El escándalo de las listas de espera del Hospital Ramón y Cajal debería preocuparnos mucho más allá de Madrid. Convertirlo en una nueva batalla partidista permitiría eludir la cuestión que debemos preguntarnos ¿qué sucede cuando un sistema concebido para cuidar empieza a gestionar indicadores como si fueran fines y no instrumentos? Es decir, cuando importa más el dato que la salud, el resultado que las personas, la productividad que la calidad y el rendimiento contable que la confianza social.
Las listas de espera nacieron para conocer demoras, ordenar prioridades y mejorar la gestión. Pero cuando su evolución condiciona objetivos, incentivos, reputación institucional o rédito político, el indicador deja de revelar el problema y comienza a ocultarlo.
No es una cuestión menor ni exclusivamente técnica. La salud constituye un espacio extraordinariamente sensible a la utilización política. Pero añade componentes especialmente poderosos como miedo, sufrimiento, dependencia, incertidumbre y vida. Alrededor de ella confluyen, además, intereses empresariales, corporativos y financieros capaces de convertir necesidades humanas en oportunidades de negocio. La expansión de externalizaciones y provisión privada hace todavía más imprescindible conocer qué se decide, por qué, con qué resultados y quién se beneficia.
En el Ramón y Cajal importa el qué, pero también el cómo. La reacción institucional ante la denuncia desplazó parte del foco hacia el profesional denunciante. Cuando ante una denuncia se tata de “matar” al mensajero, se transmite el mensaje demoledor de que hablar puede tener consecuencias.
El Ministerio de Sanidad ha requerido a la Comunidad de Madrid que anule compromisos de confidencialidad y deber de secreto distribuidos en algunos hospitales públicos madrileños, al considerar que determinadas cláusulas podrían exceder las obligaciones legales de confidencialidad y dificultar la denuncia de irregularidades. Y, aunque algunos de esos documentos fueron elaborados antes de que estallara el caso del Ramón y Cajal, no elimina el problema, porque una confidencialidad formulada de manera tan amplia puede generar miedo a comunicar irregularidades dejando de proteger información sensible y corriendo el riesgo de convertirse en una mordaza.
La confidencialidad protege a las personas y su información. El secreto institucional no puede proteger a la organización frente a la transparencia. Confundir ambos conceptos sería aproximarnos peligrosamente a una cultura de silencio, una especie de omertà administrativa incompatible con un sistema público que debería favorecer que sus profesionales alertasen de aquello que compromete la legalidad, la calidad o la seguridad.
Y aquí aparece la cuestión estructural. ¿Quién controla a quienes gestionan y prestan la atención? Sanidad concentra el mayor gasto público y afecta directamente a la salud de las personas por lo que no puede mantener su fiscalización fundamentalmente dentro de las mismas estructuras políticas, administrativas y profesionales que deben ser evaluadas. Esto afecta tanto a la gestión de recursos y resultados como a la atención prestada. Los propios Servicios de Atención al Paciente, integrados en las organizaciones sobre las que reciben reclamaciones, evidencian una endogamia que favorece respuestas corporativas y proteccionistas en detrimento de la independencia, la claridad y la transparencia.
No es solo una cuestión ética. Afecta a la eficacia, cuando los problemas detectados no modifican realmente la atención; a la eficiencia, cuando información incompleta o sesgada condiciona decisiones y recursos; a la calidad, cuando la evaluación procede fundamentalmente de quien presta y organiza la propia atención; y a la confianza social, cuando las personas perciben que reclamar significa dirigirse a la misma estructura sobre la que reclaman. Necesitamos controles independientes, trazabilidad, criterios homogéneos y participación profesional y ciudadana con capacidad real de fiscalización.
La paradoja resulta evidente. Hemos aceptado externalizar servicios, pruebas, tecnologías, intervenciones e infraestructuras invocando eficiencia, mientras preservamos internamente buena parte del control de la gestión y de la atención. Se externaliza aquello que puede convertirse en actividad o negocio, pero cuesta extraordinariamente independizar aquello que podría fiscalizarlo. Externalizamos la atención cuando interesa, pero protegemos la endogamia cuando se trata de evaluarla. Y precisamente el control es aquello que más independencia necesita.
Lo sucedido en Madrid no es un problema nuevo ni exclusivamente madrileño, sino que hace visible uno que, con diferentes formas e intensidades, afecta al conjunto de los servicios de salud españoles. Además, no hablamos de datos políticamente neutros, capaces de fortalecer o deteriorar la credibilidad de una gestión y, por tanto, de tener impacto electoral. Precisamente por ello, cuando los datos contradicen el relato que se pretende trasladar a la ciudadanía, surge la tentación de interpretarlos, seleccionarlos, maquillarlos o manipularlos para que la realidad resulte más conveniente.
Lo sucedido no requiere maquillaje ni una comisión destinada a esperar que pase el escándalo. Reclama una transformación del modelo de gobernanza y control.
Cuando una organización teme más el mal dato que el problema que ese dato revela, termina gestionando apariencias. Y si teme a quien lo denuncia, el problema está en el sistema que prefiere el silencio a saber la verdad.
Pero, el problema para unos y la suerte para otros, es que siempre hay algún otro escándalo que supera en actualidad o gravedad al anterior. Lo que, en ningún caso, lo hace desaparecer. Una forma como otra cualquiera de perpetuar los problemas.
Vivimos rodeados de guerras que nunca fueron declaradas. Luchamos contra el cáncer, combatimos la obesidad, declaramos la guerra a las drogas o a la violencia de género, frenamos avalanchas migratorias y convertimos cada campaña electoral en una contienda en la que hay que derrotar, aniquilar y hasta «matar» políticamente al adversario. Incluso cuando transmitimos ánimo a alguien que atraviesa una enfermedad grave le pedimos que luche, sea fuerte y no se rinda.
Puede parecer únicamente una manera de hablar. Pero las palabras nunca son inocentes. Están cargadas de intención y, sobre todo, condicionan nuestra manera de interpretar aquello que nombran.
Convertir un problema en una guerra significa asumir también su lógica. La complejidad queda sustituida por la aparente sencillez de identificar al enemigo y combatirlo.
En salud resulta especialmente evidente. Cuando la enfermedad se convierte en una guerra, alguien debe asumir el mando y alguien debe obedecer. Los profesionales ocupan con demasiada facilidad la posición de quienes conocen la estrategia, establecen los objetivos y deciden qué debe hacerse, cómo y cuándo, mientras a quien significativamente denominamos «paciente» se le reserva el papel de cumplir las órdenes recibidas. Reducir a la persona a paciente facilita convertirla en subordinada. Importa entonces más que cumpla el tratamiento, siga las indicaciones y responda a los objetivos establecidos que conocer qué piensa sobre su enfermedad, cómo afecta a su vida, qué teme, qué espera o qué decisiones está dispuesta a asumir. El diálogo y el consenso ceden terreno ante una obediencia disfrazada demasiadas veces de adherencia. Y hasta el resultado reproduce la jerarquía del campo de batalla, si la batalla se gana, el éxito suele atribuirse al conocimiento y la intervención profesional; si se pierde, con demasiada frecuencia aparece la sospecha de que la persona no luchó suficientemente, no cumplió correctamente o no siguió las indicaciones recibidas. Así, el profesional conserva el mando incluso cuando pierde la batalla y la persona puede acabar cargando, además de con su enfermedad, con la culpa de la derrota.
En una guerra no se dialoga con el enemigo para comprender sus razones. Se le ataca para vencerlo. No se negocia desde la discrepancia, porque negociar puede interpretarse como debilidad. El consenso deja de representar la capacidad de alcanzar acuerdos entre posiciones diferentes y ser percibido como claudicación. Quien piensa distinto deja de ser interlocutor para convertirse en adversario y, finalmente, en enemigo.
La lógica bélica necesita además estructuras férreamente jerarquizadas. Los mandos deciden qué debe hacerse, cómo, dónde, cuándo y por quién. Las órdenes se dan y se ejecutan. El liderazgo, entendido como capacidad para escuchar, integrar, convencer y generar compromiso, queda sustituido por el mando y la imposición
También necesitamos enemigos reconocibles. La guerra contra las drogas puede acabar señalando a las personas con adicciones; la batalla contra el absentismo, culpabilizando a quien no trabaja sin analizar sus circunstancias; la migración, transformando personas en amenazas. Incluso la necesaria respuesta frente a la violencia de género puede empobrecerse si se limita a combatir al agresor sin transformar el machismo, la desigualdad, las relaciones de poder y los patrones culturales que la perpetúan. No deberíamos aspirar únicamente a ganar esa guerra, sino a transformar la sociedad que la mantiene.
La guerra simplifica problemas complejos porque permite concentrarnos en quién debe ser derrotado en lugar de preguntarnos qué debe ser transformado.
Esa simplificación tiene otra consecuencia, que solo admite dos resultados, victoria o derrota. Ganar termina siendo más importante que tener razón, convencer o construir una solución compartida.
Quizá por eso la política se parece cada vez más a una sucesión de campañas militares. Se conquista poder, se ocupan espacios, se cierran filas, se disciplinan discrepancias, se sigue una cadena de mando y se celebra la derrota del contrario, aunque después resulte imposible alcanzar acuerdos para resolver aquello que afecta a todos. Pero, además, también existen guerras sucias. Cuando lo importante es ganar, la mentira, la manipulación, la descalificación, la ocultación o el descrédito, como estrategia, pueden acabar pareciendo legítimas. Poco importan las consecuencias ni quién resulte damnificado. Todo acaba convertido en simples daños colaterales.
Frente a esa lógica palabras como cuidar, comprender, acompañar, promover, educar, prevenir, dialogar, negociar, cooperar, consensuar, se descartan. Ninguna promete victorias inmediatas. Exigen tiempo, escucha, cesiones y reconocimiento del otro. Precisamente por eso son mucho más difíciles.
No se trata de renunciar a las metáforas, sino de ser conscientes de que las palabras no solo describen la realidad, también contribuyen a construirla. Y cuando elegimos sistemáticamente palabras que hablan de combatir, vencer, derrotar o aniquilar, acabamos contemplando los problemas desde una lógica en la que necesariamente alguien tiene que perder para que otro pueda ganar.
Una sociedad que necesita y busca enemigos para resolver sus diferencias quizá termine ganando muchas batallas, pero a costa de perder su capacidad para convivir, que es algo bastante más importante.
La imagen de Maricarmen abandonando en camilla la vivienda en la que había vivido durante más de setenta años resulta difícil de olvidar. A sus 87 años, después de varios intentos de desahucio y de una larga lucha por permanecer en su hogar, centenares de personas la acompañaron mientras se consumaba aquello que durante meses se había tratado de evitar. Vecindario, familiares, Sindicato de Inquilinas, periodistas y otras muchas personas hicieron visible una solidaridad que contrastaba dolorosamente con la incapacidad para encontrar una solución.
Hoy sabemos, además, que Maricarmen pasó su primera noche sin casa ingresada en el Hospital Gregorio Marañón, con agotamiento severo, ansiedad y estrés relacionados con lo vivido.
Pero no quiero detenerme en lo que ya hemos visto y escuchado. Quiero hacerlo desde mi condición de enfermera, porque hay algo que, además de preocuparme, me interpela profesional y éticamente.
Maricarmen llevaba más de setenta años viviendo en el mismo lugar. Cabe pensar, por tanto, que tenía un centro de salud y una enfermera de referencia. Desconozco si esa enfermera se puso en contacto con ella, si conocía su situación, si acudió a su domicilio, si identificó sus necesidades o si estableció algún plan de cuidados. Que no haya trascendido públicamente no significa que no sucediera. Pero precisamente esa incertidumbre plantea una pregunta que trasciende este caso: ¿qué papel corresponde a una enfermera comunitaria cuando una persona de su comunidad afronta una situación capaz de comprometer gravemente su salud, su seguridad, su autonomía y su proyecto vital?
Porque perder la vivienda no es exclusivamente un problema inmobiliario, económico, judicial o social. Es un problema de salud. Y esperar a que sus consecuencias se conviertan en ansiedad, insomnio, descompensación, deterioro funcional, sufrimiento o enfermedad para intervenir significa llegar tarde.
Ahí radica precisamente una de las diferencias entre atender la enfermedad y cuidar a las personas.
Maricarmen estaba acompañada por familiares, vecinos y organizaciones sociales. Magnífico. Pero esa solidaridad no sustituye la responsabilidad profesional. El cuidado social, familiar o comunitario complementa la atención profesional; no la hace innecesaria.
Y aquí es donde debemos hacer autocrítica.
Resulta relativamente sencillo denunciar la responsabilidad política, la especulación inmobiliaria, la insuficiencia de las políticas de vivienda o las decisiones institucionales. Mucho más incómodo resulta preguntarnos qué hicimos nosotros cuando una persona de nuestra comunidad atravesaba una situación semejante.
Las enfermeras no podemos reclamar reconocimiento de nuestra aportación comunitaria y, al mismo tiempo, permanecer ausentes de los lugares donde los determinantes sociales y morales están deteriorando la vida de las personas.
No basta con hablar de determinantes sociales de la salud en congresos, programas docentes, estrategias institucionales o diagnósticos comunitarios. Hay que reconocerlos cuando tienen nombre, domicilio y consecuencias concretas. Un desahucio es un determinante de salud en acción, que activa, además, determinantes morales en base a los que actuar.
Escuchar. Valorar. Acompañar. Anticipar riesgos. Coordinarse con trabajo social y otros profesionales. Movilizar recursos comunitarios. Facilitar conexiones institucionales. Realizar seguimiento. Estar presente. No para sustituir a la familia, al vecindario, a los movimientos sociales o a los servicios públicos responsables de garantizar una vivienda digna, sino para aportar los cuidados profesionales que corresponden a nuestra competencia ante una situación que amenaza la salud y el bienestar de una persona.
La Atención Primaria y Comunitaria pierde buena parte de su sentido cuando espera sentada a que los problemas atraviesen la puerta del centro de salud o suene el teléfono para demandar asistencia.
Por eso me cuesta aceptar como explicación la falta de tiempo, las agendas saturadas, las listas de espera o la ausencia de demanda. Son problemas reales que condicionan enormemente nuestro trabajo y que deben denunciarse y corregirse. Pero convertirlos sistemáticamente en explicación de nuestra ausencia puede terminar transformándolos en coartadas. Porque precisamente las personas que más necesitan cuidados son, muchas veces, quienes menos capacidad tienen para demandarlos.
Tomar la iniciativa también es cuidar. La atención integral, integrada e integradora de la que tanto hablamos exige escuchar aquello que no llega convertido en motivo de consulta. Exige comprender que detrás de una amenaza de desahucio puede haber miedo, sufrimiento, pérdida de seguridad, ruptura de vínculos, deterioro de la autonomía y una profunda sensación de desprotección. Y exige actuar antes de que todo ello termine convertido en un diagnóstico.
Maricarmen conocerá probablemente los nombres y los rostros de muchas de las personas que estuvieron junto a ella. Quienes acudieron a su portal, quienes intentaron evitar su desahucio, quienes la acompañaron y quienes le hicieron sentir que no estaba sola.
No sé si conoce el nombre de su enfermera. Y tampoco sé si su enfermera conoce realmente a Maricarmen. Pero quizá esas dos preguntas sean mucho más importantes de lo que parecen.
Porque no estamos hablando únicamente de una mujer de 87 años desahuciada de la vivienda en la que había transcurrido prácticamente toda su vida. Estamos hablando de qué entendemos por cuidar, qué significa ser enfermera comunitaria y hasta dónde estamos dispuestas a mirar cuando aquello que amenaza la salud sucede fuera de nuestra consulta.
La respuesta que demos determinará también nuestra visibilidad social. Porque la invisibilidad de la Enfermería no siempre nos viene impuesta. A veces la construimos nosotras mismas cuando no estamos donde el cuidado nos necesita.
Maricarmen fue desahuciada de su vivienda en cumplimiento de una legalidad, que evidencia hasta qué punto puede resultar profundamente injusta. Pero si Maricarmen fue también desahuciada de los cuidados que precisaba, la explicación ya no responde a ninguna ley. En ese caso estamos ante una irresponsabilidad profesional. Y ese es un desahucio para el que no existe justificación posible.
Humanizar el cuidado no es hacerlo menos científico
Las palabras cuando se utilizan por rutina, desconocimiento o conveniencia, terminan perdiendo su verdadero significado. Humanización es una de ellas. Aparece en planes estratégicos, congresos, jornadas, programas formativos y declaraciones institucionales. Hablamos de humanizar espacios, organizaciones, tecnologías y cuidados. Paradójicamente, cuanto más utilizamos el término, menos claro parece estar qué queremos decir.
La confusión comienza cuando humanidad y humanización se utilizan como sinónimos. La humanidad pertenece a nuestra condición de seres humanos y remite también, en su dimensión moral, a cualidades relacionadas con la sensibilidad hacia los demás. La humanización de la atención es otra cosa. No describe simplemente una cualidad personal ni equivale a ser amable, afectuoso o buena persona. Hace referencia a una manera de concebir, organizar y desarrollar la atención que reconoce a la persona en su integridad, singularidad, dignidad, autonomía, contexto, relaciones, valores y derechos. La investigación reciente identifica precisamente dimensiones relacionales, comunicativas, profesionales y organizativas como componentes y condiciones del cuidado humanizado[2].
La diferencia no es semántica. Tiene consecuencias profesionales. Una enfermera puede ser extraordinariamente amable y desarrollar unos cuidados escasamente humanizados si decide sistemáticamente por la persona, ignora sus preferencias, infantiliza su capacidad de decisión o permite que el protocolo sustituya al juicio profesional. Y puede tener que comunicar una realidad dolorosa, establecer límites o realizar una intervención desagradable y hacerlo desde un cuidado profundamente humanizado si reconoce autonomía, dignidad, contexto y capacidad de decisión.
Humanizar, por tanto, no consiste en añadir humanidad a quien supuestamente carece de ella. Tampoco en incorporar una capa emocional a una intervención técnicamente correcta. Supone preguntarnos cómo cuidamos y qué lugar ocupa realmente la persona en aquello que hacemos.
Cuando humanizar parece significar «ser más buenos
No todas las enfermeras reconocen la humanización como una dimensión necesaria del cuidado profesional. En determinados discursos genera rechazo, desconfianza o, cuando menos, incomodidad. Para algunas, hablar de humanización, compasión, emociones, espiritualidad o acompañamiento parece introducir elementos subjetivos, sentimentales o escasamente científicos en una profesión que ha realizado un enorme esfuerzo por construir y reivindicar su identidad como disciplina científica.
Conviene detenerse en esta reacción porque no puede despacharse atribuyéndola simplemente a falta de sensibilidad o de comprensión. Si queremos entenderla, tendremos que preguntarnos qué la genera y, sobre todo, qué estamos transmitiendo cuando hablamos de humanización para que pueda ser interpretada de esa manera.
Una parte del problema puede encontrarse precisamente en haber representado la humanización como una versión edulcorada del cuidado como sonreír, coger una mano, escuchar, acompañar, mostrarse cariñoso. Acciones que pueden formar parte de una relación cuidadora, naturalmente, pero que ni definen ni garantizan por sí mismas la humanización.
Probablemente quienes la defendemos tengamos también alguna responsabilidad en esa reducción. Hemos acumulado términos como empatía, compasión, emociones, espiritualidad, presencia, acompañamiento o dignidad hasta construir, en ocasiones, un territorio ambiguo donde ciencia, ética, moral, sentimientos, religiosidad y buena voluntad parecen confundirse.
Surgen entonces preguntas que es preciso analizar. ¿Qué hay detrás de ese rechazo? ¿Una concepción determinada de lo que significa ser ciencia? ¿El temor a regresar a una Enfermería identificada con vocación, entrega y abnegación? ¿La asociación histórica del cuidado con lo femenino y doméstico? ¿El peso que la religión ha ejercido sobre conceptos como compasión, espiritualidad o sacrificio? ¿O quizá nuestra propia incapacidad para explicar que la humanización no constituye un adorno emocional del cuidado, sino una dimensión profesional susceptible de fundamentación científica, ética y filosófica?
La respuesta a todas ellas debe ser rigurosa, no defensiva. La compasión constituye un buen ejemplo. Una revisión sistemática reciente, que sintetiza 18 estudios cualitativos y las perspectivas de 485 participantes, muestra que estamos ante un constructo complejo que integra conocimientos, habilidades, actitudes y atributos relacionales concretos del cuidado. La compasión profesional no es sinónimo de lástima, piedad o conmiseración. Implica reconocer y comprender el sufrimiento y desarrollar una respuesta ante él[3]. Por tanto, puede formar parte de tradiciones religiosas, pero no pertenece a ninguna religión.
Algo parecido ocurre con la espiritualidad. Religión y espiritualidad pueden relacionarse para determinadas personas, pero no son equivalentes. Sentido, esperanza, trascendencia, valores, vínculos, pérdida o significado de la experiencia pueden estar presentes tanto en una persona creyente como en quien no lo es. Una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 35 estudios y 17.786 enfermeras confirma que el cuidado espiritual constituye un campo de competencias profesionales susceptible de aprendizaje y evaluación, aunque su variabilidad conceptual obliga precisamente a evitar afirmaciones grandilocuentes[4].
Separar estos conceptos de la religión no significa vaciarlos. Significa recuperarlos para el conocimiento, la ética y el cuidado profesional.
Ciencia y humanización: un falso enfrentamiento
Uno de nuestros mayores errores puede ser aceptar siquiera el dilema que enfrenta ciencia y humanización.
Si humanizar fuese únicamente sensibilidad, afecto o buena voluntad, podría considerarse un complemento deseable pero prescindible de la competencia científica. Primero haríamos correctamente nuestro trabajo y después, si quedase tiempo, añadiríamos humanidad. Pero esa secuencia contiene una trampa.
La ciencia permite identificar problemas, interpretar evidencias, valorar alternativas y anticipar riesgos. Sin embargo, la evidencia no puede decidir por sí sola qué resultado considera valioso una persona, qué riesgo está dispuesta a asumir o qué significado atribuye a aquello que está viviendo. Humanizar no supone abandonar la ciencia. Supone evitar que la ciencia sea utilizada para borrar a la persona a la que pretende servir.
Además, no estamos necesariamente ante cualidades innatas. Una revisión de 25 revisiones sobre formación en empatía, compasión y comunicación centrada en la persona concluye que estas capacidades pueden desarrollarse mediante aprendizaje experiencial, práctica deliberada, reflexión, debriefing y retroalimentación[5].
Así mismo, una revisión sistemática específica en estudiantes de Enfermería identifica igualmente resultados favorables mediante simulación, role-playing y otras estrategias dirigidas al desarrollo de competencias emocionales[6].
No hablamos, pues, simplemente de «tener buen corazón». Hablamos de competencias profesionales.
La ética no decora el cuidado
Algo similar sucede con la ética. Podemos cumplir escrupulosamente un procedimiento y vulnerar la autonomía. Aplicar correctamente una escala y no escuchar. Proporcionar información y dificultar la decisión. Prevenir un riesgo anulando innecesariamente la libertad. Preservar la intimidad física mientras ignoramos la dignidad. Incluso podemos actuar buscando el bien de una persona sin haber preguntado qué entiende esa persona por su propio bien.
La ética no aparece únicamente ante grandes conflictos. Está presente cuando entramos sin llamar; cuando hablamos de alguien delante de esa persona como si no estuviera; cuando sustituimos su nombre por un diagnóstico; cuando utilizamos un lenguaje incomprensible; cuando interpretamos una negativa como falta de colaboración; cuando confundimos adherencia con obediencia.
Humanización y ética no son sinónimos, pero tampoco pueden vivir de espaldas. La ética pregunta qué debemos hacer y por qué. La humanización obliga además a preguntarnos cómo, con quién y desde qué relación lo hacemos. Una humanización sin ética puede degenerar en cordialidad, estética o marketing institucional. Una ética desvinculada de relación y contexto puede terminar convertida en una colección de principios impecables incapaces de orientar el cuidado cotidiano.
La beneficencia lo demuestra. Una revisión integradora reciente la relaciona con bienestar, dignidad y cuidado, pero identifica también problemas para delimitar el concepto y trasladarlo a situaciones concretas. El problema comienza cuando “hacer el bien” significa “yo sé cuál es tu bien”[7]. Ahí aparece el paternalismo. Y las enfermeras no somos inmunes a él. “Es por su bien” ha justificado demasiadas decisiones tomadas sin las personas.
Pero combatir el paternalismo tampoco significa abandonar a alguien bajo la frase «usted decide». La autonomía no sucede en el vacío. Decidimos atravesados por relaciones, información, miedo, cultura, condiciones económicas, dependencias y desigualdades. La autonomía relacional cuestiona precisamente la falsa oposición entre decidir por alguien y dejarlo solo ante la decisión[8]. Respetar la autonomía significa generar condiciones para comprender, preguntar, deliberar, expresar incertidumbres y participar realmente. Por eso una firma puede acreditar un consentimiento. No necesariamente una relación éticamente adecuada.
Y es aquí donde la filosofía deja de ser una especulación alejada de la práctica. Podemos cuidar sin citar filósofos, pero no podemos hacerlo sin asumir —consciente o inconscientemente— alguna concepción de persona, dignidad, libertad, autonomía, vulnerabilidad, responsabilidad o justicia. La cuestión no es, por tanto, si la filosofía entra en el cuidado, sino si somos capaces de reconocer desde qué filosofía estamos cuidando.
Género, religión y viejos fantasmas profesionales
Existe otra resistencia que debemos afrontar y que se concreta en la asociación entre humanización, feminidad y domesticidad.
La Enfermería ha sido históricamente una profesión feminizada y el cuidado fue construido socialmente como prolongación de supuestas cualidades naturales de las mujeres: paciencia, entrega, sensibilidad, obediencia, abnegación y sacrificio. Aquello que requiere conocimiento y competencia quedó convertido en virtud femenina. Y aquello que supuestamente es natural no necesita ciencia, formación ni reconocimiento profesional.
Los estereotipos por tanto persisten. Una revisión integradora de 27 estudios identifica simultáneamente la representación de la Enfermería como profesión femenina, con escasa autonomía, cualificación y consideración social, y el cuestionamiento de la masculinidad y adecuación profesional de los hombres enfermeros[9].
Otra revisión muestra que la discriminación de género continúa afectando a la profesión y condicionando experiencias y oportunidades laborales[10]. Desde esa herencia puede comprenderse que determinados discursos sobre ternura, compasión, emociones o acompañamiento sean interpretados, también por algunos enfermeros, como un regreso simbólico a espacios domésticos feminizados. Pero combatir esa herencia despreciando aquello que fue feminizado supone aceptar la premisa que pretendíamos combatir.
Escuchar no es femenino. Dominar tecnología no es masculino. Acompañar no pertenece a las mujeres. Deliberar éticamente tampoco a los hombres. Comprender el sufrimiento no disminuye la capacidad científica. Por tanto, no es necesario masculinizar simbólicamente el cuidado para hacerlo científico. Necesitamos demostrar científicamente su complejidad, respetando su feminidad.
La religión —o, más exactamente, determinadas instituciones y tradiciones religiosas— plantea un problema relacionado. Superar una Enfermería construida históricamente alrededor de vocación, caridad, sacrificio, resignación y obediencia era imprescindible. Pero hacerlo no exige expulsar del cuidado todo concepto que una religión haya incorporado, adaptado o instrumentalizado. La compasión no necesita fe. La espiritualidad no exige religión. El acompañamiento no implica sacrificio. La resignación no equivale a aceptación. Y cuidar no significa, en ningún caso, obedecer.
El paradigma biomédico no es el enemigo
Es necesario, también evitar caricaturas. El conocimiento biomédico ha contribuido extraordinariamente a comprender enfermedades, establecer diagnósticos, desarrollar tratamientos y aumentar supervivencia. La Enfermería necesita ese conocimiento. Una enfermera que desconozca fisiopatología, farmacología, epidemiología o evidencia clínica no será mejor cuidadora por saber escuchar. Sin embargo, conocer un paradigma no obliga a asumirlo como identidad disciplinar.
Dos personas pueden compartir diagnóstico, edad y tratamiento y necesitar cuidados radicalmente diferentes porque enfermedad y experiencia de enfermar no son equivalentes. Ahí debería hacerse visible la mirada enfermera. El problema no es asumir procedimientos cada vez más complejos ni aumentar nuestra capacidad resolutiva. Aparece cuando consideramos que cuanto más se aproxima nuestra actividad a aquello que tradicionalmente realizó la medicina, mayor es nuestro desarrollo profesional, mientras relación, Educación para la Salud, acompañamiento o cuidado continúan pareciendo actividades menores.
La identidad profesional no se construye únicamente acumulando funciones. La investigación la describe como un fenómeno dinámico, influido por formación, experiencias, relaciones, pertenencia y contexto profesional[11]. La paradoja sería buscar nuestra autonomía mediante la imitación del paradigma del que pretendemos diferenciarnos, renunciando desde el mismo la humanización del cuidado y el cuidado mismo.
Lo que puede medirse y lo que merece conocerse
La Enfermería necesita medir. Necesita indicadores, resultados, instrumentos validados, investigación cuantitativa, ensayos y revisiones sistemáticas. Pero no todo lo importante puede conocerse de la misma manera.
Sufrimiento, soledad, confianza, miedo, esperanza, dependencia o significado de una enfermedad no dejan de existir porque resulte difícil convertirlos en una variable. Pueden y deben investigarse rigurosamente. Confundir rigor científico con cuantificación constituye un reduccionismo. Pero utilizar la complejidad como excusa para formular afirmaciones imposibles de contrastar constituye el reduccionismo contrario.
No basta con afirmar que escuchar cura, que la empatía transforma, que la espiritualidad sana o que la compasión mejora los cuidados. Debemos definir conceptos, estudiar mecanismos, determinar circunstancias y evaluar resultado. La humanización necesita ciencia precisamente para no convertirse en retórica.
Y es precisamente la investigación enfermera la que debe hacer también autocrítica. No podemos reclamar evidencia para aquello que cuestionamos y conformarnos con afirmaciones débiles cuando coinciden con aquello que deseamos defender. La revisión sistemática de Reyes-Téllez, À. et al sobre humanización que venimos utilizando identificó 744 registros y solamente 27 estudios cumplieron finalmente los criterios de inclusión, con una notable heterogeneidad de intervenciones y contextos. Eso no demuestra que la humanización carezca de evidencia. Demuestra que necesitamos mejorarla2.
Definir mejor los constructos. Utilizar instrumentos válidos. Combinar metodologías cuantitativas y cualitativas según la pregunta. Incorporar la experiencia de las personas. Porque investigar la humanización exclusivamente desde aquello que las enfermeras creemos que significa ser humanizadas encierra una contradicción difícilmente justificable. La humanización no puede ser una autocalificación profesional.
Cuando humanizar se convierte en protocolo
También podemos burocratizar aquello que pretendíamos proteger. Casillas para acreditar que hemos informado. Ítems para verificar que hemos escuchado. Indicadores para demostrar empatía. Planes de atención centrada en la persona elaborados sin la persona. Unidades declaradas humanizadas en organizaciones donde las decisiones continúan tomándose lejos de quienes proporcionan y reciben cuidados. No necesitamos otra etiqueta. Necesitamos coherencia.
La evidencia identifica entre las barreras para humanizar la insuficiente formación, las condiciones laborales y la escasa implicación institucional2.
La literatura iberoamericana confirma además que infraestructura, recursos, confianza, individualización y condiciones organizativas resultan fundamentales para materializar el cuidado humanizado[12]. Por eso resulta contradictorio exigir empatía mientras se cronometra la atención. Pedir escucha mientras aumenta la presión. Hablar de personalización mientras se estandariza indiscriminadamente. Reivindicar continuidad mientras se fragmentan los cuidados. Promover bienestar profesional mientras se normaliza el agotamiento. No puede depositarse sobre las enfermeras la obligación moral de humanizar aquello que la organización contribuye estructuralmente a deshumanizar.
Quizá también lo estamos explicando mal
Llegados aquí debemos asumir nuestra parte de responsabilidad. Porque puede suceder que quienes defendemos la humanización también la hemos explicado mal.
Acumulamos humanización, empatía, compasión, espiritualidad, dignidad, presencia, acompañamiento y cuidado integral como si su sola pronunciación demostrara su valor. Y es evidente que no es suficiente.
¿Qué hace exactamente una enfermera cuando cuida compasivamente? ¿Cómo distinguimos empatía de simpatía? ¿Qué entendemos por espiritualidad? ¿Cómo sabemos que respetamos la dignidad? ¿Quién decide que un cuidado está humanizado: ¿quién lo proporciona, quien lo recibe o la institución. Estas preguntas no debilitan la humanización. La hacen científicamente defendible.
La universidad, por su parte, tiene aquí una enorme responsabilidad. Humanizar no debería ser una asignatura añadida al currículo, porque eso transmitiría que primero aprendemos a ser enfermeras y posteriormente incorporamos humanidad. Cuando enseñamos una técnica debemos incorporar información, participación, intimidad y autonomía. Cuando enseñamos Educación para la Salud debemos preguntarnos si buscamos empoderamiento u obediencia. Cuando enseñamos seguridad debemos analizar cuándo proteger se convierte en controlar. Cuando enseñamos Atención Basada en la Evidencia debemos integrar valores, preferencias y contexto. Cuando enseñamos tecnología debemos preguntarnos qué aporta al cuidado y qué puede deteriorar de la relación. Y cuando enseñamos ética debemos sacarla de los grandes dilemas para introducirla en cada decisión cotidiana.
La evidencia educativa apoya precisamente la incorporación longitudinal de empatía, compasión y comunicación centrada en la persona mediante práctica deliberada, reflexión, simulación y retroalimentación5,6. La humanización no debería constituir un tema del programa. Debería formar parte de la manera de enseñar Enfermería.
Humanizar tampoco significa rechazar la tecnología
En la actualidad, la expansión tecnológica y de la inteligencia artificial hace todavía más evidente este debate.
Podemos caer en otra falsa dicotomía y situar a un lado máquinas, algoritmos y tecnología y al otro personas, emociones y humanidad. Es, desde mi punto de vista, un error.
Una tecnología que disminuya errores, anticipe riesgos, facilite accesibilidad, ordene información o libere tiempo de tareas burocráticas puede contribuir a unos cuidados más humanizados. Una revisión iberoamericana reciente sobre mediación tecnológica y humanización del cuidado señala precisamente sus posibilidades, pero también advierte de una formación que tiende a privilegiar competencias cognitivas y psicomotoras frente a competencias afectivas necesarias para el cuidado humanizado[13]. La cuestión no es cuánta tecnología utilizamos. Es qué dejamos que determine. Si sirve para liberar tiempo para observar, escuchar, educar, acompañar y deliberar, puede reforzar el cuidado. Si la utilizamos fundamentalmente para reducir profesionales, acelerar contactos, estandarizar decisiones o sustituir relaciones, puede contribuir a lo contrario. El peligro no reside solamente en que las máquinas lleguen a parecer humanas. También en que nosotros acabemos considerando profesional únicamente aquello que puede hacerse como una máquina.
Una Enfermería que no necesite pedir permiso
Quizá no es necesario convencer a las enfermeras de que deben ser “más humanas”. Porque, como ya he expuesto, la formulación misma resulta equivocada.
Es preciso demostrar que la humanización forma parte de la calidad de los cuidados; que puede estudiarse, aprenderse y evaluarse; que exige competencia científica, relacional y ética; que depende también de las condiciones organizativas; y que reconocer emociones, valores, espiritualidad, contexto y biografía no disminuye la cientificidad de la Enfermería. La hace más completa. El cuidado no compite con la ciencia. El cuidado es aquello sobre lo que la Enfermería debe hacer ciencia.
Investigar qué cuidados funcionan, para quién, en qué contextos, con qué resultados y cómo son experimentados. Analizar qué desigualdades los condicionan, qué relaciones de poder los atraviesan, qué tecnologías los facilitan, qué organizaciones los impiden y qué decisiones éticas contienen.
La ciencia protege al cuidado de la improvisación, del dogma, de la tradición acrítica y de la buena intención sin resultados. Pero el cuidado protege también a la ciencia de otra desviación. Creer que todo aquello que técnicamente podemos hacer necesariamente debemos hacerlo. La madurez disciplinar la alcanzaremos cuando dejemos de necesitar parecernos a otra profesión para considerarnos valiosas.
La Enfermería necesita profesionales capaces de interpretar investigación y escuchar silencios; utilizar tecnología y comprender contextos; manejar procedimientos complejos y reconocer valores; identificar riesgos y respetar autonomía; trabajar con datos sin olvidar biografías. No son competencias contrapuestas. Su integración constituye precisamente la complejidad del cuidado profesional.
¿Podemos hablar entonces de ética sin humanización? Podemos diferenciarlas conceptualmente, pero difícilmente podremos hablar de cuidados humanizados que no estén éticamente fundamentados. ¿De humanización sin filosofía? Podemos cuidar sin citar filósofos, pero no sin partir de alguna concepción de persona, autonomía, dignidad, vulnerabilidad o responsabilidad. ¿De espiritualidad sin religión? Debemos hacerlo cuando las necesidades de la persona lo requieran, respetando también la ausencia de creencias. ¿De compasión sin caridad? No solo podemos: debemos distinguirlas para construir una competencia profesional alejada del paternalismo y del sacrificio. ¿De emociones y sentimientos sin renunciar a la ciencia? Precisamente la responsabilidad científica consiste en estudiarlos rigurosamente y comprender cómo intervienen en la experiencia de salud, enfermedad, dependencia, sufrimiento y cuidado.
Y, finalmente, ¿podemos construir un paradigma enfermero propio prescindiendo de todo ello? Posiblemente esa sea la pregunta decisiva. Porque humanizar consiste en impedir que, mientras perfeccionamos procedimientos, incorporamos tecnologías, ampliamos competencias, producimos investigación y reclamamos autonomía, terminemos perdiendo aquello que justifica todo lo demás y que es a la persona a la que cuidamos.
No necesitamos una Enfermería menos científica para que sea más humana. Necesitamos una ciencia enfermera suficientemente madura para comprender que los datos no sustituyen las biografías; los protocolos no eliminan la singularidad; la evidencia no decide los valores; la tecnología no construye por sí misma relaciones; y ninguna competencia técnica, por extraordinaria que sea, convierte automáticamente una intervención en cuidado. Solo así podremos salir de esta falsa encrucijada. Sin elegir entre ciencia y humanización. Sin enfrentar razón y emoción. Sin regresar a una Enfermería vocacional, abnegada y feminizada. Sin refugiarnos tampoco en una Enfermería tecnificada que necesite parecerse a otro paradigma para sentirse científica. Sino construyendo una Enfermería capaz de integrar conocimiento, evidencia, pensamiento crítico, ética, filosofía, tecnología, emociones, espiritualidad, relación y contexto alrededor de aquello que le proporciona identidad y sentido. El cuidado.
Porque el mayor peligro no es que algunas enfermeras rechacen la palabra humanización o la humanización misma. El verdadero peligro es que, en nuestro esfuerzo por demostrar cuánto sabemos y cuánto somos capaces de hacer, acabemos considerando prescindible aquello que nos permite saber para quién, por qué y cómo debemos cuidar.
[1]Escritora, poeta, cantante y activista por los derechos civiles estadounidense (1928-2014).
[2]Reyes-Téllez Á, González-García A, Martín-Salvador A, Gázquez-López M, Martínez-García E, García-García I. Humanization of nursing care: a systematic review.Front Med (Lausanne). 2024;11:1446701. doi:10.3389/fmed.2024.1446701.
[3]Attributes of compassionate care in clinical nursing practice from the perspectives of patients and nurses: a systematic review. 2025.
[4]Wang W, Yang J, Bai D, Lu X, Gong X, Cai M, et al. Nurses’ perceptions and competencies about spirituality and spiritual care: a systematic review and meta-analysis. Nurse Educ Today. 2024;132:106006. doi:10.1016/j.nedt.2023.106006.
[5]Byrne M, Campos C, Daly S, Lok B, Miles A. The current state of empathy, compassion and person-centred communication training in healthcare: an umbrella review. Patient Educ Couns. 2024;119:108063. doi:10.1016/j.pec.2023.108063.
[6]Napolitano F, et al. Pedagogical strategies to improve emotional competencies in nursing students: a systematic review. Nurse Educ Today. 2024;142:106337. doi:10.1016/j.nedt.2024.106337.
[7]Cheraghi R, Valizadeh L, Zamanzadeh V, Hassankhani H, Jafarzadeh A. Clarification of ethical principle of the beneficence in nursing care: an integrative review. BMC Nurs. 2023;22(1):89. doi:10.1186/s12912-023-01246-4.
[8]Hirsch A. Relational autonomy and paternalism: why the physician-patient relationship matters. Z Ethik Moralphilos. 2023;6:239-260. doi:10.1007/s42048-023-00148-z.
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[10]Gauci P, et al. Workplace gender discrimination in the nursing workforce: an integrative review. J Clin Nurs. 2023. doi:10.1111/jocn.16684.
[11]Cornett M, Palermo C, Ash S. Professional identity research in the health professions: a scoping review.Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023;28(2):589-642. doi:10.1007/s10459-022-10171-1.
[12]Padilla García CI, Jiménez Becerra I. Mediación tecnológica y humanización del cuidado de enfermería: revisión sistemática de literatura. Rev Cuid. 2024;15(2):e3537. doi:10.15649/cuidarte.3537.
[13]Cuidado humanizado na Unidade de Terapia Intensiva: discurso dos profissionais de enfermagem angolanos.Rev Bras Enferm. 2023;76(2). doi:10.1590/0034-7167-2022-0474.
La solidaridad es una de esas palabras con las que resulta difícil estar en desacuerdo. Todos somos solidarios, al menos mientras no tengamos que precisar con quién, hasta dónde y a cambio de qué. Porque es precisamente cuando la solidaridad deja de ser una declaración y exige compartir recursos, asumir responsabilidades o renunciar a alguna comodidad cuando empiezan a aparecer los apellidos, las condiciones y, últimamente, hasta los códigos postales.
Nos conmueve una catástrofe, una guerra, una hambruna o la imagen de alguien que lo ha perdido todo. Organizamos campañas, hacemos donaciones y expresamos nuestra indignación ante el sufrimiento. Practicamos así una especie de solidaridad a distancia o por transferencia, necesaria y valiosa, pero también cómoda en muchas ocasiones. Una cantidad de dinero, un número de cuenta y unos cuantos clics nos permiten contribuir a aliviar un sufrimiento lejano sin necesidad de encontrarnos con quien lo padece y, en ocasiones, sin saber siquiera con certeza dónde y cómo terminará utilizándose nuestra aportación. La transferencia ayuda, pero también puede tranquilizar nuestra conciencia y permitirnos seguir adelante. La situación cambia cuando la solidaridad deja de ser a distancia y pasa a ser en directo; cuando quien necesita ayuda deja de ser una imagen en una pantalla y aparece ante nosotros con rostro, nombre, necesidades y expectativas. Con toda su crudeza y certidumbre. Entonces surgen los recelos, las sospechas y las precauciones. Preguntamos de dónde viene, cuánto tiempo lleva aquí, qué derechos tiene, cuánto nos cuesta, si realmente necesita lo que solicita o si antes no habría que atender «a los nuestros». Paradójicamente, parece resultarnos más sencillo solidarizarnos con quien está suficientemente lejos que con quien se acerca demasiado.
Ayudar primero a quienes tenemos cerca puede resultar comprensible. Los vínculos familiares, afectivos y comunitarios forman parte de nuestra manera de relacionarnos. El problema aparece cuando esa proximidad deja de expresar afecto y se convierte en criterio para determinar quién merece derechos, protección o dignidad. Una cosa es sentirnos especialmente vinculados con determinadas personas y otra muy diferente establecer que ese vínculo nos autoriza a considerar menos merecedoras a las demás.
Reconocer que los recursos son limitados no significa aceptar cualquier criterio para distribuirlos. Gobernar obliga a establecer prioridades, pero estas deberían responder a necesidad, justicia, equidad y protección de quienes se encuentran en peores condiciones. Mucho más grave resulta cuando las decisiones políticas alteran consciente e interesadamente esos criterios y permiten que recursos, ayudas, viviendas o prestaciones concebidos para determinadas personas terminen beneficiando a quienes no deberían ser sus destinatarios, mientras quienes realmente los necesitan quedan fuera. Las controversias surgidas en torno a las ayudas de la DANA de València, determinadas viviendas públicas en Alicante o el conocido caso del ático relacionado con la presidenta madrileña son ejemplos, con un denominador común, que obligan a preguntarnos quién establece finalmente el merecimiento y con qué criterios.
Porque entonces dejamos de hablar únicamente de solidaridad y empezamos a hablar de justicia distributiva, responsabilidad política y ética pública. Resulta demasiado fácil justificar la escasez cuando quienes sufren sus consecuencias son siempre quienes tienen menor capacidad para defenderse, mientras determinadas decisiones permiten que los recursos encuentren caminos sorprendentemente más accesibles para otros.
Existe, además, otra perversión menos visible. La solidaridad ciudadana puede convertirse en la coartada perfecta para que las administraciones eludan responsabilidades que les corresponden. Ante una catástrofe, la pobreza, la exclusión o cualquier situación de necesidad, la respuesta comunitaria constituye una extraordinaria expresión de compromiso colectivo. Pero una cosa es que la solidaridad complemente la acción pública y otra muy diferente que tenga que sustituirla. Bancos de alimentos, asociaciones, entidades sociales, voluntariado, colectas o redes vecinales no deberían asumir permanentemente aquello que corresponde garantizar a unas instituciones financiadas precisamente para responder a las necesidades colectivas.
Porque existe el riesgo de que cuanto mayor sea la capacidad solidaria de la comunidad, menor parezca la urgencia de destinar recursos públicos suficientes a quienes más los necesitan. Y mientras apelamos a la generosidad ciudadana, determinados recursos pueden acabar orientándose hacia actuaciones políticamente más rentables, económicamente más atractivas o electoralmente más agradecidas. La solidaridad no puede convertirse en una forma barata de externalizar la justicia social.
Tampoco los derechos sociales pueden presentarse como una propiedad acumulada por quienes llegaron antes y amenazada por quienes llegan después. Enfrentar necesidades no aumenta los recursos, únicamente consigue enfrentar a quienes los necesitan.
La solidaridad es una elección individual y colectiva; garantizar derechos, gestionar justamente los recursos y proteger a quienes más los necesitan constituye una responsabilidad pública. Confundir ambas cosas beneficia sobre todo a quien pretende eludir la segunda apelando continuamente a la primera.
Cuando la solidaridad necesita comprobar un DNI o pasaporte, un empadronamiento, una cuenta corriente, determinadas relaciones o un supuesto arraigo para decidir quién merece recibir, hemos dejado de hablar de necesidad para hablar de pertenencia, influencia o conveniencia.
Durante las últimas décadas hemos asistido a una evolución incuestionable en la manera de comprender la salud. Pasamos de hablar de políticas de salud a asumir el principio de salud en todas las políticas, reconociendo que las decisiones económicas, educativas, laborales, ambientales, urbanísticas o sociales tienen consecuencias sobre la salud de las personas y las comunidades.
Pese a incorporar la salud al discurso y la acción de múltiples políticas, seguimos interpretando y organizando buena parte de nuestras respuestas desde una concepción excesivamente vinculada a la enfermedad, el diagnóstico y la asistencia sanitaria. Continuamos en la lógica de la enfermedad, mientras la realidad de las personas desborda permanentemente ese marco.
La salud no puede entenderse únicamente como el resultado de que órganos, aparatos y sistemas funcionen correctamente, ni como una experiencia exclusivamente individual. Trasciende a la persona y se expresa también en familias, comunidades, entornos, instituciones o medioambiente. Se construye y deteriora en una compleja red de relaciones e interdependencias que obliga a superar definitivamente una mirada individualista y fragmentada. No basta con comprender qué le ocurre a una persona; debemos entender qué sucede en los sistemas, relaciones y espacios que sostienen su vida y condicionan la salud colectiva. Ni basta con que se aborden tan solo desde la sanidad o desde una única disciplina.
Es necesario que haya un cambio de paradigma que incorpore el cuidado en todas las políticas.
No es un simple cambio semántico. El cuidado introduce otra manera de mirar la realidad y relacionarnos con ella. Allí donde la lógica sanitaria pregunta qué enfermedad tiene una persona, la lógica del cuidado pregunta qué necesitan esa persona, su familia y su comunidad para vivir, mantener su autonomía, afrontar la vulnerabilidad y preservar su dignidad. Pregunta también cómo generar espacios saludables y sostenibles.
Donde la enfermedad identifica un diagnóstico, el cuidado reconoce una historia, circunstancias, relaciones y contexto. Donde la mirada fragmentada separa a las personas de sus entornos, el cuidado reconoce su interdependencia. Porque cuidar no significa únicamente asistir a quien lo necesita, sino atender y proteger aquello que sostiene la vida.
Los grandes desafíos contemporáneos no son exclusivamente sanitarios. Envejecimiento, cronicidad, soledad, cambio climático, pobreza, violencia, migraciones, precariedad, vivienda o desigualdades generan fragilidad y vulnerabilidad que no pueden resolverse únicamente con diagnósticos o tratamientos. Exigen respuestas cuidadoras capaces de acompañar, proteger, sostener, escuchar y generar condiciones para promover, mantener o recuperar bienestar y autonomía.
El cuidado debe identificarse y valorarse como una cuestión política y, precisamente por ello, formar parte de todas las políticas.
Una política de vivienda debe preguntarse cómo cuida. Una laboral, cómo protege la salud y dignidad de quienes trabajan. Una educativa, cómo genera autonomía y bienestar. Una ambiental, cómo protege la vida presente y futura. Una económica, qué vulnerabilidades produce o reduce. Una migratoria, cómo garantiza derechos y dignidad. Una urbana, cómo favorece relaciones, accesibilidad, autonomía y participación comunitaria. Y en todas ellas el cuidado resulta fundamental.
Hablar de cuidado en todas las políticas significa reconocer circunstancias que limitan la capacidad para afrontar la vida. Significa cuestionar un modelo que ha convertido la asistencia a la enfermedad en el centro de la respuesta y que, en ocasiones, confunde actividad sanitaria con salud o asistencia con atención.
Cuidar debe ser de una vez por todas valorado y reconocido en todos los ámbitos, ya sean profesionales, familiares o comunitarios. El cuidado sostiene familias, comunidades y sociedades. Tiene un enorme valor social, económico y humano, aunque buena parte permanezca invisible u oculta en las estadísticas y fuera de las prioridades políticas.
Por tanto, ha llegado el momento de reconocer algo mucho más elemental, como el hecho de que no es posible hablar de salud sin hablar de cuidado, como una dimensión esencial de la vida individual y colectiva.
Cuidamos cuando acompañamos, protegemos, educamos, escuchamos o ayudamos a recuperar autonomía, pero también cuando construimos entornos saludables, reducimos desigualdades, garantizamos derechos, protegemos el medioambiente, nos oponemos a la violencia o generamos condiciones para que las personas y las comunidades puedan desarrollar sus capacidades. El cuidado atraviesa la salud en todas sus dimensiones porque atraviesa la propia vida.
Durante demasiado tiempo hemos considerado el cuidado como la respuesta que aparece cuando la salud se pierde, en un nuevo paralelismo con el modelo patogénico. Es necesario invertir esa lógica y entender que el cuidado no empieza donde termina la salud; forma parte de aquello que la hace posible.
Aceptar esta premisa supone entender que el cuidado deja de ser una consecuencia de las políticas de salud para convertirse en un criterio desde el que pensar cualquier política. Podremos discutir qué políticas generan más salud, pero difícilmente podremos seguir hablando de salud mientras aquello que permite sostenerla, protegerla y darle sentido permanezca fuera de nuestras decisiones.
Porque no existe una comprensión plena de la salud si el cuidado queda fuera de ella.
De niños bastaba con pronunciar algunos nombres para poner fin a cualquier discusión. El hombre del saco, el coco, el lobo feroz o cualquier otra criatura convenientemente monstruosa resolvían lo que el diálogo no pretendía siquiera intentar. No hacía falta explicar, argumentar ni convencer. Había que obedecer. Y si no, vendría el monstruo. Era la pedagogía del miedo, tan eficaz como pobre, que reducía la capacidad de elección a la única posibilidad de hacer lo que se ordenaba.
Aquellos personajes no eran inocentes. Formaban parte de un imaginario autoritario en el que la obediencia valía más que la comprensión y en el que disentir podía tener consecuencias. Encajaban perfectamente en una sociedad educada en el silencio, la jerarquía y la represión de una dictadura que no necesitaba ciudadanos que razonasen demasiado; necesitaba personas que identificasen rápidamente quién mandaba, qué se debía pensar y a quién había que temer. Por eso resulta tan inquietante que hoy algunos pretendan negar, suavizar o incluso rehabilitar aquel contexto como si hubiese sido una etapa de orden amable y no de ausencia de libertad.
Con el tiempo los monstruos fueron perdiendo utilidad. El razonamiento, el diálogo, el consenso y el respeto a las diferencias comenzaron a ocupar su lugar. Aprendimos que educar no consiste en doblegar, sino en ayudar a comprender; que convencer exige argumentos y que convivir implica aceptar que nadie posee toda la verdad. También aprendimos que una sociedad democrática no se construye desde el pensamiento único, sino desde la posibilidad de discrepar sin convertir al adversario en enemigo.
Aquella conquista parece hoy menos sólida de lo que pensábamos. Han regresado los monstruos. Ya no viven en los cuentos ni se esconden debajo de la cama. Ahora ocupan tertulias, titulares, mítines y redes sociales. Y, como antes, buscan evitar la reflexión. Basta con construir una figura que concentre todos los males para que cualquier debate quede resuelto de antemano.
Así, Pedro Sánchez ha sido convertido por una parte de la derecha y la ultraderecha en una especie de hombre del saco nacional. Ya no es un presidente al que se pueda criticar, cuestionar o combatir democráticamente, sino el supuesto origen de todos los males. Destruye España, manipula las instituciones, corrompe el poder, amenaza la convivencia y conduce al país hacia una catástrofe inevitable. Basta con invocar su nombre para activar el miedo.
La ventaja del procedimiento es evidente. Si todo lleva su nombre, nadie tiene que explicar nada. La inflación, la sequía, una derrota deportiva o el mal tiempo pueden terminar formando parte del mismo expediente. El monstruo resulta políticamente rentable porque ahorra argumentos y distribuye consignas fáciles de repetir. Pero la paradoja es inquietante. Cuando presentan al supuesto monstruo como un peligro para la democracia y la libertad lo hacen, precisamente, para justificar el regreso de un modelo de sociedad mucho más autoritario, excluyente y uniformador. Se invoca el miedo a un ficticio tirano para reclamar formas de entender el poder que reducen el pluralismo, desprecian la discrepancia y añoran un pasado en el que obedecer era una virtud y pensar por cuenta propia, una amenaza.
La estrategia es infantil, pero no ingenua. Si existe un monstruo absoluto, también hacen falta salvadores absolutos. Y esos salvadores se presentan como los únicos capaces de rescatar una patria idealizada, homogénea y obediente frente a amenazas fabricadas, como el feminismo, el ecologismo, la diversidad, la igualdad, la memoria democrática, la educación pública o cualquier pensamiento que se aparte del relato oficial. Todo se simplifica en una oposición cómoda entre buenos y malos, patriotas y traidores, orden y caos.
No se pretende convencer, sino intimidar; no se busca debatir, sino alinear.
Los viejos cuentos estaban llenos de ogros, brujas, princesas pasivas, reyes salvadores y finales felices tan previsibles como irreales. Con el tiempo comprendimos sus clichés machistas, autoritarios y discriminatorios, y dejamos de considerarlos modelos educativos. Sin embargo, algunos parecen empeñados en trasladar de nuevo aquella estructura a la vida pública, con una bruja culpable, un reino amenazado, un pueblo asustado y un héroe dispuesto a restaurar un orden que se presenta como salvación, pero que recuerda demasiado al que ya conocimos cuando el miedo ocupaba el lugar de la libertad.
La democracia exige pensamiento crítico, argumentos, memoria, capacidad para convivir con la complejidad y valentía para rechazar las respuestas simplistas ante problemas difíciles. Volver al hombre del saco no es recuperar una tradición inocente. Es renunciar a la ciudadanía madura para aceptar una tutela basada en el miedo.
En los cuentos la maldad, a veces, aparecía disfrazada de anciana amable ofreciendo una manzana brillante. También hoy el autoritarismo puede presentarse envuelto en palabras como orden, patria, libertad o sentido común. Ante el intento de otro monstruo al que temer, debemos conservar aquello que siempre incomoda a quienes necesitan el miedo para convencer, la capacidad de pensar.
A Kike Oltra, compañero de fatiga y amigo, en este camino de construcción y consolidación de la enfermería comunitaria.
“El especialista “sabe” muy bien su mínimo rincón de universo; pero ignora de raíz todo el resto.” José Ortega y Gasset[1], La rebelión de las masas
Durante décadas, mucho antes de que existiera oficialmente la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC), miles de enfermeras prestaron cuidados de gran calidad en Atención Primaria. Lo hicieron sin haber realizado una residencia de dos años ni poseer un título de especialista y, muchas veces, construyendo desde la práctica buena parte del conocimiento que permitió desarrollar una Enfermería Comunitaria que diera respuesta a las necesidades de las personas, las familias y las comunidades.
Negarlo sería injusto y, además, históricamente falso. Pero reconocerlo obliga a formular una pregunta incómoda que no deberíamos eludir quienes, como yo, defendemos la especialidad: si una enfermera generalista puede prestar excelentes cuidados en Atención Primaria, ¿por qué necesitamos especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria?
Desde luego, no porque los médicos tengan su propia especialidad. Tampoco para parecernos a ellos, alcanzar mayor prestigio profesional o establecer categorías entre enfermeras de primera y de segunda. Y mucho menos porque dos años de formación especializada conviertan automáticamente a quien los realiza en mejor enfermera. Una excelente enfermera generalista puede desarrollar una práctica de mayor calidad que una especialista que no haya sabido transformar su formación en competencia profesional.
Por tanto, si queremos defender seriamente la necesidad de la EFyC tendremos que hacerlo desde otro lugar. Una especialidad solo se justifica plenamente cuando aquello que aporta resulta relevante para las personas, las familias, las comunidades, el Sistema de Salud y la propia Enfermería. El título puede interesarnos a las enfermeras; lo que socialmente importa es lo que somos capaces de hacer con las competencias que acredita y los resultados que podemos obtener con ellas.
Esto cambia sustancialmente el debate. Ya no se trata de preguntarnos qué reconocimiento merece quien ha superado el EIR y completado dos años de residencia, sino qué necesidades de cuidados puede afrontar de manera diferente como consecuencia de esa formación; qué complejidad puede gestionar, qué decisiones puede asumir, qué procesos puede liderar y qué resultados puede generar que justifiquen también la inversión pública realizada en su formación.
El programa oficial de la especialidad ofrece una primera respuesta. No define a la EFyC como una enfermera simplemente mejor preparada para trabajar en un centro de salud. Contempla competencias avanzadas en los cuidados a las personas a lo largo del ciclo vital y a las familias, además de salud pública y comunitaria, docencia, gestión e investigación. Entre sus competencias prioritarias figuran la identificación de necesidades de la población, la atención longitudinal, la respuesta a la cronicidad, discapacidad y fragilidad, la intervención y participación comunitaria, la continuidad de cuidados y la investigación enfermera[2].
La formación generalista proporciona, por tanto, la base disciplinar y profesional necesaria para ejercer como enfermera. La especialidad no la invalida ni la sustituye: la desarrolla en profundidad y especificidad¹. No estamos ante dos categorías enfrentadas ni ante una división entre enfermeras capaces e incapaces, sino ante diferentes niveles de desarrollo competencial en una determinada área de conocimiento y de campo de práctica.
Pero inmediatamente surge otra pregunta: ¿cuál es realmente ese campo?
En Pediatría, Salud Mental, Geriatría, Enfermería del Trabajo u Obstétrico-Ginecológica resulta relativamente sencillo identificar aquello que delimita la especialización. En EFyC la frontera parece mucho más difusa. La especialista cuida a niñas y niños, adolescentes, personas adultas y mayores; a personas sanas y enfermas; interviene ante procesos agudos y crónicos, a personas trabajadoras, a mujeres embrazadas, a personas con problemas de salud mental, dependencia, discapacidad o fragilidad; incorpora familia, domicilio, comunidad, promoción de la salud, prevención, Educación para la Salud, epidemiología, gestión, investigación y participación comunitaria.
Ante semejante amplitud, la pregunta resulta inevitable: ¿estamos ante una verdadera especialista o ante aquella vieja figura de «aprendiz de todo y maestra de nada»?
Especializarse en integrar
Posiblemente esa aparente contradicción sea precisamente una de las claves para comprender la EFyC.
Tradicionalmente hemos asociado especialización con reducción del objeto de conocimiento. Cuanto menor es la parcela, mayor puede ser la profundidad con la que se conoce. Esa lógica ha permitido extraordinarios avances científicos y profesionales, pero también ha contribuido a fragmentar la atención. Y las personas, sin embargo, no viven fragmentadas.
Una mujer de 82 años puede convivir simultáneamente con diabetes, insuficiencia cardiaca, artrosis, tristeza por la muerte reciente de su pareja, dificultades económicas, problemas para salir de casa y miedo a convertirse en una carga para sus hijos. Podemos identificar problemas endocrinológicos, cardiovasculares, musculoesqueléticos, emocionales, sociales y familiares. Todos son reales. Pero ella sigue siendo una sola persona viviendo una única vida.
La especialización resulta imprescindible para profundizar en cada uno de esos problemas. Alguien, sin embargo, tiene que ser capaz de recomponer aquello que el conocimiento especializado necesariamente separa.
Ahí puede encontrarse una de las principales aportaciones de la EFyC. Su especificidad no reside en competir con otras especialidades enfermeras para demostrar quién conoce más sobre infancia, envejecimiento, salud mental o salud laboral. Consiste en disponer de competencias avanzadas para integrar necesidades de cuidados diferentes a lo largo del tiempo y situarlas en la biografía, la familia, las relaciones, el domicilio, las condiciones de vida y la comunidad de la que forma parte la persona.
La evidencia disponible sobre la Family and Community Nurse apunta precisamente hacia esa capacidad para responder a la complejidad asociada al envejecimiento y los problemas crónicos, fortalecer promoción y prevención y favorecer continuidad y coordinación[3]. No demuestra que una especialista española obtenga necesariamente mejores resultados que una generalista, pero sí proporciona fundamento a un modelo profesional cuya aportación diferencial pretende situarse en la integración, la continuidad y la complejidad.
Por tanto, amplitud no significa necesariamente superficialidad. Puede significar capacidad de integración.
La EFyC no es especialista en una etapa concreta de la vida, una enfermedad o un órgano. Su campo puede entenderse como el cuidado integral, integrado, integrador y longitudinal de personas, familias y comunidades en los contextos donde viven, se relacionan, trabajan, enferman, se cuidan y toman decisiones sobre su salud.
Esto permite entender también su relación con las restantes especialidades enfermeras desde la complementariedad y no desde la competencia. Una persona puede necesitar durante años la intervención de diferentes especialistas. Pero alguien debe mantener una mirada longitudinal sobre sus necesidades de cuidados, integrar aportaciones y comprenderlas dentro de una trayectoria vital.
Y longitudinalidad no significa simplemente atender muchas veces a la misma persona. Implica acumular conocimiento sobre ella y su familia, interpretar cambios dentro de su trayectoria, anticipar necesidades, relacionar acontecimientos y construir una relación de cuidados basada en el conocimiento continuado de su historia. El propio programa formativo identifica precisamente el seguimiento y la atención longitudinal como una de las competencias prioritarias de la especialista1.
Vista así, la aparente debilidad de la EFyC —carecer de una parcela pequeña y fácilmente delimitable— puede convertirse en una de sus mayores fortalezas. En un Sistema de Salud extraordinariamente especializado y fragmentado, especializarse en integrar no significa saber menos de muchas cosas; significa saber hacer algo que la fragmentación, por definición, no puede hacer por sí sola. Tal como expresara de manera muy clara Ortega y Gasset “Genios tontos que saben absolutamente todo acerca de la química de las enzimas, pero que, debido a esa formación, hace mucho tiempo han dejado de funcionar adecuadamente como personas”
Pero esto sigue describiendo una potencialidad. No demuestra todavía que necesitemos especialistas.
Cuando el título no es suficiente
La pregunta relevante que hay que hacer es, ¿qué competencias diferenciales aporta la formación especializada y ante qué necesidades esas competencias generan valor añadido?
La enfermera generalista posee competencias para proporcionar cuidados a personas, familias y comunidades. La especialista no adquiere la propiedad exclusiva sobre esos cuidados. Una familia no pertenece a una EFyC; una comunidad tampoco. La promoción de la salud no es patrimonio de ninguna especialidad.
La diferencia debería encontrarse en el nivel de competencia con el que se afronta la complejidad, se integran dimensiones clínicas, familiares, sociales y comunitarias, se toman decisiones, se diseñan y lideran intervenciones y se evalúan sus resultados.
Y esto nos enfrenta a una contradicción difícil de ignorar. Si una especialista y una generalista son contratadas para el mismo puesto, reciben la misma cartera de servicios, tienen agendas idénticas, realizan las mismas actividades y disponen de igual autonomía, ¿cómo pretendemos que las personas perciban alguna diferencia entre ellas?
No podemos exigir reconocimiento social de una diferencia que la propia organización se encarga de hacer invisible.
Pero quizá tampoco necesitemos que la población identifique el título para que pueda reconocer su valor. Una persona puede desconocer si la enfermera que la atiende es especialista y, sin embargo, percibir que existe continuidad; que alguien conoce su historia y su familia; que no necesita empezar de nuevo en cada encuentro; que participa en las decisiones; que sus necesidades de cuidados no se reducen al control de parámetros; que se anticipan dificultades; que existe coordinación cuando cambia de ámbito de atención; o que su acción cuidadora familiar y sus condiciones de vida forman parte de aquello que se tiene en cuenta.
La población no tiene por qué reconocer una especialidad por su nombre. Debería poder reconocerla por sus resultados. Tampoco a los médicos de familia se les reconoce como tales. De hecho, se les sigue asociando con la denominación de Médico de Cabecera y ello no significa que no se reconozca el valor de lo que aportan.
Precisamente ahí aparece uno de los principales retos pendientes de la EFyC.
La evidencia internacional muestra que el desarrollo de roles enfermeros en Atención Primaria puede generar resultados favorables en distintos indicadores relacionados con autocuidado, promoción de la salud, experiencia de atención y utilización de servicios[4],[5]. Pero sería incorrecto trasladar esos resultados automáticamente a la comparación entre especialistas de EFyC y enfermeras generalistas en España.
No disponemos todavía de evidencia suficiente para afirmar que el título, por sí mismo, produzca mejores resultados.
Lejos de debilitar la especialidad, esta ausencia debería aumentar nuestra exigencia. Después de años formando especialistas, necesitamos dejar de medir únicamente cuántas plazas EIR ofertamos, cuántas especialistas existen o cuántas consiguen ser contratadas y empezar a preguntarnos qué cambia en los cuidados cuando pueden ejercer plenamente las competencias para las que han sido formadas.
La especialidad no necesita únicamente investigación sobre su desarrollo profesional. Necesita, sobre todo, evidencia sobre sus resultados.
Una inversión pública que debe convertirse en capacidad de cuidar
Si el Sistema Nacional de Salud considera necesarias unas competencias suficientemente específicas como para financiar dos años de formación especializada, movilizar unidades docentes, tutoras y tutores y múltiples dispositivos de atención, resulta difícil entender que, una vez concluida la residencia, pueda actuar como si esa formación apenas modificara el papel que la enfermera desempeña.
No estamos únicamente ante una cuestión laboral ni ante el legítimo reconocimiento de un título. Estamos ante un problema de coherencia organizativa y utilización responsable de una inversión pública en conocimiento y competencia profesional.
El Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria de 2019 ya contemplaba el desarrollo de puestos específicos para especialistas de EFyC y medidas relacionadas con categorías y bolsas de contratación[6]. El Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria 2025-2027 vuelve a plantear la incorporación prioritaria de estas especialistas y la creación y cobertura de puestos específicos[7]. Que años después continuemos formulando objetivos semejantes debería hacernos reflexionar.
Si se formas especialistas y después se utilizan como si no lo fueran, caben varias explicaciones, todas ellas incómodas. Que la especialización no fuese realmente necesaria; que las competencias adquiridas no resulten relevantes para la organización; o que hayamos avanzado en la formación mucho más deprisa que en la transformación de los puestos donde esas competencias deberían desarrollarse.
Probablemente sea esta última posibilidad la que merece mayor atención.
Porque tampoco bastaría con crear categorías y reservar plazas. Podemos llenar los centros de salud de especialistas y continuar asignándoles las mismas agendas, idénticas actividades, igual capacidad decisoria y un modelo de atención inalterado. Habríamos conseguido especialistas nominales sin práctica especializada.
La pregunta, por tanto, no es únicamente cuántas plazas necesitamos, sino para qué se necesitan esas plazas. Qué necesidades deberían afrontar, qué complejidad gestionar, qué decisiones asumir, qué procesos liderar, qué resultados producir y qué responsabilidad asumir sobre los cuidados de la población y la comunidad.
Solo entonces la inversión realizada en formación podrá traducirse en retorno social.
Autonomía para cuidar, no para sustituir
Esta cuestión resulta especialmente importante cuando se habla de ampliar la capacidad resolutiva enfermera.
Que las enfermeras aumenten su capacidad de decisión es necesario. Pero existe el riesgo de interpretar su desarrollo profesional fundamentalmente en términos de cuánta actividad realizada tradicionalmente por otros profesionales pueden asumir.
La EFyC no necesita justificar su existencia convirtiéndose en una medicina de refuerzo, o en un aliviadero de la demanda de otros.
Una especialista puede atender determinada demanda aguda, asumir procedimientos o contribuir a redistribuir actividad dentro del equipo cuando ello mejore la atención. El problema aparece cuando esas funciones terminan definiendo su desarrollo profesional y, sobre todo, cuando responden prioritariamente a déficits de otras categorías profesionales.
Entonces podemos estar aumentando actividad enfermera sin desarrollar realmente Enfermería.
La pregunta relevante no es «¿qué puede hacer una enfermera que hasta ahora hacía el médico?», sino «¿qué necesidades de cuidados permanecen insuficientemente atendidas porque no permitimos a las enfermeras desarrollar plenamente aquello para lo que están formadas?».
La diferencia trasciende las palabras. Modifica el punto desde el que construimos la organización.
Autonomía enfermera no es independencia del equipo; es no depender de otra disciplina para decidir y desarrollar aquello que pertenece al propio campo competencial.
Especialistas para transformar, no solo para sostener
La Atención Primaria afronta envejecimiento, multimorbilidad, dependencia, problemas de salud mental, soledad, desigualdades y necesidades crecientes de cuidados de larga duración. Difícilmente podrá responder adecuadamente manteniendo un modelo predominantemente reactivo, centrado en enfermedad y demanda y excesivamente condicionado por la consulta individual.
No tendría demasiado sentido formar especialistas para que se adapten perfectamente a un modelo que reconocemos necesitado de transformación.
Sin embargo, la presión cotidiana puede producir exactamente ese resultado. Cuando aumenta la demanda, las agendas se saturan y faltan profesionales, lo urgente termina desplazando sistemáticamente a lo importante. Promoción de la salud, intervención familiar, Educación para la Salud, participación comunitaria, atención a los determinantes sociales, investigación o planificación poblacional quedan relegadas a aquello que se hace «si hay tiempo». Y casi nunca lo hay.
La investigación española ha identificado entre las barreras para desarrollar una verdadera orientación comunitaria en Atención Primaria la hegemonía del paradigma biomédico, la priorización de la actividad asistencial, la insuficiencia de recursos y determinadas carencias formativas[8]. Otros trabajos han señalado la necesidad de estabilidad de los equipos, adecuación de cupos, tiempo específico en las agendas, formación y disponibilidad de especialistas en EFyC para hacer posible el trabajo comunitario[9].
Por eso, convertir «la comunitaria» en una actividad añadida a la agenda de la especialista sería reproducir el problema.
Lo comunitario no es aquello que hacemos cuando termina la consulta. Es una manera de comprender los problemas de salud y los cuidados, más allá de la enfermedad.
Una persona no deja sus condiciones de vida en la puerta del centro de salud. Entra con su vivienda, trabajo, ingresos, relaciones, conocimientos, cultura, responsabilidades familiares, soledad y posibilidades reales de llevar a cabo aquello que profesionalmente recomendamos.
Una práctica familiar y comunitaria especializada debe ser capaz de incorporar esa realidad a la valoración y a las decisiones de cuidados.
Eso significa avanzar de una Atención Primaria que espera demanda hacia otra capaz de anticipar necesidades; de atender episodios a acompañar trayectorias; de contabilizar actividades a evaluar resultados; de trabajar exclusivamente con individuos a incorporar familias y comunidades; de recomendar conductas a comprender las condiciones que permiten o impiden adoptarlas; de intervenir sobre el territorio a construir respuestas con quienes viven en él. De olvidarse de la puerta de entrada para pasar a un entorno abierto, continuo, accesible y sostenible.
Experiencias recientes de desarrollo de la Family and Community Nurse están intentando concretar algunas de estas funciones mediante identificación proactiva de necesidades, estratificación poblacional, gestión de casos, educación terapéutica e intervenciones comunitarias, incorporando además sistemas para evaluar posteriormente sus resultados[10].
Por lo tanto, puede que necesitemos especialistas, no solo para hacer mejor aquello que ya hacemos, sino para conseguir hacer aquello que el modelo continúa dejando en sus márgenes.
Liderar con la comunidad
Defender que la especialista en EFyC puede liderar procesos comunitarios no significa otorgarle capacidad para decidir qué necesita una comunidad y cómo debe conseguirlo. Sería paradójico reclamar autonomía profesional para terminar negando autonomía comunitaria.
La comunidad no necesita que la enfermera decida por ella qué necesita.
Trabajar con la comunidad exige conocerla, identificar necesidades y activos, reconocer sus liderazgos formales e informales, combinar conocimiento epidemiológico y experiencial, facilitar encuentros, conectar recursos, construir alianzas intersectoriales y favorecer que las personas participen realmente en las decisiones relacionadas con su salud.
Existe una diferencia sustancial entre hacer actividades para la comunidad y trabajar con la comunidad. En favorecer la participación y buscar la colaboración.
Podemos organizar excelentes intervenciones de Educación para la Salud y mantener a las personas como receptoras pasivas de conocimiento profesional. La orientación comunitaria exige avanzar hacia participación, capacidad colectiva y actuación sobre las condiciones que generan salud, su salud[11].
El liderazgo de la especialista debería ser, por ello, facilitador, relacional y compartido. No consiste en acumular protagonismo profesional, sino en contribuir a aumentar capacidad comunitaria.
Exige trabajar con otros sectores. Vivienda, urbanismo, educación, empleo, movilidad, medio ambiente, servicios sociales, cultura o redes vecinales condicionan la salud de una manera que ningún servicio sanitario puede modificar por sí solo.
Aquí aparece otra función especialmente coherente con la EFyC: actuar como articuladora entre personas, familias, comunidad, Sistema de Salud, servicios sociales y territorio.
No para medicalizar la vida comunitaria, sino precisamente para evitar que todos los problemas de la vida terminen convertidos en problemas sanitarios que requieren fármacos.
Una especialidad que no cabe en un centro de salud
Si aceptamos este planteamiento, identificar EFyC exclusivamente con trabajar en Atención Primaria entendida como lugar físico deja de tener demasiado sentido.
El centro de salud constituye un espacio fundamental, pero la comunidad no está dentro del centro de salud.
Está en domicilios, escuelas, barrios, asociaciones, centros sociales, lugares de trabajo, ayuntamientos y cuantos espacios configuran la vida cotidiana. El propio programa formativo contempla competencias y experiencias que trascienden ampliamente la consulta y el centro de salud1.
Por eso, quizá deberíamos pensar menos en la EFyC como una especialidad perteneciente a un determinado dispositivo o ámbito de atención y más como una especialidad que debe estar allí donde existan necesidades familiares y comunitarias de cuidados que requieran sus competencias.
Eso abre espacios en salud pública, programas municipales, entornos educativos, dispositivos sociosanitarios, atención domiciliaria, coordinación con servicios sociales, gestión de cuidados, investigación, docencia, planificación y políticas de salud, además de la propia Atención Primaria.
Y existe todavía otro territorio especialmente relevante, las fronteras entre ámbitos de atención.
Una persona puede estar hoy en su domicilio, mañana acudir al centro de salud, ingresar después en un hospital y regresar posteriormente a casa. El Sistema denomina a esos movimientos «transiciones». Para la persona constituyen simplemente su vida continuando mientras cambia el lugar donde recibe atención. Se les da de alta o baja como si se tratasen de una suscripción a una sociedad deportiva o cultural.
Mantener continuidad, conectar cuidados, incorporar a la familia, anticipar necesidades tras un alta y articular recursos puede ser una aportación especialmente valiosa de la EFyC.
Las instituciones están fragmentadas. Las personas no.
Quizá por ello una de las mayores “especializaciones” de la EFyC consista precisamente en trabajar allí donde las fronteras organizativas pierden sentido.
Necesitamos profesionales con competencias avanzadas para recomponer, conectar y dar continuidad a aquello que necesariamente hemos especializado.
Cambiar enfermeras generalistas por especialistas sin modificar el modelo, por tanto, serviría de poco.
Cambiar quién ocupa las plazas sin cambiar qué sucede en ellas no transforma nada.
La especialidad adquiere verdadero sentido cuando aumenta la capacidad del Sistema para cuidar, anticipándose donde esperaba, integrando donde fragmentaba, acompañando donde intervenía episódicamente, incorporando familias donde veía individuos y trabajando con comunidades donde únicamente atendía demanda.
Si no consigue producir esos cambios, tendremos que seguir preguntándonos legítimamente para qué sirve.
Pero si los consigue, la pregunta empieza a ser otra: ¿puede una Atención Primaria que pretenda ser realmente Comunitaria permitirse prescindir de profesionales específicamente formadas para contribuir a construirla?
Especialidad y Práctica Avanzada: diferentes, pero no ajenas
La progresiva implantación de figuras de Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) introduce otra cuestión que la EFyC no puede eludir. Su desarrollo responde a necesidades reales relacionadas con la creciente complejidad de los cuidados, la cronicidad, el envejecimiento, la multimorbilidad y la necesidad de aumentar autonomía y capacidad de decisión enfermera. La experiencia internacional muestra una expansión importante de estos roles en Atención Primaria, aunque con diferencias considerables entre países en formación, regulación y ámbito competencial[12].
No tendría sentido plantear EFyC y EPA como alternativas enfrentadas. Pero tampoco parece razonable considerarlas realidades completamente independientes.
Porque, para empezar, Especialización y Práctica Avanzada no significan lo mismo.
La especialidad profundiza en un campo de conocimiento y competencia profesional. La Práctica Avanzada identifica fundamentalmente un nivel de práctica caracterizado por mayor complejidad, autonomía decisoria, razonamiento clínico, liderazgo, utilización de evidencia, investigación y responsabilidad sobre los resultados[13].
Esta distinción permite entender que una especialista en EFyC no se convierte automáticamente en EPA por disponer del título, pero también que la Práctica Avanzada puede desarrollarse desde la propia especialidad cuando se alcanza el nivel competencial requerido. De hecho, los marcos europeos de competencias de Enfermería Familiar y Comunitaria y el reciente desarrollo de instrumentos específicos para identificar práctica avanzada dentro de ella apuntan precisamente en esa dirección[14],[15].
La pregunta que deberíamos hacernos, entonces, es otra: ¿hemos permitido realmente a las especialistas en EFyC desarrollar las competencias avanzadas para las que ya han sido formadas antes de crear nuevas figuras para responder a necesidades que aquellas podrían asumir?
No se trata de cuestionar la EPA, sino de ordenar coherentemente el desarrollo profesional.
Antes de multiplicar denominaciones deberíamos identificar qué necesidades de cuidados existen, qué nivel competencial requieren y qué profesionales disponen de formación para responder a ellas. Una especialista en EFyC puede desarrollar Práctica Avanzada en atención domiciliaria compleja, fragilidad, cronicidad, gestión de cuidados, intervención familiar o salud comunitaria, mientras otra puede desarrollar una excelente práctica especializada sin necesitar alcanzar ese nivel. Lo importante no es acumular etiquetas, sino definir competencias, niveles de práctica, autonomía y resultados esperados.
De lo contrario, podemos incurrir nuevamente en la misma contradicción, crear figuras avanzadas mientras permanecen infrautilizadas competencias avanzadas de especialistas que el propio Sistema ha formado.
Pero la especialidad también obliga
Hasta aquí he formulado muchas exigencias al Sistema. Le he pedido coherencia entre formación y contratación, puestos que permitan desarrollar las competencias adquiridas, autonomía, transformación organizativa y evaluación de resultados.
Sería demasiado cómodo detenerse ahí.
La especialidad también interpela a las propias especialistas.
Reclamar reconocimiento exclusivamente porque se ha completado una residencia terminaría reproduciendo aquello que estamos criticando. El título acredita una formación, pero la práctica tiene que acreditar su valor.
Ser especialista comporta también responsabilidad. Obliga a mantener y actualizar competencias, utilizar críticamente la evidencia, investigar, evaluar resultados, asumir liderazgo, desarrollar autonomía, trabajar realmente con familias y comunidades y contribuir a transformar los servicios.
El consenso europeo sobre competencias de la Family and Community Nurse identificó 28 competencias nucleares que integran dimensiones clínicas, educativas, investigadoras, organizativas, familiares y comunitarias13. Pero disponer de competencias formalmente reconocidas no significa necesariamente ejercerlas.
Una especialista cuya actividad cotidiana queda reducida a procedimientos, seguimiento protocolizado de enfermedades o resolución de demanda puede estar fuertemente condicionada por la organización. Pero también debería preguntarse qué capacidad tiene para hacer visibles otras necesidades, proponer alternativas y demostrar sus resultados.
No podemos atribuir siempre al Sistema aquello que también forma parte de nuestra responsabilidad profesional.
Esta autocrítica resulta especialmente necesaria cuando hablamos de lo familiar y comunitario. Llevar esos dos términos en la denominación de la especialidad obliga a preguntarnos cuánto de ambos existe realmente en nuestra práctica.
Si la familia aparece solamente cuando necesitamos que alguien asuma cuidados; si la comunidad se reduce a actividades grupales ocasionales; si el domicilio se convierte simplemente en una consulta trasladada de lugar; o si la promoción de la salud consiste en transmitir recomendaciones individuales, estaremos utilizando un lenguaje familiar y comunitario sin haber transformado verdaderamente nuestra manera de cuidar.
Por eso, la especialidad no puede ser un lugar de llegada. Tiene que constituir un punto de partida.
La pregunta inversa que cabe plantearse es ¿qué perderíamos? Llegados aquí quizá podamos responder mejor a “¿para qué necesitamos especialistas?” formulando la pregunta en sentido contrario:
¿Qué perderían las personas, las familias, las comunidades, el Sistema de Salud y la propia profesión enfermera si no existiera la EFyC?
No basta con enumerar actividades que realizan actualmente sus especialistas, porque muchas pueden ser desarrolladas también por enfermeras generalistas. La respuesta debe buscarse en aquello que deberíamos dejar de poder garantizar con la misma profundidad, integración y consistencia.
Perderíamos profesionales específicamente formadas para acompañar necesidades de cuidados a lo largo de la trayectoria vital sin fragmentarlas necesariamente por enfermedades o edades; incorporar sistemáticamente familia y contexto; combinar atención individual y mirada poblacional; relacionar cuidados y determinantes sociales; anticipar necesidades antes de que se conviertan en demanda; trabajar con la comunidad y sus activos; articular recursos de salud, sociales y comunitarios; y mantener continuidad cuando las personas transitan entre ámbitos de atención.
Eso es, al menos, lo que deberíamos perder.
La precisión es importante. No podemos afirmar que todas las especialistas estén desarrollando actualmente ese potencial ni que dispongamos de evidencia suficiente para atribuir esos resultados al mero hecho de poseer el título. Precisamente por ello debemos evaluarlos.
La verdadera legitimidad de la especialidad no puede descansar únicamente en demostrar que sus profesionales poseen determinadas competencias, sino en comprobar que, cuando esas competencias se desarrollan plenamente, producen resultados relevantes.
Mayor longitudinalidad y continuidad. Menor fragmentación. Más autonomía personal y familiar. Mejor capacidad de autocuidado. Identificación precoz de fragilidad y necesidades sociales. Mayor apoyo a personas cuidadoras familiares. Mejor coordinación. Más participación comunitaria. Mayor equidad y utilización adecuada de recursos.
Necesitaremos indicadores capaces de medirlos y, probablemente, construir algunos específicamente sensibles a los cuidados. De hecho, ya se ha iniciado el desarrollo de un conjunto estandarizado de resultados —Core Outcome Set— destinado a identificar resultados sensibles a las intervenciones de la Enfermería Familiar y Comunitaria y avanzar en la evaluación y comparación de su impacto[16]. Pero necesitamos continuar desarrollando evidencia que permita trasladar esos resultados a contextos concretos y comprobar su relevancia para las personas, las familias y las comunidades y no limitarlos a una estandarización que acaba por limitar, ocultar o difuminar la verdadera aportación.
Porque esto transforma también el modo de reclamar reconocimiento. En lugar de afirmar “somos especialistas y por ello necesitamos plazas”, deberíamos ser capaces de demostrar que “estas son las necesidades de la población, estos son los resultados que podemos mejorar y estas son las competencias especializadas necesarias para conseguirlo”.
En el primer caso partimos de la profesión y buscamos un lugar para ella.
En el segundo, partimos de las necesidades de las personas y construimos la respuesta profesional que requieren.
Especialistas, ¿para qué?
La EFyC tiene sentido si permite responder mejor a necesidades que nuestras sociedades están haciendo cada vez más complejas y que los modelos fragmentados tienen dificultades para afrontar.
La especialista en EFyC no debería ser la enfermera que sabe un poco de todo.
Debería ser la enfermera especializada en comprender cómo todo se relaciona cuando cuidamos a una persona, una familia o una comunidad.
Pero convertir esa afirmación en realidad exige mucho más que formar especialistas. Exige definir qué esperamos de ellas, reconocer sus competencias, crear espacios donde puedan desarrollarlas, proporcionar autonomía para ejercerlas, articular su contribución con generalistas, otras especialistas y Enfermeras de Práctica Avanzada y, sobre todo, evaluar sus resultados.
También exige especialistas dispuestas a asumir la responsabilidad que ese reconocimiento comporta.
Porque formar especialistas para que ejerzan como si no lo fueran constituye una contradicción. Reivindicar la especialidad sin demostrar su aportación supondría una debilidad. Y crear nuevas figuras mientras mantenemos infrautilizadas las competencias de quienes ya hemos formado puede convertirse en un desperdicio de conocimiento, recursos y oportunidades de cuidado.
La pregunta, por tanto, nunca debió ser si las enfermeras merecemos tener especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria.
La pregunta es si las personas, las familias, las comunidades, el Sistema de Salud y la profesión las necesitan.
Y si la EFyC es capaz de proporcionar cuidados más longitudinales, integrales, integrados e integradores; articular persona, familia, comunidad y territorio; reducir fragmentación; aumentar autonomía; generar participación y contribuir a transformar la Atención Primaria, la respuesta parece suficientemente clara.
Pero esa respuesta contiene también una exigencia que quizá sea más importante que cualquier reconocimiento profesional: no basta con ser especialistas. Hay que conseguir que la especialidad se note allí donde verdaderamente importa, es decir, en la vida y en los cuidados de las personas, las familias y las comunidades.
[1]Filósofo y ensayista español, exponente principal de la teoría del perspectivismo y de la razón vital e histórica (1883-1955)
[2]Ministerio de Sanidad y Política Social. Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Bol Oficial Estado. 2010;(157):57217-57250.
[3]Dellafiore F, Caruso R, Cossu M, Russo S, Baroni I, Barello S, et al. The State of the Evidence about the Family and Community Nurse: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(7):4382. doi:10.3390/ijerph19074382.
[4]Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJAH. Nurses as substitutes for doctors in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001271. doi:10.1002/14651858.CD001271.pub3.
[5]Lukewich J, Asghari S, Marshall EG, Mathews M, Swab M, Tranmer J, et al.Effectiveness of registered nurses on system outcomes in primary care: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):440. doi:10.1186/s12913-022-07662-7.
[6]Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019.
[7]Ministerio de Sanidad. Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria 2025-2027. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2025.
[8]Cardo Miota A, Valls Pérez B, Gil García E, Hernán García M. Propuestas para la orientación comunitaria de la atención primaria: identificar agentes clave para la formación. Gac Sanit.2023;37:102269. doi:10.1016/j.gaceta.2022.102269.
[9]Calvo-Álvarez-de Arkaia A, Benedé-Azagra CB, Gandarias-Jaio M, Cardo-Miota A, Hernán-García M. ¿Qué necesitamos para «hacer comunitaria»? Veinticinco medidas prácticas para gerencias y equipos de atención primaria. Gac Sanit. 2024;38:102403. doi:10.1016/j.gaceta.2024.102403.
[10]Fanton E, Vanzetto G, Longhini J, Allegrini E, Costa C. Defining the scope of activity of family/community nurses: the experience of the Veneto Region.Assist Inferm Ric. 2026;45(1):14-23. doi:10.1702/4664.46762.
[11]Moreno Jiménez P, Mir Sánchez C, Ocaña Ortiz A. Consejos de salud de zona básica: claves para la transformación. Comunidad. 2024;26(2):49-55. doi:10.55783/comunidad.260202.
[12]Brownwood I, Lafortune G. Advanced practice nursing in primary care in OECD countries: recent developments and persisting implementation challenges. OECD Health Working Papers. Paris: OECD Publishing; 2024. No. 165. doi:10.1787/8e10af16-en.
[13]Søndergaard SF, Andersen AB, Frederiksen K. APN nurses’ core competencies for general clinical health assessment in primary health care: a scoping review. Scand J Caring Sci. 2024;38(2):258-272. doi:10.1111/scs.13235.
[14]Bagnasco A, Catania G, Zanini M, Pozzi F, Aleo G, Watson R, et al.Core competencies for family and community nurses: a European e-Delphi study. Nurse Educ Pract. 2022;60:103296. doi:10.1016/j.nepr.2022.103296.
[15]Unsworth J, Oldman C, Atkinson J, Comparcini D, Simonetti V, Cicolini G, et al. Development and Validation of the Family and Community Nursing Advanced Practice Scale. J Clin Nurs. 2025;34(10):4319-4339. doi:10.1111/jocn.17665.
[16]Russo S, Caruso R, Conte G, Magon A, Vangone I, Bascapè B, Maga G, Pasek M, Arrigoni C. Development of a Core Outcome Set for Family and Community Nursing: Protocol for a Delphi Study. JMIR Res Protoc. 2024;13:e51084. doi:10.2196/51084.
La inteligencia artificial ya no pertenece al futuro. Está aquí. Analiza imágenes, interpreta datos, identifica patrones, anticipa riesgos, ayuda a establecer diagnósticos, propone decisiones, responde preguntas y puede procesar en segundos una cantidad de información que ninguna persona sería capaz de manejar durante toda una vida profesional. Negar sus posibilidades en salud sería tan absurdo como ignorar los riesgos que acompañan a cualquier transformación tecnológica de semejante magnitud.
La pregunta, por tanto, no es si queremos inteligencia artificial en la atención a la salud. Ya la tenemos y su presencia aumentará. La pregunta verdaderamente importante es ¿qué estamos dispuestos a delegar en ella?
Porque no todo lo que hacemos cuando atendemos a una persona significa cuidar.
Podemos automatizar una cita, interpretar una prueba, detectar una alteración, calcular un riesgo, recordar una medicación, monitorizar constantes o elaborar recomendaciones. Incluso podremos conversar con sistemas capaces de responder con aparente empatía, recordar nuestros antecedentes y adaptar sus mensajes a nuestras necesidades. Todo ello puede mejorar la accesibilidad, la seguridad, la eficiencia y la capacidad de respuesta de los sistemas de salud.
Pero cuidar es otra cosa. Cuidar exige conocimiento y competencia, pero también relación. Significa comprender que detrás de un dato existe una biografía; detrás de una decisión, unos valores; detrás de un silencio, quizá miedo; detrás de una negativa, razones que no siempre aparecen registradas en una historia de salud. Significa saber que dos personas con el mismo diagnóstico, la misma edad y aparentemente las mismas circunstancias pueden necesitar cuidados completamente diferentes.
Una inteligencia artificial puede identificar que alguien vive solo. Otra cosa es comprender lo qué significa para esa persona. Puede detectar palabras asociadas al sufrimiento, pero resulta más difícil saber cuándo alguien dice que está bien precisamente porque no quiere preocupar a quien tiene delante. Puede recomendar una intervención estadísticamente adecuada, pero no necesariamente comprender por qué esa intervención resulta inaceptable para quien debe recibirla. No porque la tecnología sea mala, sino porque el cuidado no es únicamente información.
Posiblemente estemos situando el debate en el lugar equivocado cuando preguntamos si una máquina podrá llegar algún día a cuidar como una persona. El riesgo es que seamos nosotros quienes acabemos cuidando como máquinas.
Al reducir la consulta a completar casillas, cumplir protocolos, alcanzar indicadores y registrar actividades; si miramos más tiempo una pantalla que a la persona que tenemos delante; cuando la presión asistencial convierte escuchar en una pérdida de tiempo; al confundir estandarización con calidad y productividad con buenos cuidados, ya estamos introduciendo una lógica algorítmica mucho antes de que ningún algoritmo tome decisiones por nosotros.
La inteligencia artificial puede incluso agravar ese proceso si la utilizamos fundamentalmente para hacer más, más rápido y con menos profesionales. Pero también podría contribuir justamente a lo contrario. Si consigue reducir burocracia, ordenar información, anticipar necesidades o liberar tiempo de tareas repetitivas, puede devolvernos tiempo para escuchar, observar, acompañar y cuidar.
Ahí debería situarse el verdadero debate.
No necesitamos profesionales compitiendo con las máquinas en aquello que las máquinas hacen mejor. Sería absurdo intentar superar su capacidad de cálculo, almacenamiento o procesamiento. Necesitamos profesionales capaces de aportar precisamente aquello que no deberíamos delegar, juicio crítico, responsabilidad ética, comprensión del contexto, relación, presencia y cuidado.
Tampoco debemos idealizar lo humano. Las personas nos equivocamos, tenemos prejuicios, nos cansamos, actuamos con prisas y también podemos deshumanizar. La tecnología, correctamente utilizada, puede ayudarnos a reducir errores y mejorar decisiones. Defender el cuidado humano no significa defender cualquier actuación humana frente a cualquier intervención tecnológica.
Si utilizamos la inteligencia artificial para sustituir relaciones, reducir plantillas o convertir la atención en una sucesión eficiente de respuestas automatizadas, quizá consigamos sistemas aparentemente más productivos mientras construimos una asistencia cada vez más distante, técnica, estandarizada y deshumanizada. El riesgo entonces no será únicamente que la inteligencia artificial sustituya determinadas funciones profesionales, sino que acabemos convirtiéndonos nosotros mismos en un algoritmo más. Ya no sería la tecnología la que complementase nuestro conocimiento, nuestro juicio y la calidad y calidez de los cuidados, sino que sería su lógica la que acabaría determinando qué debemos hacer, cómo hacerlo, cuánto tiempo dedicar y qué resultados considerar válidos. Dejaríamos de utilizar el algoritmo para cuidar mejor y empezaríamos a cuidar según lo que el algoritmo determine que debemos hacer. Y podríamos terminar calificando ese modelo de eficaz simplemente porque alcanza indicadores de productividad, eficiencia o resultados que, por muy precisos que sean, difícilmente podrán medir una mirada, una escucha, una presencia, una caricia, un silencio compartido o la confianza construida en una relación de cuidado.
El futuro no debería obligarnos a elegir entre tecnología y humanidad. Sería un error.
La verdadera elección será decidir si queremos utilizar máquinas cada vez más inteligentes para cuidar mejor a las personas o para construir sistemas en los que las personas terminen comportándose cada vez más como máquinas. Porque sino lo hacemos así, puede que la Inteligencia Artificial sea quien decida.
Nos gusta pensar que la libertad es algo permanente. Un derecho conquistado, consolidado y protegido por las leyes, las instituciones y las constituciones democráticas. Algo tan sólido que resulta imposible imaginar su desaparición.
Sin embargo, la historia demuestra justamente lo contrario.
Las libertades rara vez desaparecen de golpe. No suelen hacerlo mediante un único acontecimiento espectacular ni a través de una ruptura abrupta. Lo hacen lentamente. Casi siempre de manera imperceptible. Se erosionan poco a poco, hasta que un día descubrimos que aquello que dábamos por garantizado ya no lo está tanto.
Por eso quizá uno de los mayores errores de nuestro tiempo sea creer que la democracia y la libertad funcionan solas.
Vivimos un momento histórico marcado por profundas incertidumbres. Crisis económicas recurrentes, conflictos internacionales, transformaciones tecnológicas aceleradas, violencia, cambio climático, migraciones, desigualdades crecientes y una sensación generalizada de inseguridad. En este contexto resulta comprensible que muchas personas busquen respuestas simples a problemas complejos.
Cada vez con más frecuencia surgen discursos que presentan la diversidad como una amenaza, el desacuerdo como un problema y la diferencia como un obstáculo. Discursos que prometen orden frente a la complejidad, seguridad frente a la incertidumbre y soluciones rápidas frente a desafíos que requieren reflexión, diálogo y tiempo.
La fórmula no es nueva. A lo largo de la historia ha aparecido repetidamente bajo distintas formas y con distintos nombres. Siempre parte de una misma idea, la de convencer a la ciudadanía de que determinados derechos, libertades o garantías pueden sacrificarse en beneficio de un supuesto bien superior.
El problema es que, una vez iniciada esa renuncia, rara vez encuentra límites claros.
Las sociedades democráticas no se sostienen únicamente mediante elecciones periódicas. Se sostienen gracias al respeto a las diferencias, a la libertad de expresión, al pensamiento crítico, a la independencia de las instituciones, al respeto y a la capacidad de convivir con quienes piensan de manera distinta.
Si alguno de estos elementos comienza a deteriorarse, el conjunto empieza a debilitarse. Por eso resulta preocupante la creciente normalización de comportamientos que hace apenas unos años habrían generado un rechazo social mucho más contundente. La desinformación convertida en estrategia política. El insulto presentado como sinceridad. La agresividad interpretada como liderazgo. El desprecio a la ciencia convertido en opinión respetable. El cuestionamiento de derechos fundamentales presentado como una muestra de valentía. La alternativa autoritaria y excluyente como patriotismo.
Todo esto, se alimenta de la repetición constante de mensajes que buscan generar miedo, desconfianza y confrontación. Se construye identificando enemigos permanentes. Unas veces son los inmigrantes. Otras las minorías. Otras las mujeres. Otras quienes tienen opciones sexuales diferentes a las establecidas. Otras quienes defienden derechos sociales, la igualdad o la protección del medio ambiente. Lo importante no es quién ocupe ese papel, sino la necesidad de mantener viva la sensación de amenaza. En el convencimiento de que una ciudadanía asustada resulta mucho más fácil de manipular.
Mientras tanto, el poder económico y tecnológico acumulan una influencia creciente sobre espacios que deberían estar orientados al interés común. La información, la educación, la salud, la cultura o incluso el debate público se ven cada vez más condicionados por intereses que no siempre coinciden con las necesidades de la mayoría. Y cuando el dinero y la tecnología se convierten en la medida principal de todas las cosas, la libertad comienza a confundirse con la capacidad de consumo, mientras los derechos pasan a depender cada vez más de la posición económica y de dependencia tecnológica de cada persona.
Pero la libertad es mucho más que eso. La libertad significa poder expresarse sin miedo. Poder discrepar. Acceder a información veraz. Participar en las decisiones colectivas. Tener oportunidades reales de educación, vivienda, salud y bienestar. Saber controlar los espacios que se ceden a la tecnología. Significa vivir en una sociedad donde la dignidad humana esté por encima de cualquier interés económico, tecnológico, ideológico o partidista.
Por eso la libertad no puede reducirse a un eslogan político ni a una palabra utilizada de manera oportunista para justificar cualquier decisión.
La libertad exige responsabilidad, vigilancia democrática, compromiso ciudadano y, sobre todo, cuidado.
Porque cuidar la libertad implica proteger los espacios de diálogo cuando otros intentan sustituirlos por el enfrentamiento. Implica defender el conocimiento frente a la manipulación, preservar los derechos de quienes son diferentes, aunque no compartamos sus ideas, entender que la diversidad no debilita a las sociedades, sino que las enriquece. Y, también implica defender aquellos servicios públicos que garantizan igualdad de oportunidades y cohesión social. La educación, la salud, la cultura o la protección social no son únicamente prestaciones. Son pilares fundamentales de una sociedad libre, porque permiten que la libertad pueda ejercerse en condiciones reales y no solo teóricas.
No hay que olvidar tampoco, que la democracia no es un estado permanente. Es una construcción colectiva que necesita atención constante. Del mismo modo que cuidamos nuestra salud, nuestras relaciones o nuestro entorno, debemos cuidar también las libertades que hacen posible nuestra convivencia.
Por eso conviene recordar que la libertad también necesita cuidados.
