“Allí donde el cuidado se pierde, la salud se vuelve una ilusión estadística.”
Madeleine Leininger[1]
Falsa eficiencia, mercantilización y pérdida de cuidados
Los sistemas sanitarios contemporáneos atraviesan una transformación profunda que, lejos de reforzar su misión humanitaria, amenaza con vaciarla de sentido. Bajo el paraguas de una supuesta eficiencia, cada vez más asociada a criterios empresariales y mercantilistas, la atención a la salud se desliza hacia modelos de competencia, productividad y rentabilidad que desdibujan el cuidado como eje central. En este contexto, hablar de eficiencia aplicada a la salud sin matices no solo resulta problemático, sino profundamente incoherente. La salud no es una mercancía, ni el cuidado un coste prescindible.
Es evidente que cualquier organización, pública o privada, debe gestionar de manera responsable los recursos disponibles. Nadie discute la necesidad de evitar el gasto innecesario o de maximizar el beneficio social del dinero invertido. El problema surge cuando esa racionalidad económica se impone como criterio rector y desplaza las necesidades reales de salud y de cuidados. En lugar de adaptar los sistemas sanitarios para que sean eficaces y eficientes desde una lógica de salud —integral, comunitaria, relacional—, se sacrifica aquello que no es fácilmente medible, protocolizable o facturable. Y en esa operación, los cuidados son los grandes perdedores.
Conviene desmontar aquí una de las falacias más repetidas en el debate público. Cuando se afirma que la sanidad privada es más eficiente que la pública, en un intento por desmerecer a esta última, lo que realmente se está ocultando es cómo se construye esa supuesta eficiencia. La sanidad privada no compite prioritariamente por mejorar la salud poblacional, sino por optimizar beneficios y ampliar cuota de mercado a costa de la salud de la ciudadanía. Para ello aplica criterios empresariales clásicos como, selección de riesgos, segmentación de pacientes, reducción de tiempos no facturables, externalización de costes, priorización de procesos rentables y desplazamiento de actividades complejas, crónicas o poco lucrativas hacia el sistema público, por no hablar de acciones contrarias a la ética y la evidencia científica como la reutilización de material desechable, un fenómeno ampliamente descrito en el marco de las políticas de austeridad y del new public management aplicado a la sanidad [2].
En este contexto, la denominada colaboración público-privada opera con frecuencia como un eufemismo que encubre una privatización progresiva de la sanidad pública, mediante el trasvase de recursos económicos, agendas asistenciales y capacidad de decisión. El precio de ese desplazamiento rara vez aparece reflejado en los balances financieros, pero es claramente identificable en la práctica cotidiana: pérdida de continuidad y fragmentación de la atención y, de manera especialmente relevante, pérdida de cuidados. Aquellos cuidados que requieren tiempo, presencia, vínculo, acompañamiento y responsabilidad relacional son los primeros en desaparecer cuando la lógica dominante es la del rendimiento económico.
La creciente fascinación por la tecnología sanitaria y por la farmaindustria refuerza esta deriva. Se invierte de forma prioritaria en dispositivos, fármacos y procedimientos de alto impacto visible, mientras se recortan tiempos, plantillas y espacios para el cuidado básico, relacional y continuo. No se trata de oponer tecnología y cuidado, sino de denunciar una jerarquización que relega este último a un plano secundario, como si fuera accesorio o sustituible. La evidencia científica demuestra, sin embargo, que sin cuidados no hay calidad, ni seguridad, ni resultados en salud sostenibles, ni satisfacción de las personas atendidas[3]
Creencias privadas, bloqueo institucional y deshumanización del cuidado
A la deriva mercantilista de los sistemas sanitarios se suma otro factor menos visible, pero igualmente determinante en la pérdida de cuidados, como es la imposición de creencias, valores o convicciones pertenecientes a la esfera privada en el ámbito de lo público. Cuando estas creencias —religiosas, ideológicas o morales— condicionan decisiones institucionales, el cuidado se ve directamente comprometido y, en muchos casos, anulado.
El acceso a derechos como la interrupción voluntaria del embarazo o a una muerte digna constituye un ejemplo paradigmático de esta interferencia. Aun estando amparados legalmente, estos derechos se ven obstaculizados por resistencias que no se fundamentan en criterios clínicos ni jurídicos, sino en convicciones personales que se proyectan sobre la práctica sanitaria. Esta proyección genera dilaciones, bloqueos, sufrimiento añadido y una profunda deshumanización de la atención, especialmente cuando se cuestiona la capacidad de las personas para decidir sobre su propio cuerpo y su vida.
Pero esta lógica no se limita a los denominados “derechos al final o al inicio de la vida”. La cultura, la educación y los marcos normativos, cuando se construyen desde posiciones excluyentes, generan desigualdades e inequidades que afectan directamente al cuidado cotidiano. La atención a personas en situación de pobreza, a minorías étnicas, a colectivos LGTBIQ+, a mujeres víctimas de violencia de género o a personas migrantes, entre otras, se ve condicionada por estigmas, prejuicios y barreras simbólicas que limitan el acceso efectivo a cuidados dignos y de calidad.
Cuando estas creencias impregnan la práctica institucional, el cuidado deja de ser un acto profesional basado en derechos para convertirse en un espacio de moralización del sufrimiento. Se condiciona la atención, se jerarquiza la dignidad y se normaliza que determinadas personas “merezcan” menos cuidado o deban soportar más carga, más dolor o más espera. El resultado es una atención fragmentada, desigual y profundamente injusta.
Desde una perspectiva ética, esta situación supone una vulneración grave de los principios que sustentan los sistemas públicos de salud. La neutralidad ética del Estado no consiste en ignorar los valores, sino en garantizar que ninguna convicción privada se imponga sobre los derechos colectivos reconocidos por la ley. Cuando esto ocurre, el cuidado se ve desplazado por el juicio moral, y la relación terapéutica se convierte en un espacio de poder asimétrico en lugar de un vínculo de acompañamiento y respeto[4].
Esta forma de deshumanización es especialmente perniciosa porque opera de manera silenciosa. No deja indicadores fácilmente medibles ni genera alarmas inmediatas, pero erosiona de forma constante la confianza, la seguridad y la dignidad de las personas atendidas. Y, como ocurre con los cuidados perdidos, acaba normalizándose hasta formar parte del paisaje asistencial.
En este contexto, defender el cuidado implica también defender la separación clara entre creencias privadas y derechos públicos, y situar la ética del cuidado como un marco capaz de proteger a las personas frente a la arbitrariedad moral y la instrumentalización ideológica del sufrimiento.
Cuidados perdidos: de la invisibilización a la pérdida estructural
En este escenario de mercantilización, tecnificación excesiva y moralización del sufrimiento emerge con fuerza el concepto de “cuidados perdidos” (missed nursing care), desarrollado en la última década en el ámbito de la enfermería y de la gestión de los servicios de salud. Este concepto supone un giro relevante porque desplaza el foco desde lo que se hace hacia lo que deja de hacerse, introduciendo una categoría analítica capaz de nombrar, medir y problematizar la omisión de cuidados como fenómeno estructural[5].
Los cuidados perdidos se definen como aquellos aspectos del cuidado necesarios para las personas que no se realizan, se retrasan o se llevan a cabo de manera incompleta. No se trata de errores técnicos ni de fallos individuales atribuibles a profesionales concretos, sino de errores de omisión vinculados a la organización del sistema, a la disponibilidad de recursos y a las prioridades institucionales[6]. Esta distinción es clave, porque desplaza la responsabilidad desde el plano individual hacia el plano político, organizativo y ético.
La investigación iniciada por Kalisch y su equipo mostró que los cuidados que con mayor frecuencia se pierden son, paradójicamente, aquellos más estrechamente ligados a la esencia del cuidado enfermero: higiene, movilización, ayuda en la alimentación, educación para la salud, apoyo emocional, vigilancia continua, planificación del alta y acompañamiento a las familias4. Son cuidados básicos, relacionales y preventivos, fundamentales para la dignidad y la seguridad de las personas, pero escasamente visibles en los sistemas de registro y poco valorados en términos de productividad. Por eso no se considera que su pérdida sea un problema para la eficiencia[7].
La evidencia acumulada en distintos países y contextos de atención ha identificado de forma consistente los principales factores asociados a la aparición de cuidados perdidos: insuficiencia de personal, sobrecarga asistencial, interrupciones constantes, mala organización del trabajo, déficits en la comunicación interprofesional y políticas de austeridad que cronifican la escasez[8]. Lejos de ser una cuestión de voluntad profesional, los cuidados perdidos son la consecuencia lógica de sistemas incapaces de responder a la complejidad creciente de las necesidades de salud.
Las consecuencias de los cuidados perdidos son profundas y ampliamente documentadas. Diversos estudios han demostrado su asociación con peores resultados clínicos, mayor incidencia de eventos adversos, aumento de las estancias hospitalarias, mayor mortalidad evitable y menor satisfacción de las personas atendida. Desde una perspectiva económica, los cuidados perdidos generan costes añadidos que desmienten la supuesta eficiencia que los produce: reingresos evitables, complicaciones, consumo innecesario de recursos y desgaste profesional[9]
Sin embargo, el aspecto más inquietante del fenómeno no reside únicamente en sus consecuencias clínicas o económicas, sino en su normalización cultural. Durante años se ha hablado de invisibilización o desvalorización de los cuidados, asumiendo implícitamente que aquello que no se veía podía recuperarse si se le otorgaba reconocimiento. Hoy, en muchos contextos, ya no estamos solo ante cuidados invisibles, sino ante cuidados que se pierden de forma definitiva porque dejan de considerarse necesarios, pertinentes o compatibles con los modelos organizativos dominantes.
Esta transición de la invisibilización a la pérdida marca un punto de inflexión. Lo que se pierde de manera reiterada acaba desapareciendo del horizonte profesional, formativo y social. Se empobrece así el significado del cuidado, reduciéndolo a tareas técnicas, fragmentadas y desprovistas de sentido relacional. Y con ello se erosiona la identidad enfermera y la capacidad del sistema para responder de forma humana a la complejidad del sufrimiento.
Nombrar los cuidados perdidos no es, por tanto, un ejercicio descriptivo neutro. Es un acto político y ético que permite hacer visible la omisión como forma de violencia estructural, y cuestionar modelos de organización que, en nombre de la eficiencia, producen daño evitable.
Consecuencias éticas, profesionales y sociales de la pérdida de cuidados
La pérdida sistemática de cuidados tiene consecuencias éticas, profesionales y sociales de gran calado, que afectan tanto a las personas atendidas como a quienes cuidan y al propio contrato social sobre el que se sostienen los sistemas públicos de salud.
Desde una perspectiva ética, los cuidados perdidos suponen una vulneración directa de principios fundamentales como la no maleficencia, la justicia y el respeto a la dignidad humana. Omitir cuidados necesarios —aunque no exista intención de dañar— genera daño evitable, sufrimiento añadido y desigualdad en la atención. No todas las personas sufren por igual la pérdida de cuidados. Quienes se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad son las más afectadas. Así, la omisión de cuidados actúa como un amplificador de las inequidades sociales en salud.
En el plano profesional, los cuidados perdidos erosionan profundamente la identidad enfermera. Las enfermeras se forman para cuidar, acompañar, educar y sostener procesos complejos de afrontamiento del sufrimiento. Cuando el contexto organizativo impide realizar estos cuidados, se genera una fractura entre el sentido del trabajo y la práctica real. Esta disonancia moral —descrita en la literatura como moral distress— se traduce en frustración, desgaste emocional, pérdida de motivación y abandono progresivo de la profesión². No es casual que los entornos con mayor prevalencia de cuidados perdidos coincidan con mayores tasas de rotación, absentismo y burnout.
Además, la normalización de la omisión tiene un efecto pedagógico perverso. Las nuevas generaciones de profesionales aprenden, no tanto lo que dicen los programas formativos, sino lo que se hace en la práctica cotidiana. Cuando determinados cuidados dejan de realizarse de forma sistemática, se interioriza que “no son esenciales” o que “no hay tiempo para ellos”. De este modo, la pérdida de cuidados se convierte en un mecanismo de empobrecimiento progresivo del saber profesional, debilitando la transmisión del paradigma del cuidado.
Las consecuencias sociales tampoco son menores. Los sistemas sanitarios que pierden cuidados pierden legitimidad. La confianza de la ciudadanía se resiente cuando la atención se percibe como fría, fragmentada y despersonalizada. La relación terapéutica se transforma en una sucesión de actos técnicos desconectados, y la experiencia de enfermar se vive como un proceso solitario, incluso dentro de instituciones supuestamente diseñadas para cuidar.
Desde una lógica económica —paradójicamente invocada para justificar la pérdida de cuidados—, la evidencia demuestra que esta estrategia es profundamente ineficiente. Los cuidados perdidos provocan costes muy superiores a los que se pretendía ahorrar⁴. La supuesta eficiencia basada en la omisión no solo es éticamente cuestionable, sino también económicamente irracional[10].
En conjunto, la pérdida de cuidados revela una crisis más profunda: la dificultad de los sistemas sanitarios para sostener una visión de la salud centrada en las personas y no únicamente en los procesos. Recuperar los cuidados no es, por tanto, una cuestión corporativa, sino una exigencia ética, profesional y social.
Marco iberoamericano de cuidados: redes, identidad compartida y resistencia a la pérdida
Frente a la pérdida progresiva de cuidados, resulta imprescindible pensar en marcos de protección colectiva que permitan sostener su valor, su sentido y su legitimidad social. En este punto, tal y como vengo insistiendo desde hace tiempo, la construcción de un marco iberoamericano de cuidados enfermeros emerge no como una formulación retórica, sino como una estrategia epistemológica, política y profesional capaz de resistir la mercantilización y la deshumanización de los sistemas sanitarios4.
Hablar de un marco iberoamericano de cuidados implica reconocer, en primer lugar, la existencia de una comunidad histórica, cultural y lingüística compartida entre países de América Latina, España y Portugal. Esta comunidad ha desarrollado una forma particular de entender la salud y el cuidado, profundamente vinculada a lo relacional, lo comunitario, lo territorial y lo social que se diferencia claramente de otros contextos culturales como el anglosajón. A diferencia de otros enfoques más tecnocráticos, el pensamiento enfermero iberoamericano ha tendido a situar el cuidado en diálogo constante con los determinantes sociales de la salud, la desigualdad, la vulnerabilidad y la justicia social[11].
La adaptación cultural de instrumentos como el MISSCARE en contextos iberoamericanos refuerza esta idea. No se trata únicamente de traducir herramientas, sino de reapropiarse epistemológicamente de ellas, ajustándolas a realidades sociales, culturales y organizativas específicas. Este proceso convierte al cuidado perdido en un objeto de investigación situado, útil tanto para la gestión como para la defensa del cuidado como derecho y bien público[12],[13].
Pero quizá el elemento más potente del marco iberoamericano de cuidados reside en su identidad compartida. Una identidad que entiende el cuidado no solo como práctica clínica, sino como acto relacional, político y ético. En este enfoque, cuidar implica acompañar procesos vitales, sostener la dignidad en contextos de vulnerabilidad y disputar activamente las lógicas que reducen la salud a mercancía o procedimiento.
Construir y fortalecer este marco iberoamericano no significa negar la diversidad de contextos ni idealizar una supuesta homogeneidad. Significa, por el contrario, articular la diversidad como fortaleza, generar alianzas transnacionales, compartir lenguajes y producir evidencia común que permita proteger el cuidado frente a su pérdida sistemática[14].
Agenda de acción y cierre: cuidar como acto político y responsabilidad colectiva
Si aceptamos que los cuidados perdidos no son un fallo accidental, sino la consecuencia previsible de modelos organizativos, culturales y políticos concretos, entonces la respuesta no puede limitarse a la denuncia. Es necesario avanzar hacia una agenda de acción explícita que permita proteger el cuidado como bien público y frenar su pérdida progresiva.
Una primera línea de acción consiste en nombrar y medir. Lo que no se nombra no existe, y lo que no se mide no se gobierna. El desarrollo del concepto de cuidados perdidos ha demostrado su potencia precisamente porque permite objetivar la omisión, sacarla del terreno de la queja subjetiva y situarla en el ámbito de la evidencia. Impulsar líneas de investigación multicéntricas, comparativas y longitudinales —en hospitales, Atención Primaria, ámbito comunitario y sociosanitario— es una condición indispensable para mostrar dónde, cómo y por qué se pierden cuidados, y cuáles son sus consecuencias clínicas, éticas y económicas.
La segunda línea pasa por disputar el sentido de la eficiencia. Frente a una narrativa dominante que identifica eficiencia con reducción de costes y maximización de rendimiento económico, es necesario construir una noción alternativa basada en resultados en salud, dignidad, equidad y sostenibilidad social. La evidencia muestra que la omisión de cuidados no ahorra, sino que encarece². Defender el cuidado no es oponerse a la eficiencia, sino desenmascarar una falsa eficiencia que se sostiene a costa del sufrimiento y la desigualdad.
Una tercera línea de acción implica blindar el cuidado básico y relacional. Justamente aquellos cuidados que más se pierden por ser menos visibles —educación, apoyo emocional, planificación del alta, acompañamiento— son los que sostienen la continuidad, la seguridad y la dignidad de la atención. Incorporarlos explícitamente en los sistemas de evaluación, en la organización del trabajo y en los indicadores de calidad es una forma concreta de resistir su desaparición.
La cuarta línea tiene que ver con el liderazgo enfermero y la responsabilidad profesional colectiva. Las enfermeras no podemos ni debemos aceptar la pérdida de cuidados como una fatalidad inevitable. Defender el cuidado implica asumir un papel activo en la gestión, en la investigación, en la docencia y en el debate público. No para ocupar espacios de poder exclusivamente, sino para garantizar que las decisiones organizativas no se tomen al margen del impacto que tienen sobre la vida y la dignidad de las personas.
Finalmente, el marco iberoamericano de cuidados ofrece una oportunidad estratégica para articular estas líneas en una agenda compartida. Generar alianzas entre universidades, sociedades científicas, redes profesionales y movimientos sociales permitiría construir una infraestructura de protección del cuidado frente a la mercantilización, la tecnocracia y la imposición de valores privados sobre derechos públicos.
En definitiva, hablar de cuidados perdidos no es solo describir una carencia. Es señalar una fractura moral en los sistemas sanitarios contemporáneos. Allí donde se pierden cuidados, se pierde humanidad. Y allí donde se tolera esa pérdida en nombre de la eficiencia, se vacía de contenido la promesa de la salud como derecho.
Cuidar no es un gesto accesorio ni un residuo del sistema. Es el núcleo que sostiene la vida en contextos de vulnerabilidad. Defenderlo es una responsabilidad ética, profesional y política. Porque la pregunta decisiva no es si podemos permitirnos cuidar, sino qué tipo de sociedad estamos dispuestos a ser si aceptamos no hacerlo.
[1] Teórica de enfermería, profesora de enfermería y desarrolladora del concepto de enfermería transcultural.(1925-2012)
[2] Willis E, Carryer J, Harvey C, Pearson M, Henderson J. Austerity, new public management and missed nursing care in Australia and New Zealand. J Adv Nurs. 2017;73(12):3102-3110.
[3] Tronto JC. Moral boundaries: a political argument for an ethic of care. New York: Routledge; 1993.
[4] Aiken LH, Sloane DM, Ball J, et al. Patient satisfaction with hospital care and nurses in England: an observational study. BMJ Open. 2018;8:e019189.
[5] Zárate-Grajales RA, Mejías M. Cuidado perdido de enfermería. Estado del arte para la gestión de los servicios de salud. Enferm Univ. 2019;16(4):436-451.
[6] Kalisch BJ, Landstrom GL, Hinshaw AS. Missed nursing care: a concept analysis. J Adv Nurs. 2009;65(7):1509-1517.
[7] Kalisch BJ, Xie B. Errors of omission: missed nursing care. West J Nurs Res. 2014;36(7):875-890..
[8] Ball JE, Griffiths P, Rafferty AM, et al. A cross-sectional study of care left undone on nursing shifts in hospitals. J Adv Nurs. 2016;72(9):2086-2097.
[9] Chaboyer W, Harbeck E, Lee BO, Grealish L. Missed nursing care: an overview of reviews. Kaohsiung J Med Sci. 2021;37(2):82-91.
[10] Griffiths P, Recio-Saucedo A, Dall’Ora C, et al. The association between nurse staffing and omissions in nursing care: a systematic review. J Adv Nurs. 2018;74(7):1474-1487.
[11] Saldía-Arteaga L, Huaiquián-Silva J, Jara-Concha P. Adaptación cultural del instrumento MISSCARE para su uso en el contexto chileno. Esc Anna Nery. 2024;28:e20230164.
[12] Siqueira LDC, Caliri MHL, Haas VJ, Kalisch B, Dantas RAS. Validation of the MISSCARE-BRASIL survey—A tool to assess missed nursing care. Rev Lat Am Enfermagem. 2017;25:e2975.
[13] Del Bello JS, Rei Gray KA, Gonçalves Pedreira ML. Translation and cross-cultural adaptation of the MISSCARE Survey-Ped into Brazilian Portuguese. Rev Bras Enferm. 2024 Jul 19;77(2):e20230060. doi:10.1590/0034-7167-2023-0060.
[14] https://efyc.jrmartinezriera.com/2025/04/09/el-cuidado-comunitario-que-transforma-liderazgo-en-un-marco-iberoamericano-de-cuidados/