No cambias las cosas combatiendo la realidad existente. Cambias algo construyendo un nuevo modelo que hace el modelo existente obsoleto. (Buckminster Fuller)
Dicen los historiadores que de las grandes crisis surgen grandes cambios sociales.
Tenemos muchos ejemplos.
Los cambios producidos en siglos precedentes con la aparición del dinero y de los mercados, la conquista del llamado nuevo mundo, la irrupción de la imprenta, la supremacía de la Iglesia, dieron paso al siglo XVII. La Revolución Científica, en la que se acabó con las supersticiones que fueron sustituidas por teorías científicas. La teoría geocéntrica que se encargó Galileo de rebatirla, la medicina evolucionó y las evidencias científicas se impusieron progresivamente.
En el siglo XVIII la Revolución Francesa de 1789, se constituyó como referente de los movimientos que luchaban por la igualdad. También consiguió que un gran número de pensadores europeos teorizaran sobre temas como los derechos humanos, la igualdad política y los derechos de las mujeres.
El siglo XIX fue el del desarrollo de las comunicaciones, destacando el telégrafo, que permitió comunicarse con cualquier parte del mundo. A la comunicación se sumaron los viajes y la distribución de alimentos que se incrementaron con la aparición de los trenes, los buques a vapor y el teléfono.
En el siglo XX se fraguó la idea de que el futuro sería mucho mejor gracias a la tecnología que permitiría hacer nuestras vidas más sencillas. El clima, la arquitectura y algunos de los logros que constituyeron el llamado estado de bienestar, como las pensiones, se sumaron a dicho futuro de esperanza. Aunque también hay que destacar algunos factores como la dependencia de los combustibles fósiles, el aumento por seis en la población mundial y el calentamiento global que se identificaron como importantes alarmas.
En medio de dichos cambios sociales, políticos, económicos o industriales se intercalaron pandemias como la peste o la gripe, guerras mundiales, crecimiento armamentístico, peligro de guerra nuclear… entre otras muchas que incidieron de manera significativa en las desigualdades sociales.
Cuando aún no ha transcurrido ni una cuarta parte del actual siglo XXI, ya nos hemos encontrado con una pandemia global que está empezando a plantear serias dudas sobre nuestro actual estado de vida y cómo mantenerlo.
Se ha pasado de una sociedad de clases a una sociedad con multiplicidad de ejes de desigualdad, que provocan que la distribución de la riqueza genere nuevos espacios de exclusión social, lo que obliga a incorporar cambios en los sistemas públicos como la salud.
Por otra parte, la globalización ha tenido un gran impacto en las políticas de empleo, causando procesos de precarización generalizada, y con constantes cambios en las prestaciones por desempleo, por despido, o en los horarios y la jornada de trabajo, que tienen una clara incidencia en la salud de las personas y la comunidad.
La evolución de la estructura familiar ha significado, así mismo, una dimensión de cambio muy importante en las relaciones de género, por ejemplo. El predominio de la familia nuclear, con esquemas rígidos y estables de relación entre los ámbitos doméstico y profesional, sobre la base de relaciones patriarcales de género, ha ido dejando paso a una pluralidad de nuevas formas de convivencia, con altos índices de monoparentalidad, y a nuevas lógicas de relación empleo-familia a partir del cuestionamiento de los roles tradicionales por sexo. Cambios como, por ejemplo, la incidencia en la prestación de cuidados familiares que se prestaban, casi de manera exclusiva, por parte de las mujeres en el ámbito doméstico como parte de la asignación de dichos roles sociales en el seno de la estructura familiar y que repercuten de manera significativa en el equilibrio de cuidados entre el ámbito doméstico/familiar y el profesional de los sistemas de salud[1].
Por lo tanto, en un contexto de creciente heterogeneidad e individualización social, la exclusión va más allá de las desigualdades verticales presentes en el modelo industrial. La sociedad actual facilita una exclusión que implica fracturas en el tejido social y la dilución de elementos básicos de integración, lo que provoca la aparición de una nueva clase social en términos de dentro/fuera, que nos lleva a identificar nuevos colectivos excluidos. Colectivos que, por tanto, tienen que ver con la vulnerabilidad y el ser conocidos o reconocidos como vulnerables o vulnerados[2]
La desestabilización familiar en un escenario de cambio relacional entre hombre-mujer, el miedo a quedar desfasado en una sociedad tecnológica acelerada, la precariedad e infrasalarización en el marco de unas relaciones cambiantes en el mundo laboral, etc., son solo algunos de los riesgos que facilitan o pueden arrastrar a las personas hacia zonas de vulnerabilidad y exclusión a lo largo de su ciclo vital. Lo que nos lleva a una metafórica democratización de la exclusión y a una naturalización de estos problemas de salud, que no enfermedad, que impide o dificulta su abordaje.
A ello hay que añadir, al contrario de lo que sucedió en tiempos pasados, que, a los grupos sociales con una gran heterogeneidad derivada, entre otros factores de la multiculturalidad, les resulta muy complicado organizarse para conformar referentes de cambio histórico que les haga visibles y les movilice en la definición de una praxis que les permita salir de dicha exclusión.
Ante esta realidad, muchas veces olvidada, relegada o simplemente ignorada, hace falta llevar a cabo estrategias que tengan como denominador común abordajes integrales, integrados, integradores, intersectoriales y trasndisciplinares. Pero además hay que tener en cuenta que, para actuar frente a la exclusión responsable de muchos problemas de salud, es imprescindible no tan solo el qué se hace, sino también cómo se hace, es decir, las diferentes maneras de trabajar y abordar el dinamismo que impone la exclusión.
Desde una perspectiva salutogénica resulta imprescindible no eliminar de las políticas de salud aspectos relacionados con la universalización de servicios fundamentales; los que se vinculan a la exclusión laboral, a la calidad del empleo; a la vivienda social y la regeneración integral de barrios; iniciativas en el campo sociosanitario; políticas educativas integrales comunitarias, con especial incidencia en alfabetización de salud y en temas de fractura cognitiva y digital; iniciativas en el campo de los derechos de ciudadanía e interculturalidad; políticas con perspectiva de género; políticas integrales de ciclo de vida con especial atención en la infancia, la adolescencia y la gente mayor vulnerable; políticas que fomenten el ámbito relacional y la creación de capital social y políticas de cuidados integrales, integrados e integradores que contribuyan a salir de la exclusión desde la autoestima, la autonomía personal, la participación activa en la toma de decisiones, la cohesión social y la dinámica comunitaria.
Para ello resulta imprescindible devolver a las personas el control sobre su propia vida, es decir, devolverles sus responsabilidades, yendo más allá de sentirse responsable de uno mismo, y se sitúe en sentirse responsable con y entre los otros.
Este proceso de participación comunitaria, en el sector de la salud, por ejemplo, es competencia clara de las enfermeras en el ámbito de la Atención Primaria de Salud y Comunitaria (APSyC) y más concretamente en el marco de cada una de las Zonas Básicas de Salud (ZBS), pues resulta muy difícil llevar a cabo abordajes de este tipo en escenarios geográficos muy extensos, dado que existe el riesgo de perder el sentido de comunidad y de responsabilidad colectiva. La atención integral, integrada e integradora de la que hablo requiere de una implicación de la comunidad y de una inteligencia emocional que se diluye en territorios muy amplios y que por el contrario se potencia y adquiere relevancia en el ámbito local que favorece la proximidad.
Así pues, es en las ZBS donde es posible llevar a cabo estrategias de intervención comunitaria en las que se identifiquen, articulen y racionalicen los diversos recursos comunitarios existentes para generar o potenciar el necesario capital social como eje fundamental para el desarrollo de dinámicas de inclusión sostenibles en el tiempo que garanticen generar autonomía y no dependencia, sin que ello signifique la dejación de responsabilidades de las/os profesionales de la salud en general y de las enfermeras en particular, para afrontar los problemas de salud actuales.
Intervención comunitaria que debe vertebrar la sociedad, a través de la interrelación y comunicación fluida y permanente entre profesionales y las personas, familias y comunidad, en sus diversos contextos (vecindario, comunidad, barrio, ciudad) y ámbitos de convivencia (escuelas, empresas, asociaciones, órganos de representación ciudadana…), para permitir que reconozcan su aportación singular y que recuperen la condición de agente de salud comunitario que el actual modelo de patriarcado sanitarista, androcéntrico, medicalizado y de paternalismo asistencialista del Sistema Nacional de Sanidad, les usurpó.
Para esto, sin duda, las enfermeras, junto al resto de profesionales del Equipo de Atención Primaria (EAP) deben conocer los recursos comunitarios de la ZBS y darse a conocer a ellos, con el fin de movilizarlos y aprovecharlos al máximo. Esto exige cambiar radicalmente, no ya el modelo de la APS, que ya se contempla en el Marco Estratégico de APSyC[3], sino también la actitud y las aptitudes de las enfermeras comunitarias, abandonando el Centro de Salud (CS) como atalaya o nicho ecológico de su actividad e incorporándose en y con la comunidad para lograr no tan solo un proceso de inclusión y de reconstrucción de vínculos y relaciones, sino también un proceso compartido, no exclusivamente profesionalizado, que facilite que la comunidad, reconozca los problemas que generan exclusión, convirtiendo que el problema de unos pocos se incorpore en un diálogo público que afecta a todos y que entre todos debe ser abordado. Es decir, pasar de una concepción individualista y liberal a otra colectiva y participativa.
Pero este proceso de reconversión requiere también de un cambio importante en los contenidos que configuran los planes de estudio de enfermería, tanto de grado como de postgrado o especialización, asumiendo en los mismos este nuevo paradigma de cuidados que se aleja, del aún próximo al paradigma médico, desde el que se sigue trabajando tanto en las aulas como en los ámbitos laborales en los que se integran las enfermeras. No hacerlo aboca a este proceso al voluntarismo y con él a que dichas intervenciones no pasen de ser un anécdota puntual y efímera.
Por todo ello, la lucha contra la exclusión no puede ni debe considerarse una acción al margen de la competencia profesional enfermera y la de los cuidados profesionales que permitan habilitar y capacitar a las personas, las familias y la comunidad. Pero así mismo debe formar parte fundamental de las políticas públicas incorporando como ejes fundamentales de las mismas procesos e instrumentos de participación, de activación de roles personales y comunitarios, y de fortalecimiento del capital humano y social. La inclusión debe dejar de ser identificada como una aventura personal, en la que el “combatiente” va superando obstáculos hasta lograr la meta fijada u ordenada por las/os profesionales. El diálogo y el consenso de los objetivos debe formar parte indispensable de la interacción entre enfermeras y las personas, familias y comunidad, a quienes se debe dar la oportunidad de participar desde el principio en el diseño y puesta en práctica de las medidas que les permitan salir de su situación de exclusión, sea esta la que sea, y para ello, si no pueden hacerlo por ellos mismos, es fundamental que, cuanto menos, puedan participar escuchándolos (escucha activa) y haciéndolos partícipes de su problema (empatía) para alcanzar el consenso de objetivos en los que todos los implicados, participan y asumen riesgos y responsabilidades, identificando dicha acción como un compromiso colectivo en el que todos pueden ganar y todos pueden perder, lo que nos aleja de los comportamientos de protagonismo profesional que ha venido siendo habitual.
Así pues, este es el cambio, o al menos uno de los cambios del presente siglo. La revolución de los cuidados. Revolución que está llamada a ser liderada por las enfermeras y compartida con la ciudadanía. Esto no es un sueño, no es un deseo, ni tan quiera una utopía. Es una realidad que la pandemia ha venido a dejar al descubierto y que los decisores políticos deben identificar y dar las respuestas oportunas para su implementación. Por su parte las enfermeras debemos asumirla desde la responsabilidad de nuestro compromiso con el cuidado profesional. La profesión enfermera y la sociedad nos lo reclaman y no entenderían que nuestra respuesta no fuese otra que la implicación y motivación por hacer de dicha revolución una nueva concepción de la salud. Asumiendo para ello también la competencia política que nos sitúe en los puestos de responsabilidad y toma de decisiones y no tan solo como meras ejecutoras de lo que otros deciden y dictan.
En anteriores revoluciones fueron otros los actores que lideraron las mismas. Médicos, conquistadores, ingenieros, astrónomos, filósofos… cambiaron paradigmas y modificaron realidades que han sido impulsoras de la sociedad actual. Nos toca ahora a las enfermeras liderar ese cambio y encontrar nuestro lugar en la sociedad de los cuidados, alejándonos de posiciones centrales de poder que no nos corresponden y que ya fueron colonizadas en su momento. Nuestro liderazgo de cuidados está en la comunidad y con la comunidad. Se trata de una posición periférica, pero no por ello menos importante y decisiva para la salud comunitaria, desde la que debemos dar sentido profesional, científico, técnico y humanizado a los cuidados profesionales que nos corresponde prestar.
No se trata de una revolución violenta, ni contra nada o contra nadie. Se trata de una necesidad social y sanitaria que favorezca la inclusión desde premisas universales y en base a un paradigma, el enfermero, que ofrece las mejores respuestas siempre que sepamos articularlas con otros sectores, disciplinas y, por supuesto, con la ciudadanía para contribuir al desarrollo e implementación de políticas de salud participativas e inclusivas.
Caer en el error de esquivar nuestra responsabilidad nos conducirá al ostracismo y la subsidiariedad. De nosotras depende. No es una opción, es nuestra obligación.
La revolución ya ha comenzado y sería deseable que la historia venidera nos sitúe al frente de la misma. No hacerlo significará que no supimos o no quisimos asumir el reto y por lo tanto caeremos en la exclusión. Las necesidades están ahí y los cuidados están siendo demandados.
Ser parte de la historia requiere determinación, no nos defraudemos y no defraudemos. Para ello y tal como dijera Marie Lu[4], “si te quieres rebelar, rebélate desde el interior del sistema. Eso es mucho más poderoso que rebelarte desde el exterior”. Rebelémonos pues, desde dentro, quienes conocemos muy bien el sistema y como funciona o lo hacen funcionar.
[1] JOAN SUBIRATS. 2010 Los grandes procesos de cambio y transformación social. Algunos elementos de análisis en: Cambio social y cooperación en el siglo XXI. P.: 8-20 https://docplayer.es/23875859-Cambio-social-y-cooperacion-en-el-siglo-xxi-1joan-subirats-los-grandes-procesos-de-cambio-y-transformacion-social-algunos-elementos-de-analisis.html
[2] KOTTOW, M.H. 2004. Vulnerability: What kind of principle is it? Medicine, Health Care and Philosophy 7: 281 287
SCHRAMM, F.R. 2008. Bioethics of protection:a proposal for the moral problems of
developing countries? Journal international de bioéthique = International journal of bioethics (J Int Bioethique) 19: 73-86.
VULNERABLE Característica universal de cualquier organismo, vista como potencialidad, fragilidad, y no estado de daño. Esa vulnerabilidad es disminuida respetando los derechos humanos básicos en un orden social justo.
Requiere acciones negativas por parte del Estado, tendiendo a la protección equitativa de los individuos contra daños para impedir que su vulnerabilidad sea transformada en una lesión a su integridad.
VULNERADO Se refiere a una situación de hecho, de daño actual, que tiene consecuencias relevantes al momento de la toma de decisión. Atendiendo a los daños sufridos, las vulneraciones requieren cuidados especiales por parte de instituciones sociales organizadas. Es decir, es necesario que la sociedad instale servicios terapéuticos y de protección, como servicios sanitarios, asistenciales, educacionales, etc., para disminuir y remover daños con el fin de empoderar a los desfavorecidos. Requiere de parte del Estado acciones afirmativas y reparadoras que interfieran en la autonomía, la integridad y la dignidad de los vulnerados.
[3] Resolución de 26 de abril de 2019, de la Secretaría General de Sanidad y Consumo, por la que publica el Marco estratégico para la atención primaria y comunitaria. «BOE» núm. 109, de 7 de mayo de 2019, páginas 48652 a 48670
[4] Escritora estadounidense