EL PUZLE COMUNITARIO Y EL PARADIGMA ENFERMERO

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Últimamente he tenido la oportunidad de hablar en diferentes países a los que me han invitado sobre enfermería comunitaria y atención primaria. Sin duda, nuestro sistema de salud es un referente para muchos países que están intentando modelar sus propios sistemas de salud. En particular, además, la atención primaria suscita el interés de estos mismos países y en concreto la aportación que las enfermeras comunitarias llevan a cabo en la misma en cuanto a competencias, autonomía y relación con la comunidad.

Al preparar los talleres, seminarios o conferencias que tenía que impartir no me generaba duda alguna la teoría que sustenta todo el proceso de atención enfermera comunitaria, al igual que no me la generaba la teoría del modelo de atención primaria. El conocimiento y lo que el mismo aporta a los temas sobre los que trabajaba me generaban sensaciones de satisfacción y de autocomplacencia ante el dominio de los conceptos, las ideas, las teorías, los planteamientos… que se encuentran recogidos de manera muy precisa, al tiempo que profusa, en la literatura científica. Me sentía, por tanto, bien “alimentado” para afrontar el compromiso adquirido y con la seguridad de que lograría hacerlo con éxito dado el dominio adquirido con el estudio sobre los temas a abordar y de la docencia que vengo impartiendo al respecto desde hace años. Así pues, fui capaz de alcanzar una alta autoestima y una tranquilidad cercana a la relajación.

Dispuesto como estaba a trasladar mis conocimientos a quienes así me lo habían solicitado, durante una de mis clases con estudiantes de 4º de grado de enfermería se generó un rico debate con las/os estudiantes sobre el tan manido, pero al mismo tiempo actual dilema entre teoría y práctica, la brecha permanente que no tan solo no logramos cerrar, sino que ni tan siquiera somos capaces de salvar tendiendo puentes entre los precipicios que se abren a ambas partes. De repente surgió un tsunami en mi mente que me hizo dudar ante el planteamiento que había realizado en mis cuidadas presentaciones sobre enfermería comunitaria y atención primaria. No porque desconociese la realidad del contexto ni la de las enfermeras que en el mismo trabajan, sino porque la comodidad del contexto docente, en muchas ocasiones, te hace olvidar o cuanto menos ver desde otra perspectiva, la realidad vivida años atrás en el escenario del trabajo enfermero comunitario, lo que me hizo reflexionar sobre cómo afrontar esa necesaria articulación entre ambos lados de un mismo territorio, el enfermero, pero tan aparentemente lejanos y recelosos entre sí.

La longitudinalidad, la continuidad de atención, la equidad, el autocuidado, la participación comunitaria, la intersectorialidad, la atención integral, integrada e integradora, la persona, la familia y la comunidad, el trabajo transdiciplinar en equipo, las necesidades sentidas, los activos de salud, la toma de decisiones, la interrelación profesional, los cuidados, la promoción de la salud, la salutogénesis e incluso la propia salud, son conceptos conocidos, manejados y dominados. Son como piezas de un gran puzle que hay que encajar perfectamente para que finalmente se vea clara la imagen que las mismas componen, pero para ello se necesita voluntad de quererlo hacer y paciencia para lograrlo sin desistir en el intento.

Pero, además, existe otra cuestión que muchas veces no tenemos en cuenta y que resulta determinante en el encaje de las piezas. Una cosa es conocer los conceptos y otra cosa bien diferente es quién los maneje y dónde lo haga. Y esto es lo que habitualmente sucede, que las piezas son siempre las mismas, pero quien trata de construir el puzle tiene visiones, planteamientos, competencias e incluso intereses completamente diferentes que pueden llegar a ser antagónicos con otras formas de plantear su ejecución, lo que, finalmente, hace prácticamente imposible encajar las piezas. De esta manera tenemos encima del tablero un montón de piezas valiosas pero que de manera aislada no representan ni dejan ver nada, y alrededor del tablero a quienes intentan montarlo sin ponerse de acuerdo en cómo hacerlo o qué piezas debe poner cada uno de ellos, o, lo que es peor, imponiendo tan solo una forma para llevarlo a cabo, en la que el resto de participantes puede que asuma, por comodidad, por ignorancia o por presión, a hacerlo, pero sin que ello permita lograr el objetivo final, que es componer entre todas/os la imagen completa, sin que falten ni sobren piezas.

En Atención Primaria y Comunitaria (APC), que resulta ser el puzle que hay que construir, intervienen “jugadores” situados en paradigmas con diferentes competencias, miradas, acciones… que deberían tener el objetivo común de construir el puzle de salud comunitaria para no tan solo dejar a la vista de todas las personas, las familias y la propia comunidad, la visión de dicha salud comunitaria, sino que incluso se les permitiese participar en su ejecución desde los diferentes paradigmas en los que están instaladas/os las/os “jugadoras/es” denominadas/s profesionales de la salud.

Con independencia de la valiosa aportación de otras/os profesionales, los médicos y las enfermeras son los/as principales profesionales que constituyen los Equipos de APC. Pero los médicos están formados en el paradigma médico centrado en la enfermedad y su curación y las enfermeras en el paradigma enfermero centrado en la salud y su cuidado. Ninguno de ellos es, o debiera ser, mejor o peor que el otro, y ambos son necesarios y compatibles. Pero, sin embargo, uno de ellos tiende a impregnar de manera casi exclusiva la atención que se presta anulando o minimizando al otro, bien por imposición de una de las partes o bien por inacción y conformidad de la otra.

Ante esta situación, las enfermeras comunitarias o quienes trabajan como tales dada la nefasta planificación de las organizaciones sanitarias con concesiones irracionales y caprichosas para que determinadas enfermeras se incorporen, por motivos extraprofesionales, como comunitarias en un ámbito que ni conocen, ni aprecian, ni les interesa, muchas veces llevan a cabo sus actividades, que ni tan siquiera sus competencias, situadas en el paradigma médico y renunciando por comodidad al que les corresponde, es decir, al enfermero.

Ante esto, lo que sucede es que la atención enfermera no es tal, sino que se trata de una atención médica prestada por una enfermera.

Una persona con diabetes, es vista desde el paradigma médico centrando la atención en la enfermedad, sus signos, síntomas, tratamiento, secuelas… lo que, sin duda, resulta totalmente necesario para la eficaz evolución de la citada enfermedad y su control fisiológico y farmacológico. Es evidente que el paradigma médico responde perfectamente a esta asistencia.

Esa misma persona con diabetes, si es vista por la enfermera desde el paradigma médico, realizará una atención deficiente dado que ni tiene las competencias para hacerlo ni dará, por tanto, las respuestas que la persona necesita para afrontar su problema de salud, lo que le llevará, en la mayoría de las ocasiones, a duplicar actuaciones u omitir las que, desde su perspectiva enfermera, sería preciso realizar. La enfermera comunitaria, por tanto, desde este paradigma ve a la persona, y la nombra como diabética, lo que ya de entrada supone usurparle su dignidad personal y etiquetarla con la enfermedad que pasa a ser más importante que ella misma. Además, al hacerlo desde ese paradigma en el que está como visitante, ya que no es el propio, se limitará a la realización de determinadas técnicas (determinación de glucemia, toma de Tensión Arterial, pesar, medir, controlar la dieta…) y derivar de nuevo a su médico del que forma una imperfecta simbiosis en la que existe un claro dominador de la atención en detrimento de la otra parte, sin que necesariamente el dominio sea ejercido por voluntad del dominador sino por dejación del aparentemente dominado, porque realmente no lo es, sino que es fagocitado por inacción voluntaria de este último. Y de esa relación, quien sale perjudicada es la persona que tiene diabetes, a la que se le priva de la necesaria y diferenciada atención enfermera. La ética de mínimos se incorpora como principal característica de la atención enfermera, para lograr la tranquilidad de haber hecho “lo que toca” sin implicarse ni, por supuesto, asumir la necesaria responsabilidad en la toma de decisiones de sus actuaciones autónomas, al actuar tan solo por delegación.

Si, por el contrario, la persona con diabetes es atendida por la enfermera comunitaria situada en el paradigma enfermero, dicha persona será el centro de la atención, pasando la diabetes a un segundo plano. La enfermera tratará de identificar, valorar y contrastar el afrontamiento que dicha persona puede llevar a cabo de su diabetes y cuáles son los recursos personales (fortalezas), familiares, sociales y comunitarios, con los que cuenta y cómo coordinarlos entre si cuando sea preciso a través del necesario consenso con la persona para plantear los objeticos y las actividades para lograrlos, así como la evaluación de los resultados que permitan alcanzar su máxima autonomía y autoestima, sin olvidar la intervención en su núcleo familiar que se verá afectado por el problema de la persona atendida y en su contexto comunitario (social, laboral, educativo…), en el que vive y convive. Si además, se identifica que para una mejor respuesta es necesaria la intervención de recursos comunitarios o la participación de otros profesionales, la enfermera comunitaria, coordinará, facilitará y articulará conjuntamente con ellos las intervenciones necesarias y no utilizará la derivación en la que la persona se convierte en una “pelota” que va de mano en mano sin que sepa por qué ni para qué.

Hecha la aportación enfermera desde su paradigma profesional la aportación médica no tan solo será eficaz, sino que se verá reforzada al complementarse ambas intervenciones y conseguir la necesaria integralidad, sin que ello suponga, en ningún caso, el dominio de una sobre la otra.

Las enfermeras comunitarias, por lo tanto, deben conocer las piezas de las que consta el puzle, tanto las que ellas van a manejar como las que van a ser manejadas por los médicos. Tan solo desde ese profundo conocimiento, pero también de la plena convicción por hacerlo serán capaces de situar en el lugar correcto las piezas para que encajen con las que los médicos y otros profesionales sitúen con idéntica perspectiva y con el resto de piezas que deban manejar como enfermeras comunitarias.

Tras esta reflexión, compartida con las/os estudiantes, llegamos a la conclusión de que si bien es necesario un planteamiento muy riguroso, académico, técnico científico… de los planteamientos teóricos de la enfermería comunitaria, no es menos cierto que hace falta también una clara apuesta por un cambio radical en la identificación de lo que somos y queremos ser como enfermeras comunitarias y, sobre todo, en dónde nos queremos situar a la hora de ejercer como tales. Para ello es importante, fundamental, que quienes tienen capacidad de decisión, enfermeras o no, hagan una apuesta clara por ello, pero no es menos importante, si no más, que quienes tienen que hacerlo efectivo y real, las enfermeras comunitarias, no estén siempre esperando que sean otros quienes arreglen los problemas, sino que tomen la iniciativa decidida de querer cambiar el escenario con su aportación enfermera.

Y esto, como sucedía con la complementariedad de ambos paradigmas, pasa con la complementariedad de los ámbitos docentes o teóricos y prácticos o profesionales.

En un laboratorio en donde se esté investigando sobre una determinada sustancia se hace en condiciones ideales para obtener el mejor resultado y que finalmente pueda ser analizado en un contexto en el que las interacciones, los efectos secundarios, las contaminaciones… nos aporten los datos que permitan adaptar finalmente dicha sustancia en ese medio hostil. En el aula pasa algo similar con las futuras enfermeras, a las que se intenta trasladar lo que debe ser una excelente enfermera. Una vez salga del aula, que es el laboratorio en condiciones controladas y seguras, para incorporarse a los inciertos escenarios de trabajo en los que se encontrará con importantes efectos agresivos, será el momento de tener que asumir la responsabilidad de la coherencia, de la ética, del conocimiento, del rigor… para situarse en el paradigma que le corresponde, asumiendo su responsabilidad, para hacer compatible lo aprendido en el aula, en la sala de simulación o en los seminarios, con lo aportado en la consulta enfermera, el domicilio familiar o en la comunidad.

Si a esto añadimos otros factores que influyen de manera muy significativa en el planteamiento de una verdadera atención enfermera, como el hecho de que se siga permitiendo que la APC sea el aliviadero al fracaso de las condiciones laborales de las enfermeras de hospital, ni que se trate de reconvertir los recursos de atención enfermera, como las consultas enfermeras, en aliviadero de las consultas médicas, ni que la atención comunitaria y de promoción de la salud sean desplazadas por la realización de técnicas diagnósticas que se derivan desde el hospital con la excusa de acercarlas a la población, ni que la cronicidad siga siendo abordada tan solo desde la perspectiva médico asistencialista, ni que la participación de la comunidad siga centrándose exclusivamente en aquello que los profesionales decidimos que debe realizar la comunidad… posiblemente podamos evitar entre todas/os, seamos docentes o enfermeras asistenciales, que la brecha siga siendo una excusa de acción y logremos entender que podemos saltarla, cerrarla, eliminarla… con el compromiso compartido que permita darnos cuenta que nada cambiará desde paradigmas que nos son ajenos, por mucho que sigamos empeñados en pensar y defender que nuestros conocimientos, técnicas, prácticas, planteamientos… son fantásticos al margen de nuestro paradigma propio, el enfermero.

Tras esto mis aportaciones en otros países, pero también en el mío, se refuerzan y consolidan y me permiten afrontar el tsunami con seguridad y confianza.

2 thoughts on “EL PUZLE COMUNITARIO Y EL PARADIGMA ENFERMERO

  1. Excelente reflexión, delimitando ambos paradigmas y rompiendo la tan viciada simbiosis que mencionas, es como Enfermeria logrará más visibilidad.

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