«El todo es más que la suma de sus partes.»
Aristóteles[1]
Cada cierto tiempo resurgen debates que, más que ayudar a comprender la realidad, parecen empeñados en simplificarla hasta hacerla irreconocible. Curar o cuidar. Ciencia o humanización. Tecnología o relación. Hospital o comunidad. Eficiencia o calidad. Como si la complejidad de la salud pudiera reducirse a una sucesión de dilemas en los que fuera imprescindible elegir un único camino. Como si la respuesta adecuada dependiera de la victoria de un paradigma sobre otro y no de la capacidad para integrarlos inteligentemente. Sin embargo, pocas cosas han causado tanto daño a los sistemas de salud como esa tendencia a convertir los matices en trincheras y las diferencias en enfrentamientos permanentes.
Los mayores avances en salud nunca han surgido de la imposición de una disciplina sobre otra, sino del diálogo entre diferentes formas de conocimiento. Tan absurdo, como pensar que el conocimiento biológico, por sí solo, basta para responder a las necesidades de las personas. Porque las personas nunca enferman únicamente por fallo de sus órganos, aparatos o sistemas. Enferman también en sus proyectos de vida, en sus relaciones familiares, en su estabilidad emocional, en su situación económica, en sus condiciones laborales, en el entorno donde viven y en la comunidad de la que forman parte. La enfermedad altera mucho más que la fisiología. Modifica la manera de vivir, de sentir, de relacionarse y de afrontar el futuro. Esa dimensión difícilmente puede abordarse exclusivamente mediante pruebas diagnósticas, intervenciones técnicas o tratamientos farmacológicos, por muy eficaces que estos sean[2],[3],[4].
El problema, posiblemente, no resida en haber desarrollado una extraordinaria capacidad para curar enfermedades, sino en haber permitido que ese éxito condujera, en demasiadas ocasiones, a identificar la salud exclusivamente con la ausencia de enfermedad.
Ese desplazamiento conceptual explica por qué todavía hoy continúan utilizándose expresiones que reflejan una determinada manera de entender la atención. Se «asiste» a enfermos en lugar de atender a personas. Se «prescriben» tratamientos como expresión de autoridad profesional, cuando cada vez existen más evidencias de que las decisiones compartidas mejoran la adherencia terapéutica, la satisfacción y, en numerosos procesos, también los resultados clínicos. Se interviene sobre individuos aislados mientras las familias y las comunidades permanecen prácticamente invisibles. Se interpreta la muerte como el fracaso definitivo de la medicina, cuando en realidad puede constituir el momento en el que el cuidado alcanza una de sus expresiones más profundas[5].
Nada de ello significa que debamos sustituir un paradigma por otro. Ese es precisamente el error que seguimos cometiendo. El cuidado no constituye la alternativa a la curación. La curación tampoco representa el antagonista del cuidado. Ambos responden a dimensiones distintas de una misma realidad y únicamente adquieren todo su sentido cuando actúan de forma integrada. Curar sin cuidar reduce la intervención a una sucesión de actos técnicos extraordinariamente eficaces, pero con frecuencia incapaces de comprender a quien los recibe. Cuidar renunciando al conocimiento científico convertiría la buena voluntad en un ejercicio insuficiente e incluso peligroso. La excelencia no nace de elegir entre uno u otro enfoque, sino de comprender que ambos son inseparables.
Sin embargo, seguimos organizando buena parte de nuestros sistemas de salud como si esa integración no fuera necesaria. La longitudinalidad, uno de los principales activos de la Atención Primaria, sigue debilitándose pese a las sólidas evidencias que demuestran su impacto sobre la mortalidad, la utilización de recursos, la equidad y la satisfacción de la población[6],[7],[8].
No deja de resultar paradójico que, mientras la evidencia científica insiste con creciente claridad en la necesidad de avanzar hacia modelos centrados en las personas, integrados, comunitarios y participativos, los debates profesionales continúen girando alrededor del reparto de competencias, del control de espacios de poder o de la defensa de parcelas corporativas. Como si el principal problema de la salud consistiera en decidir quién hace qué y no en preguntarnos qué necesitan realmente las personas para vivir mejor.
Las necesidades de la población difícilmente entienden de fronteras profesionales. Una persona con diabetes no necesita únicamente un tratamiento farmacológico. Necesita comprender su enfermedad, participar en las decisiones, modificar hábitos, contar con apoyo familiar y comunitario y sentirse acompañada durante un proceso que probablemente le acompañará durante décadas. Lo mismo sucede con la fragilidad, la dependencia, la salud mental, la soledad no deseada o la mayor parte de los problemas que hoy concentran la carga principal de enfermedad, sufrimiento o desigualdad. Pretender responder a esa complejidad desde una única disciplina constituye una simplificación tan absurda como irreal y sin embargo para algunos atractiva[9],[10],[11].
Es precisamente aquí donde el cuidado adquiere su auténtico significado. No como un acto subordinado o secundario al tratamiento de la enfermedad, sino como el elemento capaz de articular todas aquellas dimensiones que permiten transformar una intervención fragmentada en una verdadera atención integral. Cuidar significa escuchar antes de decidir. Acompañar antes de imponer. Comprender antes de juzgar. Compartir antes que sustituir. Reconocer la capacidad de las personas para participar activamente en las decisiones que afectan a su propia salud. Significa aceptar que el conocimiento científico resulta imprescindible, pero también que nunca será suficiente si olvida a quien pretende beneficiar.
Precisamente sea esa diferencia la que explique buena parte de los estereotipos que todavía persisten. Durante demasiado tiempo se ha interpretado el cuidado como un gesto amable o una cualidad personal. Sin embargo, cuidar constituye también una intervención científica, deliberada y profesional, sustentada en conocimientos propios y en evidencias sólidas sobre su impacto en la salud, la calidad de vida, la seguridad de las personas y la sostenibilidad de los sistemas públicos[12],[13],[14].
Tal vez por ello seguimos insistiendo en la necesidad de «humanizar» la atención. Una expresión bienintencionada que encierra una paradoja inquietante. Porque si es necesario humanizar la atención es porque, de alguna manera, aceptamos que previamente la hemos deshumanizado. En realidad, la atención nunca debió dejar de ser humana. Lo que ha sucedido es que el extraordinario desarrollo científico y tecnológico ha terminado ocupando un espacio tan predominante que, en ocasiones, ha desplazado la relación con las personas a un segundo plano. El problema no reside en la tecnología, sino en convertirla en el centro de la intervención[15].
Resulta políticamente más rentable incorporar una nueva tecnología diagnóstica que invertir en promoción de la salud o en prevención, cuyos resultados suelen apreciarse años después y rara vez generan titulares. Esa lógica cortoplacista termina impregnando también las organizaciones sanitarias y condicionando las prioridades de gestión, investigación y formación.
En ese contexto aparecen las luchas corporativas. Cada profesión reivindica espacios propios, competencias exclusivas, reconocimiento institucional o mejoras laborales. Algunas de esas reivindicaciones pueden ser legítimas. El problema comienza cuando desplazan del centro del debate a las personas para situar en él los intereses de los propios colectivos profesionales. Entonces el diálogo se transforma en confrontación, la cooperación en competencia y la complementariedad en rivalidad. Se discute quién prescribe, quién lidera, quién dirige o quién debe asumir determinadas funciones y quienes no, claro. Entretanto, permanecen sin respuesta las preguntas verdaderamente importantes: ¿están mejor atendidas las personas?, ¿ha mejorado realmente su salud?, ¿se sienten escuchadas?, ¿comprenden las decisiones que afectan a su vida?, ¿participan en ellas?
La política tampoco ha permanecido ajena a esta deriva. Con demasiada frecuencia ha sustituido el liderazgo por la gestión permanente del conflicto. En lugar de construir un proyecto compartido de salud, capaz de integrar perspectivas profesionales y de incorporar la salud en todas las políticas, ha terminado actuando como un mal árbitro de disputas corporativas que nunca llegan a resolverse. Se conceden pequeñas victorias a unos u otros, se buscan equilibrios coyunturales y se posponen las reformas verdaderamente estructurales. Mientras tanto, el sistema continúa deteriorándose lentamente.
Ese deterioro genera un efecto especialmente preocupante. La ciudadanía comienza a percibir que el sistema público responde con creciente ineficacia. Es precisamente en ese momento cuando la atención privada encuentra un terreno extraordinariamente fértil para expandirse. No necesariamente porque ofrezca mejores resultados en salud, sino porque promete aquello que el sistema público va dejando de garantizar: accesibilidad, inmediatez, continuidad o sensación de disponibilidad.
Conviene no engañarse. La progresiva mercantilización de la salud también se alimenta de la incapacidad de los sistemas públicos para construir un proyecto común centrado en las necesidades reales de la población. Cada fragmentación organizativa favorece nuevos espacios de negocio. Cada pérdida de confianza ciudadana debilita uno de los pilares fundamentales del Estado del bienestar.
Sin embargo, seguimos empeñados en discutir si debemos curar o cuidar. Como si esa fuera la verdadera cuestión. Como si la salud pudiera entenderse mediante categorías excluyentes. Como si la ciencia tuviera que enfrentarse a la ética, la tecnología a la relación o la competencia técnica a la empatía. La realidad demuestra exactamente lo contrario.
Ha llegado el momento de abandonar definitivamente un lenguaje que, sin apenas advertirlo, condiciona también nuestra manera de pensar. Las palabras nunca son inocentes. Cuando hablamos de asistencia, el protagonismo suele recaer sobre quien presta el servicio. Cuando hablamos de atención, el centro pasa a ocuparlo quien la recibe. Cuando entendemos la prescripción como una orden unidireccional, el poder se concentra en quien decide. Cuando hablamos de indicación terapéutica compartida, aparece la deliberación, la autonomía y la corresponsabilidad. Cuando identificamos el éxito exclusivamente con la curación, la muerte solo puede interpretarse como un fracaso. Cuando entendemos la salud como un proceso vital, incluso allí donde ya no es posible curar continúa existiendo una enorme capacidad para aliviar, acompañar, consolar y preservar la dignidad.
No se trata de un debate terminológico. Se trata de una forma diferente de comprender la relación entre los profesionales de la salud y la ciudadanía. Las personas no son receptoras pasivas de decisiones técnicas. Son sujetos de derechos, con valores, expectativas, experiencias y capacidades que deben incorporarse a cualquier intervención. Ignorar esa realidad no solo empobrece la práctica profesional, sino que termina deteriorando la confianza, probablemente el recurso más valioso de cualquier sistema de salud. Sin confianza no existe adherencia, ni participación, ni corresponsabilidad, ni legitimidad institucional.
Esta es una de las mayores responsabilidades compartidas de todos los profesionales de la salud. Recuperar un discurso capaz de situar nuevamente a las personas, las familias y las comunidades en el centro de las decisiones. Comprender que el prestigio profesional no se fortalece debilitando a otras disciplinas, sino demostrando el valor específico que cada una aporta al bien común. Aceptar que la autonomía profesional nunca puede construirse desde el aislamiento, sino desde la cooperación madura entre conocimientos diferentes pero complementarios. Y reconocer, sobre todo, que la complejidad de la salud exige abandonar definitivamente cualquier pretensión de suficiencia disciplinar.
La verdadera fortaleza de un sistema de salud no se mide por la capacidad de una profesión para imponer su modelo sobre las demás. Se mide por la capacidad del conjunto para ofrecer respuestas integradas, coherentes y continuas a las necesidades de la población. Se mide por la facilidad con la que una persona puede transitar por el sistema sin sentirse perdida. Se mide por la calidad de las relaciones entre profesionales. Se mide por la confianza que inspira. Se mide por su compromiso con la equidad. Se mide por su capacidad para prevenir además de tratar, para promover salud además de intervenir sobre la enfermedad y para fortalecer comunidades además de atender individuos.
Cuando se enfrentan el paradigma biomédico y el paradigma del cuidado, todos pierden.
La gran transformación pendiente no consiste, por tanto, en sustituir un paradigma por otro, sino en construir un nuevo marco de comprensión donde ambos dejen de competir para empezar a complementarse. Curar desde el cuidado significa reconocer que ningún tratamiento alcanza toda su eficacia si ignora a la persona que lo recibe. Cuidar para curar significa asumir que el acompañamiento, la educación para la salud, la continuidad, la participación y la construcción de vínculos también producen resultados en salud, mejoran la adherencia, reducen complicaciones, favorecen la autonomía y aumentan la calidad de vida. La evidencia científica lleva años demostrando que ambas dimensiones no solo son compatibles, sino mutuamente dependientes2,4,5,11,[16].
Necesitamos menos discursos construidos desde la confrontación y más proyectos compartidos. Menos fronteras profesionales y más espacios de colaboración y respeto. Menos jerarquías sustentadas en la autoridad y más liderazgos basados en el conocimiento, el respeto y la generosidad. Menos políticas diseñadas para satisfacer equilibrios corporativos y más políticas comprometidas con la salud colectiva. Menos organizaciones obsesionadas por contabilizar actividad y más sistemas capaces de generar bienestar, autonomía, participación y cohesión social.
Ha llegado el momento de abandonar definitivamente la lógica del “o” para abrazar la lógica del “y”.
Curar y cuidar. Ciencia y humanidad. Conocimiento y participación. Excelencia técnica y excelencia ética. Atención individual y compromiso comunitario.
Solo así será posible construir sistemas públicos capaces de responder a los desafíos del presente sin renunciar a los valores que justifican su existencia.
La salud nunca ha necesitado elegir entre curar o cuidar. Siempre ha necesitado curar cuidando y cuidar para curar.
[1] Filósofo, polímata y científico griego nacido en la ciudad de Estagira, al norte de la Antigua Grecia (384 a.c. – 322 a.c.
[2] World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. Geneva: WHO; 1948.
[3] World Health Organization. Framework on integrated, people-centred health services. Geneva: WHO; 2016.
[4] World Health Organization. Primary health care: transforming vision into action. Operational framework. Geneva: WHO; 2024.
[5] Elwyn G, Durand MA, Song J, Aarts J, Barr PJ, Berger Z, et al. A three-talk model for shared decision making: multistage consultation process. BMJ. 2017;359:j4891.
[6] Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502.
[7] Baker R, Freeman GK, Haggerty JL, Bankart MJ, Nockels KH. Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review. Br J Gen Pract. 2020;70(698):e600-e611.
[8] Bazemore A, Petterson S, Peterson LE, Bruno R, Chung Y, Phillips RL. Higher primary care physician continuity is associated with lower costs and hospitalizations. Ann Fam Med. 2018;16(6):492-497.
[9] World Health Organization. Global report on integrated people-centred health services. Geneva: WHO; 2023.
[10] Organisation for Economic Co-operation and Development. Health at a Glance 2025: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2025.
[11] World Health Organization. World report on ageing and health. Geneva: WHO; 2015.
[12] Dykes PC, Chu CH, Condon C, et al. Building and testing a patient-centered care model: implications for nursing. Int J Nurs Stud. 2022;129:104201.
[13] Kitson A, Conroy T, Kuluski K, Locock L, Lyons R. Reclaiming and redefining the fundamentals of care: nursing’s response to meeting patients’ basic human needs. J Adv Nurs. 2023;79(1):11-23.
[14] Wei H, Sewell KA, Woody G, Rose MA. The state of the science of nurse work environments and outcomes. Int J Nurs Sci. 2018;5(3):287-300.
[15] World Health Organization. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO; 2008.
[16] Hanson C, Brillant M, et al. Optimising community health systems for universal health coverage. The Lancet. 2024;403:2103-2118.