“La ciencia puede explicar cómo suceden las cosas; la filosofía nos ayuda a comprender qué significan.”
Karl Jaspers[1]
Cuidar también es pensar: filosofía, ética, estética y espiritualidad en enfermería
Vivimos en una época que valora extraordinariamente la capacidad para hacer cosas. La rapidez, la eficiencia, la productividad y la innovación tecnológica se han convertido en referentes que orientan buena parte de nuestras decisiones individuales y colectivas. También en salud. Nunca antes habíamos dispuesto de tanta capacidad para diagnosticar enfermedades, monitorizar procesos biológicos, procesar información o desarrollar tratamientos de enorme complejidad. Sin embargo, en medio de este desarrollo científico y tecnológico emerge una pregunta aparentemente sencilla, pero constantemente ignorada: ¿comprendemos realmente mejor a las personas por el hecho de disponer de más información sobre ellas?
La cuestión resulta especialmente relevante para las enfermeras. La práctica enfermera se desarrolla en un espacio singular donde la ciencia y la técnica son imprescindibles, pero no siempre suficientes. Cada día, miles de enfermeras toman decisiones que trascienden la mera aplicación de procedimientos o protocolos. Escuchan preocupaciones, interpretan silencios, acompañan sufrimientos, ayudan a afrontar pérdidas y participan en momentos especialmente significativos de la vida de las personas. Lo hacen en hospitales, centros de salud, domicilios, escuelas, residencias, lugares de trabajo o espacios comunitarios. Y en todos estos escenarios aparece una misma realidad: cuidar implica mucho más que hacer.
Durante años hemos tendido a identificar el progreso profesional casi exclusivamente con el desarrollo científico y tecnológico, como si el valor de una profesión dependiera únicamente de la sofisticación de sus procedimientos o de la complejidad de los conocimientos que maneja. Esta visión ha fortalecido aspectos indudablemente importantes para la práctica enfermera, pero también ha contribuido a invisibilizar dimensiones igualmente esenciales, entre ellas la capacidad para reflexionar críticamente sobre el significado de aquello que hacemos.
Es precisamente aquí donde la filosofía adquiere una relevancia que con frecuencia permanece oculta. Cuando se menciona esta palabra en contextos sanitarios no resulta extraño encontrar reacciones de escepticismo. Para algunas personas representa una disciplina excesivamente abstracta, alejada de la práctica cotidiana y escasamente útil. Para otras, queda asociada a discursos humanistas bienintencionados pero poco rigurosos. Ninguna de estas interpretaciones hace justicia a lo que la filosofía realmente aporta.
La filosofía no es un postureo intelectual destinado a embellecer discursos profesionales ni un refugio romántico frente al rigor científico. Es una forma de conocimiento que ayuda a analizar críticamente la realidad, explorar el significado de los conceptos que utilizamos y cuestionar ideas que solemos aceptar sin apenas reflexión. En otras palabras, nos ayuda a pensar mejor.
Y pocas actividades humanas necesitan tanto de esta capacidad como el cuidado. Cuidar implica enfrentarse continuamente a preguntas para las que no existen respuestas automáticas. ¿Qué significa respetar la autonomía de una persona especialmente vulnerable? ¿Cómo equilibrar seguridad y libertad? ¿Qué responsabilidades tenemos frente al sufrimiento ajeno? ¿Cómo actuar cuando los deseos de una persona parecen entrar en conflicto con aquello que consideramos beneficioso para ella? ¿Qué significa vivir y morir con dignidad?[2],[3]
Ninguna de estas cuestiones puede resolverse exclusivamente mediante datos clínicos, algoritmos diagnósticos o protocolos de actuación. Todas remiten, de una u otra forma, a preguntas filosóficas sobre la condición humana, los valores, las relaciones y el sentido de nuestras acciones. De hecho, muchos de los conceptos que hoy forman parte del lenguaje habitual de la enfermería —dignidad, autonomía, justicia, responsabilidad, vulnerabilidad, libertad o cuidado— proceden de siglos de reflexión sobre qué significa ser persona y cómo debemos relacionarnos con los demás1,2.
Por ello resulta tan difícil comprender la ética del cuidado sin filosofía[4],[5]. Y por la misma razón resulta igualmente difícil comprender la estética del cuidado sin ella. La ética nos ayuda a reflexionar sobre aquello que consideramos bueno, justo o correcto. La estética, entendida en su sentido filosófico más amplio, nos invita a pensar en la forma en que desarrollamos nuestras acciones y en la calidad humana de nuestras relaciones. No solo importa qué hacemos. También importa cómo lo hacemos, por qué lo hacemos y qué significado tiene para quienes reciben nuestros cuidados[6],[7],[8].
Esta reflexión resulta especialmente necesaria en un momento en el que los sistemas sanitarios corren el riesgo de medir únicamente aquello que resulta fácilmente cuantificable. Los indicadores son importantes. Los resultados clínicos también. Pero existen dimensiones fundamentales del cuidado que difícilmente pueden expresarse mediante cifras. La confianza, la esperanza, el acompañamiento, el reconocimiento, el respeto, la compasión o la sensación de sentirse escuchado constituyen experiencias profundamente humanas cuya importancia rara vez puede reducirse a una métrica5,6.
La mirada filosófica impide que estas dimensiones desaparezcan bajo el peso de los indicadores y los procedimientos. Nos recuerda que las personas no son únicamente organismos biológicos, que la enfermedad no puede reducirse a una alteración fisiológica y que la salud es mucho más que la ausencia de patología. Nos recuerda también que cuidar implica reconocer la singularidad de cada persona, de cada historia y de cada experiencia vital5,6,7.
Por eso la cuestión no es si la enfermería necesita filosofía. La verdadera cuestión es si resulta posible comprender plenamente el significado del cuidado sin detenernos a reflexionar sobre aquello que da sentido al hecho mismo de cuidar.
Porque posiblemente la filosofía no sea un complemento del cuidado. Quizá sea aquello que nos permite comprender qué significa realmente cuidar.
Y si esto es así, muchas de las ideas que hoy consideramos esenciales para la enfermería no nacieron únicamente de la evolución de la disciplina. Forman parte de una larga tradición de pensamiento que, desde hace siglos, trata de responder a las grandes preguntas sobre la condición humana1,2,3,4. Y ello, lejos de debilitar la identidad o la consistencia científica de la enfermería, contribuye a fortalecerlas. Ninguna ciencia se construye desde el aislamiento intelectual ni desde un conocimiento generado exclusivamente dentro de sus propios límites disciplinares. Todas progresan dialogando con otros saberes, incorporando aportaciones procedentes de distintos campos y reinterpretándolas desde sus propios marcos conceptuales. La enfermería no constituye una excepción. Su riqueza radica precisamente en integrar conocimientos biológicos, sociales, psicológicos, éticos, antropológicos y filosóficos para comprender mejor a las personas y fundamentar con mayor solidez la práctica del cuidado.
Las raíces filosóficas del cuidado: de Aristóteles a Levinas
Aunque pocas veces se explicite de manera abierta, buena parte de las ideas que hoy consideramos esenciales para la enfermería poseen profundas raíces filosóficas. Comprender esta herencia no constituye un ejercicio erudito. Permite entender mejor por qué cuidamos como cuidamos y por qué determinadas formas de entender la salud y el cuidado resultan más coherentes con la esencia de la profesión que otras.
Ya en la Grecia clásica, Sócrates defendía la importancia del diálogo como herramienta para aproximarse al conocimiento. Su célebre máxima, “conócete a ti mismo”, no era únicamente una invitación a la introspección individual. Era también una llamada a cuestionar certezas aparentemente incuestionables y a reconocer la complejidad de la experiencia humana. Resulta difícil no encontrar ecos de esta perspectiva en la práctica enfermera contemporánea. Escuchar, preguntar, explorar significados, comprender experiencias o favorecer procesos de reflexión forman parte de muchas intervenciones enfermeras. La relación terapéutica no consiste solo en transmitir información. Supone construir espacios de diálogo donde las personas puedan comprender mejor aquello que les ocurre y participar activamente en las decisiones que afectan a su salud[9],[10].
Probablemente sea Aristóteles quien ofrece algunas de las conexiones más directas con el cuidado profesional. Frente a visiones excesivamente teóricas del conocimiento, otorgó una enorme importancia a la phronesis o prudencia práctica, es decir, la capacidad para deliberar adecuadamente sobre aquello que debe hacerse en situaciones concretas8. La prudencia aristotélica resulta especialmente relevante para la enfermería porque buena parte de las decisiones relacionadas con los cuidados no pueden resolverse mediante reglas universales aplicadas mecánicamente. Cada persona presenta circunstancias, necesidades, valores y contextos diferentes. Actuar correctamente exige interpretar la situación concreta, ponderar alternativas y buscar la respuesta más adecuada para esa persona en ese momento determinado.
Mucho más tarde, la filosofía ilustrada aportó otro concepto inseparable de los cuidados: la dignidad humana. Immanuel Kant defendió que las personas nunca deben ser tratadas como medios para alcanzar determinados fines, sino siempre como fines en sí mismas1. Esta idea transformó profundamente la ética moderna y continúa presente en numerosos principios que orientan la atención sanitaria contemporánea. Cuando una enfermera respeta las decisiones de una persona, protege su intimidad, reconoce su capacidad para participar en decisiones relacionadas con su salud o evita reducirla a un diagnóstico, está actuando desde una concepción profundamente vinculada a esta tradición filosófica1.
La influencia de Kant ayuda a comprender por qué la autonomía ocupa hoy una posición central dentro de la ética sanitaria. Pero también permite recordar algo que con frecuencia se olvida: la autonomía no consiste únicamente en elegir. Supone reconocer a la persona como sujeto moral, capaz de construir significado, asumir responsabilidades y desarrollar proyectos vitales propios1.
Durante los siglos XIX y XX, nuevas corrientes filosóficas ampliaron esta comprensión de la experiencia humana. La fenomenología desplazó la atención hacia la experiencia vivida de las personas. La pregunta ya no era únicamente qué ocurre objetivamente, sino cómo es vivido aquello que ocurre. Esta perspectiva posee enormes implicaciones para la enfermería, porque dos personas con el mismo diagnóstico pueden experimentar situaciones profundamente distintas. La enfermedad no es solo un fenómeno biológico. Es, en gran medida, una experiencia personal cargada de significados, emociones, expectativas, miedos y esperanzas[11].
En este sentido, el sufrimiento no siempre coincide con la gravedad clínica. La vulnerabilidad tampoco puede medirse exclusivamente mediante indicadores objetivos. Y la calidad de vida difícilmente puede comprenderse sin atender a la forma en que las personas interpretan y viven sus propias circunstancias6,7,10.
A partir de esta sensibilidad surgieron las corrientes existencialistas, que recordaron que los seres humanos vivimos inevitablemente atravesados por la incertidumbre, la fragilidad y la finitud. La enfermedad, la dependencia o la proximidad de la muerte dejan de ser simples acontecimientos biológicos para convertirse en experiencias que interpelan profundamente el sentido de la existencia[12]. Esta reflexión resulta especialmente relevante en cuidados paliativos, atención domiciliaria, salud mental o acompañamiento de procesos crónicos, donde muchas preguntas no tienen una respuesta técnica, sino que remiten al sentido, la identidad, la pérdida, la esperanza o la trascendencia.
Y es precisamente aquí donde la filosofía comienza a acercarnos a otra dimensión esencial del cuidado: la espiritualidad.
Pero antes conviene detenerse en Emmanuel Levinas, cuya influencia sobre la ética del cuidado resulta imprescindible. Para Levinas, la ética no surge de normas abstractas ni de grandes sistemas morales. Surge del encuentro con el otro, de la responsabilidad que emerge cuando reconocemos la vulnerabilidad de quien tenemos delante2. Probablemente pocas formulaciones filosóficas resulten tan próximas a la esencia del cuidado profesional.
La persona que necesita ayuda deja de ser un caso clínico, un número de historia o un conjunto de síntomas. Se convierte en alguien concreto cuya presencia interpela nuestra responsabilidad. No porque exista una obligación burocrática o contractual, sino porque el sufrimiento humano posee una dimensión ética que nos afecta como personas y como profesionales2. Desde esta perspectiva, cuidar deja de ser únicamente una intervención técnica para convertirse, sobre todo, en una respuesta ética ante la vulnerabilidad.
No resulta casual que la enfermería haya desarrollado un paradigma centrado en la persona, la experiencia vivida, la vulnerabilidad, la autonomía y los cuidados. Todos estos elementos hunden sus raíces en tradiciones filosóficas que sitúan a la persona y sus relaciones en el centro de la reflexión moral. En este sentido, el paradigma enfermero no constituye únicamente un modelo profesional. Constituye también una determinada manera de comprender al ser humano1,2,3,4.
Tal vez sea esta idea la que mejor conecta filosofía y enfermería. El cuidado profesional no surge únicamente de lo que sabemos hacer. Surge también de la manera en que comprendemos a las personas, interpretamos sus necesidades y asumimos nuestra responsabilidad frente a ellas2,3,4,7. Una responsabilidad que no se limita al cuerpo, a la enfermedad o a la función biológica alterada. Una responsabilidad que alcanza a la persona en toda su complejidad y que nos conduce inevitablemente hacia una dimensión del cuidado que durante demasiado tiempo ha sido malinterpretada, ignorada o confundida con la religión: la espiritualidad.
La espiritualidad: la dimensión olvidada de la salud y del cuidado
Si existe una dimensión humana que ilustra particularmente bien la necesidad de la filosofía en enfermería, esa es la espiritualidad.
Pocas cuestiones generan tanta confusión dentro de los sistemas sanitarios contemporáneos. Para algunas personas, la espiritualidad sigue asociándose exclusivamente a la religión o a determinadas creencias trascendentes. Para otras, constituye un concepto excesivamente subjetivo, difícil de definir y, por tanto, ajeno al conocimiento científico. Como consecuencia, con frecuencia se convierte en una dimensión invisible en el marco de la atención o se aborda de manera superficial, fragmentada o incómoda.
Sin embargo, resulta difícil sostener una visión verdaderamente integral de la salud si se ignora una parte tan importante de la experiencia humana. La propia evolución del pensamiento sanitario ha puesto de manifiesto las limitaciones de los modelos exclusivamente biológicos para comprender la complejidad de la salud humana. Numerosos autores han señalado que incluso los enfoques biopsicosociales resultan incompletos si no incorporan explícitamente la dimensión espiritual, entendida no como una cuestión confesional, sino como una dimensión constitutiva de la condición humana[13],[14].
La espiritualidad no se refiere necesaria ni exclusivamente a Dios, a la religión o a determinadas prácticas rituales. Tiene que ver, ante todo, con la búsqueda de sentido, con la necesidad de encontrar significado a la propia existencia, con la capacidad para preguntarnos quiénes somos, qué valor tiene nuestra vida, qué nos vincula a otras personas, qué nos permite mantener la esperanza en circunstancias difíciles o qué hace que una vida merezca ser vivida.
Estas preguntas aparecen una y otra vez en los escenarios donde las enfermeras desarrollan su actividad. Aparecen cuando una persona recibe un diagnóstico que altera sus expectativas de futuro, cuando debe adaptarse a una situación de dependencia, frente a una enfermedad crónica, en situaciones de duelo, ante el sufrimiento prolongado o cuando la vida se aproxima a su final.
En este punto resulta especialmente relevante la obra de Viktor Frankl. Superviviente de los campos de concentración nazis, desarrolló una profunda reflexión sobre la capacidad humana para encontrar sentido incluso en circunstancias extremas11. Su principal aportación fue defender que la búsqueda de sentido constituye una necesidad humana fundamental y que la pérdida de dicho sentido puede convertirse en una fuente de sufrimiento tan intensa como muchas enfermedades físicas.
Las implicaciones de esta idea para la enfermería son enormes, porque obligan a reconocer que el sufrimiento humano no siempre procede del dolor físico6,11. Las personas también sufren cuando pierden autonomía, cuando sienten que han dejado de ser útiles, cuando experimentan soledad, cuando se rompen sus vínculos significativos o cuando dejan de encontrar sentido a aquello que les ocurre. Y estos sufrimientos no desaparecen necesariamente mediante tratamientos farmacológicos o intervenciones técnicas. Requieren escucha, acompañamiento, presencia y cuidados capaces de responder a necesidades que trascienden la mera dimensión biológica.
Por ello, cuando las enfermeras exploran las preocupaciones, esperanzas, temores o valores de una persona no están abandonando el terreno científico para entrar en uno supuestamente subjetivo. Están atendiendo una dimensión esencial de la salud5,12,13. De hecho, cada vez existe más evidencia sobre la influencia de la espiritualidad en el afrontamiento de la enfermedad, la adaptación a situaciones complejas, la calidad de vida y el bienestar percibid. Pero incluso si dicha evidencia no existiera, seguiría siendo difícil justificar una práctica verdaderamente centrada en la persona que ignorase aquello que las propias personas consideran importante para sus vidas.
La dificultad surge cuando la espiritualidad se interpreta exclusivamente desde categorías religiosas. Sin duda, para muchas personas las creencias religiosas constituyen una fuente importante de sentido y apoyo, y deben ser respetadas cuando resulten significativas. Pero reducir la espiritualidad a la religión supone excluir a quienes construyen significado a través de otras experiencias igualmente legítimas: las relaciones familiares, la amistad, el compromiso con determinadas causas, la creatividad, la naturaleza, la cultura, la solidaridad, el amor, la capacidad para dejar huella en otras personas o la búsqueda cotidiana de coherencia entre aquello que pensamos, sentimos y hacemos.
Por eso la espiritualidad no constituye una dimensión añadida a los cuidados. Forma parte de la propia experiencia humana que los cuidados intentan comprender y acompañar. Personas que sienten, esperan, temen, buscan sentido y construyen significado. Personas que, incluso en los momentos de mayor vulnerabilidad, continúan necesitando razones para seguir considerándose plenamente humanas.
Por esa razón, la atención integral, integrada e integradora no puede limitarse a sumar dimensiones biológicas, psicológicas y sociales. Necesita incorporar también la dimensión espiritual, como expresión del compromiso de comprender y cuidar a las personas en toda su complejidad12,13.
Pensar para cuidar: una reivindicación del sentido
Llegados a este punto, resulta más fácil comprender por qué la filosofía y la enfermería mantienen una relación mucho más estrecha de lo que a menudo se reconoce. No porque las enfermeras deban convertirse en filósofas ni porque la práctica profesional requiera largas disquisiciones teóricas antes de cada decisión. La razón es más sencilla y más profunda: cuidar implica tomar posición frente a cuestiones que afectan al significado de la vida humana.
La filosofía no aporta respuestas definitivas para todos estos interrogantes. Probablemente nunca pueda hacerlo. Su principal contribución consiste en ayudarnos a formular mejor las preguntas, cuestionar aquello que damos por evidente, identificar los valores que orientan nuestras decisiones y comprender que detrás de cada intervención profesional existe siempre una determinada manera de entender a las personas, la salud, la enfermedad y el cuidado.
Por ello, la filosofía aporta rigor al cuidado. Un rigor que no se reduce a la medición, la cuantificación o la aplicación de procedimientos estandarizados. También depende de la coherencia conceptual, de la solidez ética y de la capacidad para comprender adecuadamente aquello sobre lo que actuamos3,4,7.
Sin esta reflexión, la enfermería corre el riesgo de reducirse a una sucesión de tareas, procedimientos y protocolos. Y cuando esto ocurre, el cuidado puede convertirse en una actividad mecánica donde la eficacia técnica desplaza la comprensión de las personas. Pero existe también el riesgo contrario: idealizar el cuidado mediante discursos excesivamente emocionales o románticos que lo presentan como expresión espontánea de bondad, sensibilidad o vocación. Aunque estas dimensiones poseen valor, resultan insuficientes para fundamentar una práctica profesional compleja y científicamente sustentada.
Ni el tecnicismo ni el romanticismo explican adecuadamente la naturaleza del cuidado profesional. La enfermería no cuida porque sea una profesión especialmente sensible ni únicamente porque disponga de determinadas competencias técnicas. Cuida porque ha construido un cuerpo de conocimiento orientado a comprender cómo las personas viven los procesos de salud, enfermedad, dependencia, recuperación o sufrimiento, y cómo puede acompañarlas de la manera más adecuada posible5,[15].
Tal vez por ello algunos de los desarrollos más importantes de la teoría enfermera contemporánea han mantenido un diálogo constante con la filosofía. Las reflexiones de Patricia Benner sobre el conocimiento práctico, las propuestas de Jean Watson sobre el cuidado humano, las aportaciones de Katie Eriksson sobre el sufrimiento, las reflexiones éticas de Kari Martinsen o las teorías centradas en la experiencia vivida de las personas muestran hasta qué punto la enfermería ha necesitado apoyarse en tradiciones filosóficas para consolidar su propio paradigma disciplinar5,6,7,10,14.
La filosofía nos recuerda que las personas son siempre más que sus diagnósticos. Que la salud es más que la ausencia de enfermedad. Que la autonomía es más que la capacidad de elegir. Y que el cuidado es una forma de relación humana basada en el reconocimiento del otro como alguien digno de atención, respeto y consideración, que trasciende la mera intervención profesional14,[16].
En una época en la que se valora cada vez más la rapidez de las respuestas y cada vez menos la profundidad de las preguntas, quizá una de las tareas más importantes de la enfermería consista precisamente en recordar que la salud, el cuidado y la vida humana siguen necesitando espacios para la reflexión.
Una profesión que piensa comprende mejor aquello que hace, por qué lo hace y para quién lo hace. Y no existe una forma más profunda de cuidar que aquella que nace de comprender plenamente el sentido del propio cuidado.
Únicamente una comprensión profunda de la persona permite transformar el cuidado en una auténtica respuesta humana.
[1] Psiquiatra y filósofo alemán y suizo (1883-1969)
[2] Kant I. Groundwork of the Metaphysics of Morals. Cambridge: Cambridge University Press; 2012.
[3] Levinas E. Ethics and Infinity: Conversations with Philippe Nemo. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1985.
[4] Tronto JC. Moral Boundaries: A Political Argument for an Ethic of Care. New York: Routledge; 1993.
[5] Gilligan C. In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1982.
[6] Watson J. Nursing: The Philosophy and Science of Caring. Rev ed. Boulder (CO): University Press of Colorado; 2008.
[7] Eriksson K. The Suffering Human Being. Chicago: Nordic Studies Press; 2006.
[8] Martinsen K. Care and Vulnerability. Oslo: Akribe; 2006.
[9] Aristotle. Nicomachean Ethics. Oxford: Oxford University Press; 2009.
[10] Freire P. Pedagogía del oprimido. 30ª ed. Madrid: Siglo XXI Editores; 2005.
[11] Parse RR. The Human Becoming School of Thought: A Perspective for Nurses and Other Health Professionals. Thousand Oaks (CA): Sage Publications; 1998.
[12] Frankl VE. Man’s Search for Meaning. Boston: Beacon Press; 2006.
[13] Sulmasy DP. A biopsychosocial-spiritual model for the care of patients at the end of life. Gerontologist. 2002;42(Spec No 3):24-33.
[14] Puchalski CM, Vitillo R, Hull SK, Reller N. Improving the spiritual dimension of whole person care: reaching national and international consensus. J Palliat Med. 2014;17(6):642-656.
[15] Benner P. From Novice to Expert: Excellence and Power in Clinical Nursing Practice. Upper Saddle River (NJ): Prentice Hall; 2001.
[16] Gastmans C. Dignity-enhancing nursing care: a foundational ethical framework. Nurs Ethics. 2013;20(2):142-149.