DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD A ATENCIÓN PRIMARIA Y COMUNITARIA Cambios de película

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A Mª Jesús Pérez Mora, referente que me descubrió la enfermería comunitaria y la Atención Primaria.

A Salvador Tranche, in memoriam, quien siempre creyó en una APS amplia, colectiva, participativa, inclusiva y plural.

 “¿Por qué se ha de temer a los cambios? Toda la vida es un cambio. ¿Por qué hemos de temerle?”

George Herbert[1]

Cuando allá por los años 80 se empezó a hablar del Nuevo Modelo de Atención para referirse a la Atención Primaria de Salud (APS), que se empezaba a implementar y desarrollar en España gracias, entre otros, pero muy particularmente a Ernest Lluch, la gran mayoría de profesionales, gestores, políticos e incluso la propia ciudadanía recelaban de la misma y de su aportación a la Salud Comunitaria. Era la hora del cambio[2]

[1]  Poeta, orador y sacerdote inglés (3 de abril de 1593 – 1 de marzo de 1633).

[2] La hora del cambio es una película dirigida por Salvatore Ficarra, Valentino Picone con Salvatore Ficarra, Valentino Picone, Vincenzo Amato, Antonio Catania

No es de extrañar, por otra parte, que sucediese esto dado que este nuevo modelo emergía en medio de un Sistema Nacional de Salud (SNS) que hasta ese momento había estado exclusivamente centrado en la enfermedad, fragmentado, medicalizado y de espaldas totalmente a la comunidad y a la participación activa y real de la misma. La Ley General de Sanidad[1] vino a sentar las bases de lo que debería ser a partir de ese momento una nueva concepción de la atención a la salud.  Atención a la salud para la que emergió la APS en sustitución de la hasta entonces Asistencia Médica Primaria desarrollada en los ambulatorios, denominados instituciones abiertas en contraposición a las instituciones cerradas u Hospitales que habían tenido un desarrollo muy importante desde los años 60, modulando a su alrededor y de quienes eran sus máximos y casi exclusivos exponentes, los médicos, toda la actividad asistencial. Por tanto, fuera del ámbito hospitalario todo era insignificante y sin valor, teniendo una aportación residual para la población, más allá de la asistencia a procesos agudos leves y a la administración de técnicas por parte de quienes fueron concebidos para tal fin, los Ayudantes Técnicos Sanitarios (ATS), casi exclusivamente varones, que en dichas instituciones eran conocidos como practicantes de cupo en las zonas urbanas, mientras las ATS femeninas, conocidas como enfermeras, eran las leales y obedientes ayudantes de los médicos en sus consultas para asistirles en sus tareas administrativas (cumplimentación y reparto de recetas) o cualesquiera otras que demandasen para su desempeño y confort (desde coser un botón, hacer un café o recoger las batas sucias y dispensar las limpias), todo aderezado por la figura de la Enfermera Jefe, verdadera “gobernanta” de dichos centros. En las zonas rurales, por su arte, estaba la figura de los practicantes de Asistencia Pública Domiciliaria (APD), que sin duda pueden y deberían ser identificados y reconocidos como los verdaderos referentes de las actuales enfermeras comunitarias, a pesar de lo denostado de su figura y del poco reconocimiento que hacia ellos se ha tenido, dado su legado de valor[2].

[1] https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1986-10499

[2] Película cristiana donde se ve claramente una guerra entre un Pastor y un delincuente por ganar una ciudad para Jesús venciendo todos los obstáculos.

La irrupción de la APS, por tanto, supuso el principio del fin de dicha organización caduca, ineficaz e ineficiente, para dar paso a una APS que trataba de dar respuesta a los objetivos de salud para todos en el año 2000 emanados de la Declaración de Alma Ata de 1978. Por tanto podemos decir que cuanto menos fueron buenos principios[1].

[1] Buenos principios es una película dirigida por Yvan Attal con Yvan Attal, Charlotte Gainsbourg, Pascale Arbillot, Adèle Wismes, Sébastien Thiery .

Pero todo cambio y más aún si es tan drástico, extenso e intenso, genera siempre una gran resistencia[1]. Resistencia al propio cambio por miedo a lo nuevo, en sustitución a la rutina y el confort que otorga lo que se cambia; también a una supuesta pérdida de poder, influencia y reconocimiento por parte de quienes, hasta entonces, eran los únicos protagonistas de un escenario hecho a su imagen y semejanza; y por último por la incertidumbre de las enfermeras provenientes de ambulatorios, de hospitales y de zonas rurales, que se decidió fuesen el motor del cambio que se proponía y que asumieron con temor, pero también con implicación y compromiso. Situación que además coincidía con las nuevas generaciones de enfermeras formadas ya en la universidad con planes de estudios en los que la salud pública, la enfermería comunitaria, la gestión… se incorporaban como materias troncales que otorgaban capacidades y aptitudes, entonces aún no se hablaba de competencias, que respondían a los objetivos planteados en la APS. Al contrario de lo que sucedía con la formación inmovilista y conservadora de los médicos, al menos en sus estudios de licenciatura, que se palió de alguna forma con la especialidad de medicina familiar y comunitaria que generó una guerra interna en el colectivo médico y que fue identificada desde sus inicios, mayoritariamente como una especialidad “menor” o como última elección de las plazas MIR.

[1] El cambio es una película dirigida por Michael Goorjian con Wayne Dyer, Portia de Rossi, Edward Kerr, Michael DeLuise, Ron Marasco

Se constituyeron los que se vinieron a conocer como los primeros Equipos de APS[1] (EAPS), en los que se integraban médicos, pediatras, enfermeras, matronas, auxiliares de enfermería, auxiliares administrativos, trabajadores sociales y celadores como personal básico de los mismos, para desarrollar una atención integral, continua, continuada y participativa, con espacios de atención diferenciados y de gran autonomía, al menos en teoría, desde un supuesto trabajo en equipo que tan solo se quedó, por lo general, en el ámbito del deseo o de la imagen idealista que se trataba de proyectar.

[1] The A-Team (conocida en España como El equipo A y en Hispanoamérica como Los magníficos o Brigada A) es una película de acción basada en la serie de los 80 del mismo nombre, dirigida por Joe Carnahan, producida por los hermanos Scott Ridley y Tony y protagonizada por Liam Neeson, Bradley Cooper, Quinton Jackson y Sharlto Copley.

Pero esta organización fue vista, por quienes hasta el momento habían mantenido el poder absoluto, como una invasión a sus funciones por parte, sobre todo, de las enfermeras con sus consultas independientes de las médicas. Identificaron pues el trabajo en equipo como una amenaza a su poder que no a su actividad profesional, aunque la disfrazaran de intrusismo. Amenaza fantasma que fue desmontada sistemáticamente por parte de los tribunales en los que se presentaron las sucesivas demandas interpuestas contra dichas consultas enfermeras y la actividad en ellas desarrollada[1].

[1] Star Wars: Episodio I – La amenaza fantasma (título original en inglés: Star Wars: Episode I – The Phantom Menace; también conocida en español como La guerra de las galaxias: Episodio I – La amenaza fantasma) es una película de space operanota 1​ de 1999, escrita y dirigida por el director de cine estadounidense George Lucas.

El tiempo y el gran trabajo desarrollado por las enfermeras, así como una visión mucho más abierta, razonable y sensata, sobre todo de los nuevos especialistas de medicina familiar y comunitaria, supuso la normalización progresiva de lo que nunca debió ser identificado como una amenaza para nada ni para nadie.

La evolución y el devenir de la APS, como consecuencia de las nefastas decisiones y la regresiva concepción de la misma, condujo a que de manera progresiva se deteriorase hasta su absoluta degradación. Devino en una sucursal de la asistencia hospitalaria y una organización muy cercana a los extintos ambulatorios, con una inversión cada vez menor y con un descontento, entre las/os profesionales en general y las enfermeras en particular, creciente que evolucionó hasta las ilusiones perdidas[1], el conformismo y el inmovilismo alimentados por una caótica gestión y un nulo interés por parte de políticos y gestores que la llevaron a un estado de letargo o coma inducido en el que tan solo mantenía las constantes vitales del asistencialismo a través de la conexión mecánica con los hospitales sin que nadie quisiese desconectarla de los mismos. Todo lo cual hizo de la APS un ámbito que pasó de ser oscuro objeto de deseo[2] como consecuencia de infundadas y falsas creencias de paraíso laboral a destino fatal[3] del que se quería huir dada su situación de abandono.

[1] Las ilusiones perdidas es una película dirigida por Xavier Giannoli con Benjamin Voisin, Cécile De France, Vincent Lacoste, Xavier Dolan, Salomé Dewaels .

[2] Ese oscuro objeto del deseo es una película franco-española, la última dirigida por Luis Buñuel. Se trata de una muy libre adaptación de la novela de Pierre Louÿs La mujer y el pelele (La femme et le pantin).

[3] Destino fatal en España y 11:14 – Hora de morir en Hispanoamérica) es una película de 2003 acerca de una serie de acontecimientos interrelacionados que conducen a la misma hora, 11:14 p.m

En este punto, con escasa perspectiva de retorno o recuperación, surgió la propuesta de trabajar por un Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria (APyC) por parte del Ministerio de Sanidad, con la participación de profesionales, decisores políticos y ciudadanía, que finalmente se tradujo en el documento publicado en el Boletín Oficial del Estado (BOE)[1] para iniciar el cambio tan necesario como deseado por muchos, como rechazado por bastantes.

En los grupos de trabajo multidisciplinares que se asignaron para su elaboración ya se pudieron identificar las primeras voces de quienes quisieron ver en esta reforma de la APS una oportunidad de mejora para su estatus, su influencia, su salario o su posición y no como una oportunidad de cambio real para mejorar la atención de la comunidad. Finalmente prevalecieron los planteamientos razonables, razonados, argumentados y rigurosos de quienes los defendieron a pesar de tan fuertes resistencias como débiles evidencias de quienes se oponían al cambio.

Cuando todo parecía indicar que finalmente se hacía una apuesta clara y decidida por renovar, fortalecer, valorar, visibilizar y relanzar la APyC, llegó la pandemia y con ella el contagio de la débil APS que la situó de nuevo en estado crítico al tiempo que olvidado sin ni tan siquiera ser merecedora de cuidados paliativos que permitieran reducir su dolorosa agonía en medio de tanto desconcierto, incertidumbre, miedo, dolor, y muerte, ante el que tanto hubiese podido aportar la APS y sus profesionales sino se les hubiese ignorado y minusvalorado.

Los famosos fondos europeos de recuperación y resiliencia, que algunos se empeñaron en hacernos creer que estaban siendo mal gestionados, vinieron a rescatar de una muerte segura a la APyC mediante la recuperación del Marco Estratégico para que el mismo pasase del papel y de las buenas intenciones al contexto de la acción y las decisiones que hiciesen posible rehabilitar y reinsertar a la APyC en un SNS que también precisaba de una profunda remodelación, para dar respuesta a las necesidades de las personas, las familias y la comunidad, más allá de las diferencias y aportaciones específicas de los 17 sistemas de salud en que se configura el mismo.

Pero de nuevo la identificación del cambio, despertó las resistencias y la oposición de quienes veían en él una nueva y ficticia amenaza a sus intereses corporativos, generando respuestas de reivindicación tan populista como exenta de argumentos y alejada de las verdaderas necesidades de la población.

Como si de un viaje en el tiempo se tratase, regresamos a los inicios de la APS cuando las demandas contra las consultas enfermeras trataban de ocultar la verdadera intencionalidad corporativista y excluyente de las mismas[2], con nuevos y populistas anuncios de demandas sistemáticas, producto de las ensoñaciones ridículas, de algunos representantes de colectivos médicos, ante las primeras reformas propuestas en algunas comunidades autónomas.

La nueva concepción de atención integral, integrada e integradora, fue confundida o mejor, interpretada por algunos colectivos, como espacio de colonización o asentamiento para sus intereses corporativistas, que veían en la APyC una oportunidad laboral con reivindicaciones muy alejadas de lo que debe ser. Odontólogos, podólogos, psicólogos, nutricionistas, especialistas de diferentes colectivos de geriatría y pediatría… reivindicaban un espacio propio que de hacerse realidad convertiría a la APyC en el camarote de los hermanos Marx[3].

[1] https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2019-6761

[2] http://efyc.jrmartinezriera.com/2022/02/17/metonimia-sinecdoque-o-metafora-desde-la-retorica-a-la-violencia-profesional-machista/

[3] Famosa escena del camarote de los hermanos Marx en la película Una noche en la ópera (A Night at the Opera), sexta película de los hermanos Marx y la primera que rodaron para MGM, después de su ruptura con Paramount.

La evidente degradación de la APS, las carencias que la pandemia dejó al descubierto, la paupérrima inversión, la precariedad en la dotación de personal y en sus condiciones de trabajo, el aparente, repentino y falso interés de los políticos por dar respuesta a todo ello, conduce irremediablemente a una batalla en la que posicionarse, de manera ventajosa y al margen de las verdaderas necesidades de la comunidad, por parte de los múltiples actores que de repente ven la APyC como el espacio ideal en el que asentarse, aunque ello vaya en contra de los principios que debe regir su organización. Porque finalmente, no nos equivoquemos, todo es cuestión de organización y gestión del modelo. Ni la incorporación de nuevos profesionales, ni tan siquiera el aumento de los ya existentes sin una clara planificación y racionalización, son la solución al actual estado de la APS. Más bien al contrario, conducirán irremediablemente a su colapso y fracaso ante las necesidades sentidas por la población y que siguen sin ser ni identificadas ni mucho menos atendidas en esa lucha disciplinar por ganar posiciones. Se trata, por tanto, de identificar qué competencias están asumiendo actualmente las/os profesionales de los equipos y cuáles pueden asumir realmente huyendo de la rigidez de los marcos competenciales que encorsetan y limitan las respuestas eficaces y eficientes, incorporando el trabajo transdisciplinar que centre el interés en las necesidades de la población y no en las de las/os profesionales en un intento por ganar poder en lugar de ofrecer las mejores respuestas posibles.

En medio de todo este desconcierto, generado por la torpeza de quienes tienen la capacidad de decidir, es decir, las/os políticas/os, surgen propuestas, que, centrándome en enfermería, contribuyen de manera tan torpe como inoportuna a desdibujar y vaciar de contenido y competencias a las enfermeras comunitarias, sean especialistas o no.

Lejos de fortalecer, valorar y reconocer, la aportación específica de las enfermeras comunitarias, desde diferentes organismos de representación profesional, como organización colegial o sindicatos, se esfuerzan, al margen claro está de las propias enfermeras comunitarias y de sus sociedades científicas, por reivindicar una figura como la enfermera escolar que, en España, tal como lo hacen, no tiene ningún sentido ni fundamento[1], [2], tratándose más de una escuela de seducción con la que atraer la atención de manera oportunista[3].

[1] Martínez Riera, JR. Enfermera Comunitaria vs Enfermera Escolar. Rev. Rol Enf. 2009; 32(7-8): 526-9.

[2] Martínez Riera, JR Intervención comunitaria en la escuela. Estado de la cuestión. Rev ROL Enf 2011; 34(1):42-9

[3] Escuela de seducción es una película dirigida por Javier Balaguer con Victoria Abril, Javier Veiga, Pepe Viyuela, Neus Asensi, Ginés García Millán .

En lugar de exigir una adecuada dotación de enfermeras comunitarias que permita llevar a cabo eficaces y eficientes intervenciones en el ámbito escolar desde los centros de salud. No se puede olvidar que los colegios e institutos son recursos comunitarios importantes y con necesidades específicas, pero también diferenciadas, que hay que gestionar desde la integralidad y no la fragmentación que supone incorporar figuras como la enfermera escolar. Hacer comparaciones con otros países, ocultando y sin tener en cuenta de manera interesada, la organización de sus sistemas de salud en los que no existe una red de APS como la de España con centros de salud de referencia accesibles y cercanos en todas las zonas básicas de salud, es tramposo y malicioso. Pero, además, fundamentar la existencia de las enfermeras en todos los centros escolares para atender a las/os niñas/os con problemas de salud (diabetes, epilepsia…) o las posibles urgencias derivadas de accidentes, teniendo un centro de salud de referencia, es ir contra los principios mismos de la APS y del sentido común. Dichas enfermeras tienen todo su sentido y es donde se debe centrar el esfuerzo por exigirlas en los centros educativos con necesidades especiales. Generar una información engañosa y tramposa para lograr la demanda de las/os padres/madres en un tema tan sensible, es realmente reprochable. No se trata de generar nuevas figuras sino de racionalizar las ya existentes y gestionar su adecuada y exigible respuesta mediante intervenciones en el ámbito escolar como enfermeras de referencia de los mismos.

Por otra parte, está el intento lícito, pero sin fundamento, por intentar incorporar enfermeras de las diferentes especialidades en APyC. Es el caso, por ejemplo, de las enfermeras especialistas en pediatría. Nuevamente se va contra la atención integral, desde un abordaje no tan solo individual sino también familiar y comunitario, como seña de identidad y principio fundamental de la APyC. Replicar el modelo médico en el que se incorporó a los pediatras desde el inicio de la APS en una decisión, sin referencia en otros países y que ahora resulta incómoda de revertir, aunque se identifique claramente su necesidad, es no tan solo un gravísimo error sino también una incoherencia a lo que supone el paradigma enfermero en general y la perspectiva comunitaria en particular. Tratar de justificar aquella decisión replicando el modelo con las enfermeras es no tan solo poco riguroso sino claramente incoherente. Fragmenta la atención, rompe la unidad de atención familiar, dificulta las intervenciones familiares y comunitarias y genera conflictos en el seno de los equipos. Las enfermeras comunitarias tienen las competencias específicas para prestar cuidados a las niñas/os de manera integral, integrada e integradora a lo largo de todo el ciclo vital, tanto de manera individual como a la unidad familiar en la que están integradas/os y en la comunidad y sus recursos de la que forman parte y donde conviven, como ya demostraron sobradamente, hasta que se decidió equivocadamente y por demanda de los pediatras que no de las enfermeras que se separase la atención entre edad infantil y adulta. Las enfermeras especialistas en pediatría tienen su ámbito de competencia, en base a su programa formativo, en los hospitales. La solución de la APyC no pasa por estas incorporaciones oportunistas[1].

[1] The Mechanic (titulada The Mechanic en España, El mecánico en Argentina y El especialista en México) es una película estadounidense de acción de 2011. Protagonizada por Jason Statham y Ben Foster. Dirigida por Simon West

La ineficaz y torpe gestión de las/os responsables sanitarios impidiendo la creación de plazas específicas y necesarias en unidades de cuidados intensivos pediátricos, neonatos, cirugía pediátrica… de hospitales, no puede ni debe ser el argumento para reclamar su incorporación en la APyC de manera totalmente artificial e innecesaria como nichos favorables de trabajo. Su papel como referentes/consultoras de las enfermeras comunitarias es una opción que, por el contrario, no se está contemplando y que puede ser una excelente respuesta a la necesaria coordinación y continuidad de cuidados entre ámbitos de atención.

Similar planteamiento empieza a esgrimirse con relación a las enfermeras especialistas de salud mental que realmente lo que tienen que reclamar es su incorporación en las unidades de apoyo de salud mental existentes en la APyC y no integrándose en los equipos de los Centros de Salud como algunas voces, al margen de las sociedades científicas, reclaman.

Con este mismo planteamiento se podrían incorporar nuevas peticiones como las de las enfermeras especialistas en geriatría y gerontología, en lugar de centrar el foco de interés y las exigencias en dar respuesta a las gravísimas carencias e intolerable precariedad de las residencias de personas adultas mayores y a la inaplazable respuesta de coordinación sociosanitaria.

Todo lo cual está dando pie a que desde la ignorancia y el oportunismo de los despachos políticos se hagan planteamientos de nuevas figuras profesionales mediante el desarrollo de titulaciones de Formación Profesional (FP) que fundamentalmente den una respuesta más económica a las necesidades de salud de diferentes ámbitos, aunque sean de peor calidad que las prestadas por las enfermeras[1][2].

Otro caso es el de Cataluña, creando nuevos perfiles profesionales (informadores de salud mental, gestor de salud, nutricionistas…) sin una planificación previa, sin tener identificadas las competencias de cada uno de los perfiles ni de qué manera se articularán con las de los profesionales ya existentes en los equipos, sin ni tan siquiera valorar en qué medida las competencias que supuestamente tienen que cubrir dichos perfiles están cubiertas ya por las enfermeras o médicos, sin saber de quién dependerán orgánica y funcionalmente… mientras tanto especialistas de enfermería familiar y comunitaria y de salud mental, por ejemplo, siguen sin ser incorporadas a los equipos, todo lo cual genera confusión, incertidumbre, confrontación y rechazo[3],[4]. Finalmente, lo que verdaderamente interesa a estos oportunistas es poder presentar una nueva propuesta política. Lo de menos es lo eficaz y mucho menos eficiente que pueda ser. El fin, su fin, justifica los medios, básicamente, porque dichos medios no son suyos sino de toda la ciudadanía. Por otra parte, una vez más, se demuestra el desprecio absoluto y el nulo interés por las enfermeras y por sus competencias, aunque ello vaya en contra de la población a la que supuestamente representan.[5].

[1]https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2022-1058

[2] https://www.grupo40enfermeras.es/

[3] https://www.diariomedico.com/medicina/politica/cataluna-nuevos-perfiles-profesionales-en-ap-en-lugar-de-mas-medicos-y-enfermeras.html

[4] https://www.diariomedico.com/enfermeria/familiar/profesion/martinez-riera-la-creacion-de-nuevos-perfiles-profesionales-no-es-la-solucion-los-problemas-de-la-ap.html

[5] Película dirigida por Paolo Genovese con Valerio Mastandrea, Marco Giallini, Alessandro Borghi, Silvio Muccino, Alba Rohrwacher

Todo lo cual, por otra parte, y siendo lo más preocupante, acaba calando en la sociedad que desdibuja aún más la imagen de las enfermeras y sus cuidados profesionales, lo que puede llevarnos al olvido que seremos.[1]

[1] El olvido que seremos es una película colombiana del año 2019 , dirigida por Fernando Trueba, basada en la novela homónima de Héctor Abad Faciolince.

Ante todo, esto urge que la profesión enfermera haga un análisis riguroso sobre su aportación y cómo y dónde hacerla de tal manera que la población nos identifique como indiscutibles e indispensables y se posicionen reclamando nuestra sustitución. Así mismo resulta imprescindible que nosotras identifiquemos claramente nuestros ámbitos competenciales y trabajemos desde el respeto mutuo y la colaboración y no desde el cainismo y el oportunismo que es aprovechado por quienes tienen sus propios intereses que no son, desde luego, los de las enfermeras en su conjunto, por mucho que los defiendan o enarbolen quienes diciendo ser sus representantes legítimos.

Mientras no identifiquemos la importancia de conectar con la ciudadanía y nos centremos en luchas internas tan inútiles como destructivas, derivadas de nuestra falta de concreción y coherencia, seguiremos abonando el terreno en el que surjan nuevas y artificiales figuras que nos hagan cada vez más prescindibles e invisibles.

No es tarea fácil, pero no por ello debemos pensar que no es posible lograrlo. Tan solo se trata de tener la voluntad y el coraje de afrontarlo. Seguir planteando excusas es parafraseando a Mason Cooley[1] la mejor forma de que no cambie nada, aunque pueda hace que todos se sientan mejor.

Hablar de Reforma de la APS al margen de las enfermeras o con las enfermeras peleando entre ellas, tan solo conducirá a una organización alejada de los principios que fundamentan y definen la propia APS y a la colonización de la misma por parte de otras figuras, en una especie de Invasiones Bárbaras[2] sin sentido.

En cualquier caso y tal como dijera Winston Churchill[3] “mejorar es cambiar; así que para ser perfecto hay que haber cambiado a menudo”, y distamos mucho de ser perfectos.

[1] Aforista estadounidense conocido por sus ingeniosos aforismos (1927 – 25 de julio de 2002) .

[2] Las invasiones bárbaras (Les invasions barbares en francés) es una película franco-canadiense dirigida por Denys Arcand en el año 2003.

[3] Político, militar, escritor y estadista británico que se desempeñó como Primer Ministro del Reino Unido de 1940 a 1945, durante la Segunda Guerra Mundial, y nuevamente de 1951 a 1955 por parte del Partido Conservador.