“Nombrar es un acto de poder.”

Paulo Freire[1]

 

Nombrar para existir: liderazgo, gestión y decisión en clave enfermera

            Hablar de liderazgo, gestión y toma de decisiones en Enfermería no es un ejercicio neutro ni meramente técnico. Es un acto político y epistemológico: las palabras no solo describen la realidad, la construyen. Cuando una profesión no nombra con precisión su lugar en la organización del poder, otros lo hacen por ella. Durante décadas, estos términos han sido redefinidos desde marcos ajenos al cuidado, bajo lógicas jerárquicas y gerencialistas que reducen la complejidad humana a indicadores y control[2].

            Clarificar no es un capricho académico: es condición para existir con sentido. Liderazgo, gestión y toma de decisiones no son “extras” añadidos al cuidado; son dimensiones inseparables de cómo se protege la vida en sistemas complejos.

            El liderazgo enfermero no equivale a ocupar cargos. Liderar es influir con propósito: orientar prácticas y prioridades hacia aquello que protege y mejora la vida de personas, familias y comunidades[3]. Es relacional y situado. No nace del organigrama, sino del reconocimiento profesional: se legitima en el juicio clínico, la continuidad, la confianza y la capacidad de anticipar riesgos.

            La gestión ha sido uno de los términos más tensionados. A menudo se presenta como ámbito tecnocrático distante del cuidado. Sin embargo, gestionar en clave enfermera significa crear las condiciones para que el cuidado sea posible: organizar recursos, tiempos y equipos para garantizar continuidad, seguridad y equidad[4]. Gestionar no es mandar; es sostener. No es controlar por controlar; es evitar que el cuidado se degrade cuando el sistema se estresa.

            La toma de decisiones completa el triángulo. Decidir no es elegir entre opciones predeterminadas, sino establecer prioridades y asumir consecuencias. En los sistemas sanitarios, decidir es ejercer poder. La exclusión histórica de las enfermeras de los espacios de decisión estratégica no ha sido casual: responde a patrones estructurales de distribución del poder profesional[5].

            Cuando liderazgo, gestión y decisión se separan o se jerarquizan artificialmente aparecen patologías organizativas conocidas: liderazgos simbólicos sin poder real; gestiones eficientistas sin brújula ética; decisiones estratégicas desconectadas del cuidado. El sistema puede funcionar administrativamente, pero fracasa en lo esencial: proteger la vida con dignidad.

 

Las preguntas incómodas

            ¿Puede una enfermera liderar sin ocupar un cargo formal? Sí. Y ocurre cada día. Lideran cuando priorizan intervenciones complejas, coordinan cuidados, median conflictos, anticipan crisis o sostienen procesos de autocuidado en contextos de vulnerabilidad². Ese liderazgo clínico y comunitario es real, aunque no esté rotulado en un organigrama.

            Sin embargo, cuando ese liderazgo carece de margen decisorio su impacto es limitado. Se celebra en el discurso, pero no transforma estructuras. Se convierte en liderazgo de supervivencia: compromiso sin poder.

            ¿Se puede liderar sin decidir? No. Liderar implica decidir prioridades y asumir consecuencias. Cuando se pide liderazgo sin capacidad decisoria, se está pidiendo gestionar el desgaste: implementar decisiones tomadas lejos del cuidado⁴.

            ¿Se puede gestionar sin liderazgo? Sí, y es una de las situaciones más dañinas. La gestión sin liderazgo deriva en administración centrada exclusivamente en indicadores y control presupuestario. Puede ser técnicamente eficiente, pero éticamente ciega: optimiza procesos mientras deteriora relaciones y erosiona dignidad profesional³.

            El coste de esta fragmentación es alto: organizaciones rígidas, escasa capacidad adaptativa ante cronicidad, envejecimiento o desigualdades, frustración profesional y peores resultados.

            En síntesis: no hay liderazgo transformador sin decisión real. No hay gestión legítima sin liderazgo que la oriente. Y no hay decisiones justas sin experiencia de cuidado.

 

Liderar no es ocupar cargos: del organigrama al cuidado

            Uno de los equívocos más persistentes —y más funcionales al statu quo— es identificar liderazgo con cargo. Ese reduccionismo empobrece la comprensión del liderazgo enfermero y descarga sobre unas pocas gestoras una expectativa imposible: ser las únicas depositarias del liderazgo en organizaciones complejas³.

            La literatura internacional ha desarrollado ampliamente el concepto de liderazgo relacional y transformacional en entornos enfermeros, mostrando su impacto en clima laboral, seguridad y calidad asistencial[6]. Pero hay una idea aún más relevante para la práctica cotidiana: los sistemas sanitarios no se sostienen con liderazgos verticales e individualizados, sino con liderazgos compartidos, situados y coherentes. Eso es liderazgo distribuido[7].

            Desde la Enfermería, el liderazgo distribuido no es una moda organizativa. Es una prolongación natural del cuidado. Cuidar implica coordinar, anticipar, priorizar y decidir en relación con otros. La práctica enfermera es interdependiente por definición. Si el sistema solo reconoce liderazgo cuando hay despacho, desperdicia su capital profesional más valioso: el que está junto a la vida cotidiana de las personas.

            Aquí el papel de las enfermeras gestoras es estratégico. No se trata de cuestionarlas, sino de evitar su aislamiento como únicas responsables del liderazgo. Su función no es sustituir el liderazgo clínico, sino habilitarlo: abrir espacios de participación, compartir información estratégica, descentralizar decisiones cuando sea posible y construir cultura organizativa. Cuando el liderazgo se concentra, el sistema se fragiliza; cuando se distribuye desde el cuidado, se fortalece.

 

¿Qué gana la sociedad cuando las enfermeras lideran, gestionan y deciden?

            La pregunta no es si las enfermeras pueden liderar. La evidencia y la práctica lo han demostrado. La cuestión estratégica es qué gana la sociedad cuando lo hacen.

            Gana un cambio de foco. Cuando las enfermeras participan en decisiones estratégicas, el sistema tiende a desplazarse del episodio agudo a la continuidad, de la fragmentación a la integralidad, de la lógica exclusivamente biomédica a una comprensión más realista de la vida cotidiana³.

            Gana calidad y seguridad. Las revisiones sistemáticas muestran asociaciones consistentes entre liderazgo transformacional en Enfermería y mejores resultados en cultura de seguridad, entorno laboral y resultados del paciente⁵. No es retórica: cuando quien organiza el cuidado entiende el cuidado, los resultados mejoran.

            Gana sostenibilidad. Un meta-análisis robusto ha mostrado la relación entre entornos de trabajo enfermero favorables y mejores resultados clínicos y laborales[8]. No es solo bienestar profesional: es calidad asistencial y eficiencia a medio plazo. Deteriorar el entorno de cuidados tiene un coste en eventos adversos, rotación, burnout y pérdida de confianza social.

            Gana equidad. La mirada enfermera integra determinantes sociales, continuidad y accesibilidad. En contextos de desigualdad creciente, esa perspectiva es decisiva.

            Y gana gobernanza democrática. Cuando las enfermeras participan en la definición de prioridades, la toma de decisiones se vuelve más inclusiva, menos capturada por inercias corporativas y más sensible a necesidades reales¹.

 

¿Por qué persisten las resistencias?

            Si la evidencia es clara, ¿por qué la participación enfermera en espacios de decisión estratégica sigue siendo limitada?

            La primera respuesta es el poder. La toma de decisiones históricamente ha estado concentrada en determinados grupos profesionales. Incorporar a las enfermeras altera equilibrios consolidados[9].

            La segunda es epistemológica. El conocimiento enfermero —situado, relacional, contextual— ha sido considerado complementario frente a saberes percibidos como “centrales”, pese a que los desafíos actuales exigen precisamente comprensión de complejidad y continuidad⁴.

            La tercera es el género. La Enfermería es mayoritariamente femenina y opera en estructuras históricamente masculinizadas. Las teorías sobre profesiones y patriarcado muestran cómo el poder se distribuye también por patrones de género, manteniendo techos de cristal a través de mecanismos sutiles: reconocimiento simbólico sin poder real, cargos intermedios sin margen decisorio o discursos de liderazgo sin acceso efectivo a gobernanza[10],[11].

            En el fondo, la resistencia no es a la capacidad enfermera. Es al cambio de paradigma que implica incorporar la mirada del cuidado en la toma de decisiones estratégicas.

 

Cómo se ve esto en la práctica cotidiana

            Hasta aquí el análisis puede parecer conceptual. Pero liderazgo, gestión y toma de decisiones no habitan en la teoría: ocurren cada día en la consulta, en el domicilio, en la comunidad, en la coordinación entre niveles, en la organización de agendas y en la asignación de recursos escasos.

            Se manifiestan cuando una enfermera decide dedicar tiempo adicional a una persona frágil porque comprende que esa inversión evitará un ingreso innecesario. Cuando reorganiza una agenda saturada para priorizar seguimiento domiciliario frente a tareas burocráticas de bajo valor clínico. Cuando media entre familia y equipo sanitario para evitar decisiones precipitadas que comprometen la autonomía.

            Cuando articula redes comunitarias para sostener cuidados más allá del sistema formal.

            Eso es liderazgo.

            Eso es gestión.

            Eso es decisión.

            Y, sin embargo, rara vez se nombra como tal.

            En Atención Primaria y Comunitaria —y también en el ámbito hospitalario— la enfermera no solo ejecuta protocolos. Interpreta situaciones complejas, pondera riesgos, anticipa complicaciones y coordina recursos. Ese juicio profesional continuo es ejercicio de poder clínico. Y el poder clínico es una forma legítima de liderazgo.

            Reducir el liderazgo enfermero al ámbito de la gerencia invisibiliza esta dimensión cotidiana. Se instala la falsa idea de que el liderazgo comienza en el despacho, cuando en realidad nace en el cuidado.

            El problema surge cuando ese liderazgo práctico no encuentra respaldo estructural. Con frecuencia, las decisiones que las enfermeras toman a pie de cama o en el domicilio no están alineadas con decisiones estratégicas adoptadas lejos del cuidado. Esa distancia genera tensiones que impactan directamente en la calidad asistencial.

            Se traduce en planificaciones centradas en productividad sin considerar complejidad social; en reducciones de plantilla que ignoran carga real de cuidados; en protocolos rígidos que no contemplan singularidades.

            Cuando el cuidado no está presente en la mesa donde se decide, el sistema pierde coherencia.

            Por eso hablar de gobernanza del cuidado no es un eslogan. Es una necesidad organizativa. No se trata de disputar espacios a otras profesiones, sino de incorporar una mirada imprescindible para la sostenibilidad del sistema.

            La práctica confirma lo que la evidencia ya ha mostrado: cuando las enfermeras disponen de margen real para organizar su trabajo, participar en decisiones y gestionar procesos, los resultados mejoran^{5, 7}. No es intuición. Es evidencia.

Del liderazgo individual al compromiso colectivo

            El liderazgo enfermero no puede depender exclusivamente de figuras carismáticas o de gestoras comprometidas que resisten en estructuras adversas. Cuando el liderazgo descansa solo en voluntades individuales, el sistema se vuelve frágil: si esas personas se agotan o se marchan, el liderazgo desaparece con ellas.

            El cambio real ocurre cuando el liderazgo se convierte en cultura organizativa. Cuando la toma de decisiones incorpora de forma sistemática la experiencia del cuidado. Cuando la participación enfermera en órganos estratégicos deja de ser excepcional y se vuelve estructural.

            Esto exige transformaciones concretas:

• Formación en liderazgo y gestión desde el grado y la especialización.
• Reconocimiento explícito del liderazgo clínico y comunitario en las evaluaciones profesionales.
• Participación enfermera estable en órganos de planificación sanitaria.
• Modelos de gobernanza que integren clínica, gestión y comunidad.

            España e Iberoamérica comparten desafíos estructurales: desigualdad, fragmentación institucional, presión asistencial creciente. También comparten una Enfermería sólida, con capacidad de innovación y liderazgo social. Alinear agendas y compartir experiencias puede acelerar cambios que, de otro modo, avanzan con lentitud.

            Porque el liderazgo enfermero no es una cuestión coyuntural. Es una necesidad sistémica.

 

La cuestión estratégica

            Llegados aquí, conviene volver a la pregunta central: ¿Queremos sistemas sanitarios que gestionen la enfermedad o sistemas que gobiernen el cuidado?

            No es retórica. Es estratégica.

            Un sistema centrado exclusivamente en la enfermedad reacciona tarde, medicaliza problemas sociales, fragmenta intervenciones y multiplica costes. Un sistema que gobierna el cuidado anticipa, integra dimensiones sociales y construye sostenibilidad a medio y largo plazo.

            No hay sistemas sostenibles sin cuidados. Y no hay cuidados sostenibles sin enfermeras con capacidad real de decidir.

            Liderar, gestionar y tomar decisiones en Enfermería no es una aspiración individual ni una reivindicación corporativa. Es una responsabilidad social que nace del lugar que la profesión ocupa en la vida de las personas.

            Durante demasiado tiempo se ha pedido a las enfermeras compromiso sin poder, responsabilidad sin decisión y liderazgo sin gobernanza. Y, aun así, han sostenido los sistemas de salud.

            Pero el contexto actual —cronicidad, envejecimiento, desigualdad, complejidad social— ya no admite liderazgos fragmentados ni decisiones alejadas del cuidado.

            Si queremos sistemas más justos, más humanos y más eficaces, las enfermeras no pueden seguir siendo invitadas ocasionales a la mesa donde se decide. Deben formar parte estable de quienes la construyen.

            No por reconocimiento simbólico. Sino por coherencia con el objetivo último del sistema sanitario. Porque liderar, en Enfermería, no es ocupar poder. Es asumir la responsabilidad de cuidar el futuro.

 

CIERRE

            Llegados aquí, conviene volver a la pregunta central: ¿Queremos sistemas sanitarios que gestionen exclusivamente la enfermedad o sistemas que gobiernen la salud y el cuidado?

            No es una cuestión retórica. Es estratégica.

            Un sistema centrado exclusivamente en la enfermedad reacciona tarde, medicaliza problemas sociales y fragmenta intervenciones. Un sistema que gobierna la salud y el cuidado anticipa, integra dimensiones sociales y construye sostenibilidad a medio y largo plazo.

            No hay sistemas sostenibles sin cuidados. Y no hay cuidados sostenibles sin enfermeras con capacidad real de decidir.

            Liderar, gestionar y tomar decisiones en Enfermería no es una aspiración individual ni una reivindicación corporativa. Es una responsabilidad social.

            Si queremos sistemas más justos, más humanos y más eficaces, las enfermeras no pueden ser invitadas ocasionales a la mesa donde se decide. Deben formar parte estable de quienes la diseñan.

            No por reconocimiento simbólico. Sino por coherencia con el propósito del sistema sanitario.

            Porque liderar, en Enfermería, no es ocupar poder. Es asumir la responsabilidad de cuidar el futuro.

[1] ^{Pedagogo, educador y filósofo brasileño (1921-1997)}

[2] ^{World Health Organization. Global strategic directions for nursing and midwifery 2021–2025. Geneva: WHO; 2021.}

[3] ^{Stanley D. Clinical leadership characteristics confirmed. J Res Nurs. 2014;19(2):118-128. https://doi.org/10.1177/1744987112469423}

[4] ^{Mintzberg H. Managing the Myths of Health Care. San Francisco: Berrett-Koehler; 2012.}

[5] ^{Abbott A. The System of Professions. Chicago: University of Chicago Press; 1988.}

[6] ^{Cummings GG, Tate K, Lee S, et al. Leadership styles and outcome patterns for the nursing workforce and work environment: A systematic review. Int J Nurs Stud. 2021;117:103887. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103887}

[7] ^{World Health Organization. State of the world’s nursing 2020. Geneva: WHO; 2020.}

[8] ^{Lake ET, Sanders J, Duan R, et al. A meta-analysis of the associations between the nurse work environment and patient outcomes. Med Care. 2019;57(5):353-361. https://doi.org/10.1097/MLR.0000000000001107}

[9] ^{Freidson E. Professionalism: The Third Logic. Chicago: University of Chicago Press; 2001.}

[10] ^{Witz A. Professions and Patriarchy. London: Routledge; 1992.}

[11] ^{Eagly AH, Carli LL. Women and the labyrinth of leadership. Harv Bus Rev. 2007;85(9):62-71.}

Hay gobiernos que no caen tan solo por una mala decisión, sino por la suma de renuncias que los vacían de sentido. El del Ayuntamiento de Alicante es un ejemplo claro. No se trata de un error puntual ni de una crisis sobrevenida, sino de una forma de gobernar sostenida en el tiempo, basada en aceptar como propio un marco ideológico impuesto a cambio de una aparente estabilidad. Estabilidad que, como estamos comprobando, era tan frágil como interesada.

Desde el inicio del mandato, el Partido Popular decidió supeditar su acción de gobierno al apoyo de VOX mediante un acuerdo no escrito, pero perfectamente identificable, el cumplimiento progresivo de un amplio catálogo de exigencias ideológicas. No eran matices técnicos ni ajustes presupuestarios, sino decisiones de fondo que afectaban directamente a derechos, políticas públicas y modelo de ciudad. La declaración de Alicante como ciudad exclusivamente castellanoparlante, el rechazo explícito a la lengua valenciana, la creación de oficinas “antiokupas” y de maternidad con carga ideológica, el recorte de políticas de igualdad, la financiación de una oficina “antiaborto”, la relajación de la normativa ambiental o la dilución de la Zona de Bajas Emisiones no han sido anécdotas, son hechos de una deriva asumida y defendida.

Lo relevante no es solo que estas medidas se aprobaran bajo la amenaza permanente de no apoyar los presupuestos, sino que el alcalde y su equipo las hicieran suyas, las justificaran públicamente y las integraran en su discurso político. No hubo resistencia ni incomodidad, sino convicción. Se normalizó así una forma de gobernar en la que la presión ideológica sustituía al debate democrático y el chantaje se convertía en método.

Pero, ese equilibrio se rompe cuando estalla el escándalo de las Viviendas de Protección Pública, que ya se ha cobrado varias dimisiones y ha colocado a Luis Barcala en el centro de la tormenta. Es entonces cuando VOX, hasta ese momento sostén imprescindible del gobierno municipal, decide cambiar de papel y alinearse con la oposición para exigir la dimisión del alcalde. El gesto, lejos de responder a una súbita exigencia ética, revela una operación de cálculo político en estado puro.

El escenario que se abre no es tranquilizador. O bien se pretende forzar un nuevo acuerdo aún más duro, sin margen de negociación real y con planteamientos más radicales, o bien se opta por dejar caer al alcalde en una jugada cuyo desenlace es imprevisible, pero cuyo impacto institucional se vislumbra profundamente negativo. En ambos casos, la ciudad queda rehén de una estrategia ajena al interés general.

En este punto, algunos intentan convencernos de que “todos perdemos”, como si la responsabilidad se repartiera por igual. Ese discurso ya se ha intentado utilizar en las jornadas sobre la Guerra Civil, organizadas por Arturo Pérez Reverte. Hasta que David Uclés, desde la coherencia y el rigor, arrojó luz donde otros intentaron confundir con oscurantismo y narrativa parcial. Ese discurso, tan engañoso, no es nuevo. Ni en los grandes conflictos del pasado “perdieron todos”, ni en esta crisis municipal lo hacen tampoco. En todo caso pierden muchos mientras otros se benefician. Equiparar responsabilidades no es un ejercicio de madurez democrática, sino una forma de diluirlas.

Luis Barcala caerá, si cae, por decisiones propias, por confundir gobernabilidad con sumisión, por priorizar su permanencia sobre la ética política y por haberse aliado con quienes hoy exigen su cabeza. Pretender ahora aparecer como víctima es una ilusión. La caída es el resultado lógico de su propia estrategia.

Intentar aparentar dignidad cuando se ha actuado indignamente —ya sea atacando a quienes no han querido participar del juego o negando una realidad que incluso los propios aliados reconocen— define con claridad el talante de quienes así actúan. Por mucho que se trate de un académico de la RAE o del alcalde de una ciudad, la impostura no se disimula. Frente a ella, me quedo con el realismo mágico de David Uclés. Una narrativa que permite distinguir luces y sombras, sin renunciar a la verdad de los hechos y sin ceder a la comodidad de la confusión interesada.

Este es el riesgo de compartir mesa o gobierno con quienes niegan la dictadura o blanquean sus horrores, con quienes utilizan la amenaza política para recortar derechos, cuestionar consensos democráticos, atacar la cultura y la lengua propias, negar la violencia de género, favorecer el turismo masivo, acelerar la gentrificación o destruir el medio ambiente. Fingir sorpresa cuando estas alianzas colapsan es una forma más de autoengaño.

Alicante no puede obviar, ni olvidar esta forma de gobernar en la que ganan unos pocos y pierde una mayoría. Gobernar no es sumar renuncias ni justificar la presión ideológica como inevitabilidad. La ciudadanía debe identificar con claridad quiénes actúan con ética y quiénes actúan con cálculo. La política, cuando se entrega a la manipulación de principios ajenos, termina por devorarse a sí misma.