“La ciencia es mucho más que un simple conjunto de conocimientos: es una manera de pensar.”
Carl Sagan[1]
Hablar de ciencia parece, a primera vista, hablar de un territorio neutral. Un espacio regido por métodos rigurosos, evidencias contrastables, revisión crítica, acumulación de conocimiento y voluntad de verdad. Sin embargo, la ciencia nunca se desarrolla en el vacío. Siempre nace en un contexto histórico, institucional, económico, cultural y político que condiciona qué preguntas se consideran relevantes, qué métodos se aceptan como legítimos, qué resultados reciben reconocimiento y qué formas de conocimiento quedan relegadas a los márgenes. La ciencia, por tanto, no es solo un procedimiento para conocer mejor la realidad. También es un campo donde se distribuye autoridad.
Esto no significa cuestionar el valor de la ciencia ni caer en relativismos peligrosos. Al contrario. Precisamente porque la ciencia es una de las herramientas más potentes que tenemos para comprender, intervenir y mejorar la vida de las personas, conviene preguntarse con honestidad quién define sus límites, quién establece sus jerarquías y quién decide qué conocimiento merece ser considerado científico. En salud, esta pregunta resulta especialmente importante, porque aquello que se reconoce como ciencia acaba orientando políticas, financiaciones, prestigios académicos, gestión de las organizaciones, decisiones clínicas, estructuras organizativas y modelos de atención.
Durante décadas, el campo de la salud ha estado profundamente marcado por una concepción de la ciencia fuertemente vinculada al paradigma biomédico. Dicho paradigma ha aportado avances incuestionables como vacunas, antibióticos, cirugía segura, tratamientos oncológicos, tecnologías diagnósticas, terapias farmacológicas y una extraordinaria capacidad para comprender mecanismos fisiopatológicos. Negar esa aportación sería absurdo. Pero el problema no está en reconocer el valor de esa ciencia, sino en convertirla en la única forma legítima de conocimiento en salud.
Cuando la ciencia se identifica casi exclusivamente con laboratorio, ensayo clínico, molécula, marcador biológico, procedimiento técnico o resultado cuantificable, todo aquello que no encaja cómodamente en ese molde empieza a ocupar una posición secundaria. No porque carezca de rigor, sino porque responde a preguntas distintas. La experiencia de vivir con una enfermedad crónica, el significado de cuidar en contextos de vulnerabilidad, la manera en que una familia reorganiza su vida tras una dependencia sobrevenida, la construcción de confianza en una consulta comunitaria, la adherencia asociada al vínculo profesional, la soledad no deseada, el afrontamiento de la violencia, la fragilidad social o la toma de decisiones compartida no siempre pueden comprenderse adecuadamente con los mismos instrumentos que permiten medir una variable bioquímica.
Y, sin embargo, todo eso forma parte de la salud.
La cuestión, por tanto, no es enfrentar ciencias, sino reconocer que la salud requiere pluralidad epistemológica. Necesita conocimiento experimental, clínico, epidemiológico, social, comunitario, ético, relacional y experiencial. Necesita datos, pero también interpretación. Necesita medición, pero también comprensión. Necesita objetividad, pero no una objetividad empobrecida que confunda lo real con lo únicamente cuantificable. Como han señalado diferentes corrientes críticas sobre la producción de conocimiento, los métodos no son neutros en sus consecuencias: iluminan unas dimensiones de la realidad y oscurecen otras[2].
En este punto, la enfermería aparece como una disciplina especialmente relevante para pensar los límites y posibilidades de las ciencias de la salud. No porque sea la única que haya sufrido procesos de subordinación epistemológica, sino porque su objeto central —el cuidado profesional— ha sido históricamente situado en un lugar ambiguo, que resulta imprescindible en la práctica, pero frecuentemente insuficientemente reconocido en el discurso científico dominante. Se reconoce que sin cuidados no hay sistema de salud posible, pero no siempre se reconoce con la misma claridad que el cuidado produce conocimiento, requiere investigación, genera teoría, orienta decisiones complejas y transforma resultados en salud.
La ciencia enfermera no surge de una voluntad corporativa de diferenciarse, sino de una necesidad disciplinar para comprender de manera rigurosa aquello que la enfermería observa, interpreta, decide y realiza en su práctica. Desde los patrones de conocimiento propuestos por Carper[3] hasta los desarrollos posteriores de la teoría enfermera[4], la disciplina ha tratado de mostrar que conocer en enfermería no se limita a aplicar técnicas ni a ejecutar indicaciones. Implica integrar evidencia empírica, juicio clínico, comprensión ética, relación interpersonal, sensibilidad contextual y capacidad reflexiva. Esa integración no debilita su carácter científico; lo complejiza.
Durante mucho tiempo, una parte del conocimiento enfermero fue considerado “práctico” en un sentido reduccionista, como si lo práctico fuese lo contrario de lo científico. Pero en salud, la práctica no es un espacio menor. Es el lugar donde el conocimiento se pone a prueba frente a la complejidad real de las personas, las familias y las comunidades. Una intervención puede estar perfectamente protocolizada y fracasar si ignora el contexto de vida de quien debe incorporarla. Una recomendación puede ser científicamente correcta y, al mismo tiempo, ineficaz si no considera las condiciones materiales, emocionales, culturales o relacionales de la persona a la que se dirige. Una decisión puede ser técnicamente impecable y éticamente insuficiente si no incorpora la autonomía, la dignidad y la experiencia de quien recibe atención.
La ciencia enfermera se sitúa precisamente en ese cruce complejo entre evidencia, contexto, relación y cuidado. Por eso no puede ser evaluada únicamente desde criterios pensados para otros objetos de conocimiento. No porque deba exigir menos rigor, sino porque necesita un rigor adecuado a lo que estudia. Investigar cuidados no es investigar menos. Es investigar de otro modo aquello que muchas veces sostiene la vida cuando la curación no es posible, cuando la enfermedad se cronifica, cuando la vulnerabilidad aumenta, cuando la autonomía se fragiliza o cuando el sistema sanitario corre el riesgo de reducir a las personas a diagnósticos, episodios o procesos.
Esta es una de las grandes cuestiones pendientes en la cultura científica de la salud, aceptar que no todo conocimiento relevante cabe en la misma arquitectura metodológica. La investigación cualitativa, los métodos mixtos, la investigación participativa, los estudios de implementación, la evaluación realista o la investigación en servicios de salud han mostrado que comprender lo que ocurre en la práctica exige aproximaciones capaces de captar procesos, significados, relaciones, contextos y mecanismos[5],[6],[7]. No se trata de sustituir una jerarquía por otra, sino de abandonar la idea de que existe una única escala universal para ordenar todo el conocimiento.
La pregunta, entonces, no debería ser si la enfermería produce ciencia. La pregunta debería ser por qué ha costado tanto reconocer como ciencia aquello que estudia dimensiones esenciales de la salud humana.
Existe una paradoja difícil de ignorar en los sistemas contemporáneos de salud. Cuanto más envejecen las poblaciones, más aumentan las enfermedades crónicas, más se incrementa la dependencia y más complejas se vuelven las trayectorias vitales de las personas, más evidente resulta la importancia de los cuidados. Y, sin embargo, el conocimiento relacionado con dichos cuidados continúa ocupando con frecuencia una posición secundaria en las jerarquías tradicionales de legitimidad científica. No porque sea irrelevante, sino porque históricamente el cuidado ha sido asociado a dimensiones consideradas “blandas”, relacionales o subjetivas, en contraposición a una supuesta ciencia “dura” vinculada a la tecnología, la biología molecular o la intervención curativa.
Esa división no solo es simplista. También es profundamente inexacta.
Cuidar exige tomar decisiones complejas en escenarios de incertidumbre, interpretar respuestas humanas cambiantes, integrar información clínica, emocional, familiar y social, identificar necesidades, intervenir en y con la comunidad, facilitar la participación, favorecer el autocuidado, respetar las decisiones de las personas, anticipar riesgos, gestionar vulnerabilidades, acompañar procesos de adaptación y construir relaciones terapéuticas sostenidas en el tiempo. Todo ello requiere conocimiento especializado. La diferencia es que gran parte de ese conocimiento se produce en espacios menos visibles para la cultura científica dominante como domicilios, consultas comunitarias, escuelas, residencias, centros de salud, comunidades o trayectorias vitales atravesadas por desigualdades sociales. Espacios donde muchas veces no hay grandes tecnologías, pero sí enorme complejidad humana.
Durante años, la legitimidad científica en salud ha estado muy vinculada a la capacidad de aislar variables, controlar contextos y producir resultados altamente medibles. Ese enfoque ha sido extraordinariamente útil para determinados problemas. Pero cuando se convierte en la única referencia válida, termina generando un efecto de invisibilización sobre fenómenos que no pueden reducirse fácilmente a relaciones lineales causa-efecto. La salud real rara vez funciona de manera tan simple. Está atravesada por condiciones de vida, emociones, vínculos, cultura, precariedad, género, soledad, educación, vivienda, redes comunitarias y experiencias acumuladas a lo largo del tiempo[8].
Por eso la ciencia enfermera no puede entenderse únicamente como una aplicación periférica del conocimiento biomédico. Entre otras cosas, porque no es una rama de la medicina como algunos pretenden hacer creer, sino una ciencia más de la salud, con conocimientos y paradigma propios. Tiene preguntas propias, objetos de estudio específicos y marcos interpretativos necesarios para comprender dimensiones esenciales de la salud que de otro modo quedarían insuficientemente exploradas. No investiga únicamente enfermedades. Investiga respuestas humanas frente a procesos de salud, afrontamiento de la enfermedad, sufrimiento, dependencia, fragilidad, adaptación o vulneración, salud pública y comunitaria. Y eso modifica profundamente la manera de producir conocimiento.
La dificultad aparece cuando seguimos identificando ciencia con aquello que históricamente ha tenido mayor capacidad institucional para definirse a sí mismo como científico. Porque las jerarquías del conocimiento no se construyen solo desde la solidez metodológica. También se construyen desde relaciones de poder académico, financiación, reconocimiento institucional, capacidad editorial y prestigio histórico. Pierre Bourdieu ya advirtió que la ciencia no funciona únicamente como acumulación neutral de evidencias, sino también como un campo donde se disputan legitimidades, posiciones y autoridad simbólica[9].
En salud, esa disputa ha sido especialmente visible en relación con disciplinas vinculadas al cuidado, la salud pública, la atención comunitaria o las ciencias sociales aplicadas. No porque carezcan de rigor, sino porque sus objetos de estudio cuestionan una visión reduccionista de la salud entendida exclusivamente desde la enfermedad y la intervención técnica que se han querido presentar como exclusivas y excluyentes. Investigar cómo influye la pobreza en la adherencia terapéutica, cómo impacta la soledad en la fragilidad, cómo afecta el vínculo terapéutico a la autonomía o cómo condicionan los determinantes sociales y morales la capacidad de cuidarse puede resultar menos espectacular desde determinados imaginarios científicos, pero no menos relevante para la salud colectiva[10].
La pandemia de COVID-19 mostró con enorme claridad esa contradicción. Por una parte, evidenció la importancia decisiva de la investigación biomédica y epidemiológica. Pero, al mismo tiempo, reveló la necesidad de conocimientos relacionados con cuidados, comunicación, salud mental, trabajo comunitario, acompañamiento, gestión de incertidumbre, organización de servicios, adherencia, ética y desigualdad social. De poco servía disponer de protocolos técnicamente impecables si no existían profesionales capaces de sostener cuidados complejos en condiciones extremas, acompañar a personas aisladas, reorganizar recursos comunitarios o mantener vínculos humanos en medio del colapso[11].
Sin embargo, incluso después de esa experiencia colectiva, sigue persistiendo cierta tendencia a considerar que el verdadero conocimiento científico es el que produce tecnología tangible, mientras que otros conocimientos aparecen como complementarios, accesorios o difíciles de medir. Y quizá ahí reside parte del problema, al seguir atrapados en una concepción excesivamente productivista de la ciencia. Una concepción donde parece tener más valor aquello que genera dispositivos, patentes, procedimientos o indicadores fácilmente cuantificables que aquello que mejora experiencias de salud, fortalece autonomía, disminuye sufrimiento o humaniza sistemas de atención.
La paradoja es evidente. Los sistemas sanitarios hablan constantemente de integralidad, humanización, continuidad o atención centrada en las personas, pero continúan otorgando muchas veces mayor legitimidad a aquello que puede medirse con facilidad, aunque despersonalice y se aleje de los sentimientos y emociones, que a aquello que realmente transforma la experiencia cotidiana de vivir, enfermar o cuidar. Y cuando solo se reconoce como científicamente relevante aquello que encaja en determinadas métricas, el riesgo no es únicamente académico. También es asistencial y político.
Porque lo que no se investiga suficientemente termina siendo menos visible. Lo que no se publica apenas existe en los espacios de decisión. Lo que no recibe financiación se desarrolla con enormes dificultades. Y lo que no se nombra acaba desapareciendo del imaginario colectivo como si careciera de valor científico.
Por eso resulta tan importante comprender que la ciencia enfermera no busca ocupar un espacio prestado dentro del conocimiento sanitario, sino contribuir a ampliarlo. Su legitimidad no depende de parecerse a otras disciplinas, sino de la capacidad para generar conocimiento útil, riguroso y transformador sobre el cuidado profesional de las personas, familias y comunidades, como objetivo central.
Ese conocimiento, además, posee una característica especialmente relevante: suele producirse en contacto directo con la vida cotidiana. No en escenarios artificialmente controlados, sino en contextos donde la complejidad humana aparece sin simplificaciones. La enfermería observa cómo influyen las condiciones de vivienda en el manejo de una diabetes, cómo afecta la sobrecarga del cuidado familiar a la salud mental, cómo afronta la mujer la violencia de género, cómo condiciona la precariedad la adherencia a tratamientos o cómo modifica la confianza la capacidad de afrontar una enfermedad crónica. Ese conocimiento no surge de intuiciones informales. Surge de práctica reflexiva, investigación sistemática, análisis contextual y construcción disciplinar.
Investigar sin laboratorio no significa investigar sin ciencia. Significa reconocer que existen formas de conocimiento que requieren proximidad, escucha, interpretación y comprensión contextual para captar dimensiones que de otro modo quedarían invisibles. Significa aceptar que la salud no puede reducirse únicamente a parámetros biológicos. Y significa entender que la evidencia no pierde valor por incorporar complejidad humana.
La gran cuestión de fondo quizá no sea si determinados conocimientos son científicos, sino qué intereses culturales, históricos y estructurales han condicionado durante tanto tiempo nuestra manera de reconocer la ciencia.
Esa pregunta resulta especialmente incómoda porque obliga a revisar inercias profundamente arraigadas. Durante mucho tiempo hemos asumido que la ciencia avanzaba exclusivamente a través de un modelo lineal centrado en la observación objetiva, experimentación controlada, validación estadística y aplicación técnica. Ese esquema sigue siendo imprescindible para numerosos ámbitos del conocimiento sanitario, pero deja fuera dimensiones fundamentales cuando se convierte en el único marco legítimo para comprender la salud[12].
La enfermería observa aquello que muchas veces queda fuera de los indicadores clásicos. Y lo hace desde una práctica profesional situada allí donde la vida sucede realmente.
La ciencia enfermera obliga también a repensar la propia idea de evidencia. Durante años se establecieron jerarquías rígidas donde determinados diseños metodológicos parecían representar la única vía legítima para producir conocimiento válido. Sin embargo, progresivamente ha ido consolidándose una comprensión más amplia y matizada de la evidencia científica, especialmente en ámbitos relacionados con la complejidad de la atención y social[13]. Hoy sabemos que los problemas complejos requieren metodologías capaces de integrar contexto, mecanismos y resultados; comprender procesos además de medir efectos; e interpretar significados además de contabilizar variables.
Quizá uno de los problemas más persistentes haya sido identificar objetividad con distancia. Como si conocer científicamente implicara necesariamente alejarse de aquello que se estudia. Pero en disciplinas relacionadas con el cuidado, la relación no es un obstáculo para el conocimiento. Es parte constitutiva del mismo. Lejos de debilitar la producción científica, esa proximidad puede enriquecerla enormemente cuando se acompaña de rigor reflexivo y metodológico.
Esto tiene además implicaciones éticas y políticas relevantes. Porque aquello que una sociedad decide investigar expresa también aquello que considera importante. Cuando los sistemas de financiación privilegian casi exclusivamente determinados tipos de investigación, no solo distribuyen recursos, también establecen prioridades simbólicas. Determinan qué conocimientos serán visibles, qué agendas tendrán legitimidad y qué problemas ocuparán espacio en las decisiones públicas. Y ahí la ciencia enfermera sigue enfrentando desafíos importantes relacionados con reconocimiento institucional, liderazgo investigador, presencia en espacios de decisión y capacidad de influencia académica[14].
Quizá el reto principal no sea únicamente aumentar producción científica, sino transformar la cultura científica en salud hacia modelos más integradores. Modelos capaces de reconocer que curar y cuidar no representan ámbitos enfrentados, sino dimensiones complementarias y necesarias de la atención. Modelos donde la tecnología no sustituya la relación humana. Donde la eficiencia no expulse la comprensión contextual. Donde la evidencia no se convierta en una simplificación burocrática desconectada de la complejidad de las personas reales.
Pero las jerarquías del conocimiento no se sostienen únicamente desde estructuras académicas o institucionales. También se construyen culturalmente. Y en esa construcción los medios de comunicación desempeñan un papel decisivo.
Porque el verdadero problema nunca ha sido la existencia de ciencia biomédica fuerte. El problema aparece cuando cualquier otra forma rigurosa de conocimiento queda subordinada, invisibilizada o considerada secundaria por no ajustarse completamente a determinados patrones históricos de legitimación.
Y ahí la enfermería tiene mucho que aportar, no únicamente para fortalecer su propio desarrollo disciplinar, sino para ampliar la manera en que entendemos la ciencia en salud. No desde confrontaciones estériles ni desde discursos identitarios defensivos, sino desde la convicción de que comprender la salud humana exige incorporar todas las dimensiones que la configuran. También aquellas que durante demasiado tiempo fueron consideradas invisibles porque no encajaban fácilmente en determinadas formas de mirar[15].
Cuando aparece una noticia sobre ciencia en salud, el relato suele articularse alrededor de descubrimientos biomédicos, tecnologías diagnósticas, cirugía robótica, inteligencia artificial aplicada a medicina, nuevos fármacos o avances genéticos. Todo ello es importante, sin duda. El problema no es que se visibilice. El problema es que casi todo lo demás desaparece del relato público de la ciencia. Como si mejorar la salud dependiera exclusivamente de diagnósticos, tratamientos y procedimientos técnicos.
Raramente ocupan titulares investigaciones sobre continuidad de cuidados, adherencia vinculada al vínculo terapéutico, impacto del acompañamiento en personas con cronicidad, prevención comunitaria, reducción de fragilidad, educación para la salud, soledad no deseada, contextos saludables, sobrecarga familiar, autocuidado, alfabetización en salud o intervención comunitaria. Y cuando aparecen, con frecuencia se presentan desde una narrativa emocional o vocacional, no científica. Ahí está una de las claves más importantes.
Porque la medicina suele ser narrada mediáticamente como ciencia, mientras que la enfermería continúa siendo narrada muchas veces como entrega.
Y eso tiene consecuencias profundas. La idealización permanente de las enfermeras como “ángeles”, “heroínas”, “vocacionales” o “madres simbólicas” puede parecer positiva, pero en realidad desplaza el foco desde el conocimiento hacia el sacrificio. Desde la competencia científica hacia la actitud moral. Desde el liderazgo profesional hacia la disponibilidad emocional. Se reconoce el esfuerzo, pero se invisibiliza el saber. Se aplaude el compromiso, pero no se explica la complejidad científica del cuidado profesional. Y cuando una profesión queda atrapada en relatos emocionales, resulta mucho más difícil que la sociedad la identifique como generadora de conocimiento legítimo.
Esto ayuda a entender por qué el liderazgo en salud continúa representándose casi automáticamente desde parámetros médicos. Los medios preguntan a médicos sobre prácticamente cualquier cuestión relacionada con salud, incluso cuando el núcleo del problema tiene dimensiones comunitarias, educativas, familiares, sociales o relacionadas con cuidados de larga duración donde las enfermeras poseen enorme experiencia y conocimiento especializado. No se trata de excluir a nadie, sino de evidenciar cómo se construyen determinadas centralidades.
La consecuencia es que la sociedad termina naturalizando una jerarquía simbólica donde unas disciplinas aparecen asociadas a ciencia, innovación y autoridad, mientras otras quedan vinculadas a apoyo, acompañamiento o ejecución. Y esa naturalización resulta enormemente poderosa porque actúa de manera casi invisible. Se reproduce en titulares, tertulias, series, entrevistas, campañas institucionales, discursos políticos y estructuras académicas hasta consolidar una percepción colectiva difícil de cuestionar.
Nada de esto es inocente. Porque quien controla el relato sobre la ciencia influye también en la distribución del prestigio, la financiación, el liderazgo y la capacidad de decisión. Si las especialidades médicas ocupan permanentemente el espacio mediático del conocimiento experto y las especialidades enfermeras apenas aparecen —o se presentan como subsidiarias—, lo que termina construyéndose no es solo una diferencia de visibilidad, sino una diferencia de legitimidad.
Y ahí enlaza directamente una de las cuestiones centrales del texto: el conocimiento que no se nombra acaba pareciendo inexistente.
No basta con producir ciencia. También es necesario que exista espacio social para reconocerla, comprenderla y otorgarle valor. Porque cuando el cuidado desaparece del relato público de la ciencia, no solo se invisibiliza a las enfermeras. Se invisibiliza una parte esencial de aquello que sostiene realmente la salud de las personas y las comunidades.
Tal vez una de las grandes transformaciones pendientes en los sistemas sanitarios contemporáneos no consista únicamente en incorporar más tecnología o generar más datos, sino en aceptar que el conocimiento verdaderamente útil para la salud humana necesita integrar biología y biografía, enfermedad y experiencia, intervención y cuidado, medición y significado.
Porque cuando el conocimiento relacionado con el cuidado no se reconoce plenamente, no solo se invisibiliza una disciplina. Se invisibiliza una parte esencial de la propia realidad humana.
[1] Astrónomo, astrofísico, cosmólogo, astrobiólogo, escritor y principalmente un reconocido divulgador científico estadounidense (1934-1996).
[2] Kuhn TS. The Structure of Scientific Revolutions. 4th ed. Chicago: University of Chicago Press; 2012.
[3] Carper BA. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci. 1978;1(1):13-23.
[4] Fawcett J. Contemporary nursing knowledge: analysis and evaluation of nursing models and theories. 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.
[5] Greenhalgh T, Papoutsi C. Studying complexity in health services research: desperately seeking an overdue paradigm shift. BMC Med. 2018;16(1):95.
[6] Pawson R, Tilley N. Realistic Evaluation. London: Sage Publications; 1997.
[7] Cargo M, Mercer SL. The value and challenges of participatory research: strengthening its practice. Annu Rev Public Health. 2008;29:325-50.
[8] Marmot M, Allen J, Goldblatt P, Herd E, Morrison J. Build Back Fairer: The COVID-19 Marmot Review. London: Institute of Health Equity; 2020.
[9] Bourdieu P. Science of Science and Reflexivity. Chicago: University of Chicago Press; 2004.
[10] Solar O, Irwin A. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Geneva: WHO; 2010.
[11] Turale S, Nantsupawat A. Clinician mental health, nursing shortages and the COVID-19 pandemic: crises within crises. Int Nurs Rev. 2021;68(1):12-4.
[12] Morgan A, Ziglio E. Revitalising the evidence base for public health: an assets model. Promot Educ. 2007;14(2_suppl):17-22.
[13] Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014;348:g3725.
[14] Denzin NK, Lincoln YS. The SAGE Handbook of Qualitative Research. 5th ed. Thousand Oaks: Sage Publications; 2018.
[15] Richards DA, Hilli A, Pentecost C, Goodwin VA, Frost J. Fundamental nursing care: A systematic review of the evidence on the effect of nursing care interventions for nutrition, elimination, mobility and hygiene. J Clin Nurs. 2018;27(11-12):2179-88.
Excelente articulo