APS HERIDA DE MUERTE

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            La Atención Primaria está herida de muerte.

            Tras más de 30 años de andadura desde que allá por el año 1984 se pusieran en marcha los primeros Centros de Salud en España, organizados por el que vino a denominarse nuevo modelo de Atención Primaria de Salud (APS), surgido de la declaración de Alma Ata de 1978, hoy podemos decir sin ningún miedo a equivocarnos que los ataques a los que de manera sistemática ha sido sometida le han causado lesiones de extrema gravedad que pueden conducir a que finalmente perezca a pesar de los esfuerzos que algunas/os hacen por mantenerla en vida e incluso por rehabilitarla.

            La verdad es que ya desde sus inicios la APS fue identificada por diferentes sectores profesionales como una gran intrusa cuando no como una amenaza para sus intereses particulares.

            Tal como en su momento dijera en Dr. Vuori, la APS tuvo en sus inicios graves problemas de tipo conceptual, político, de actitud, organizativos, administrativos y de formación, que supusieron serias dificultades para su desarrollo. Estos problemas, entre otros factores, venían provocados por la diferente mirada de los profesionales que se integraron en los primeros equipos de APS. Muchos de ellos provenían de los extintos ambulatorios en los que los médicos de cupo y los enfermeros de APD pasaron a ser profesionales de APS sin solución de continuidad, con un gran rechazo por su parte a este denominado nuevo modelo que ni entendían ni compartían. Por otra parte se encontraban los profesionales que, a través de oposiciones convocadas ad hoc, identificaron la APS como un ámbito de desarrollo profesional que ofrecía nuevas ilusiones, retos y objetivos centrados en la salud en lugar de la enfermedad. Y estas diferentes actitudes generaron los primeros choques y, por tanto, las primeras barreras de desarrollo de la APS. Pero no fueron las únicas.

            Ante esta situación inicial los profesionales que creyeron en el nuevo modelo adoptaron ciertos posicionamientos que no siempre fueron asumidos de manera correcta. Por ejemplo, el idealismo con el que se afrontaba el reto de la APS hacia que, en ocasiones, se pasase a ser quijotes idealistas. El pragmatismo necesario para llevar a cabo la reforma se confundía con la estrategia política descrita por Maquiavelo en su obra el Príncipe. Por último, el sentido de la justicia que lleva implícita la APS para lograr la equidad, universalidad y accesibilidad, hacia parecer a los profesionales como una suerte de Robin Hood redestribuidores de riqueza. Modelos que no tan solo no contribuían al avance de la APS sino que, en muchas ocasiones, eran identificados desde fuera de manera despectiva y peyorativa.

            Las enfermeras que se incorporaron en los nuevos centros de salud lo hicieron con una perspectiva de su actuación profesional completamente diferente a la que se tenía hasta entonces en el sistema sanitario español. Las consultas enfermeras, la atención domiciliaria, los programas de salud, la autonomía, la participación comunitaria… fueron identificados y asumidos con ilusión por muchas de estas enfermeras para asumir un nuevo rol, pero chocaron frontalmente con la actitud de la clase médica a través, fundamentalmente, de su principal órgano de representación, la Organización Médica Colegial (OMC), que interpuso recursos contra estas nuevas estructuras y las competencias que en las mismas se debían desarrollar, aunque hay que decir que muchos médicos no compartían esta actitud de enfrentamiento. Y a pesar de que uno tras otro los fueron perdiendo, la confrontación generaba las primeras heridas en la APS, en uno de sus principales principios como era el del trabajo en equipo, que pasó a convertirse prácticamente desde sus inicios en una quimera que difícilmente se logró hacer realidad, bien por falta de formación, de cultura o de voluntad de las partes.

            Sin embargo, no se trataba de un enfrentamiento interdisciplinar exclusivamente. Las batallas entre profesionales de una misma disciplina, sobre todo entre médicos especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria y los médicos rurales, de medicina general, de cabecera… provocaban nuevas y profundas heridas que a día de hoy aún permanecen abiertas y que supusieron la división de los médicos en hasta tres sociedades científicas con visiones muy diferentes de la APS, lo que, lógicamente no facilitaba para nada no tan solo la cura de las heridas ya existentes sino que se producía otras nuevas que se sumaban a las ya existentes agravando de manera progresiva el estado de salud de la APS.

Por su parte las enfermeras continuaban identificando una oportunidad de desarrollo en la APS que defendía, ante los ataques que seguían produciéndose por parte del colectivo médico, por una parte, y de la resistencia de algunas enfermeras que no participaban de esta visión de desarrollo, por otra. Como consecuencia de todo lo expuesto y ante la necesidad de aportar consistencia al desarrollo científico de las enfermeras comunitarias, surgió la primera Sociedad Científica de Enfermería Comunitaria, la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), que pronto se constituyó en referente nacional indiscutible.

            Durante este período de adaptación y crecimiento la APS era vista por los profesionales en general como un ámbito menor en el que difícilmente se podía tener un desarrollo profesional y científico, lo que provocaba cierto grado de desprecio y minusvaloración, con relación a la que se vino en denominar como “asistencia especializada” con todo lo que ello conllevaba y que producía nuevas heridas que se sumaban a las ya producidas y nunca debidamente curadas.

            Pero con ser importantes las heridas como consecuencia de los enfrentamientos entre profesionales, no lo son menos las provocadas por la actitud y en ocasiones inacción de la administración sanitaria y sus decisores en la gestión de la APS, con una deficiente dotación de recursos tanto económicos como de profesionales que provocan serias dificultades en su desarrollo y consolidación.

            La indefinición, por una parte, y las contradicciones por otra en cuanto a la APS, fueron empeorando la evolución de las heridas al tiempo que se producían otras nuevas.

            Los principios fundamentales de la APS, que muchos consideraban como filosóficos y poco realistas, fueron desplazados por el modelo medicalizado, biologicista y fragmentado imperante y en el que tan bien se sentían los que continuaban siendo principales, cuando no exclusivos, protagonistas del sistema, los médicos, incluidos los de Medicina Familiar y Comunitaria que cada vez más asumían el paradigma médico asistencialista. En el mismo las enfermeras fueron perdiendo protagonismo, visibilidad y reconocimiento en los centros de salud y generando trabas permanentes para apartarlas de los puestos de decisión tanto a nivel de los centros de salud, como de las direcciones o los organigramas de las consejerías de salud.

            La APS presentaba ya un estado lamentable de salud con profundas heridas por las que se desangraba y perdía la fuerza. Pero aún tenía que llegar una nueva herida provocada por el mortal ataque que de manera conjunta asestaron los decisores de las administraciones sanitarias en connivencia con los sindicatos.

            Todo empezó con la orquestada maniobra de presentar la APS como un paraíso para el trabajo de las enfermeras, en donde según muchos sectores profesionales, sindicales y administrativos, se trabajaba menos y se cobraba más. Lo que unido a las precarias condiciones en que, en muchas ocasiones, tenían que trabajar las enfermeras hospitalarias alimentaba la oferta de traslados a APS ofreciendo una oportunidad ideal para la jubilación como era la de retirarse a la APS. Este fue el inicio del trasvase generalizado, incoherente, irracional, interesado, demoledor… de enfermeras que no tenían ningún interés en su desarrollo profesional ni en la adaptación a un nuevo modelo de atención y cuyo único anhelo consistía en retirarse en ese paraíso que les habían vendido y que tan pronto como conocían descubrían el engaño al que habían sido sometidas.

            Miles de enfermeras que se había comprometido, implicado e ilusionado en construir la APS fueron desplazadas por quienes, mayoritariamente, tan solo querían ocupar sus puestos para descansar y esperar su jubilación. Los enfrentamientos entre las que se incorporaron y las que aún quedaban en los centros de salud, las actitudes de conformismo, mediocridad e inacción de muchas de las que llegaron desde los hospitales, la asunción de competencias ligadas al ámbito hospitalario a través de la realización de técnicas y tareas que desplazaban a las competencias comunitarias como la educación para la salud, la promoción de la salud, la participación comunitaria…fueron provocando un agravamiento progresivo en la salud de la APS.

            La puesta en marcha de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) abrió un resquicio de esperanza que pronto, casi de inmediato, se cerró para dejar paso a un nuevo conflicto y con ello a una nueva y mortífera herida en la APS. La progresiva convocatoria de plazas de formación de la especialidad no se acompañó en ningún caso de la definición y creación de plazas específicas de especialistas en los centros de salud, lo que unido a la parálisis en el acceso a la especialidad de las enfermeras por la vía extraordinaria recogido en el Real Decreto de especialidades de enfermería de 2005 empezó a provocar desigualdades y enfrentamientos entre enfermeras especialistas y enfermeras comunitarias que sin ser especialistas ejercían de tutoras de las residentes en formación.

En esta espiral destructora se incorpora como nuevo elemento de discrepancia, la denominada prescripción enfermera que actúa como estilete hiriente a utilizar por quienes ya se habían quedado sin armas con las que atacar y lo utilizan con saña aún a sabiendas de que el ataque es gratuito y sin argumento alguno que lo avale, pero que sirve como elemento de distracción hacia sus propias carencias e incomprensibles demandas.

            Ante este panorama de agonía evidente de la APS se plantea una estrategia de reforma de la APS por parte del ministerio de sanidad que concluye, tras meses de debate en los que se hacen patentes las discrepancias entre los diferentes actores, con la Resolución de 26 de abril de 2019 publicada en el BOE en la que se plantean determinadas medidas que podrían suponer la cura de las heridas provocadas durante todos estos años, pero que sobre todo requerirán de cuidados si se quiere recuperar una APS que dé respuesta a las necesidades reales de la comunidad desde la salud y no tan solo desde la enfermedad, desde la atención y no desde la asistencia, desde la participación de la comunidad y no desde la imposición profesional, desde la intersectorialidad y no desde el centro de salud en exclusiva, desde el trabajo en equipo y no desde el individualismo, desde la coordinación y no desde la confrontación, desde el respeto y no desde la arrogancia…

            Pero cuando ni tan siquiera se ha empezado a trabajar por hacer realidad las estrategias que se recogen en el documento, desde el Instituto Catalán de la Salud (ICS) se anuncia la firma del denominado Concurso de movilidad permanente sanitario por el que las enfermeras hospitalarias podrán, en cualquier momento y de manera continuada en el tiempo, pasar a APS. Y esto, sin lugar a dudas, supondrá el estoque final, en primer lugar, a la especialidad de EFyC y en segundo lugar a la regeneración de la APS.

            Los sindicatos han primado sus intereses corporativos, dando respuesta a la mayor masa de afiliadas, como son las enfermeras de los hospitales, antes que valorar las consecuencias que tal planteamiento tendrá para la APS. Por su parte la administración sanitaria, una vez más, ha preferido mantener una mal entendida “paz social” con los sindicatos dando luz verde y asumiendo con pasividad inadmisible tan lamentable como mortífera medida. La connivencia de ambas partes no puede en ningún caso disfrazarse de medida favorecedora para los trabajadores, sino que debe ser identificada como lo que es, un verdadero fracaso en su capacidad de gestión y en el mediocre acuerdo alcanzado mediante una absoluta y absurda indiferencia hacia la calidad de la atención y la mejora de la APS. Desvestir un santo, el ya casi desnudo de la APS, para vestir otro, siempre mejor abrigado y con más lujo como la hospitalaria, es un ataque en toda regla a la supervivencia de la APS. Pronto los Centros de Salud recuperarán su antigua denominación, y lo que es peor su antiguo modelo asistencial, como Ambulatorios.

            Y es que más sabe el loco en su casa que el cuerdo en casa ajena. La APS no debe ni puede ser un retiro laboral ni un escenario de descanso, porque su complejidad no lo permite y porque las personas, las familias y la comunidad no lo merecen. La APS es activa, dinámica, compleja, participativa, integradora… y requiere de profesionales muy implicados, motivados y preparados para asumir el reto de mantener sanos a los sanos. El hospital, por su parte, merece enfermeras que tengan condiciones de trabajo dignas y respetuosas. Las/os ciudadanas/os merecen unos cuidados de calidad con independencia de donde se presten.

La ruina y la muerte de la APS no deja ver ya la que en sus inicios se vislumbraba como la prosperidad y la vida en un sistema de salud que iniciaba su andadura con una Ley General de Sanidad que como suele suceder con todas las leyes su espíritu permite aventurar grandes cosas que la realidad se encarga de evaporar.

Y todo ello mientras se vocifera sobre Nursing Now. Cuanta hipocresía y cinismo.

Pasen y vean. ¿Quién es el siguiente?

Descanse en Paz la Atención Primaria de Salud.

DE PRESIONES, PODER Y TRAICIONES

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Nunca pensé que una Resolución como la de la acreditación de las enfermeras para para la indicación, el uso y la autorización de la dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano diera para tanto, ni que llegara a despertar tanta pasión en contra.

            A pesar de lo dicho hasta ahora y a pesar también de que me dije a mi mismo que no iba a escribir más sobre el asunto, no puedo mantenerme al margen no ya de la polémica, que la considero totalmente artificial, interesada, manipulada y mediática, sino de la hipocresía y cinismo con el que algunos sectores muy concretos de la clase médica se está comportando al respecto.

            Quiero resaltar que estoy convencido de que, a la mayoría de los médicos, este tema no les genera el más mínimo temor. Y no se lo genera porque piensan, analizan y actúan con inteligencia y coherencia, además de conocer la realidad asistencial.

            Pero, hay una mínima parte que desde los puestos de representatividad que ostentan hacen un uso de los mismos que no se corresponde con lo que deberían hacer ni en muchos casos con lo que de ellos se espera que hagan.

Sin ir más lejos ayer un medio de comunicación daba pábulo a las declaraciones que desde uno de estos sectores se hacía al respecto. Y lo hacía con este titular “Los facultativos critican que la medida responde a «presiones de organizaciones enfermeras para asumir poder»”. Y es que se pilla antes a un mentiroso que a un cojo. Porque en días anteriores y también con gran despliegue en los medios, por parte de estos mismos señores (porque son casi todo hombres), trasladaban a la opinión pública su preocupación por el riesgo que corrían al tener que someterse a la peligrosa, insensata e ilegal prescripción enfermera, en una escenificación tan falsa como histriónica, victimista y sobre todo perversa. Y sin embargo al final sale a la luz el verdadero temor, ¡la pérdida de poder por presiones de organizaciones enfermeras! Eso es lo que les preocupa a estos sectores que dicen representar a una profesión, la médica, que seguro tiene problemas mucho más importantes en los que ocupar el tiempo, el esfuerzo y los recursos que manejan.

Para empezar cabe decir que el poder del que ellos hablan a las enfermeras no nos interesa. Ese supuesto poder que ocupan y que defienden como si en ello les fuera la vida, es “su poder”. Nosotras, las enfermeras, tenemos claro que nuestro ámbito de influencia, que no de poder, está con la Comunidad y no en sustitución de la misma. No queremos ejercer ni ocupar ningún poder, porque el poder lo tiene la comunidad. Nosotras, como enfermeras, queremos acompañar a las personas, las familias y a la propia comunidad para que tomen sus propias decisiones. Sin presiones, sin temores, sin miedos, sin deidades. Si es ese al poder al que se refieren, les diremos que no es que lo queramos ocupar es que ya lo ocupamos. Su poder es suyo y no se preocupen que no lo deseamos, como no deseamos quitarle su prescripción médica. A no ser que el poder que tanto temen perder sea otro.

Posiblemente problemas que no pueden o no saben resolver quedan ocultos en la cortina de humo que están generando con la denominada prescripción enfermera. Les ha venido muy bien que se firmara esta Resolución para tener una cabeza de turco en la que descargar su ira, la Consellera, y un debate estéril, alarmista, tergiversado, interesado, demagógico y oportunista con el que tapar posiblemente otras carencias, al tiempo que arremeter contra las enfermeras con descalificaciones y mentiras sobre nuestra capacidad competencial.

Y en cuanto a las presiones pues no se puede decir nada a quienes son verdaderos artistas en ejercerla. Tan solo hace falta ver cual está siendo la difusión en los medios de comunicación de su denuncia y los espacios que ocupan en comparación con el ocupado por las respuestas que, desde sectores enfermeros, se hacen al respecto. Cada cual que saque sus propias conclusiones.

Pero no contentos con las presiones a medios, enfermeras y la propia consellera, las ejercen contra quienes consideran disidentes, tránsfugas o traidores a su cruzada y de su propia disciplina.

Tal es el caso de Mercedes Hurtado Sarrió, Presidenta del Colegio de Médicos de Valencia, que ayer mismo tuvo la “osadía” de no acudir a una reunión convocada por el Consejo Médico Valenciano, tras lo que se emitió la siguiente información “Esta tarde estaba convocado el Consejo Médico Valenciano al que el colegio de médicos de Valencia se ha negado a acudir renunciando así a defender a la profesión médica frente a los ataques recibidos por la consellera de sanidad. Mercedes Hurtado deberá explicar por qué no atiende a las reivindicaciones de los médicos y prefiere apoyar a la administración y sus ilegalidades”.

Toda una declaración de intenciones a una decisión de la Presidenta del Colegio de Valencia que es considerada como “negativa” que interpretan como renuncia y por tanto traición a la profesión médica. No satisfechos con las infundías, pasan a la amenaza exigiendo explicaciones. Para terminar con la acusación de traición por supuestamente apoyar “ilegalidades” que se supone corresponden a la Resolución, que precisamente es un documento legal. Sin desperdicio!!!

Con independencia de las razones que hayan asistido a la Presidenta del Colegio de Médicos de Valencia a no acudir a la citada reunión del Consejo Médico Valenciano, me merece todos los respetos y considero que sus razones tendrá para ello. Pero sobre todo considero que es muy grave que se hagan este tipo de acusaciones y descalificaciones por el simple hecho de pensar diferente al pensamiento único que quieren establecer como disciplina a seguir.

La historia está llena de pensadores que fueron perseguidos, insultados e incluso torturados o sacrificados por el simple hecho de pensar diferente a la verdad oficial y plantear otra verdad. Miguel Servet, Giordano Bruno, Wiliiam Tyndale, Copérnico, Kepler, Descartes, Galileo, son algunos ejemplos a los que parece quererse añadir a Mercedes Hurtado por no cumplir con la disciplina del Consejo Médico y posiblemente sin ni tan siquiera haberle dado la oportunidad a que explicara el porqué de su no asistencia. Y se atreven a hablar de que son otros los que ejercen presión.

Al final, que es lo que interesa, aunque en el camino queden cadáveres, siempre aflora la verdad y los mediocres, mentirosos, déspotas, tiranos… son identificados y repudiados como tales. Pero es lo que suele pasar cuando de la mediocridad se pretende hacer virtud, que no solo no se consigue sino que se descubre.

Ya Maquiavelo recogía en su obra El Príncipe, que más vale la burla de la verdad que el mantenimiento de la misma. 

“Cuán loable es en un príncipe mantener la palabra dada y comportarse con integridad y no con astucia, todo el mundo lo sabe. Sin embargo, la experiencia muestra en nuestro tiempo que quienes han hecho grandes cosas han sido los príncipes que han tenido pocos miramientos hacia sus propias promesas y que han sabido burlar con astucia el ingenio de los hombres. Al final han superado a quienes se han fundado en la lealtad[1].”

            El tiempo pondrá a cada cual en su sitio. Esperemos que ese tiempo no se prolongue en exceso y que la coherencia, el sentido común y la verdad se instalen como elementos reguladores de la convivencia que a pesar de que a algunos les duela, no tan solo existe sino que en la mayoría de las ocasiones es fluida, cordial e incluso saludable. Lástima que existan virus tan malignos que la infecten. Pero ya se sabe que para combatir sus efectos nada mejor que vacunarse con inteligencia, respeto y educación, aunque algunos se declaran manifiestamente en contra de hacerlo. Y así nos va…

CONTINUARÁ?????

José Ramón Martínez Riera

Enfermera prescriptora

[1] Nicolás Maquiavelo. El Príncipe. Alianza Editorial, Madrid, 2017.

EXCLUSIVIDAD Y EXCLUSIÓN

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Cada vez creo menos en las casualidades y más en causalidades.

El pasado viernes día 5 respondía, a través de una carta dirigida a la Señora Mª Isabel Moya García, Presidenta del Colegio Oficial de Médicos de la Provincia de Alicante, a la que ella, horas antes, había enviado a la Consellera de Sanitat Universal i Salut Pública de la Generallitat Valenciana, Ana Barceló, en relación a la firma y publicación de la Resolución para acreditar a las enfermeras que están desarrollando su actividad profesional en el sistema público valenciano de salud para la indicación, el uso y la autorización de la dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano. En su carta la Presidenta del Colegio de Médicos atacaba a la Consellera por la firma de la citada Resolución al considerar que con la misma se atacaba la honorabilidad de los médicos y por, según sus propias palabras, acreditar a las enfermeras para la prescripción cuando es algo exclusivo y excluyente de los médicos.

            Pocas horas después era el sindicato médico de la Comunitat Valenciana quien en similares términos se dirigía a la Consellera acusándola de dar competencias a quienes no les corresponden, refiriéndose a las enfermeras. Así mismo, como ya hiciera su compañera del Colegio de Médicos considera que se ataca el honor de los médicos. Pero el Sindicato va más lejos y se permite utilizar a los usuarios para trasladarles incertidumbre y sospechas con el pretexto de su exclusividad prescriptora. Además el mismo Sindicato Médico, pero ahora de la provincia de Alicante, previamente había publicado diferentes mensajes en redes sociales en los que se consideraba a los responsables de tal acreditación como locos por esta decisión y se hacía, además, con imágenes escatológicas de evidente mal gusto.

            Ambos ataques son realizados por responsables de respetables organizaciones médicas alicantinas utilizando la excusa de la prescripción médica para atacar a la Consellera que es diputada por Alicante en las Cortes Valencianas y además no es médica.

            Con independencia de la libertad que les asiste y que debe ser respetada, aunque no sea compartida, de ambos dirigentes médicos, no deja de llamar la atención que sean en la provincia de Alicante donde se levantan las voces de manera tan virulenta contra esta Resolución. Como si Castellón y València no se vieran afectadas por la misma.

La utilización en ambos casos de “argumentos” carentes de cualquier base científica, jurídica o ética y la consiguiente descalificación hacia quien dicta la norma, la Consellera, y hacia quienes va dirigida, las enfermeras, evidencian una clara intencionalidad en sus acusaciones. Por una parte política, utilizando la Resolución para atacar a la Consellera, por razones que ambas partes comparten pero no explican. Y, por otra parte la profesional, atacando a las enfermeras como si fuesen el motivo de todos sus supuestos males, al identificarlas como intrusas que se aprovechan de una decisión política para usurparles competencias, generando una cortina de humo que trata de ocultar sus verdaderos problemas.

            La credibilidad de las instituciones y el respeto que hacia las mismas hay que tener por parte de cualquiera queda en entredicho en el momento en el que sus máximos responsables se comportan como hooligans de un club deportivo, cuyo interés pasa de ser el institucional para situarse en el individual. Si ellos no son capaces de mantener unas mínimas normas de comportamiento, valor y respeto hacia todos los actores que intervienen en el escenario sanitario, difícilmente van a poder tener la credibilidad que de ellos se espera. Por tanto son los principales y casi exclusivos responsables, en este caso sí que se puede y debe aplicar la exclusividad, de que las instituciones a las que representan sean consideradas con el debido respeto. Hacen, además, una utilización interesada y excluyente, en este caso también aplicable, de sus respectivos representados para fundamentar sus ataques, sin que ello suponga una defensa real a sus legítimos intereses, al no existir como fallidamente tratan de justificar, ninguna vulneración a sus derechos y honor. En definitiva se trata de un comportamiento despótico, al ejercer un abuso de la superioridad que llevan a cabo con el objetivo de provocar enfrentamiento, como si del príncipe descrito por Maquiavelo se tratase. “Un príncipe, pues no debe tener otro objeto, ni otra preocupación, ni considerar competencia suya cosa alguna, la guerra y su organización y dirección, porque este es un arte que corresponde exclusivamente a quien manda (Quod principem deceat circa militiam)” [1]

            El hecho de que hasta la fecha quien tomaba decisiones en salud era casi exclusivamente médico, nuevamente la exclusividad y la exclusión tienen sentido, ha provocado que lo decidido siempre haya beneficiado a la clase médica, que no a la sanidad, ni a la organización, ni a la propia población. Tanto porque quien lo firmaba como quien presionaba para que se hiciese eran médicos.

            Si a todo lo dicho añadimos que en general los medios de comunicación contribuyen a dar crédito inmediato a lo que ambas organizaciones les trasladan haciéndose eco de sus comunicados sin contrastarlos previamente o cuanto menos dando la oportunidad de que las partes aludidas puedan dar su versión de los hechos que se denuncian, nos encontramos ante un panorama de alarmismo, incertidumbre y manipulación de la opinión pública ante un tema tan sensible como la salud.

Si además y tal como decía Zygmunt Bauman “la verdad que libera a los hombres suele ser la verdad que los hombres prefieren no escuchar”[2] como consecuencia de la manipulación y el poder ejercido, estamos ante el mejor de los escenarios para que se siga replicando un modelo que resulta caduco, ineficaz e ineficiente y que, por mucho que se empeñen en repetir, no se debe a la carencia de médicos, sino a la organización del sistema médicocentrista generado, mantenido y defendido. Una mentira por mucho que se repita no acaba siendo verdad. Y, además, nuevamente son organismos internacionales quienes hacen tales planteamientos en base a evidencias científicas.

            Si en lugar de estos planteamientos de exclusividad y exclusión identificasen, valorasen y apostasen por otros basados en el trabajo conjunto, analizado, reflexionado y consensuado, no tendríamos que asistir a este tipo de escenificaciones de fuerza y poder que ya pocos se creen y muchos menos aceptan.

Finalmente es una cuestión de respeto. Pero el respeto se logra no se puede imponer.

            Estoy convencido que tanto la Consellera como las enfermeras debemos seguir trabajando en mejorar la salud de las personas, las familias y la comunidad, más allá de cualquier planteamiento partidista, individual o corporativista. Nos encantaría que los médicos se sumasen a este, ahora sí, honorable objetivo sin presiones, condiciones ni descalificaciones.

No existe una verdad absoluta, estática ni oficial. Como dice Noam Chomsky[3], el descubrimiento de la verdad no tiene nada que ver con la imposición de una verdad oficial, porque esta última opción nunca conduce al pensamiento crítico e independiente necesario para lograrla.

No estamos, por tanto, ante una casualidad, sino ante una clara, intencionada y manifiesta causalidad para lograr un beneficio serendipia en el que se produce un de manera accidental, casual o por destino, o cuando se está buscando una cosa distinta.

 

José Ramón Martínez Riera

Enfermera prescriptora

[1] Nicolás Maquiavelo. El Príncipe. Alianza Editorial, Madrid, 2017.

[2] Zygmunt Bauman. Modernidad Líquida. S.L. Fondo de cultura económica de España. Madrid 2016

[3] Noam Chomsky: La (des)educación. Donaldo Macedo (ed. e int.), Gonzalo Djembé (tr.). Barcelona: Crítica (Austral), 2014.

REDUCCIONISMO vs HOLISMO

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El reduccionismo es el enfoque filosófico según el cual la reducción es necesaria y suficiente para resolver diversos problemas de conocimiento   

Se ha intentado en diversas ocasiones reducir la biología a la química o la física. En este caso, el reduccionista afirma que la biología «no es más que» o «es en última instancia» química o física, con lo que niega que la biología se refiera a propiedades que están más allá del alcance de la química o la física o incluya conceptos, explicaciones o métodos propios, que no pertenecen al ámbito de la química o física.

A lo largo de la historia también se han hecho intentos, cuando no acciones concretas que lo lograron en gran medida, por parte de la medicina afirmando que la enfermería no era más que una rama de la medicina y negando que la enfermería tuviese conocimientos propios como ciencia que fuesen más allá de los que le proporcionaba la medicina.

Con lo dicho, queda claro que el problema del reduccionismo o, mejor dicho, el problema de la reducción, es pertinente respecto de otros problemas, entre ellos los de la estructura de las teorías científicas, las relaciones interdisciplinarias, la naturaleza de la explicación, la unidad del método científico y de la ciencia en general.

Este reduccionismo fue disminuyendo en la medida en que la enfermería creó sus teorías propias, configuró un paradigma alejado del de la medicina y se constituyó progresivamente como ciencia en relación con otras disciplinas tanto de las ciencias de la salud como de otras ciencias.

El difícil desarrollo científico de la enfermería, plagado de ataques y mermado por las barreras permanentes para impedir que avanzase, no impidió el que se fuese haciendo un hueco en la comunidad científica y se situase finalmente al mismo nivel que cualquier otra disciplina.

Sin embargo, este nivel de supuesta y aparente igualdad en el ámbito académico-disciplinar no tuvo la misma progresión en el contexto profesional, en donde, además de las evidentes dificultades derivadas de la miscelánea formativa de las enfermeras, se ha tenido que convivir con una vigilancia y un acoso exhaustivos por parte de una parte de los médicos que siempre han identificado como una amenaza para su prestigio, influencia, imagen, poder… el desarrollo de la enfermería. Esta influencia sobre la enfermería les permitió mantenerla controlada con el beneplácito y connivencia de las autoridades sanitarias que han sido siempre casi exclusivamente médicos.

Cuando las evidencias científicas, el fortalecimiento de los conocimientos propios, el pensamiento crítico, la concepción de pertenencia a una disciplina… fueron configurando competencias profesionales definidas, fuertes y autónomas, las alarmas de la clase médica saltaron y los resortes del reduccionismo se volvieron a activar con el fin de que nadie ni nada les hiciese la más mínima sombra.

Lo que sucede es que, en esa preocupación enfermiza por paralizar, eliminar o menospreciar el crecimiento enfermero al tratarlo como secundario o subsidiario a su propio conocimiento, no se percatan que el reduccionismo también lo aplican a su propio conocimiento al reducir los conceptos de su campo de actuación a los de otro campo con un nivel de complejidad inferior; reduciéndolos a una idea mecanicista, equiparando la complejidad orgánica —que aún permanece en las sombras, lejos de la reflexión— con una máquina. Este posicionamiento reduccionista les sitúa en el paradigma conocido como DRSE (Disyunción o aislamiento, Reducción, Simplificación, Exclusión), traspasando los límites de la coherencia científica para situarse en los de la visceralidad enfermiza.

Mientras tanto la enfermería se ha situado precisamente en el lado contrario al reduccionismo, es decir, en las corrientes del pensamiento holístico que reivindicaban la globalidad y afirmaban que “el todo es mayor que la suma de sus partes”.

Y es precisamente en base a ese posicionamiento y mirada holísticos, en clara discrepancia con el reduccionismo, por lo que emergió la presencia del paradigma DRSE en la medicina a manera de lógicas de pensamiento y como premisas ocultas del conocimiento, lo que estableció una clara línea de demarcación entre el pensamiento complejo y el holístico como ya hiciera E. Morin[1].

Desde la perspectiva holística de la ciencia enfermera la propuesta de teorías, conocimientos y conceptos integradores o inclusivos en las ciencias de la salud, son percibidos por los médicos como desviaciones subjetivas, como intromisiones ilegítimas, como motivos de desconfianza y de alerta ante la posible tergiversación de «los hechos evidentes por sí mismos» (la tradición sintética del conocimiento, excluida por el paradigma DRSE). Desde ese reduccionismo, además, únicamente las ideas descriptivas que se pueden poner a prueba directamente en los montajes de observación (las hipótesis) pueden prosperar e influir en la manera mecanicista de entender el proceso vital y sus interacciones. Sin embargo, el planteamiento integral realizado por las enfermeras se entiende que forma parte de las inquietudes cognitivas de estas solamente por excepción, siendo generalmente desestimadas y excluidas del campo de las ciencias. En el mejor de los casos son consideradas aportaciones filosóficas entendidas como “harina de otro costal”. Como consecuencia este posicionamiento el discurso científico se empobrece y desvirtúa por la escasez del pensamiento explicativo integrador.

Por otra parte, el reduccionismo que imponen de manera sistemática los médicos persigue que tan solo sean valorados sus conocimientos como socialmente prioritarios y que el de otras ciencias, como la enfermería, sean tachadas de especulativas, idealistas, poco prácticas o pasadas de moda y, por lo mismo, prescindibles o en todo caso subsidiarias de la medicina.

Últimamente este acoso reduccionista de los médicos está aumentando al identificar que su campo de actuación está siendo invadido por parte de las enfermeras a través de competencias profesionales que ellos consideran exclusivas y excluyentes, como es el caso de la denominada prescripción enfermera que tanta reacción contraria está generando.

En este sentido en la Comunitat Valenciana, tras la firma de la Resolución de la Consellera de Sanitat Universal i Salut Pública de la Generalitat Valenciana, por la que se regula la acreditación de las enfermeras como prescriptoras, determinados partidos políticos (Ciudadanos) y sectores médicos (Colegio de Médicos de Alicante y Sindicato Médico), han hecho interpelaciones parlamentarias, en el primero de los casos, o emitido comunicados, en el segundo, en los que cuestionan, critican, menosprecian y rechazan las medidas dispuestas en la citada resolución para que se haga efectiva la prescripción enfermera como ya sucede en otras comunidades autónomas.

Sus planteamientos, a los que he respondido[2], son reduccionistas a la vez que manipuladores, demagógicos, malintencionados, descalificadores e incluso alarmistas.

Lo que sucede es que los médicos se han acostumbrado a que los decisores políticos en el ámbito de la sanidad han sido casi exclusivamente médicos, que siempre han decidido en favor de sus planteamientos. Cuando aparece alguno que no es médico, como es el caso de la Consellera, que su preocupación no es tanto dar respuesta a las demandas de los médicos como a las de la población, las decisiones que se toman pueden ser entendidas como contrarias a sus intereses y por tanto ataques a su competencia profesional. Claro ejemplo, nuevamente, de reduccionismo. En este caso de pensamiento.

En el caso que nos ocupa, la prescripción enfermera, no se han percatado que nuestro posicionamiento holístico enfermero lo que persigue es dar una atención integral, integrada e integradora de la atención, alejada de cualquier otro interés como los que ellos esgrimen en un posicionamiento victimista, alejado de la realidad y de la evidencia científica. Su prescripción, la médica, obedece a su reduccionismo por órganos, aparatos y sistemas mecanicista, parcial, tecnológico y biologicista. Nuestra prescripción, la enfermera, obedece a un holismo en el que los problemas de salud identificados precisan de respuestas integrales en las que se incorpora dicha prescripción, alejada de la perspectiva mecánica para situarla en la del proceso vital en el que las emociones, los sentimientos, los valores, la cultura… forman parte inseparable de la prescripción que se realice sea esta farmacológica o no y que, entre otras razones, hace que sea más eficaz y eficiente aunque les cueste reconocerlo.

Tal como dice el filósofo Peter Sloterdijk “La vida actual no invita a pensar”, pero esto no puede ser ni excusa ni base para manipular a una sociedad que sigue identificando casi exclusivamente como protagonistas únicos de la salud a los médicos, como producto del reduccionismo social al que la han sometido, logrando, como decía el desaparecido Zygmunt Bauman, que “La verdad que libera a los hombres suela ser la verdad que los hombres prefieren no escuchar”.

La incorporación de profesionales de diferentes disciplinas, enfermeras, trabajadoras sociales, psicólogos…, en puestos con capacidad de decisión en los organigramas de los servicios de salud se antoja no tan solo oportuna sino imprescindible para acabar con el reduccionismo institucional que mantiene modelos caducos, poco resolutivos e ineficientes, además de hacerlo con un claro reduccionismo de las políticas de personal con una manifiesta y evidente desproporción en la dotación de profesionales de una u otras disciplinas por criterios que obedecen exclusivamente a presiones de los lobbies profesionales y en clara contradicción con las indicaciones, recomendaciones y propuestas de los principales organismos de salud internacionales.

Tratar de defender la legítima competencia médica negando la también legítima competencia enfermera es, en sí mismo, otro claro ejemplo de reduccionismo que debería ser controlado con el fin de lograr una adecuada, eficaz, eficiente, a la vez que necesaria interrelación, entre ambas disciplinas para el bien general de las personas, familias y comunidad a las que médicos y enfermeras atendemos. Ambas son necesarias, pero ninguna de ellas es ni puede ser exclusiva ni excluyente.

 

[1] E. Morin El pensamiento subyacente. El método IV. Las ideas. Cátedra, Madrid (1998), pp. 216-244 View Record in Scopus Google Scholar

[2] http://efyc.jrmartinezriera.com/2019/07/04/la-ignorancia/

http://efyc.jrmartinezriera.com/2019/07/05/carta-abierta-a-la-dra-ma-isabel-moya-garcia-presidenta-del-colegio-de-medicos-de-alicante/

CARTA ABIERTA A LA DRA. Mª ISABEL MOYA GARCÍA PRESIDENTA DEL COLEGIO DE MÉDICOS DE ALICANTE

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Dra.: Moya:

                        Ayer mismo en una carta que dirigía a la diputada por la Cortes Valenciana, la Sra. Yaneth Giraldo, le hablaba de los lobbies o grupos de poder y como estos influían en los posicionamientos y la toma de decisiones de los políticos. Y se lo decía en referencia a su interpelación a la Consellera de Sanidad por el mismo motivo y casi idénticos argumentos a los que usted hace referencia, como Presidenta del Colegio de Médicos, con relación a la prescripción enfermera.

            Curiosamente hoy usted se dirige a la Consellera en este mismo sentido haciendo una serie de consideraciones argumentales que cuanto menos son cuestionables tanto desde el punto de vista semántico, jurídico, profesional e inclusive de respeto a la profesión enfermera.

            Realmente consideraba que los tiempos del absolutismo, entendido este como el poder único desde el punto de vista formal, indivisible, inalienable, intrascendente y liberal, habían pasado a la historia y que nos encontrábamos en un tiempo de respeto, tolerancia, conocimiento compartido, pensamiento crítico, transdisciplinariedad… en un escenario común de relaciones profesionales. Pero el discurso vertido en la carta que traslada a la Consellera realmente introducen elementos que hacen sospechar claramente en un intento de recuperar ese poder absoluto que consideran les corresponde. Lo hacen además desde la arrogancia del narcisismo, en este caso entendido como la admiración excesiva y exagerada que sienten por sí mismos, por sus dotes o cualidades.

                        Por lo tanto, desde estos planteamientos usted pretende establecer una relación causal entre la prescripción y la medicina que la define como exclusiva y excluyente de esta. Mucho más si tenemos en cuenta que la prescripción no hace referencia exclusiva a los fármacos, por lo que las enfermeras siempre hemos estado habilitadas para prescribir.

            No es la primera vez que utilizan estos argumentos y tampoco es la primera vez que acaban sucumbiendo a las decisiones judiciales como consecuencia de sus reiteradas denuncias, que cuando logran que sean admitidas, habitualmente acaban con sentencias en su contra como en el caso de los diagnósticos, las consultas enfermeras, las especialidades…

            Imagínese por un momento que nosotras como enfermeras interpelásemos a las autoridades sanitarias, o les llevásemos ante los tribunales cada vez que ustedes hablan de cuidados médicos porque entendiésemos que los cuidados son exclusivos y excluyentes de las enfermeras.

            Evidentemente lo haríamos si tratasen de arrogarse, los cuidados enfermeros como propios, pero no los cuidados, porque en ese caso deberían estar en los juzgados desde las madres, las cuidadoras familiares, los fabricantes de champú, los psicólogos… que también hablan de cuidados como competencias profesionales o cualidades de sus productos.

            La prescripción, por lo tanto, le guste más o menos, que está claro que es más bien menos, no es ni exclusiva ni excluyente de los médicos. Lo será, en todo caso, la prescripción médica.

            Pero en su alegato en contra de la resolución de la Consellera van más allá y le acusan por haber dicho que las enfermeras, a través de la asunción de esta competencia, serán capaces de obtener mejores resultados a través de la reducción de la presión asistencial y de costes. No sé si las que considera desacertadas declaraciones de la Consellera en este sentido, también tienen que ver con que dichos logros tan solo pueden ser obtenidos de manera exclusiva y excluyente por parte de los médicos. Porque de ser así, está claro que vienen fracasando de manera estrepitosa no solo con su actividad profesional sino con el mantenimiento de un modelo medicalizado, hospitalcentrista, biologicista, dependiente… que a todas luces es ineficaz e ineficiente, pero que defienden a toda costa a pesar de las evidencias que demuestran su clara obsolescencia.

            Usted misma en su encendida defensa de la honorabilidad y dignidad médica, que entiende atacada y mancillada de manera totalmente interpretativa, subjetiva y ausente de rigor, hace una correlación entre las palabras de la Consellera y lo que usted considera un ataque a la profesión médica que tan solo está en su imaginario o que bien utiliza de manera demagógica, interesada y manipuladora para situar a los médicos como garantes exclusivos de la calidad de atención, de la salud, de la sanidad y, si mucho me apura, de la suerte que tenemos todas las personas de que existan para que podamos vivir.

            Señora Presidenta, estaría bien que dejasen de mirarse el ombligo y tratasen de identificarse como lo que son, es decir, unos profesionales muy importantes que precisan de otros profesionales, cuanto menos igual de importantes como ustedes, para prestar una atención de calidad a las personas, familias y comunidad de manera colaborativa y en ningún caso exclusiva y excluyente. Lo contrario les sitúa como dioses mitológicos con poco predicamento en la sociedad actual, al poder ser identificados como mito, es decir, como una historia imaginaria que altera las verdaderas cualidades de una persona o de una cosa y les da más valor del que tienen en realidad.

            En nosotras, las enfermeras, siempre encontrarán a unas profesionales dispuestas a trabajar en equipo para lograr los mejores resultados de salud en la sociedad. No tenemos intención alguna de ocupar aquellos espacios que conocemos y reconocemos como propios de otras disciplinas. Pero sí a asumir aquellas competencias que en base a los conocimientos y capacidad profesional y científica tenemos avalados.

            Señora Moya, no vea fantasmas, donde tan solo existen sábanas. No identifique amenazas donde tan solo se presentan oportunidades. No ataque a quienes pueden y deben ser sus mejores aliados en un celo excesivo que tan solo les conducirá a la pérdida de credibilidad.

            Seguro que en su responsabilidad como Presidenta de los médicos alicantinos tiene temas mucho más importantes en los que dedicar su tiempo, su energía y sus recursos, para que sus colegiados se sientan representados por usted y por la institución que preside.

 

                                               Dr. José Ramón Martínez Riera

                                               Enfermera prescriptora

LA IGNORANCIA

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Sra. Yaneth Giraldo:

 

            La ignorancia es muy atrevida. El atrevimiento, por su parte, es temerario y peligroso. Y usted, con su petición parlamentaria ha demostrado una clara ignorancia, un irreflexivo atrevimiento y por tanto resulta usted temeraria y peligrosa.

            Si a la ignorancia sumamos los intereses partidistas de aprovechar cualquier ocasión para tratar de sacar rédito político, el resultado es un despropósito en el que no tan solo evidencia una gran ignorancia en el tema sobre el que interpela sino que, además, lanza sospechas sobre la capacidad, competencia, eficacia y eficiencia de las enfermeras, al establecer una torpe y mezquina relación de costes y resultados con la medida adoptada.

            Si antes de una sobreactuación histriónica intentando emular a su jefe autonómico, Sr. Cantó, y una no menos interpretación oportunista y demagógica, siguiendo los pasos de su jefe nacional, Sr. Rivera, se hubiese usted informado adecuadamente, posiblemente se hubiese enterado de que el 23 de octubre de 2018 se publicó en el BOE el Real Decreto 1302/2018 de 22 de octubre por el que se modificaba el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regulaba la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte se las enfermeras, en base al cual se ha publicado la Resolución de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana para acreditar a las enfermeras como prescriptoras. Por lo tanto la Consellera, en este caso, ha actuado con eficacia, que es lo que se espera de ella, al dar respuesta a una norma de rango superior que debe aplicarse.

            Pero si además hubiese preguntado a alguna enfermera al respecto, se hubiese enterado de que esta resolución y el Real Decreto en el que se ampara tan solo viene a normalizar una actividad que las enfermeras venimos haciendo desde siempre aunque de manera alegal, y que por intereses de determinados lobbies, de los que ustedes son tan amigos, no se había normativizado para que pudiésemos hacerlo de manera legal como siempre hemos reclamado, fundamentalmente, por seguridad de las personas a las que atendemos en primer lugar y por la nuestra como profesionales en segundo lugar.

            Además, si hubiese tenido interés, se habría enterado de que esta medida que ahora se implanta en la Comunitat Valenciana ya está en vigor en otras Comunidades Autónomas con resultados muy favorables y con una gran satisfacción por parte de las/os ciudadanas/os. Todo lo cual, para mayor información, viene avalado por evidencias científicas a nivel internacional.

            Si en lugar de buscar notoriedad efímera y foto oportunista, se dedicase a interpelar al gobierno sobre temas tan trascendentes como la ineficacia e ineficencia del actual modelo de sanidad medicalizado, de la precariedad de los empleos de las enfermeras en muchas instituciones como residencias de la 3ª edad, de la falta de enfermeras para atender con calidad a la población, de la ausencia de criterios que permitan ordenar la profesión enfermera e incorporar a las especialistas en cuya formación se está invirtiendo mucho dinero público sin que después sean contratadas, de la incomprensible situación administrativa de las enfermeras situándolas en nivel A2 en clara discriminación con otros profesionales con idénticos niveles de estudios… posiblemente contribuiría mejor con su cometido como política.

            Señora Yaneth Giraldo, antes de que la consellera le responda, permítame que le diga que puede tener la absoluta seguridad y garantía de que las enfermeras continuaremos siendo tan eficaces y eficientes, a pesar de las condiciones en que trabajamos, como lo hemos sido hasta ahora. Esta Resolución que tanto le preocupa tan solo regulariza una situación que, gracias a políticas/os como usted y a grupos de presión a los que sus partidos se someten con asombrosa facilidad, se ha mantenido estancada durante muchos años. Por lo tanto sería aconsejable que ocupase su tiempo en menesteres que realmente sean de interés para la ciudadanía.

            Es una lástima que lo que ustedes denominan eufemísticamente como disciplina de partido, les limite la capacidad de pensamiento crítico y con ello la posibilidad de pensar mediante un conjunto de juicios u opiniones que responden o proceden de un análisis, porque si uno no piensa críticamente cuando piensa, uno no está pensando, lo que le impide ver desde la tranquilidad, la serenidad, la imparcialidad y la racionalidad y entonces pasan cosas como las que usted ha protagonizado. Una cosa es que exista la influencia de un determinado planteamiento político y otra bien diferente es que exista la manipulación interesada. Pensar críticamente es pensar en tercera persona, es ser imparcial, que es justamente lo que usted y el partido al que representa no han hecho.

Con su actitud y su discurso tratan de arrastrarnos a lo que el filósofo alemán Markus Gabriel identifica como un nuevo tipo de propaganda que trata de decirnos que no sabemos lo que sabemos. Que no son más que intentos de manipular a la gente para que crean que no saben lo que saben.

La ignorancia, además, suele estar muy relacionada con la arrogancia, por eso se suele cronificar. Pero si tiene algún momento de humildad y quiere combatirla, siempre puede recurrir a una enfermera cuando tenga dudas sobre aspectos relacionados con nuestra profesión o con la salud pública y comunitaria. Le puedo asegurar que le será prescrito el mejor remedio a la ignorancia, que no es otro que el conocimiento y la información veraz y contrastada. Si lo hace, posiblemente, minimice su temeridad y peligrosidad, además de su arrogancia.