Lavarse las manos ante el conflicto entre los poderosos y los desposeídos significa ponerse del lado de los poderosos, no ser neutral.
Paulo Freire[1]
La pobreza de una sociedad rica
España es un país rico. La afirmación admite matices, comparaciones y discusiones, pero difícilmente puede negarse. Tenemos una economía desarrollada, un sistema de protección social, servicios públicos, infraestructuras, capacidad tecnológica y una riqueza colectiva incomparablemente mayor que la existente hace apenas unas décadas. Nuestra economía continúa creciendo y el ingreso medio por persona aumentó un 5,5 % en 2024. Sin embargo, en 2025, el 25,7 % de la población española se encontraba en riesgo de pobreza o exclusión social. El 36,4 % no podía afrontar un gasto imprevisto y el 8,5 % llegaba a final de mes con mucha dificultad[2].
Los datos son importantes. Pero quizá lo verdaderamente importante sea preguntarnos cómo los interpretamos.
Porque cuando una sociedad rica mantiene a una cuarta parte de su población en riesgo de pobreza o exclusión, tal vez el problema no sea únicamente cuánta riqueza produce, sino cómo la distribuye, qué oportunidades genera y qué condiciones de vida permite construir con ella.
Y esto nos obliga, antes que nada, a preguntarnos qué entendemos por pobreza.
La imagen más extrema resulta sencilla de identificar: quien no tiene hogar, quien no puede alimentarse adecuadamente, quien carece de los recursos imprescindibles para sobrevivir. Pero la pobreza contemporánea tiene muchas otras expresiones menos visibles. Es no poder acceder a una vivienda aun teniendo trabajo. No poder afrontar una reparación inesperada. No encender la calefacción o la refrigeración porque la factura resulta inasumible. No poder abandonar un empleo abusivo porque no existe margen económico para hacerlo. No poder cuidar sin empobrecerse. No poder estudiar en igualdad de condiciones. No disponer de tiempo porque todo él debe dedicarse a sobrevivir.
En 2025, el 44,3 % de las personas de entre 26 y 34 años continuaba viviendo con sus progenitores y, entre ellas, el 47,3 % señalaba como principal razón no poder permitirse comprar o alquilar una vivienda. Entre quienes buscaron vivienda sin conseguir cambiar de residencia, casi siete de cada diez identificaron el precio excesivo como principal motivo[3].
Por tanto, la pobreza no puede medirse solamente por aquello que una persona tiene. Deberíamos medirla también por aquello que sus condiciones materiales le impiden ser, hacer, decidir o proyectar. Esta perspectiva cambia muchas cosas.
Permite entender que disponer formalmente de libertad no significa necesariamente disponer de condiciones para ejercerla. Una persona puede ser jurídicamente libre para abandonar un empleo y materialmente incapaz de hacerlo porque necesita ese salario para pagar mañana el alquiler. Puede tener derecho a una vivienda sin posibilidad real de acceder a ella. Puede tener derecho a estudiar y carecer de condiciones para hacerlo. Una mujer puede disponer formalmente de libertad para abandonar una relación violenta y encontrar enormes dificultades para ejercerla cuando existe dependencia económica, habitacional, familiar o social.
La Macroencuesta de Violencia contra la Mujer 2024 revela que el 11,7 % de las mujeres residentes en España ha sufrido violencia económica por parte de alguna pareja a lo largo de su vida[4]. La pobreza y la dependencia económica no explican la violencia machista, ni mucho menos deben confundirse con su causa, pero pueden reducir dramáticamente las posibilidades materiales de escapar de ella.
¿Estamos entonces ante una nueva forma de esclavitud?
Utilizar esa expresión como afirmación sería histórica y conceptualmente discutible. Pero plantearla como pregunta permite introducir una reflexión necesaria: ¿cuánta libertad real existe cuando las condiciones materiales reducen extraordinariamente la capacidad de elegir?
Algunas formas contemporáneas de dominación no necesitan privarnos formalmente de derechos. Basta con dificultar las condiciones necesarias para ejercerlos.
Y ahí aparece el trabajo. Durante mucho tiempo aceptamos implícitamente que tener empleo era la frontera entre pobreza y bienestar. Ya no podemos hacerlo. La Comisión Europea constata que la pobreza laboral permanece en España en niveles elevados que en 2025 afectaba al 11,2 % de las personas empleadas, frente al 8,3 % de la Unión Europea. Al mismo tiempo persisten precariedad, parcialidad involuntaria, horarios atípicos e inseguridad laboral[5]. Tener trabajo ya no garantiza necesariamente poder construir una vida digna.
La migración añade otra de nuestras grandes contradicciones. Parte del crecimiento reciente del empleo español se ha sostenido gracias a población migrante. La OCDE reconoce que la migración contribuye a ampliar la fuerza laboral ante el envejecimiento demográfico y a cubrir necesidades en sectores esenciales, mientras muchas personas migrantes continúan concentrándose en empleos de baja productividad y remuneración, con problemas de informalidad y movilidad social[6].
Necesitamos su trabajo y, simultáneamente, podemos convertir su presencia en amenaza.
Necesitamos personas migrantes en agricultura, construcción, hostelería, cuidados, servicios y otros sectores mientras una parte del discurso político y social las presenta como competidoras por la vivienda, las ayudas, el empleo o los servicios públicos. Resulta más sencillo señalar a quien llega que preguntarnos por qué faltan viviendas asequibles, por qué determinados salarios resultan insuficientes o por qué los servicios públicos carecen de los recursos necesarios.
Algo parecido sucede con el turismo. En 2024 representó el 12,6 % del PIB español y más de 2,7 millones de puestos de trabajo[7]. Es, por tanto, una fuente indiscutible de riqueza y empleo. Pero la pregunta vuelve a ser la misma: ¿cómo se distribuyen sus beneficios y sus costes?
El Banco de España señala que las viviendas turísticas representaban en 2025 alrededor del 10 % del mercado de alquiler considerado en su análisis para el conjunto de España, con concentraciones muy superiores en los centros de determinadas zonas turísticas[8].
No se trata de demonizar el turismo. Se trata de preguntarnos qué significa prosperidad cuando quienes trabajan para producirla tienen dificultades para vivir allí donde esa prosperidad se genera.
El cambio climático reproduce la misma lógica. Afecta a todos, pero no afecta a todos por igual. El Lancet Countdown in Europe de 2026 advierte del aumento de las muertes relacionadas con el calor, de la pérdida de horas laborales seguras y del impacto especialmente intenso sobre hogares con bajos ingresos, personas mayores y quienes trabajan al aire libre[9].
La temperatura puede ser la misma; la posibilidad de protegerse de ella no lo es.
No afronta igual una ola de calor quien dispone de una vivienda adecuadamente aislada, climatización y capacidad para adaptar su actividad que quien vive en una vivienda deficiente, no puede pagar la energía o trabaja durante horas bajo el sol. El cambio climático no crea todas las desigualdades, pero actúa sobre ellas, las amplifica y termina transformando una amenaza ambiental en una cuestión de justicia social y de salud.
Y aquí llegamos a un planteamiento fundamental: la pobreza afecta a la salud, pero sería reduccionista quedarnos ahí.
Las condiciones sociales, económicas, laborales, ambientales y políticas distribuyen posibilidades de enfermar, pero también posibilidades de protegerse, cuidarse, recuperarse y vivir con dignidad. La OMS recuerda que las condiciones en las que nacemos, crecemos, vivimos, trabajamos y envejecemos, junto con el acceso al poder, el dinero y los recursos, producen diferencias evitables e injustas en salud[10].
Pero decir que la desigualdad afecta al conjunto de la sociedad no significa afirmar que todos suframos sus consecuencias de la misma manera. Las desigualdades establecen un gradiente según el cual, cuanto peores son las condiciones socioeconómicas, peores tienden a ser también los resultados en salud. Una revisión de la evidencia española confirma consistentemente la relación entre mejor posición socioeconómica y mejor salud[11].
No existen, por tanto, dos grupos perfectamente delimitados —pobres y no pobres— separados por una frontera protectora. Existe un continuo de oportunidades, exposiciones, capacidades y riesgos.
Quizá una característica especialmente inquietante de la pobreza contemporánea sea precisamente que no siempre consiste en carecer, sino también en vivir con miedo a empezar a carecer.
Miedo a perder el empleo, a que suba el alquiler, a no poder pagar la hipoteca, a enfermar y perder ingresos, a necesitar cuidados, a que una persona de la familia deje de ser autónoma, a que los hijos no puedan emanciparse o a que cualquier imprevisto destruya un equilibrio económico construido sin apenas margen.
No todas esas personas son pobres según las estadísticas. Pero tampoco todas pueden considerarse seguras. Y esa inseguridad resulta extraordinariamente fácil de utilizar políticamente.
Cuando una sociedad percibe que aquello que consideraba garantizado deja de estarlo, necesita explicaciones. Podemos intentar identificar las causas o proporcionar culpables. Lo primero exige hablar de salarios, fiscalidad, vivienda, distribución de riqueza, condiciones laborales, protección social, servicios públicos, políticas migratorias, modelo productivo o desigualdades de género. Lo segundo resulta considerablemente más sencillo.
Basta señalar a alguien: al migrante, a quien recibe una prestación, a quien ocupa una vivienda, a quien llega en una patera o a quien supuestamente recibe aquello que “nosotros hemos pagado”. El miedo puede transformarse entonces en resentimiento y el resentimiento en odio.
La pobreza adquiere así una dimensión política que no podemos ignorar. No solamente importa que exista desigualdad. Importa también quién consigue explicar sus causas.
Si convencemos a quien tiene dificultades para acceder a una vivienda de que su problema es la persona migrante que también necesita vivienda, conseguiremos que dos personas afectadas por una misma escasez compitan entre ellas en lugar de preguntarse por qué existe esa escasez. Si quien espera para recibir atención atribuye el problema a quien llegó de otro país y utiliza el sistema de salud, quizá dejemos de hablar de financiación, planificación, profesionales o decisiones políticas.
La desigualdad consigue entonces algo extraordinariamente eficaz, como es enfrentar a quienes soportan sus consecuencias en lugar de cuestionar los mecanismos que contribuyen a producirla.
Eso no significa negar problemas asociados a la migración, abusos en las prestaciones, conflictos de convivencia o dificultades para gestionar recursos limitados. Negarlos sería tan poco riguroso como magnificarlos. Significa negarse a convertir situaciones complejas en explicaciones universales destinadas a fabricar enemigos.
Y los sistemas de salud reciben inevitablemente las consecuencias.
Podemos controlar una diabetes y recomendar una alimentación que quizá no pueda pagarse; tratar una enfermedad respiratoria y devolver a la persona a una vivienda insalubre; recomendar ejercicio en un entorno que dificulta realizarlo; pedir descanso a quien encadena empleos o aconsejar evitar el estrés a quien teme perder su casa.
Cuando hacemos eso, atendemos biológicamente las consecuencias de problemas que continuamos produciendo socialmente.
Además, universalidad no significa necesariamente equidad. Un estudio español publicado en septiembre de 2026, basado en las encuestas nacionales de salud de 2017, 2020 y 2023, confirma que la posición socioeconómica continúa asociándose con la utilización de servicios incluso después de considerar las necesidades de salud: las personas con menor posición socioeconómica utilizan más Atención Primaria y urgencias y menos atención hospitalaria[12].
Tener reconocido el derecho a recibir atención no garantiza idénticas posibilidades para beneficiarse de ella. Hay que poder desplazarse, comprender la información, disponer de tiempo, conciliar, conseguir una cita, mantener un tratamiento, alimentarse de acuerdo con determinadas recomendaciones, disponer de una vivienda que permita recuperarse, tener redes familiares o comunitarias y poder cuidar y ser cuidado. Por eso la accesibilidad no puede medirse exclusivamente por la existencia de un servicio.
Y ahí la Atención Primaria y Comunitaria adquiere una responsabilidad que trasciende ampliamente la atención a la enfermedad. Su proximidad, longitudinalidad y conocimiento de las familias y comunidades la convierten en un espacio privilegiado para reconocer cómo las condiciones sociales se transforman en desigualdades en salud. Pero una Atención Primaria saturada, medicalizada, orientada fundamentalmente a responder a demanda y sin tiempo para la acción familiar y comunitaria corre el riesgo de convertirse en otro lugar donde tratamos individualmente problemas producidos colectivamente.
Las enfermeras tampoco estamos al margen de esa contradicción.
Las enfermeras tampoco estamos al margen de esa contradicción. Y nuestra responsabilidad no puede limitarse a identificarla.
Cuidar desde la equidad exige mirar de otra manera, pero también actuar de otra manera. Significa observar aquello que muchas veces permanece oculto detrás del motivo de consulta; escuchar los relatos que permiten comprender cómo se vive; preguntar, pero también investigar, en el sentido más amplio del término. Indagar qué está sucediendo, por qué sucede, a quién afecta, qué recursos existen y cuáles faltan. Significa conocer el territorio, recorrerlo, reconocer sus desigualdades, identificar activos, establecer vínculos y comprender las relaciones de poder, dependencia, solidaridad o exclusión que condicionan la vida de las personas.
Porque la pobreza no puede convertirse en un diagnóstico social que registramos para continuar haciendo exactamente lo mismo.
Podemos identificar desigualdades, trabajar con personas, familias y comunidades, fortalecer capacidades, conectar recursos, desarrollar promoción de la salud y acción comunitaria, impulsar indicación social, articular sectores desde la intersectorialidad, defender derechos y participar en políticas saludables. La evidencia reciente identifica precisamente pobreza, alimentación, empleo, vivienda, transporte, discriminación, apoyo social, alfabetización en salud y acceso a servicios entre los determinantes que deben incorporarse a la formación y práctica enfermeras orientadas a la equidad[13].
Pero incorporar los determinantes sociales a nuestra práctica no consiste únicamente en añadir preguntas a una valoración. Conocer una desigualdad obliga a decidir qué hacemos con ese conocimiento.
Podemos contribuir a hacer visible aquello que las estadísticas agregadas ocultan. Informar, difundir, investigar, documentar y trasladar a la sociedad y a quienes toman decisiones lo que observamos diariamente. Ser altavoz de desigualdades que muchas veces carecen de voz pública y puente hacia una equidad que no puede construirse exclusivamente desde las consultas. Las enfermeras ocupamos una posición privilegiada para hacerlo porque estamos cerca de las personas, de las familias, de sus hogares, de los barrios y de las comunidades. Esa proximidad no debería servir únicamente para conocer mejor sus problemas, sino para construir con ellas posibilidades de transformación. Pero esa privilegiada posición debe ser una fortaleza para nuestra acción transformadora y no tan solo una proximidad que mantenga las distancias.
Eso también es acción política. No política partidista, sino política en su sentido más profundo. Intervenir sobre las condiciones colectivas que permiten o dificultan vivir con salud y dignidad. Defender una vivienda saludable, unos ingresos suficientes, entornos seguros, educación, protección social, igualdad, cuidados dignos o condiciones laborales adecuadas no nos aleja del cuidado. Nos sitúa ante algunas de sus causas más profundas[14].
Y esa acción no puede hacerse para la comunidad sin la comunidad. Empoderar no significa enseñar a las personas a adaptarse mejor a condiciones injustas ni trasladarles la responsabilidad de resolver aquello que no han provocado. Significa favorecer que puedan reconocer sus capacidades, organizarse, participar, decidir, reclamar derechos y aumentar el control sobre aquello que condiciona sus vidas. Significa contribuir a generar autonomía, confianza, fortaleza y capacidad colectiva.
Por eso también forma parte de la acción enfermera crear vínculos, favorecer convivencia, fortalecer redes sociales de colaboración y apoyo mutuo, articular recursos, conectar personas y organizaciones y contribuir a construir entornos saludables. Una comunidad con relaciones de ayuda, participación, confianza y solidaridad dispone de capacidades que ninguna prestación aislada puede sustituir. No elimina la pobreza ni exime a los poderes públicos de sus responsabilidades, pero aumenta la capacidad de las personas para afrontarla colectivamente y, sobre todo, para participar en la transformación de las condiciones que la generan[15].
Aquí aparece también nuestro riesgo. Podemos reproducir desigualdad cuando convertimos condiciones sociales en incumplimientos individuales. La Educación para la Salud puede ser profundamente inequitativa cuando aconsejamos sin conocer si aquello que recomendamos resulta posible.
Por eso, antes de afirmar que una persona «no cumple», sigue siendo imprescindible preguntarnos: ¿puede cumplir?
¿Puede comprar aquello que le recomendamos comer? ¿Puede descansar? ¿Puede salir a caminar con seguridad? ¿Puede abandonar unas horas su trabajo? ¿Puede mantener su vivienda a una temperatura saludable? ¿Puede cuidar a la persona dependiente con la que vive y cuidarse al mismo tiempo? ¿Puede comprender aquello que le explicamos? ¿Puede acudir cuando la citamos? ¿Puede realmente elegir?
Pero la pregunta no debería ser el final. Debería ser el principio.
Si descubrimos que no puede, nuestra responsabilidad no consiste en compadecernos ni en construir un discurso de lástima. Consiste en preguntarnos qué podemos hacer profesionalmente, qué podemos movilizar comunitariamente, qué debemos reclamar institucionalmente y qué tenemos que denunciar social y políticamente. A veces podremos modificar una intervención; otras, activar recursos, crear alianzas, fortalecer una red comunitaria, producir evidencia, impulsar participación o trasladar una necesidad a quienes tienen capacidad para intervenir sobre ella. Y habrá situaciones en las que nuestra capacidad sea limitada. Reconocer ese límite no significa aceptar como inevitable aquello que lo produce.
Las enfermeras no podemos resolver la pobreza. Tampoco debemos pretender sustituir a las políticas sociales, económicas, laborales, educativas, ambientales o de vivienda. Pero sí podemos decidir si nuestra práctica contribuye a invisibilizar sus consecuencias, se limita a paliarlas o participa activamente en hacerlas visibles y transformarlas.
Ahí adquieren especial relevancia no solamente los determinantes sociales de la salud, sino también los determinantes morales: aquello que una sociedad considera aceptable, las desigualdades que normaliza, las vidas a las que concede mayor o menor valor, las responsabilidades que individualiza y las injusticias que termina tolerando. Porque la pobreza no es únicamente una circunstancia económica. Es también el resultado de decisiones, prioridades, relaciones de poder y valores colectivos que acaban teniendo expresión en la salud.
Por eso cuidar desde la equidad no consiste en estandarizar las respuestas para todas las personas. Consiste en reconocer que sus posibilidades de beneficiarse de aquello que ofrecemos son profundamente desiguales y actuar para reducir esas diferencias.
Esta es una parte esencial de nuestra responsabilidad: observar donde otros no miran, escuchar lo que no siempre se oye, investigar aquello que permanece oculto, hacer visible lo que se normaliza, movilizar capacidades, articular redes, acompañar procesos y ejercer nuestra voz profesional para transformar. Y esta es lo que sustancia y da valor a las enfermeras comunitarias.
Porque ser puente de equidad exige algo más que contemplar las dos orillas. Exige contribuir a acercarlas. Y quizá debamos entonces volver a la pregunta inicial.
¿Cómo puede una sociedad rica convivir con tanta pobreza?
Tal vez porque hemos aprendido a considerar riqueza y pobreza como realidades independientes, cuando pueden ser resultados simultáneos de una misma manera de distribuir recursos, oportunidades y poder.
Una sociedad no debería medirse únicamente por cuánto es capaz de producir. Debería medirse también por cuánta libertad real, dignidad, salud y capacidad para construir un proyecto de vida consigue distribuir.
Porque la pobreza más preocupante de una sociedad rica quizá no sea únicamente que millones de personas carezcan de aquello que necesitan.
Quizá sea disponer colectivamente de los recursos para evitarlo y terminar aceptando la desigualdad como si fuese inevitable, mientras buscamos a quién culpar de sus consecuencias.
[1] Pedagogo, educador y filósofo brasileño (1921-1997)
[2] Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Condiciones de Vida (ECV). Año 2025. Resultados definitivos. Madrid: INE; 2026.
[3] Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Condiciones de Vida (ECV). Módulo sobre dificultades de acceso a la vivienda. Año 2025. Madrid: INE; 2026.
[4] Delegación del Gobierno contra la Violencia de Género. Macroencuesta de Violencia contra la Mujer 2024. Madrid: Ministerio de Igualdad; 2025.
[5] European Commission. 2026 Country Report – Spain. Commission Staff Working Document SWD(2026) 209 final. Brussels: European Commission; 2026.
[6] Organisation for Economic Co-operation and Development. OECD Economic Surveys: Spain 2025. Paris: OECD Publishing; 2025. doi:10.1787/abc5c435-en.
[7] Instituto Nacional de Estadística. Cuenta Satélite del Turismo de España. Serie 2021-2024. Madrid: INE; 2025.
[8] Banco de España. Informe Anual 2025. Madrid: Banco de España; 2026.
[9] Kriit HK, Chen-Xu J, Semenza JC, Heiliger H, Markandya A, Dasandi N, et al. The 2026 Europe report of the Lancet Countdown on health and climate change: narrowing window for decisive health action. Lancet Public Health. 2026;11(6):e386-e407. doi:10.1016/S2468-2667(26)00025-3.
[10] World Health Organization. World report on social determinants of health equity. Geneva: World Health Organization; 2025.
[11] Blasco-Palau G, Prades-Serrano J, González-Chordá VM. Socioeconomic inequalities as a cause of health inequities in Spain: a scoping review. Healthcare (Basel). 2023;11(23):3035. doi:10.3390/healthcare11233035.
[12] Martín-Fernández J, Polentinos-Castro E, Alonso-Safont T, Olmedo-Galindo J, Rodríguez-Martínez G, Ariza-Cardiel G, et al. Socioeconomic inequalities in health service utilisation in Spain: a population-based analysis of national health surveys data (2017-2023). BMC Health Serv Res. 2026. doi:10.1186/s12913-026-15543-6.
[13] Improta A, Renzi E, Panattoni N, Ruggeri M, Di Muzio M, Marceca M, et al. Social determinants of health assessed among nurses: a KAP-oriented systematic review using the Dahlgren-Whitehead Rainbow Model. Healthcare (Basel). 2026;14(5):560. doi:10.3390/healthcare14050560.
[14] International Council of Nurses. Health inequities, discrimination and the nurse’s role. Geneva: International Council of Nurses; 2023.
[15] World Health Organization. State of the world’s nursing 2025: investing in education, jobs, leadership and service delivery. Geneva: World Health Organization; 2025.