta ahora hacía el médico?», sino «¿qué necesidades de cuidados permanecen insuficientemente atendidas porque no permitimos a las enfermeras desarrollar plenamente aquello para lo que están formadas?».
La diferencia trasciende las palabras. Modifica el punto desde el que construimos la organización.
Autonomía enfermera no es independencia del equipo; es no depender de otra disciplina para decidir y desarrollar aquello que pertenece al propio campo competencial.
Especialistas para transformar, no solo para sostener
La Atención Primaria afronta envejecimiento, multimorbilidad, dependencia, problemas de salud mental, soledad, desigualdades y necesidades crecientes de cuidados de larga duración. Difícilmente podrá responder adecuadamente manteniendo un modelo predominantemente reactivo, centrado en enfermedad y demanda y excesivamente condicionado por la consulta individual.
No tendría demasiado sentido formar especialistas para que se adapten perfectamente a un modelo que reconocemos necesitado de transformación.
Sin embargo, la presión cotidiana puede producir exactamente ese resultado. Cuando aumenta la demanda, las agendas se saturan y faltan profesionales, lo urgente termina desplazando sistemáticamente a lo importante. Promoción de la salud, intervención familiar, Educación para la Salud, participación comunitaria, atención a los determinantes sociales, investigación o planificación poblacional quedan relegadas a aquello que se hace «si hay tiempo». Y casi nunca lo hay.
La investigación española ha identificado entre las barreras para desarrollar una verdadera orientación comunitaria en Atención Primaria la hegemonía del paradigma biomédico, la priorización de la actividad asistencial, la insuficiencia de recursos y determinadas carencias formativas[8]. Otros trabajos han señalado la necesidad de estabilidad de los equipos, adecuación de cupos, tiempo específico en las agendas, formación y disponibilidad de especialistas en EFyC para hacer posible el trabajo comunitario[9].
Por eso, convertir «la comunitaria» en una actividad añadida a la agenda de la especialista sería reproducir el problema.
Lo comunitario no es aquello que hacemos cuando termina la consulta. Es una manera de comprender los problemas de salud y los cuidados, más allá de la enfermedad.
Una persona no deja sus condiciones de vida en la puerta del centro de salud. Entra con su vivienda, trabajo, ingresos, relaciones, conocimientos, cultura, responsabilidades familiares, soledad y posibilidades reales de llevar a cabo aquello que profesionalmente recomendamos.
Una práctica familiar y comunitaria especializada debe ser capaz de incorporar esa realidad a la valoración y a las decisiones de cuidados.
Eso significa avanzar de una Atención Primaria que espera demanda hacia otra capaz de anticipar necesidades; de atender episodios a acompañar trayectorias; de contabilizar actividades a evaluar resultados; de trabajar exclusivamente con individuos a incorporar familias y comunidades; de recomendar conductas a comprender las condiciones que permiten o impiden adoptarlas; de intervenir sobre el territorio a construir respuestas con quienes viven en él. De olvidarse de la puerta de entrada para pasar a un entorno abierto, continuo, accesible y sostenible.
Experiencias recientes de desarrollo de la Family and Community Nurse están intentando concretar algunas de estas funciones mediante identificación proactiva de necesidades, estratificación poblacional, gestión de casos, educación terapéutica e intervenciones comunitarias, incorporando además sistemas para evaluar posteriormente sus resultados[10].
Por lo tanto, puede que necesitemos especialistas, no solo para hacer mejor aquello que ya hacemos, sino para conseguir hacer aquello que el modelo continúa dejando en sus márgenes.
Liderar con la comunidad
Defender que la especialista en EFyC puede liderar procesos comunitarios no significa otorgarle capacidad para decidir qué necesita una comunidad y cómo debe conseguirlo. Sería paradójico reclamar autonomía profesional para terminar negando autonomía comunitaria.
La comunidad no necesita que la enfermera decida por ella qué necesita.
Trabajar con la comunidad exige conocerla, identificar necesidades y activos, reconocer sus liderazgos formales e informales, combinar conocimiento epidemiológico y experiencial, facilitar encuentros, conectar recursos, construir alianzas intersectoriales y favorecer que las personas participen realmente en las decisiones relacionadas con su salud.
Existe una diferencia sustancial entre hacer actividades para la comunidad y trabajar con la comunidad. En favorecer la participación y buscar la colaboración.
Podemos organizar excelentes intervenciones de Educación para la Salud y mantener a las personas como receptoras pasivas de conocimiento profesional. La orientación comunitaria exige avanzar hacia participación, capacidad colectiva y actuación sobre las condiciones que generan salud, su salud[11].
El liderazgo de la especialista debería ser, por ello, facilitador, relacional y compartido. No consiste en acumular protagonismo profesional, sino en contribuir a aumentar capacidad comunitaria.
Exige trabajar con otros sectores. Vivienda, urbanismo, educación, empleo, movilidad, medio ambiente, servicios sociales, cultura o redes vecinales condicionan la salud de una manera que ningún servicio sanitario puede modificar por sí solo.
Aquí aparece otra función especialmente coherente con la EFyC: actuar como articuladora entre personas, familias, comunidad, Sistema de Salud, servicios sociales y territorio.
No para medicalizar la vida comunitaria, sino precisamente para evitar que todos los problemas de la vida terminen convertidos en problemas sanitarios que requieren fármacos.
Una especialidad que no cabe en un centro de salud
Si aceptamos este planteamiento, identificar EFyC exclusivamente con trabajar en Atención Primaria entendida como lugar físico deja de tener demasiado sentido.
El centro de salud constituye un espacio fundamental, pero la comunidad no está dentro del centro de salud.
Está en domicilios, escuelas, barrios, asociaciones, centros sociales, lugares de trabajo, ayuntamientos y cuantos espacios configuran la vida cotidiana. El propio programa formativo contempla competencias y experiencias que trascienden ampliamente la consulta y el centro de salud1.
Por eso, quizá deberíamos pensar menos en la EFyC como una especialidad perteneciente a un determinado dispositivo o ámbito de atención y más como una especialidad que debe estar allí donde existan necesidades familiares y comunitarias de cuidados que requieran sus competencias.
Eso abre espacios en salud pública, programas municipales, entornos educativos, dispositivos sociosanitarios, atención domiciliaria, coordinación con servicios sociales, gestión de cuidados, investigación, docencia, planificación y políticas de salud, además de la propia Atención Primaria.
Y existe todavía otro territorio especialmente relevante, las fronteras entre ámbitos de atención.
Una persona puede estar hoy en su domicilio, mañana acudir al centro de salud, ingresar después en un hospital y regresar posteriormente a casa. El Sistema denomina a esos movimientos «transiciones». Para la persona constituyen simplemente su vida continuando mientras cambia el lugar donde recibe atención. Se les da de alta o baja como si se tratasen de una suscripción a una sociedad deportiva o cultural.
Mantener continuidad, conectar cuidados, incorporar a la familia, anticipar necesidades tras un alta y articular recursos puede ser una aportación especialmente valiosa de la EFyC.
Las instituciones están fragmentadas. Las personas no.
Quizá por ello una de las mayores “especializaciones” de la EFyC consista precisamente en trabajar allí donde las fronteras organizativas pierden sentido.
Necesitamos profesionales con competencias avanzadas para recomponer, conectar y dar continuidad a aquello que necesariamente hemos especializado.
Cambiar enfermeras generalistas por especialistas sin modificar el modelo, por tanto, serviría de poco.
Cambiar quién ocupa las plazas sin cambiar qué sucede en ellas no transforma nada.
La especialidad adquiere verdadero sentido cuando aumenta la capacidad del Sistema para cuidar, anticipándose donde esperaba, integrando donde fragmentaba, acompañando donde intervenía episódicamente, incorporando familias donde veía individuos y trabajando con comunidades donde únicamente atendía demanda.
Si no consigue producir esos cambios, tendremos que seguir preguntándonos legítimamente para qué sirve.
Pero si los consigue, la pregunta empieza a ser otra: ¿puede una Atención Primaria que pretenda ser realmente Comunitaria permitirse prescindir de profesionales específicamente formadas para contribuir a construirla?
Especialidad y Práctica Avanzada: diferentes, pero no ajenas
La progresiva implantación de figuras de Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) introduce otra cuestión que la EFyC no puede eludir. Su desarrollo responde a necesidades reales relacionadas con la creciente complejidad de los cuidados, la cronicidad, el envejecimiento, la multimorbilidad y la necesidad de aumentar autonomía y capacidad de decisión enfermera. La experiencia internacional muestra una expansión importante de estos roles en Atención Primaria, aunque con diferencias considerables entre países en formación, regulación y ámbito competencial[12].
No tendría sentido plantear EFyC y EPA como alternativas enfrentadas. Pero tampoco parece razonable considerarlas realidades completamente independientes.
Porque, para empezar, Especialización y Práctica Avanzada no significan lo mismo.
La especialidad profundiza en un campo de conocimiento y competencia profesional. La Práctica Avanzada identifica fundamentalmente un nivel de práctica caracterizado por mayor complejidad, autonomía decisoria, razonamiento clínico, liderazgo, utilización de evidencia, investigación y responsabilidad sobre los resultados[13].
Esta distinción permite entender que una especialista en EFyC no se convierte automáticamente en EPA por disponer del título, pero también que la Práctica Avanzada puede desarrollarse desde la propia especialidad cuando se alcanza el nivel competencial requerido. De hecho, los marcos europeos de competencias de Enfermería Familiar y Comunitaria y el reciente desarrollo de instrumentos específicos para identificar práctica avanzada dentro de ella apuntan precisamente en esa dirección[14],[15].
La pregunta que deberíamos hacernos, entonces, es otra: ¿hemos permitido realmente a las especialistas en EFyC desarrollar las competencias avanzadas para las que ya han sido formadas antes de crear nuevas figuras para responder a necesidades que aquellas podrían asumir?
No se trata de cuestionar la EPA, sino de ordenar coherentemente el desarrollo profesional.
Antes de multiplicar denominaciones deberíamos identificar qué necesidades de cuidados existen, qué nivel competencial requieren y qué profesionales disponen de formación para responder a ellas. Una especialista en EFyC puede desarrollar Práctica Avanzada en atención domiciliaria compleja, fragilidad, cronicidad, gestión de cuidados, intervención familiar o salud comunitaria, mientras otra puede desarrollar una excelente práctica especializada sin necesitar alcanzar ese nivel. Lo importante no es acumular etiquetas, sino definir competencias, niveles de práctica, autonomía y resultados esperados.
De lo contrario, podemos incurrir nuevamente en la misma contradicción, crear figuras avanzadas mientras permanecen infrautilizadas competencias avanzadas de especialistas que el propio Sistema ha formado.
Pero la especialidad también obliga
Hasta aquí he formulado muchas exigencias al Sistema. Le he pedido coherencia entre formación y contratación, puestos que permitan desarrollar las competencias adquiridas, autonomía, transformación organizativa y evaluación de resultados.
Sería demasiado cómodo detenerse ahí.
La especialidad también interpela a las propias especialistas.
Reclamar reconocimiento exclusivamente porque se ha completado una residencia terminaría reproduciendo aquello que estamos criticando. El título acredita una formación, pero la práctica tiene que acreditar su valor.
Ser especialista comporta también responsabilidad. Obliga a mantener y actualizar competencias, utilizar críticamente la evidencia, investigar, evaluar resultados, asumir liderazgo, desarrollar autonomía, trabajar realmente con familias y comunidades y contribuir a transformar los servicios.
El consenso europeo sobre competencias de la Family and Community Nurse identificó 28 competencias nucleares que integran dimensiones clínicas, educativas, investigadoras, organizativas, familiares y comunitarias13. Pero disponer de competencias formalmente reconocidas no significa necesariamente ejercerlas.
Una especialista cuya actividad cotidiana queda reducida a procedimientos, seguimiento protocolizado de enfermedades o resolución de demanda puede estar fuertemente condicionada por la organización. Pero también debería preguntarse qué capacidad tiene para hacer visibles otras necesidades, proponer alternativas y demostrar sus resultados.
No podemos atribuir siempre al Sistema aquello que también forma parte de nuestra responsabilidad profesional.
Esta autocrítica resulta especialmente necesaria cuando hablamos de lo familiar y comunitario. Llevar esos dos términos en la denominación de la especialidad obliga a preguntarnos cuánto de ambos existe realmente en nuestra práctica.
Si la familia aparece solamente cuando necesitamos que alguien asuma cuidados; si la comunidad se reduce a actividades grupales ocasionales; si el domicilio se convierte simplemente en una consulta trasladada de lugar; o si la promoción de la salud consiste en transmitir recomendaciones individuales, estaremos utilizando un lenguaje familiar y comunitario sin haber transformado verdaderamente nuestra manera de cuidar.
Por eso, la especialidad no puede ser un lugar de llegada. Tiene que constituir un punto de partida.
La pregunta inversa que cabe plantearse es ¿qué perderíamos? Llegados aquí quizá podamos responder mejor a “¿para qué necesitamos especialistas?” formulando la pregunta en sentido contrario:
¿Qué perderían las personas, las familias, las comunidades, el Sistema de Salud y la propia profesión enfermera si no existiera la EFyC?
No basta con enumerar actividades que realizan actualmente sus especialistas, porque muchas pueden ser desarrolladas también por enfermeras generalistas. La respuesta debe buscarse en aquello que deberíamos dejar de poder garantizar con la misma profundidad, integración y consistencia.
Perderíamos profesionales específicamente formadas para acompañar necesidades de cuidados a lo largo de la trayectoria vital sin fragmentarlas necesariamente por enfermedades o edades; incorporar sistemáticamente familia y contexto; combinar atención individual y mirada poblacional; relacionar cuidados y determinantes sociales; anticipar necesidades antes de que se conviertan en demanda; trabajar con la comunidad y sus activos; articular recursos de salud, sociales y comunitarios; y mantener continuidad cuando las personas transitan entre ámbitos de atención.
Eso es, al menos, lo que deberíamos perder.
La precisión es importante. No podemos afirmar que todas las especialistas estén desarrollando actualmente ese potencial ni que dispongamos de evidencia suficiente para atribuir esos resultados al mero hecho de poseer el título. Precisamente por ello debemos evaluarlos.
La verdadera legitimidad de la especialidad no puede descansar únicamente en demostrar que sus profesionales poseen determinadas competencias, sino en comprobar que, cuando esas competencias se desarrollan plenamente, producen resultados relevantes.
Mayor longitudinalidad y continuidad. Menor fragmentación. Más autonomía personal y familiar. Mejor capacidad de autocuidado. Identificación precoz de fragilidad y necesidades sociales. Mayor apoyo a personas cuidadoras familiares. Mejor coordinación. Más participación comunitaria. Mayor equidad y utilización adecuada de recursos.
Necesitaremos indicadores capaces de medirlos y, probablemente, construir algunos específicamente sensibles a los cuidados. De hecho, ya se ha iniciado el desarrollo de un conjunto estandarizado de resultados —Core Outcome Set— destinado a identificar resultados sensibles a las intervenciones de la Enfermería Familiar y Comunitaria y avanzar en la evaluación y comparación de su impacto[16]. Pero necesitamos continuar desarrollando evidencia que permita trasladar esos resultados a contextos concretos y comprobar su relevancia para las personas, las familias y las comunidades y no limitarlos a una estandarización que acaba por limitar, ocultar o difuminar la verdadera aportación.
Porque esto transforma también el modo de reclamar reconocimiento. En lugar de afirmar “somos especialistas y por ello necesitamos plazas”, deberíamos ser capaces de demostrar que “estas son las necesidades de la población, estos son los resultados que podemos mejorar y estas son las competencias especializadas necesarias para conseguirlo”.
En el primer caso partimos de la profesión y buscamos un lugar para ella.
En el segundo, partimos de las necesidades de las personas y construimos la respuesta profesional que requieren.
Especialistas, ¿para qué?
La EFyC tiene sentido si permite responder mejor a necesidades que nuestras sociedades están haciendo cada vez más complejas y que los modelos fragmentados tienen dificultades para afrontar.
La especialista en EFyC no debería ser la enfermera que sabe un poco de todo.
Debería ser la enfermera especializada en comprender cómo todo se relaciona cuando cuidamos a una persona, una familia o una comunidad.
Pero convertir esa afirmación en realidad exige mucho más que formar especialistas. Exige definir qué esperamos de ellas, reconocer sus competencias, crear espacios donde puedan desarrollarlas, proporcionar autonomía para ejercerlas, articular su contribución con generalistas, otras especialistas y Enfermeras de Práctica Avanzada y, sobre todo, evaluar sus resultados.
También exige especialistas dispuestas a asumir la responsabilidad que ese reconocimiento comporta.
Porque formar especialistas para que ejerzan como si no lo fueran constituye una contradicción. Reivindicar la especialidad sin demostrar su aportación supondría una debilidad. Y crear nuevas figuras mientras mantenemos infrautilizadas las competencias de quienes ya hemos formado puede convertirse en un desperdicio de conocimiento, recursos y oportunidades de cuidado.
La pregunta, por tanto, nunca debió ser si las enfermeras merecemos tener especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria.
La pregunta es si las personas, las familias, las comunidades, el Sistema de Salud y la profesión las necesitan.
Y si la EFyC es capaz de proporcionar cuidados más longitudinales, integrales, integrados e integradores; articular persona, familia, comunidad y territorio; reducir fragmentación; aumentar autonomía; generar participación y contribuir a transformar la Atención Primaria, la respuesta parece suficientemente clara.
Pero esa respuesta contiene también una exigencia que quizá sea más importante que cualquier reconocimiento profesional: no basta con ser especialistas. Hay que conseguir que la especialidad se note allí donde verdaderamente importa, es decir, en la vida y en los cuidados de las personas, las familias y las comunidades.
[1] Filósofo y ensayista español, exponente principal de la teoría del perspectivismo y de la razón vital e histórica (1883-1955)
[2] Ministerio de Sanidad y Política Social. Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Bol Oficial Estado. 2010;(157):57217-57250.
[3] Dellafiore F, Caruso R, Cossu M, Russo S, Baroni I, Barello S, et al. The State of the Evidence about the Family and Community Nurse: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(7):4382. doi:10.3390/ijerph19074382.
[4] Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJAH. Nurses as substitutes for doctors in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001271. doi:10.1002/14651858.CD001271.pub3.
[5] Lukewich J, Asghari S, Marshall EG, Mathews M, Swab M, Tranmer J, et al. Effectiveness of registered nurses on system outcomes in primary care: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):440. doi:10.1186/s12913-022-07662-7.
[6] Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019.
[7] Ministerio de Sanidad. Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria 2025-2027. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2025.
[8] Cardo Miota A, Valls Pérez B, Gil García E, Hernán García M. Propuestas para la orientación comunitaria de la atención primaria: identificar agentes clave para la formación. Gac Sanit. 2023;37:102269. doi:10.1016/j.gaceta.2022.102269.
[9] Calvo-Álvarez-de Arkaia A, Benedé-Azagra CB, Gandarias-Jaio M, Cardo-Miota A, Hernán-García M. ¿Qué necesitamos para «hacer comunitaria»? Veinticinco medidas prácticas para gerencias y equipos de atención primaria. Gac Sanit. 2024;38:102403. doi:10.1016/j.gaceta.2024.102403.
[10] Fanton E, Vanzetto G, Longhini J, Allegrini E, Costa C. Defining the scope of activity of family/community nurses: the experience of the Veneto Region. Assist Inferm Ric. 2026;45(1):14-23. doi:10.1702/4664.46762.
[11] Moreno Jiménez P, Mir Sánchez C, Ocaña Ortiz A. Consejos de salud de zona básica: claves para la transformación. Comunidad. 2024;26(2):49-55. doi:10.55783/comunidad.260202.
[12] Brownwood I, Lafortune G. Advanced practice nursing in primary care in OECD countries: recent developments and persisting implementation challenges. OECD Health Working Papers. Paris: OECD Publishing; 2024. No. 165. doi:10.1787/8e10af16-en.
[13] Søndergaard SF, Andersen AB, Frederiksen K. APN nurses’ core competencies for general clinical health assessment in primary health care: a scoping review. Scand J Caring Sci. 2024;38(2):258-272. doi:10.1111/scs.13235.
[14] Bagnasco A, Catania G, Zanini M, Pozzi F, Aleo G, Watson R, et al. Core competencies for family and community nurses: a European e-Delphi study. Nurse Educ Pract. 2022;60:103296. doi:10.1016/j.nepr.2022.103296.
[15] Unsworth J, Oldman C, Atkinson J, Comparcini D, Simonetti V, Cicolini G, et al. Development and Validation of the Family and Community Nursing Advanced Practice Scale. J Clin Nurs. 2025;34(10):4319-4339. doi:10.1111/jocn.17665.
[16] Russo S, Caruso R, Conte G, Magon A, Vangone I, Bascapè B, Maga G, Pasek M, Arrigoni C. Development of a Core Outcome Set for Family and Community Nursing: Protocol for a Delphi Study. JMIR Res Protoc. 2024;13:e51084. doi:10.2196/51084.
Estoy muy de acuerdo Jose Ramon. El análisis que hiciste es exhaustivo y cada aspecto muy bien fundamentado.en definitiva: cuando se reclama y cuando se otorga lugar a las especialistas se debe ajustar el argumento, besándonos en procesos y resultados centrados en las necesidades de la comunidad.