“Hay dos maneras de llegar al desastre: pedir lo imposible y retrasar lo inevitable “

Héctor del Mar[1]

Tras la pandemia, o cuanto menos tras lo más grave de la pandemia, empiezan los propósitos de conciencia y de enmienda. Lo que, al menos en principio, no está mal, siempre y cuando los citados propósitos no sean tan solo objetivos que se pretenden lograr, sino una determinación firme por alcanzarlos y hacerlos realidad.

Propósitos ligados a promesas que no son nuevos y que vienen a incorporar expectativas entre quienes llevan tanto tiempo padeciendo el progresivo deterioro de la Atención Primaria (AP).

Ya he reflexionado en diferentes ocasiones sobre los males que aquejan al Sistema Nacional de Salud (SNS) en general y a la AP en particular. No es pues mi intención insistir sobre los mismos. No porque crea que no es importante hacerlo, sino porque considero que, en esta ocasión, es mejor que me centre más en aquellos aspectos que considero deben evitarse para no echar a perder la tan necesaria como deseada reforma de la AP.

En primer lugar, me gustaría destacar un hecho que considero no siempre es tenido en cuenta y que, sin embargo, tiene una clara influencia en el desarrollo de cualquier organización. De manera reiterada se achaca a las instituciones la culpa de todo cuanto sucede en la organización de las mismas, como si fuesen dichas instituciones las causantes de los males que influyen en su deterioro, parálisis o ineficacia. Como si las instituciones tuviesen vida propia o capacidad de autogestionarse, al margen de las/os profesionales que en las mismas trabajan o de quienes son encargadas de liderar su desarrollo y, por tanto, su capacidad de responder a las necesidades y demandas de la comunidad en las que se integran y para las que son su razón de ser. Así pues, creo que hay que reflexionar sobre la responsabilidad que las personas que las gestionan y las/os profesionales que en ellas trabajan tienen. Continuar con la inercia de culpabilizar a las instituciones y situarse como víctimas de la institucionalización y sus consecuencias es, no tan solo un claro ejemplo de irresponsabilidad, sino también una muestra evidente de la ausencia de empatía con la sociedad a la que se deben. Finalmente, las instituciones son lo que las personas que en ellas trabajan quieren que sea. Bien sea por acción o por omisión, es decir, porque se adoptan actitudes de acción claramente negativas para su adecuado desarrollo, a bien, porque se evitan, de manera premeditada y consciente, aquellas que podrían revertir situaciones de deterioro o suponer evidentes mejoras. En ambos casos son responsabilidad de las personas y no de las instituciones. Esto, por tanto, de ello se deriva una clara ausencia de sentimiento institucional y de orgullo de pertenencia, al estar más interesados en ir contra las instituciones que a favor de ellas y lo que representan.

Otra cosa bien diferente es la manera como dichas instituciones son manejadas. Pero en cualquier caso lo son por personas no como respuesta autómata e independiente. E incluso en ese caso, quienes tan solo ven en dicha negligencia gestora la causa de todos los males, están contribuyendo con su inacción e inmovilismo, a que la situación cada vez sea peor y menor la posibilidad de reversión positiva, al entrar en un bucle que conduce a replicar los defectos y a perpetuarlos como parte definitoria de las Instituciones.

Analizar quien tiene mayor culpa, si quienes gestionan mal, o quienes trabajan ineficazmente, es tanto como preguntarse si es antes el huevo o la gallina, como un circunloquio que lo que pretende es entretener o desviar la atención sobre lo que se sabe que pasa y cómo contribuir a solucionarlo, pero que, sin embargo, no se está en disposición de admitir y mucho menos de asumir. Estamos, por tanto, ante la pescadilla que se muerde la cola y que pone de manifiesto, por una parte, que es algo que no tiene fin dada la forma que toma el pescado en su exposición de venta y por otra la incoherencia de estar denunciando o protestando por dos cosas contrarias a la vez. En definitiva, un despropósito adquirido y aceptado como parte de la dinámica profesional que cada cual desarrolla en su ámbito propio de actuación.

Así pues, si realmente se quiere y desea que algo cambie en la AP, resulta imprescindible que, más allá de quienes tienen la capacidad de tomar decisiones, se manifiesten y actúen quienes tienen la capacidad de que dichas decisiones se identifiquen como inaplazables se movilicen y dejen de seguir pensando y esperando a que sean otros quienes deben cambiarlas. Porque puede suceder que cuando se generen los cambios estos no sean los que se esperaban ni deseaban y, por tanto, continúe la espiral de malestar, desmotivación, frustración… y con ella la de inmovilismo, inacción y conformismo que tanto daño hacen a la AP y a quienes deberían obtener respuestas profesionales por parte de quienes en ella trabajan.

Precisamente algunos de los cambios que se proponen o se adivinan vienen determinados por la situación de “a río revuelto, ganancia de pescadores”. Es decir, cuando en situaciones confusas en las que se generan desavenencias y confrontaciones, ante los cambios que se proponen o adivinan, hay quienes se aprovechan para sacar beneficio de tales circunstancias, mientras quienes deberían dedicarse a dar respuestas eficaces y eficientes, se dedican, con sus posicionamientos, a dejar espacios que se apresuran a ocupar otros agentes de dudosa idoneidad.

Este hecho está sucediendo en estos momentos ante una situación que se presenta como esperanzadora para el cambio del actual y caduco modelo de AP, en el marco de la Estrategia de Atención Primaria de Salud y Comunitaria (APSyC). Mientras quienes son identificados como agentes fundamentales de la APSyC se dedican básicamente a proponer mejoras laborales en lugar de organización y calidad, hay quienes aprovechan para reivindicar una presencia que, en muchos casos, está fundamentada más en deseos de nichos de actuación e incluso de poder, que en hechos contrastados de necesidad que permitan configurar con coherencia una APSyC que responda a las necesidades reales y sentidas de la comunidad, de sus familias y de las personas que las integran.

Psicólogos, nutricionistas, logopedas, odontólogos, podólogos, terapeutas ocupacionales, animadores sociales, profesionales de geriatría y pediatría, educadores, traductores, mediadores sociales… lanzan sus redes y cañas tratando de pescar en las aguas revueltas del cambio que se propone, con la esperanza de obtener capturas que les permitan beneficios que les son poco propicios en otros caladeros que o bien les están vetados o bien ya están saturados.

No seré yo quien ponga en tela de juicio o cuestione las valiosas competencias profesionales que cada uno de los colectivos puede aportar a la salud de la población. Pero lo que, si que me atrevo, no tan solo a cuestionar, si no a mostrar mi total disconformidad es a que se identifique la APSyC como un totum revolutum en el que todo y todos caben, en un claro revoltijo sin orden, concierto, ni director que lo consiga establecer. Pero ya se sabe que casa de muchos, casa de sucios.

Un cajón de sastre en el que se meten cosas tan diversas como desordenadas que dificulta encontrar lo que realmente hace falta cuando hace falta o incluso provocar efectos indeseados en la búsqueda precipitada por acceder a lo que se desea, convirtiendo el cajón de sastre en un verdadero desastre.

No se puede ni se debe confundir la accesibilidad a los diferentes servicios que en uno u otro momento se puedan necesitar con agruparlos de manera interesada, desordenada e inconexa en un ámbito de atención como la APSyC. De igual manera que la APSyC no puede ser una réplica hospitalaria de segundo orden o subsidiada al hospital, en la que replicar una estructura y organización que obedece al asistencialismo médico, biologicista, medicalizado y fragmentado que se ha demostrado ineficaz e ineficiente para dar respuestas a los problemas de salud de la sociedad que van mucho más allá de la enfermedad.

Por lo tanto, no se trata de meter con calzador profesionales de muy diferentes ámbitos de atención y asistencia bio-psico-social-espiritual, si no de identificar cómo y de qué manera se puede acceder a ellos de una manera planificada y coordinada que permita plantear respuestas integrales, integradas e integradoras de atención.

La comunidad supone un espacio diverso en el que la identificación de recursos comunitarios, en base a su conocimiento y capacidad de respuesta de los mismos, permite a los equipos de profesionales de APSyC (enfermeras, médicos, trabajadores sociales, administrativos, auxiliares de enfermería), articular, facilitar y coordinar el acceso a los mismos de la población, en función de las necesidades sentidas e identificadas y las respuestas terapéuticas necesarias y consensuadas. Estableciendo canales de comunicación permeables y permanentes que contribuyan a facilitar un acceso eficaz, equitativo y eficiente que evite repeticiones y omisiones innecesarias de procesos y facilite la continuidad de cuidados.

Los equipos de salud no pueden convertirse en grupos descoordinados de profesionales que acaben provocando luchas internas por encontrar un espacio propio de actuación tanto competencial como estructural, que limite el imprescindible trabajo transdisciplinar. Porque tal como dice Eraldo Banovac[2] «Ignorar el desorden no puede dar lugar a un orden».

La deseada y necesaria intersectorialidad no se puede concentrar en un único sector, como el de salud, porque tal planteamiento, en sí mismo, ya supone una clara contradicción de lo que representa y debe aportar.

El Centro de Salud, como recurso comunitario referente en salud debe ser tan solo y sobre todo un referente social que trabaje en y por la coordinación con otros sectores sociales para lograr las mejores respuestas de salud posibles y no se convierta en una permanente derivación entre profesionales como forma, en muchas ocasiones, de evadirse del problema al trasladarlo a otro profesional por el hecho de formar parte de una estructura tan compleja, inconexa, y fragmentada, como innecesaria y prescindible.

La APSyC no puede ser un reducto ni de quienes piensan que es un lugar donde supuesta y equivocadamente el trabajo es más fácil, menor y donde se cobra más, lo que la convierte en un apetecible destino que no se conoce si quiera, ni de quienes no encuentran espacios de actuación específico para su actuación profesional y la identifican como una posibilidad de acomodo, aunque sea provisional y como mal menor.

Pero tampoco puede ser un espacio que se limite a buscar medidas que faciliten el trabajo de unas/os profesionales en perjuicio del trabajo de otras/os, a través de decisiones arbitrarias que debilitan y limitan las respuestas reales que pueden y deben darse por parte de las/os diferentes profesionales. No se trata de desvestir un santo para vestir a otro.

Ahora bien, y volviendo al principio, para que el cajón de la APSyC no se convierta en un remedo del cajón de sastre, hace falta que quienes, como las enfermeras comunitarias, tienen su espacio profesional natural en ella, lideren claramente y sin posibilidad de equívocos el contexto de cuidados que la pandemia deja tras de sí y que requiere de respuestas profesionales, que si las enfermeras comunitarias no son capaces de dar, dejarán un hueco que sin duda será colonizado por otra disciplina u oficio con lo que supondría un claro deterioro de la atención. Porque lo que es indudable e incuestionable es que la necesidad de cuidados existe y si las enfermeras comunitarias no tenemos la determinación de liderar el proceso que permita satisfacerla lo liderarán otras/os y una vez suceda ya no habrá posibilidad de recuperarlo.

Todo ello sin olvidar que se requiere una apuesta clara y decidida para dotar de una inversión equilibrada y justa para la APSyC que elimine la dependencia tóxica del hospital sustituyéndola por una coordinación efectiva que potencie y facilite la continuidad de cuidados. Que posibilite una articulación con el ámbito sociosanitario para facilitar el desarrollo de estrategias conjuntas de intervención. Al César, lo que es del César.

No se trata de establecer un coto privado y privativo, en el que no tengan cabida otras profesiones, pero sí de ordenar cómo acceden a prestar atención de la manera más racional posible que permita prestar cuidados de calidad y calidez en un escenario abierto, accesible, equitativo, coordinado, diverso y compartido, sin necesidad de convertirlo en un espacio de supervivencia incontrolado y peligroso para quienes lo ocupen y para quienes lo visiten o esperen ser visitados por ellas/os. Juntos, pero no revueltos.

Sería deseable que en los trabajos que van a llevarse a cabo para tratar de desarrollar el marco estratégico de APSyC se olviden los intereses corporativos en favor de los intereses de salud y comunitarios, se planifique su estructura y organización con criterios de racionalidad y coherencia, se facilite el cambio real de modelo y no tan solo una aparente reforma que mantenga la vieja e inestable estructura, se dote de coherencia a los equipos definiendo y fortaleciendo las competencias y especificidad de sus profesionales, se eliminen las barreras que impiden la participación real y activa de la comunidad en la toma de decisiones compartidas, se abandonen los intereses partidistas y oportunistas que sustituyen a los de la población a la que debe atenderse desde los diferentes servicios de salud, se adopte e implemente la gestión profesional que sustituya a la obediencia y querencia política, se posibilite que las/os profesionales puedan participar en el diseño e implementación de la organización en la que desarrollan  su actividad, se evite que la disciplina, sea la que sea, no determine, limite, obstruya o condicione las decisiones, se potencie que la diversidad, el análisis, el debate y la reflexión sean los ejes fundamentales para la construcción del cambio y no la confrontación, la inmovilidad, la obstrucción y la falta de respeto.

Se trata, en resumen, de hacer el mejor traje posible para el mejor modelo, sin tener que buscar los elementos necesarios en el desorden de un cajón de sastre que evite, como decía Henrry Miller[3], que “el caos sea la partitura en la que está escrita la realidad”.

[1]  Locutor de radio y televisión español de origen argentino 1942-2019

[2] Ingeniero y profesor croata.

[3] Novelista estadounidense.

“Cuando una revolución es imposible corre el riesgo de convertirse en lo contrario: en una reacción.”

Joan Fuster[1]

Sucede con frecuencia que determinadas palabras, expresiones, dichos, conceptos, por repetidos, se dan por entendidos e incluso por asumidos. Esta irreflexiva aceptación supone no tan solo un desconocimiento del significado, sino que representa un peligro, al ser utilizado el desconocimiento, aliado con el conformismo, por quienes hacen un uso interesado de los significados de dichos conceptos para manipularlos y hacer creer lo que realmente no son, creando un espejismo muy alejado de la realidad.

Sería larga la lista que, en este sentido, podría aportar, pero me voy a detener en un concepto como el del Estado de Bienestar que me parece paradigmático de lo que estoy tratando de trasladar y en el que, además, las enfermeras tenemos o tendríamos mucho que decir y aportar.

Me gustaría, para empezar, detenerme en la polisemia de la palabra estado, ya que el significado que se da al concepto en el que se integra varía en función de cómo se identifique o interprete. De esta manera nos encontramos que la palabra estado puede significar:

1.- Situación o modo de estar de una persona o cosa, en especial la situación temporal de las personas o cosas cuya condición está sujeta a cambios.

2.- Comunidad social con una organización política común y un territorio y órganos de gobierno propios que es soberana e independiente políticamente de otras comunidades.

En base a estos dos significados, por tanto, entenderemos que el estado de bienestar, según la primera acepción, es aquel en el que las condiciones físicas y mentales de la persona le proporcionan un sentimiento de satisfacción y tranquilidad.

Sin embargo, en base a la segunda, el Estado de Bienestar es un concepto de la ciencia política y económica con el que se designa a una propuesta política o modelo general del Estado y de la organización social, según la cual el Estado provee servicios en cumplimiento de los derechos sociales a la totalidad de los habitantes de un país.

Es cierto que ambos significados son compatibles y no excluyentes, pero no es menos cierto que para lograr que se cumpla el primero es muy importante que se den las condiciones de ser factible el segundo de una manera real y no tan solo teórica o eufemística.

Llegados a este punto me gustaría detenerme a analizar y reflexionar sobre el segundo de los significados, es decir, sobre el que hace referencia al concepto político.

Que sea un concepto político, en sí mismo, ya supone un elemento de distorsión. No tanto por el hecho de ser político como por el de ser interpretado, moldeado e incluso manipulado por los políticos. Pero este sería otro abordaje en el que no voy a entrar, pero que es preciso tener presente por lo que supone tanto en la interpretación como en el desarrollo del propio concepto.

Sin querer hacer un análisis de su desarrollo, es importante destacar que el concepto en sí mismo nace como consecuencia de grandes depresiones o desastres, fundamentalmente bélicos, que tuvieron como objetivo principal no tanto el equilibrio social como el equilibrio económico, aunque si bien es cierto que suelen estar muy interrelacionados, no lo es menos el hecho de que lo que se perseguía, desde el capitalismo en el que se integra el concepto, era lograr implementar y desarrollar la expresión económica del Estado del Bienestar a través, fundamentalmente, del pacto keynesiano[2] que durante la postguerra pretendía un desarrollo económico equilibrado socialmente, así como el pleno empleo.

La evolución, tanto del concepto en sí mismo como de sus postulados, ha sufrido cambios importantes que incluso han supuesto el cuestionamiento de que dicho estado tuviese que estar auspiciado y apoyado por el Estado.

En base a lo dicho, quisiera ahora centrarme en cómo la sanidad y la salud, como conceptos diferenciados y diferenciadores, tienen encaje actualmente en el denominado Estado de Bienestar y cómo el citado concepto influye en el estado de bienestar de las personas, las familias y la comunidad. Así mismo valorar en qué medida las enfermeras contribuimos en el constructo del concepto y en la influencia que el mismo tiene en el bienestar de las personas a las que atendemos.

Las corrientes neoliberales y el individualismo social imperante, producto en gran medida de las mismas, no han sido contrarrestadas suficientemente por las políticas más proclives y teóricamente reformistas, al menos en teoría, como las socialdemócratas, lo que ha llevado a una situación en la que el Estado de Bienestar es más una impostura política que una realidad social. De tal manera que el Bienestar ha pasado a asociarse de manera casi exclusiva con consumismo. En base a lo cual se entiende o interpreta que se logra el Bienestar si se puede consumir lo que la sociedad ofrece y el Estado no siempre está en disposición de hacer, como por ejemplo la salud o la educación, que acaban siendo lamentablemente bienes de consumo que según algunas/os políticas/o tienen la desfachatez de decir que no se pueden regalar a todo el mundo porque no es sostenible el sistema[3].

En dicho Estado de Bienestar, por tanto, la salud y la sanidad se configuran como elementos clave del mismo. El problema viene determinado, fundamentalmente, por cómo se organiza la sanidad y qué papel juega la salud en dicha organización.

Las corrientes neoliberales comentadas anteriormente han jugado y siguen jugando, un papel determinante en el cómo y el porqué de la salud y la sanidad, en las que el modelo del Sistema Nacional de Salud (SNS) se ha visto claramente influido, determinando una respuesta del mismo que se aleja cada vez más del Estado de Bienestar, aproximándose a un modelo claramente mercantilista, con independencia de la tendencia política de los diferentes gobiernos, a pesar de los discursos más o menos sociales con los que se pretende disfrazar.

El modelo imperante de SNS, patriarcal asistencialista, fragmentado, medicalizado, y biologicista centra claramente la asistencia, que no la atención, en la enfermedad, alejando o excluyendo a la salud como foco principal de atención; relega los cuidados a un segundo plano o incluso a la invisibilidad no identificándolos ni valorándolos como parte de la ciencia enfermera; favorece el crecimiento de la sanidad privada al ocupar los espacios que no cubre la sanidad pública o incorporándola en la gestión y prestación de servicios con financiación pública a través de conciertos o planes de choque; debilita y empobrece la atención primaria con una clara infrafinanciación, haciéndola subsidiaria de la hospitalaria; relega o abandona la promoción de la salud, la intervención comunitaria, la salud pública y la participación comunitaria; genera espacios de clara precariedad en el ámbito sociosanitario que es aprovechado para privatizar servicios y hacerlos inaccesibles; cosifica a las personas en base a la enfermedad haciéndolas pasivas y receptoras de las indicaciones profesionales sin participación real en la toma de decisiones; favorece la dependencia del sistema incrementando la demanda de servicios innecesarios por no disponer de la información adecuada; dificulta la comunicación y la continuidad de cuidados; utiliza a las cuidadoras familiares como co-trabajadoras en lugar de atenderles como personas con necesidades propias; posterga la espiritualidad como parte de la conciencia, el autoconcepto, el modo de vida y el bienestar; no identifica la realidad compleja, no lineal y en constante evolución de la sociedad en un evidente contexto de cuidados; aporta únicamente soluciones técnicas a los problemas que aquejan a la sociedad reduciéndolos al ámbito de la patología; cronifica la cronicidad con actuaciones exclusivamente médicas y farmacológicas que ignoran la indicación social de recursos comunitarios y favoreciendo la soledad; limita la investigación a la perspectiva del racionalismo positivista desde el que se instrumentaliza el cuidado al reducir la atención a la obtención acrítica de resultados en la que el fin justifica los medios para alcanzarlos; interpreta en lugar de observar para identificar desigualdades y necesidades que requieren respuestas autónomas, compartidas e integrales como las ofrecidas desde los cuidados profesionales enfermeros; demanda profesionales tecnológicos que impiden o limitan la necesaria humanización que sitúe las respuestas al nivel de la dignidad humana; infravalora los sentimientos, las emociones y las expectativas en salud; investiga para mayor gloria de sus profesionales sin hacer partícipes a quienes identifica exclusivamente como sujetos pasivos de la investigación como parte de los valores del progreso científico; organiza, estructura y planifica en función de las necesidades de sus profesionales y no de las personas a las que teóricamente debe atender y finalmente tan solo asiste de manera puntual, esporádica y fragmentada; excluye la participación de sus profesionales en la necesaria dinámica y cambio del sistema, encorsetándolos en compartimentos estanco que anulan su capacidad autónoma y resolutiva, impidiendo el imprescindible trabajo transdisciplinar, ignora la participación de otros sectores sociales al asumir el protagonismo exclusivo en salud que distorsiona la realidad y limita las respuestas.

Todo lo enunciado, sin ser todo lo que influye en la debilidad del Estado de Bienestar, conlleva a que el sistema de salud público cada vez se aproxime más a un sistema de beneficencia para pobres que no pueden acceder a la sanidad privada que crece de manera exponencial al declive de la sanidad pública[4].

La mercantilización de la salud, identificada como un claro objetivo de negocio con el que se obtienen pingües beneficios, limita el Estado de Bienestar y facilita la percepción de un estado de bienestar para algunos en contraposición con la vulnerabilidad, la desigualdad, la marginalidad, la precariedad, la pobreza, la soledad… de otros que se tienen que conformar con lo que les queda o les dejan. Mercantilización de la salud que ejerce un efecto reduccionista sobre ella al situarla como dicotomía ante la enfermedad que es lo que realmente supone negocio. Salud que es manipulada con intereses demagógicos y eufemísticos con los que construir el marketing que genera tantos beneficios como desigualdades, pero que no tiene ningún valor más allá del reclamo publicitario.

Ante este panorama cabe plantearse, por tanto, qué es lo que las enfermeras estamos en disposición de ofrecer para lograr cambiar un sistema que todos, o al menos una gran mayoría, identificamos como caduco, ineficaz e ineficiente, pero con el que todas/os, o al menos una gran mayoría, nos acostumbramos o nos conformamos, esperando que sean otros quienes asuman el cambio. Instalándonos en una zona de confort que se constituye en nuestro particular estado de bien estar[5], desde el que la inacción suele ser la respuesta con la que escenificar nuestra aparente disconformidad o malestar.

Y es que el actual Estado de Bienestar se aproxima cada vez más a un Estado de Malestar en el que son más las demandas insatisfechas que las necesidades cubiertas, más las desigualdades que la igualdad de oportunidades, más la inequidad que la equidad, más la insatisfacción que la percepción de calidad, más la lejanía que la empatía, más la tristeza que la alegría, más el malestar sentido que el bienestar percibido.

Sin embargo, como decía al principio, de tanto repetir que vivimos y disfrutamos de un Estado de Bienestar, nos lo acabamos creyendo, al menos una gran parte de la población, que asume como bueno lo que es manifiestamente mejorable por no decir malo. Porque incluso la capacidad de reflexión y de crítica queda minimizada, anestesiada, abolida, para dar paso al estado placentero producto del hipnotismo político con el que acaban haciendo creer que lo que tenemos es lo mejor a pesar que seamos testigos de que las respuestas no tan solo son mejorables si no manifiestamente malas, como ha sucedido durante la pandemia.

Las enfermeras no podemos permanecer durante más tiempo a la expectativa de lo que sucede a nuestro alrededor. No tan solo por la repercusión que en nuestro desarrollo disciplinar, profesional y científico tiene, sino por lo que supone de deterioro de la salud global en la que participamos y de la que somos indudables protagonistas e imprescindibles actrices/actores de la acción que se produce en el seno del SNS, al tiempo, no lo olvidemos, de ser co-responsables con nuestra actitud de lo que sucede.

Seguir justificando un estado de ánimo, de ilusión, de acción, de innovación, de proposición, debilitado, frustrado, desequilibrado, herido, manipulado, tan solo contribuye a mantenerlo, alimentarlo y perpetuarlo. Nuestras acciones, propuestas, planteamientos, posicionamientos, científico-profesionales no pueden seguir limitándose al lamento y el lloro permanentes que impiden superar un duelo que resulta patológico por haber superado los límites admisibles de permanencia en el mismo. La acción pasa por la revolución de los cuidados que provoque el necesario y radical cambio de nuestro SNS. Revolución que supone dar respuestas desde el paradigma enfermero para que el SNS cambie. Paradigma que no pretende eliminar sino coexistir con otros paradigmas, sin que ello suponga tener que hacerlo subyugados ni sometidos a estos. Haciéndolo en equilibrio y desde el respeto entre ellos y quienes desde los mismos desarrollan sus competencias. Una revolución pacífica pero activa y decidida como punto de inflexión para el necesario cambio de tendencia decadente del SNS. Una revolución que suponga una ruptura del actual SNS llevada a cabo directamente por sus profesionales. Una transformación radical y global del conjunto de relaciones profesionales cotidianas y de las interacciones en el seno del SNS donde se producen. Una revolución de cuidados desde el cuidado y con cuidado, pero con determinación. Una revolución que implique a la sociedad y la haga partícipe de la misma para lograr un verdadero Estado de Bienestar en el que lograr un auténtico y reconocible Estado de Bienestar personal, familiar y comunitario.

Es tiempo de actuar en lugar de callar, de plantear en lugar de esperar, de planificar en lugar de improvisar, de cuidar en lugar de maltratar, de identificar referentes en lugar de ocultarlos, de liderar en lugar de obedecer sin sentido, de la innovación en lugar de la inacción. Pero para ello debemos de actuar con determinación y sin ambages ni retóricas, con lo que mejor sabemos hacer que es cuidar profesionalmente con calidad y calidez. No hay lugar para la tibieza o la duda, porque las mismas suponen la debilidad en la que se sustenta la dudosa fortaleza del actual modelo. Ser enfermera debe entenderse como compromiso social, profesional y científico y competencia política en favor de la abogacía por la salud, para lograr incorporar la salud y los cuidados en todas las políticas. Es tiempo de eliminar la errónea idea que se ser enfermera es una vía fácil de “ganarse la vida” y alcanzar un bien estar, que no bienestar. Que trascienda también a la universidad para identificar claramente, desde el principio, lo que es y significa SER enfermera, que es mucho más que un oficio como frecuentemente está siendo identificado.

La tiranía de la curación, de la patología, de la medicalización, de la técnica, del racionalismo radical, debe dejar paso a un modelo democrático, equitativo, participativo, en el que el cuidado sea vertebrador de la atención a la salud desde una atención integral, integrada e integradora en la que la promoción de la salud y la salutogénesis dejen paso también a la atención a la enfermedad desde una perspectiva mucho más humanista, real y digna, para las personas y respetuosa con las/os profesionales y sus respectivos ámbitos competenciales.

Debemos intentarlo, porque está permitido equivocarse, lo que no es admisible es la cobardía de la parálisis. Atrevámonos a asumirlo, aunque nos parezca difícil, porque tan solo resulta difícil por el hecho de no atrevernos a hacerlo. No dejemos que el miedo duerma nuestra conciencia convirtiéndonos en cobardes que nos cobijamos en las normas, que deben ser cambiadas. Pasemos de la apatía a la ilusión de superar la falsa utopía que realmente tan solo es aquello que aún no se ha intentado. Asumamos nuestra responsabilidad como enfermeras y actuemos con la valentía que nos otorga nuestra capacidad y competencia para generar un cambio tan necesario como inaplazable que permita recuperar un verdadero Estado de Bienestar en el que las personas recuperen también su particular estado de bienestar y buen vivir. entendido como el equilibrio interno y externo de una comunidad[6].

Sin duda el mundo es mucho más fácil cuando eres idiota, porque una de las virtudes de serlo es que no sabes que lo eres. No se trata de que sea todo más fácil, sino de que todo sea posible. “Como en todas las revoluciones primero llega el miedo, después el respeto.”[7] Superemos el miedo y no permitamos que se convierta en una reacción que resista o se oponga a nuestra acción, actuando en sentido contrario a ella.

[1] Escritor español en lengua valenciana, figura clave del nacionalismo valenciano contemporáneo.

[2] El keynesianismo es una teoría económica propuesta por John Maynard Keynes, plasmada en su obra Teoría general del empleo, el interés y el dinero, publicada en 1936 como respuesta hipotética a la Gran Depresión de 1929.

[3] https://lapandereta.es/la-ultima-de-ayuso-no-podemos-regalar-la-educacion-porque-no-es-sostenible-el-sistema/

[4] https://elpais.com/economia/2019/05/03/actualidad/1556897877_211385.html

[5] Estado de bienestar vs estado de bien estar zona de confort vs zona de conformismo. Blog Enfermeras Comunitarias: http://efyc.jrmartinezriera.com/2020/01/18/estado-de-bienestar-vs-estado-de-bien-estar-zona-de-confort-vs-zona-de-conformismo/

[6] Martínez-Riera, JR; Sainz Ruiz, P Activos de salud para el bienestar y buen vivir. En:  Cuidados del buen vivir y bienestar desde las epistemologías del sur. Conceptos, métodos y casos / Silvia Noemí Cárcamo. 1a ed. – Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Editorial FEDUN, 2021. https://cuidadoybuenvivir.wixsite.com/misitio/post/cuidados-delbuen-vivir-y-bienestar-desde-las-epistemolog%C3%ADas-del-sur-conceptos-m%C3%A9todos-y-casos

[7] Gary Reineke. Actor canadiense (1945).

“Dignidad significa que me merezco el mejor tratamiento que pueda recibir”

Maya Angelou[1]

Las voces de protesta y disconformidad ante la anunciada ley de vivienda aún resuenan en espacios parlamentarios, políticos, de medios de comunicación, de cafeterías e incluso de sobremesas, aunque las mismas obedezcan más a una reacción de posicionamiento partidista e ideológico que al conocimiento real del contenido de lo que, de momento, tan solo es una propuesta que no ha sido tan siquiera debatida para poder ser aprobada y que, sin embargo, ya se anuncia va a ser recurrida. Sin duda todo un ejemplo de falta de respeto, aunque haya y sea saludable la diferencia; de coherencia, aunque existan planteamientos encontrados; de análisis, aunque se tengan visiones diferentes; de reflexión, aunque se parta de postulados distantes; de debate, aunque se tengan discursos opuestos. Dado que lo de menos es lo que se plantee solucionar. Lo importante es, finalmente, tener algo con lo que atacar al contrario, con lo que tratar de justificar el hecho de ser oposición, con lo que poder salir en los medios, con lo que disfrazar un liderazgo débil, con lo que ocultar la mediocridad. Se acusa de intervencionismo a la regulación. Como si cualquier norma, sea del tipo que sea, de la ideología de la que se impregne o de la tendencia política que la proponga, no fuese siempre una intervención. Pero una vez más intentan engañar, manipular y distorsionar, con el lenguaje demagógico y eufemístico que les caracteriza, dando por sentado, claro está, que la población, la ciudadanía, es tonta e incapaz de diferenciar, analizar, reflexionar y decidir por sí misma, tratándola de ignorante y manipulable, lo que en ocasiones logran, no sabemos si por cansancio o por conformismo.

Pero esto no es más que la tónica general de nuestra política y de nuestras/os políticas/os. La de la descalificación, el insulto, el despropósito del “y tú más”, la bronca permanente, el recurso zafio y fácil, la mentira sin sonrojo, el rechazo sin análisis, la oposición sin debate, la intransigencia sin ideas, el desprecio por despecho… todo con tal de alcanzar el poder para que quien ahora propone después actúe de idéntica o parecida manera por el simple hecho de pensar diferente. Pero lo hacen sin tener en cuenta los sentimientos, las emociones o las expectativas de quienes dicen defender. Realmente lo que hacen es utilizarlos para el logro de sus fines oportunistas y partidistas. El absolutismo de todo por el pueblo, pero sin el pueblo.

Y esta introducción, liberadora de un hartazgo permanente y de una rabia contenida que finalmente se desborda como consecuencia de tanta mediocridad e incapacidad, viene a cuento del análisis que pretendo hacer sobre otro tipo de alquiler que sigue vigente y que está sujeto a una regulación que sin duda está teniendo un alto coste para sus inquilinos, las enfermeras, y para la actividad que en sus dependencias se realiza, la formación de enfermería.

Porque las denominadas escuelas adscritas, dependientes de los sistemas de salud autonómicos con adscripción académica a alguna Universidad de la citada autonomía, no dejan de ser escuelas en alquiler. Alquiler que además, en muchas ocasiones, es abusivo y supone un coste muy importante para quien realmente sustenta el mismo que no es otro que la docencia y en su caso la investigación enfermeras.

Esta situación de arrendamiento es una rémora del pasado formativo enfermero que surgió como consecuencia del desarrollismo, fundamentalmente hospitalario, de la década de los años 60, en el que, ante la necesidad de una mano de obra técnica, se prodigaron las escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios (ATS) dependientes de Hospitales y de las entonces denominadas eufemísticamente Ciudades Sanitarias, coincidiendo con una clara indefinición y heterogeneidad en cuanto a la titularidad de las citadas escuelas y la formación que en las mismas se daba, al margen de las universidades.

La entrada de los estudios de enfermería a finales de los 70 en la universidad vino a paliar, en parte y en apariencia, el problema de “la vivienda” para las enfermeras y la enfermería. Porque si bien es cierto que pudo contar, desde entonces, con “viviendas” propias en el entorno universitario, no es menos cierto que persistieron los “alquileres” de aquellas escuelas ubicadas en los servicios de salud y con “licencia” de la universidad de referencia a dicha institución.

Vaya por delante, para que no quepa duda alguna, que considero que en su momento dichas escuelas cubrieron un espacio fundamental dando respuestas excelentes y de excelencia en general. Pero este hecho no puede ni debe ocultar el dinamismo y desarrollo de la docencia y la investigación enfermeras en el seno de nuestra sociedad en general y de la universidad, en particular. Sin duda los aspectos, factores e incluso condicionantes que justificaron en su momento, no tan solo la existencia si no la permanencia, de estos “alquileres” docentes, en la actualidad no se dan e incluso me atrevería a decir que en muchos casos resulta anacrónica y perjudicial su existencia.

En primer lugar, hay que destacar que este hecho es paradigmático de Enfermería. No existe ninguna otra disciplina que esté sujeta a este tipo de alquileres y por tanto este hecho, por sí solo, ya es algo que debe identificarse como disfuncional y con muy pocos y débiles argumentos para su mantenimiento más allá de lo que debería contemplarse como un espacio temporal y razonable para llevar a cabo la normalización de una situación especial que ya ha dejado de serla y que, además, resulta totalmente incomprensible.

Es cierto que se han ido produciendo, de manera lenta pero progresiva, los procesos conducentes a integrar muchas escuelas adscritas a la universidad. Otra cuestión bien diferente es cómo se han llevado a cabo dichos procesos y cuáles han sido los efectos colaterales y los daños que los mismos han provocado y en qué situación, en muchos casos de clara vulnerabilidad, han quedado las escuelas que partían, generalmente, con una posición de prestigio y calidad, siendo reducidas, con su incorporación, a un apéndice de otras disciplinas con lo que supone de subsidiariedad, invisibilidad y pérdida de valor tanto académica, como social y profesional.

Las causas de dichos efectos son variadas y no siempre las mismas en todos los casos. Pero lo bien cierto es que salvo honrosas excepciones los traspasos, ni han sido modélicos ni mucho menos respetuosos con la disciplina, la historia y las/os profesionales inquilinos de dichas escuelas.

Como en tantas otras ocasiones, la política, perdón, la utilización partidista y torticera de la política por parte de quienes la manejan arbitraria e interesadamente, ha conducido a que se usaran las escuelas, hasta entonces gestionadas por los respectivos gobiernos autonómicos a través de sus servicios de salud, como armas arrojadizas o como un recurso molesto del que había que desprenderse de la forma que fuese y cuanto antes mejor.

Las Universidades receptoras, por su parte, tampoco es que se hayan esforzado demasiado en las condiciones en que acogían a las escuelas en sus centros. Durante muchos años habían estado disfrutando de las ventajas que suponía el recibir un “impuesto” considerable y muy ventajoso por el simple hecho de prestar su sello a la escuela adscrita, cuyo gasto era asumido por parte de los gobiernos autonómicos. Un negocio verdaderamente rentable y con escasas responsabilidades, más allá de la emisión de títulos. Un arrendamiento muy ventajoso para la universidad que no se preocupaba ni por el estudiantado ni por el profesorado, quienes no disfrutaban de las ventajas de la universidad por no estar siquiera en la universidad, salvo a nivel puramente administrativo.

Por otra parte, a la hora de llevarse a cabo la integración, normalmente, no se facilitan periodos transitorios que permitan a las/os profesoras/es, adquirir las acreditaciones para integrarse en la universidad, lo que automáticamente significa tener que volver a sus plazas asistenciales de las que un buen número de profesionales habían salido hacía muchas décadas, con lo que ello supone de incertidumbre y ansiedad para ellas/os y de distorsión para los centros en donde se integran, desplazando a profesionales cualificados y desestructurando los equipos, con el consiguiente perjuicio para la población, algo, parece ser, absolutamente menor para quienes toman tales decisiones. Fueron buenas/os mientras propiciaron que la universidad pudiese cobrar su “impuesto” pero no les sirven cuando dejan de cumplir con dicha utilidad mercantil. Por su parte la administración autonómica los utiliza como peones en el tablero de ajedrez del sistema sanitario, en el que, como cantaba Mecano, ser peón es lo más chungo en el ajedrez.

Es cierto que no se puede decir que se les engañe o se vulnere la legislación que regula su situación contractual. Ellas/os sabían que eso era posible, pero también tenían la esperanza, que como casi cualquier esperanza es vana y más si se basa en una decisión política, de que se contemplase un proceso menos traumático e incluso más respetable y amigable. Pero eso en política, está visto, que cada vez es menos probable e incluso más cuestionable.

Por otra parte, en aquellas universidades en las que no hay estudios de ciencias de la salud, la integración es antinatural al adscribir los estudios de Enfermería a Facultades o Departamentos absolutamente alejados, no ya de la Enfermería, sino tan siquiera de las ciencias de la salud, o de las ciencias de manera genérica. Esto provoca una clara invisibilización y una dependencia orgánica manifiestamente irregular y acientífica por parte de quienes, al menos en teoría, son crisol del conocimiento y la ciencia. Un claro despropósito que parece querer entrar en competencia con el ya descrito por parte de quien expulsa a los inquilinos, obligándoles casi a actuar de “okupas” en la universidad que les recoge, que no acoge.

Por su parte, en aquellas universidades en donde existen estudios de ciencias de la salud, la llegada de los inquilinos no es menos traumática y antinatural, ya que lejos de adquirir una identidad propia y diferenciada junto a dichas ciencias, son fagocitados y adscritos a espacios departamentales absolutamente alejados de la mínima coherencia científica. Otra forma de invisibilización y ocultación de algo que se asume como irremediable pero que, evidentemente, ni preocupa ni ocupa a quienes actúan como meros mercaderes del conocimiento.

Todo ello y con independencia de las opciones comentadas, teniendo en cuenta que los estudios que se integran suponen garantizar la matrícula de las plazas ofertadas y con ello “hacer caja” sin riesgos. Por eso los recogen, no nos equivoquemos. Por tanto, se trata de un negocio rentable para la universidad, sin que ello suponga el más mínimo esfuerzo por dotar del valor y el espacio que sería deseable, recomendable e incluso exigible para la disciplina enfermera.

Aspectos que, unidos al escaso interés de las enfermeras por integrarse en la universidad, dadas las dificultades de la carrera académica, y las diferencias de honorarios, acaban por provocar un claro déficit de enfermeras en las Facultades y Escuelas, que aprovechan otras disciplinas para ocupar las plazas convocadas, con la consiguiente y lamentable despersonalización y falta de contenido enfermeros, que incide de manera muy negativa en la formación de unas enfermeras que da la impresión que tan solo puedan trabajar en el sistema sanitario, lo que nos sitúa en el mismo nivel de hace años cuando surgieron las escuelas adscritas, para formar enfermeras tecnológicas en las que los cuidados quedan relegados.

La ANECA y sus leoninos criterios; la fuga de talento de la universidad, más preocupada de lograr matrículas que de retener a quienes puedan favorecer una reposición enfermera que garantice la calidad de la formación; la pasividad o la inacción de algunos equipos decanales que tan solo se preocupan por cubrir las plazas sin importar sus perfiles e idoneidad, son tan solo algunas de las razones que están poniendo en peligro lo que tanto costó lograr hace casi ya 50 años.

En resumidas cuentas, una deplorable gestión política de las/os responsables de la administración autonómica y un muy cuestionable comportamiento académico de quienes quieren aparentar una compostura y postura académica que muchas veces tan solo se queda en rituales decimonónicos con vestiduras talares que no logran ocultar las vergüenzas de su actuación.

¿Alguien, de verdad, considera que esta gestión sería posible realizarla con cualquier otra disciplina universitaria? ¿Alguien imagina esta actuación con medicina, farmacia, psicología, veterinaria…sin que el mero hecho de plantearla supusiese un escándalo? ¿Por qué entonces se consiente que se haga con enfermería? Porque sin duda esta actitud, por parte de unos y otros, es una clarísima muestra del respeto y valor que tienen hacia la enfermería y las enfermeras desde el mismo momento de su formación. Actitud que tendrá traslado posterior en el desarrollo profesional, por mucho que las enfermeras nos esforcemos en modificar esta percepción que, lamentablemente, acaba siendo trasladada a la sociedad para seguir alimentando y perpetuando los tópicos y estereotipos vigentes.

Pero con ser lamentable y peligroso todo lo comentado, aún lo es más el que estos hechos propicien un enfrentamiento entre enfermeras como consecuencia de una mal entendida competencia en base al establecimiento de rangos de dudosa calidad por el hecho de pertenecer a uno u otro tipo de escuelas o facultades, cuando, realmente, es un problema sobrevenido con el que las enfermeras hemos tenido que convivir como consecuencia de la incapacidad y los intereses de políticas/os y gestores académicas/os. No se trata de establecer una nueva parcela de cainismo enfermero, sino de unir fuerzas para lograr procesos dignos a la altura de la dignidad que tenemos y merecemos como ciencia, disciplina y profesión.

Se trata, por tanto, de un mal endémico en el que la falta de una “vivienda” digna en un “contexto” saludable, es decir de espacios naturales y adaptados a la realidad científica de la ciencia enfermera en entornos universitarios que propicien el respeto y la equidad interdisciplinar, provoca daños muy importantes. Lo que no se puede ni debe permitir es que se nos exija como a cualquiera, pero no se nos dé como al resto, en una academia que se presupone equitativa y democrática.

No se trata, por tanto, de responder con la descalificación, el insulto, el desprecio o la falta absoluta de respeto ante semejantes tropelías administrativo-académicas, como hacen los políticos en su particular y dudosa interpretación del debate político, sino de PLANIFICAR, las decisiones a adoptar desde la coherencia, el rigor, el respeto y el compromiso de facilitar la participación de cuantos agentes intervienen o se ven afectados, de una u otra forma, en los procesos. Lo contrario conduce a resultados precipitados, ineficaces e ineficientes que perjudican a todas las partes.

Desde la seriedad y el rigor que debería imperar en cualquier asunto, pero muy particularmente en aquellos en los que la ciencia y la conciencia están implicadas, es recomendable abandonar la posibilidad de que emerjan “fondos buitres” que dejen a enfermería y a las enfermeras sin la vivienda académica, científica y social que le corresponde y que nadie, absolutamente nadie, debería poner en peligro nunca. Lo triste es que se tenga que rogar por algo que nos corresponde, cuando nunca deberíamos sacrificar nuestra dignidad por dicho destino.

No creo que haga falta una ley, como la que trata de garantizar un derecho constitucional como la vivienda, para resolver estos problemas. Tan solo sería necesario que el sentido común y el respeto alimentasen la coherencia para facilitar transiciones razonables que acaben con situaciones claramente anacrónicas. De cualquier forma, lo que está verdaderamente en juego en este caso, más allá de la “vivienda”, es la salud, que es otro derecho universal y constitucional que ya tiene ley propia y que estaría bien que se respetase sin despreciar la formación de sus profesionales.

[1] Escritora, poeta, cantante y activista por los derechos civiles estadounidenses.

“Debemos aceptar la decepción finita, pero nunca debemos perder la esperanza infinita”

Martin Luther King[1]

La remisión de la pandemia y las altas tasas de vacunación alcanzadas, están propiciando que se anuncie la recuperación de una normalidad de la Atención Primaria que nunca debió perderse.

Digo que nunca debió perderse porque la utilización, que no el uso, que de la Atención Primaria se ha hecho por parte de las/os gestoras/es tanto políticas/os como sanitaras/os, ha sido, cuanto menos cuestionable.

Nadie pone en duda, y tampoco lo haré yo, que la situación provocada por la pandemia obligaba a tomar decisiones en muchas ocasiones precipitadas y sin fundamento dada la incertidumbre que la pandemia generaba. Pero este hecho no puede, mejor dicho, no debería haberse utilizado como mantra para mantenerlas o incluso empeorarlas, tal como lamentablemente se ha hecho.

El cierre indiscriminado y precipitado de los centros de salud generó un impacto negativo en la salud de las personas, las familias y la comunidad a las que se atendía desde los mismos. Si además añadimos que la información fue insuficiente, confusa y en muchas ocasiones innecesariamente alarmista, nos encontramos ante una situación que lejos de proteger, lo que hizo fue desamparar y provocar mucha incertidumbre.

Por una parte, la población desconfiaba de los centros de salud al percibir, más como efecto de las decisiones que se tomaban que por la acción real de las/os profesionales de salud, que no se tenían ni los medios suficientes y necesarios ni las ideas claras de cómo combatir la pandemia. De otra parte, desde los centros de salud, se desconfiaba de la población al percibir que no se asumía la responsabilidad necesaria por parte de esta para protegerse y protegerlos de los contagios.

Como consecuencia de ambos que, además, actuaban con efecto multiplicador al coincidir en el tiempo, se producía un claro y negativo efecto sobre dos principios éticos como son los de autonomía y beneficencia. El de autonomía al verse inculcado el derecho a participar en la toma decisiones ya que las medidas de confinamiento que el mismo generaba, de pérdida de comunicación, la limitaban si no anulaban claramente. Por otra parte, se pasaba de una atención integral a una sanitarista y fragmentada; de la atención familiar, a la exclusivamente individual y con muchas limitaciones, en la que, además, se trasladaban deberes imperativos y exigencias imposibles sin tener en cuenta, en la mayoría de los casos, aspectos de vulnerabilidad, marginalidad, pobreza… que provocaban importantes impactos negativos en las personas y familias que los sufrían. Nada más lejos de la realidad el pensar que la pandemia actuaba de manera igual para todos. En absoluto.

Se maniató a las/os profesionales de los centros de salud a la hora de interactuar con la comunidad. Se generó una barrera invisible, pero perceptible, entre el centro de salud como recurso y sus profesionales como referentes de salud de las personas, las familias y la comunidad a la que atendían de manera directa. Las restricciones, las trabas de acceso, las dificultades de comunicación, la ausencia de contacto directo, fueron alejando tanto física como emocionalmente a la población de los profesionales y a estos de la población, provocando cada vez más desconfianza y con ello aumentando los niveles de incumplimiento de lo que percibían como normas de coacción.

La atención domiciliaria y la atención familiar se vieron claramente restringidas y con ello se dejaron de atender múltiples problemas de salud que no es que desapareciesen. Simplemente se consideró que podían esperar ante lo que pasó a ser foco exclusivo de atención, la COVID.

Por su parte las intervenciones comunitarias quedaron anuladas e incluso “prohibidas” lo que contribuyó a un cada vez mayor aislamiento y con él a una ausencia de información, o lo que es peor, a una información escasa y distorsionada que generaba una creciente incertidumbre y alarma, alimentada, por otra parte, por determinados medios de comunicación y redes sociales.

Los rastreos primero y las vacunas después, se encargaron de transformar a las enfermeras en técnicas rastreadoras y vacunadoras respectivamente. Como si la vigilancia epidemiológica que representaban los rastreos o la planificación para la vacunación de las campañas, fuesen algo absolutamente ajeno a su competencia, dejando reducida su acción a aspectos meramente mecánicos. Además, claro está, de monopolizar toda la actividad de los centros de salud a estos cometidos, con consecuencias claramente negativas para la atención integral a la comunidad.

Tal como ya he comentado en alguna ocasión y como dijese Warren Beatty[2], la pandemia, como la marea, cuando baja o remite, deja al descubierto a quienes estaban bañándose desnudos. Y eso es lo que está sucediendo ahora, que al remitir la pandemia aparecen y se hacen visibles los déficits, las desnudeces de atención, los problemas emergentes, la carencia de cuidados, el incremento de casos de determinados problemas de salud… Y los datos, siempre los datos impersonales, anónimos, faltos de emociones y sentimientos, pero crudos, precisos y dolorosos, nos devuelven a una realidad que la pandemia ha invisibilizado que no eliminado. Así nos encontramos con un aumento de la violencia de género, un incremento de los casos de cáncer que no se diagnosticaron precozmente, un aumento alarmante e problemas de salud mental, un abandono de la atención paliativa y el duelo, claras muestras de disfuncionalidad en las dinámicas familiares, una soledad que se ha visto agravada por los confinamientos, un deterioro en la salud de las cuidadoras familiares que han visto incrementado su estrés sin recibir respuestas de apoyo formal de las/os profesionales, una pobreza que incide en la desigualdad y la vulnerabilidad…

Ante todo este panorama, ahora se anuncia, como si de la llegada de un circo se tratase, la recuperación de actividad de la Atención Primaria. ¡¡¡Pasen señoras y señores, niñas y niños, pasen y vean!!!

Pero ¿qué Atención Primaria vuelve? ¿La que teníamos antes de la pandemia? ¿La resultante de la pandemia? ¿La prometida en el Marco Estratégico de Atención Primaria y Comunitaria? Este es el problema.

Porque la Atención Primaria, ha quedado muy tocada y, al menos de momento, no existen indicadores que permitan aventurar que el regreso de la Atención Primaria vaya a ser positivo y redentor, sino más bien desalentador y pecador. Las declaraciones de intenciones como la Declaración institucional del ministerio de sanidad y las consejerías de sanidad y salud de las comunidades autónomas y ciudades con estatuto de autonomía[3], no deja de ser como un clavo ardiendo al que agarrarse para no caer en la absoluta desesperanza. Pero obras son amores y no buenas razones, como dicta el siempre certero refranero español. Y no es que quiera ser pesimista, es que los hechos, por repetidos, no permiten tener una fe en la que basar expectativas en este sentido.

Volver a empezar como si nada hubiese pasado es un gran error que la Atención Primaria, pero sobre todo sus profesionales, no se pueden ni deben permitir.

El contexto de cuidados que nos deja la pandemia como consecuencia de los múltiples y no suficientemente ponderados efectos colaterales que la misma está provocando, algunos de los cuales ya han sido referidos, debería ser razón suficiente, aunque no exclusiva, para plantear un regreso menos conformista y más exigente, con menor alegría y mayor rigor, con menos inmovilismo y mayor dinamismo de cambio, con menos política en la salud y más, mucha más, salud en las políticas, con menor improvisación y mayor planificación, con menos demagogia y más concreción, con menos eufemismos y más realidades, con menos falsos halagos y más hechos concretos, con menos héroes y heroínas y más profesionales. Lo contrario nos volverá a situar en la subsidiariedad con el hospital, el asistencialismo y la enfermedad, la medicalización y la tecnología, la fragmentación, la falta de participación, la dependencia, la incomunicación, aunque haya presencialidad, la ausencia de continuidad de cuidados…

Las enfermeras comunitarias tenemos la responsabilidad ante las personas, las familias y la comunidad a quienes nos debemos, de dar respuestas eficaces, efectivas y eficientes en este esperado regreso de la Atención Primaria.

Actuar como simples y obedientes ejecutoras de lo que otros digan, sin proponer cambios, sin resistirse a la irracionalidad, sin posicionarse contra el continuismo, sin asumir responsabilidad, sin identificar oportunidades, sin valorar las consecuencias, siendo políticamente correctas, tan solo nos situará como cómplices de un infructuoso y fracasado regreso por mucho que se anuncie a bombo y platillo. No actuemos de comparsas del espectáculo en el que quieren convertir el regreso de la Atención Primaria, cuando no tienen para ello ni las ideas, ni las estrategias ni mucho menos los actores y actrices que permitan garantizar un mínimo éxito. Cabe recordar que a estas alturas sigue sin concretarse, por ejemplo, la realización de la prueba extraordinaria de acceso a la especialidad permanentemente pospuesta, o sin crear plazas específicas de especialistas en los centros de salud y cómo va a articularse su actividad con las enfermeras comunitarias sin especialidad.

El regreso de la Atención Primaria tan solo debería llevarse a cabo desde el reconocimiento del agotamiento del anterior modelo, que permita revitalizar su puesta en marcha.

Ahora más que nunca se precisa contar con las enfermeras para dar respuestas eficaces a las demandas de cuidados que plantea la sociedad en su regreso a la normalidad. Normalidad cargada de nuevas necesidades que no pueden ser cubiertas desde los planteamientos de la caduca Atención Primaria anterior a la pandemia.

Se requiere una atención en la que las enfermeras abandonen la fragmentación para situarse en una atención integral a lo largo de todo el ciclo vital de las personas, desde antes de nacer a después de la muerte, que garantice la continuidad de cuidados y permita la intervención individual y personalizada, familiar y comunitaria, de manera integral, integrada, integradora, longitudinal y participativa. Hay que abandonar el mimetismo con el que se actúa tomando como referencia la actividad médica, cuando se parte de paradigmas diferentes y diferenciados.

Una atención enfermera que abandone la ética de mínimos y se implique responsablemente en la respuesta a las necesidades sentidas de la población en y con la  comunidad, saliendo de la zona de confort del centro de salud como nicho ecológico o reducto de atención, para llevarla a cabo allá donde las personas viven, conviven, trabajan, estudian… de manera activa y participativa y con una perspectiva salutogénica en la que la promoción de la salud y la educación para la salud sean ejes transversales de toda la acción transformadora de alfabetización capacitadora en salud para lograr la mayor autogestión, autodeterminación y autonomía posibles. Identificando, movilizando y facilitando el acceso a los recursos comunitarios y una intervención intersectorial y multicultural. Respetando y garantizando la equidad, la igualdad y la libertad de las personas en su acceso a la salud. Trabajando de manera autónoma y científica al tiempo que transdisciplinar en base a objetivos comunes de todo el equipo que den respuestas eficaces a la comunidad.

Una atención que se base en evidencias científicas como resultado de las investigaciones en las que participan las enfermeras comunitarias o que han sido desarrolladas por ellas.

Gestionando los cuidados que prestamos desde el paradigma propio enfermero, desde principios éticos que garanticen los derechos a la salud, la vida, la muerte y la participación en las decisiones, que en cada caso correspondan, a las personas que les afectan, desde el respeto que merecen las mismas.

Con capacidad para acceder a los máximos puestos de responsabilidad y toma de decisiones en todos y cada uno de los niveles y ámbitos en los que se estructure u organice la Atención Primaria.

Durante esta pandemia hemos alcanzado una visibilidad, una referencia y un valor que no podemos despreciar o dejar diluir con el tiempo. Nadie debería decir nunca más que la Atención Primaria que se necesita y en la que creemos las enfermeras comunitarias es un destino de paz, tranquilidad y retiro, pero sí podemos lograr que sea un destino de ilusión, compromiso, motivación, desarrollo y acción en la que creer y por la que trabajar en y con la comunidad.

Finalmente se trata de creer que somos capaces de generar una resiliencia que, hasta la fecha y más allá de las palabras en forma de promesas electorales o electoralistas, de políticas/os, no han sido capaces, ni han tenido la voluntad, que todo hay que decirlo, de impulsar y con la que motivar a quienes realmente tienen la capacidad de ponerla en marcha si se dieran las condiciones para hacerlo y se eliminaran los condicionantes que lo impiden.

Las enfermeras, en cualquier caso, no podemos permanecer a la espera. Debemos ser activas, proactivas, activistas e impulsoras decididas de los cambios necesarios. El Marco para hacerlo puede estar escrito, pero si no somos capaces de salir del mismo para situarnos en el escenario real en el que hay que concretarlo, la Atención Primaria seguirá siendo un retrato con muchos filtros y retoques de Photoshop para lucir en el marco como recuerdo de lo que pudo ser y no fue o de lo que quiso ser y no se dejó que fuese.

¿Asumimos la responsabilidad, el coraje, la fuerza, la ilusión y la competencia para hacerlo o preferimos seguir viendo la imagen deseada en el marco?

Parafraseando a John Wooden[4] “no dejemos que lo que no podemos hacer interfiera con lo que podemos hacer”. ¡¡¡¡Y podemos hacer tanto!!!! Tan solo falta saber si queremos.

No se trata de ganar un Oscar como hiciera la película que da título a esta entrada. Aunque las actrices y actores que hacen posible la Atención Primaria lo merezcan y quienes todavía actúan como espectadores pasivos, también, la dirección y el guion que se impone, así como la falta de financiación, lo impiden y pone en peligro la calidad de aquello que se está en disposición de ofrecer.

Cualquier tiempo pasado no fue mejor. Por lo tanto, no nos engañen con este reestreno de volver a empezar. Porque por bueno que fuese, en su tiempo, ahora lo que toca es creer, transformar, innovar, adaptar, responder, atender… estrenar la nueva y necesaria Atención Primaria de Salud y Comunitaria.

[1] Pastor y activista estadounidense de la Iglesia bautista​ que desarrolló una labor crucial en Estados Unidos al frente del movimiento por los derechos civiles para los afroestadounidenses.

[2]  Actor, productor, guionista y director de cine estadounidense.

[3] https://www.mscbs.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=5501

[4] Entrenador de baloncesto estadounidense considerado el mejor entrenador de la historia de la NCAA.

“El verdadero odio es el desinterés, y el asesinato perfecto es el olvido.”

Geoge Bernanos[1]

Estamos alcanzando la denominada nueva realidad, es un hecho. Aunque mucho me temo que realmente de lo que se trata es de la realidad de siempre, con los tópicos, los estereotipos, las ausencias, las presencias, los olvidos, las ignorancias, de siempre, o lo que es lo mismo, la coherencia, la referencia, la visibilidad, el respeto, el conocimiento… siempre ausentes.

Con la pandemia más controlada y los riesgos para la salud comunitaria menos presentes, que no ausentes, las medidas de vigilancia, control, restricción… se relajan. Pero la relajación y con ella la alerta mantenida para trasladar un discurso que pareciese nuevo, reformador, conciliador, equitativo, objetivo… se va diluyendo y aparecen los viejos y permanentes mensajes de una normalidad que ni es nueva ni deseable.

Y, claro está, en esa normalidad del discurso y de las decisiones, desaparecemos las enfermeras. Dejamos de ser heroínas, incluso dejamos de ser rastreadoras y vacunadoras, para pasar de nuevo a la retaguardia de la oscuridad, de la ignorancia, del olvido, de la subsidiariedad. En definitiva, del desprecio, por cuanto no lo hay mayor que no hacer aprecio. Pero no un aprecio falso, interesado, de circunstancias o de oportunismo, como el que se ha utilizado durante la pandemia, sino un aprecio valorativo, de respeto, de reconocimiento, de identificación, por lo que se es y lo que se aporta.

Mientras les hemos resultado útiles a sus intereses políticos, personales y partidistas, derivados de la tensión, la incertidumbre o la presión de la pandemia, nos han adulado hasta el punto de convertirnos, sin quererlo, en heroínas. Cuando han identificado que la situación ya no requería modular sus discursos para lograr sus objetivos, se han relajado y en dicha relajación ya no incorporan de manera artificial a las enfermeras y dejamos de tener los poderes que supuestamente nos concedieron con su interesada generosidad  Sencillamente dan rienda suelta a su pensamiento excluyente y exclusivo sobre salud, sanidad y profesionales, dejando al descubierto sus intenciones y sus elecciones, que acaban siempre en idéntico punto del que se partió al inicio de la pandemia, que se sitúa en el modelo caduco, ineficaz e ineficiente de un Sistema Nacional de Salud (SNS) anclado en el asistencialismo, la medicalización, la fragmentación, la tecnología y la jerarquización médicocentrista, que desprecia el cuidado profesional, la atención primaria, la promoción y la participación.

Los efectos de la pandemia sobre el SNS han sido demoledores y las decisiones centradas exclusivamente en la epidemiología de la enfermedad y la hospitalización, han relegado a la Atención Primaria y a sus profesionales a un nivel absoluto de subsidiariedad, en el mejor de los caos, cuando no de infrautilización de sus capacidades competenciales. La población, por su parte, ha sido identificada exclusivamente como receptora pasiva de las normas impuestas, sin una adecuada información y con una absoluta limitación de participación, en una situación generadora de incertidumbre, temor y alarma que se veían incrementadas por los efectos de los confinamientos y las restricciones. Todo lo cual provocaba efectos de “rebote” que se traducían en sucesivas olas de contagio como consecuencia de una deficiente y culpabilizante información que se utilizaba como excusa, por parte de políticos y gestores, para justificarlas.

Ante este panorama que trataba de maquillar los defectos del SNS, se utilizó a las/os profesionales para desviar la atención sobre los mismos, usando para ello mensajes grandilocuentes como los ya comentados que lo único que lograban es ejercer, si cabe, una mayor presión sobre ellas/os.

Ahora que los datos parecen apuntar hacia una lenta y progresiva mejoría de la situación, se plantean acciones aparentemente muy llamativas pero que indudablemente parten de las premisas impuestas por el modelo imperante del que, por otra parte, ya nadie parece acordarse de lo que dijeron sobre la necesidad de acometer una profunda revisión y posterior reforma del mismo. Como si el paso de la pandemia fuese un mal sueño que se puede olvidar también para retomar la normalidad de la mediocridad en la que algunas/os parecen sentirse tan cómodas/os.

Las decisiones destinadas a distraer y aparentar un interés reformista han venido siendo una constante. Tan solo hay que recordar las famosas Comisiones para la Reconstrucción o la Comisión para la Reforma del SNS. Como ya dijera William Shakespeare, mucho ruido y pocas, en este caso muy pocas, nueces. Pero al menos sirvieron para distraer nuevamente la atención de quienes creyeron que esta vez si era posible un cambio tan urgente, como necesario y pertinente. Pero ya se sabe que doctores tiene la Iglesia y, en este caso, Ministras y Ministros los Ministerios, que se esfuerzan para que la coherencia y el sentido común tengan cada vez menos cabida en sus decisiones.

Pero más allá de declinar en sus tozudos, inoperantes y carísimos planteamientos, reinciden en ellos, posiblemente en un intento por seguir aparentando la pertinencia de sus puestos y sus decisiones. No se les puede negar una inquebrantable voluntad en este sentido. Lástima que sea todo tan estéril como conocido.

Las últimas acciones las podemos concretar en la reciente constitución de dos nuevas comisiones, que tanto les gustan a pesar de los paupérrimos resultados que generan.

Por una parte, desde el Ministerio de Igualdad, se ha creado la Mesa Asesora para los cuidados, que aglutina agentes profesionales y ciudadanos muy diversos y cuenta con la participación de ministerios como Trabajo y Economía Social, Ministerio de Educación y Formación Profesional, Ministerio de Inclusión y Seguridad Social o el Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030, con el objetivo de poner en marcha un mecanismo participativo, de carácter estable, que acompañe al Ministerio de Igualdad y su agenda vinculada a las políticas de cuidados desde una perspectiva “experta” y “activista”. Acompañamiento en el que, misteriosamente o no tanto, no se cuenta con el Ministerio de Sanidad, en un tema que evidentemente no es solamente, ni tan siquiera principalmente, del ámbito de la Sanidad, pero que nadie puede obviar u olvidar que algo tendría que decir, aportar o sugerir. Simplemente es un claro ejemplo de la utilización partidista que, de temas tan relevantes, como los cuidados, se hace por quienes se sitúan en una u otra parte del gobierno de coalición, en una clara muestra por demostrar poder e influencia, como resultado de las diferencias de planteamiento ante él. Mesa, por otra parte, en la que tan solo hay una enfermera. Se puede pensar que menos da una piedra. Pero pasa como con la pedrea de la lotería, que no contenta a nadie sirviendo tan solo como consuelo y resignación, traducido en la falsa y aparente manifestación de alegría por poseer salud. En cualquier caso, no deja de ser un malogrado comienzo que trasluce claras diferencias de planteamiento, abordaje y objetivos, que acabarán traduciéndose en nuevos resultados fallidos, de estas fallidas, aunque aparentes, propuestas.

La otra apuesta es la realizada por el Ministerio de Sanidad, no se sabe si como respuesta de fuerza ante la anterior, con la creación del Comité para Evaluar la COVID-19. Evaluación que la Ministra de Sanidad y su equipo, consideran debe centrarse en la economía y la epidemiología que son las disciplinas de las/os expertas/os elegidas/os para tal fin. Olvidando, o lo que es casi peor, ignorando, los cuidados y la relevancia que estos y sus principales protagonistas, las enfermeras, han tenido durante toda la pandemia. Parece como un intento de revancha ante la exclusión del Ministerio de Sanidad de la Mesa para los cuidados, dejando fuera a estos y con ellos a las enfermeras.

En definitiva, la licencia para olvidar, se convierte en una poderosa arma de ataque y contraataque que genera un permanente fuego cruzado que suele acabar provocando efectos colaterales que se asumen como inevitables e incluso como necesarios para los intereses de unas/os y otras/os. Porque unas tratan de ocultar los cuidados profesionales tras un planteamiento político reivindicativo de los cuidados que es lícito e incluso necesario, pero que nunca debería suponer la utilización de unos contra otros. Los cuidados son universales y responden a la fragilidad humana y por tanto todas/os tenemos el derecho de cuidar, pero el cuidado profesional no es suplantable y mucho menos puede ser olvidado. Otras/os, por su parte, olvidan desde el inicio los cuidados, anteponiendo la evolución de la economía y de la enfermedad, como elementos exclusivos de evaluación, sin reparar en que tanto las consecuencias sobre la economía como sobre la enfermedad generan fragilidad y como consecuencia la necesidad de cuidados profesionales.

Pero, volviendo al símil de las piedras, según el cual nos conformamos o consolamos diciendo que menos da una piedra. Recientemente una muy querida amiga me decía que sí, pero que cuándo íbamos a dejar de ser piedras y tratar con semipiedras. A lo que le respondí que cuando las enfermeras seamos como rocas en lugar de como granitos de arena. Porque finalmente ese es el juego de quienes tienen el poder de olvidar y con él de olvidarnos.

Siguiendo con la metáfora, actúan como si estuviesen en la playa en donde las enfermeras somos la arena. Arena que es muy numerosa, pero muy sencilla de manejar para quienes tienen la habilidad de construir castillos con ella que finalmente o son abandonados o destruidos por las olas. Si queremos contener la fuerza de las olas y con ella la destrucción que provocan, debemos transformarnos en rocas que conformen un rompeolas que las contenga.

Finalmente, en los juegos palaciegos en los que se entretienen las/os políticas/os, se llegan a creer agentes 007 con licencia para olvidar, que lamentablemente es tanto como tener licencia para matar, pues el olvido supone irremediablemente la muerte de aquello que se quiere olvidar de manera premeditada y voluntaria como es el caso del olvido o ignorancia que hacia los cuidados y las enfermeras hacen unas y otros de manera tan natural al tiempo que despiadada. Olvido que supone un grave perjuicio para el SNS, para las personas, las familias y la comunidad que los necesitan, pero que parece importarles bien poco, visto lo visto.

Sin embargo, y al contrario de lo que sucede en las películas del famoso espía británico, los efectos especiales empleados por las/os políticas/os metidas/os a espías, en forma de argucias, engaños y mentiras o verdades a medias, no van a ser capaces de disimular los daños que generan sus cuitas y batallas, porque ni los cuidados ni las enfermeras van a poder ser olvidados por mucho que ellas/os crean tener licencia para olvidar y con ella para matar. Y es que, tanto las enfermeras como los cuidados profesionales que prestamos, estamos, como en la última película de James Bond, sin tiempo para morir.

Al fin y al cabo, como sucede con los actores que encarnan al agente secreto, las/os políticas/os, son perecederas/os, cambian cada cierto tiempo. Nosotras las enfermeras y los cuidados enfermeros NO, perduramos a su mediocridad y sus artimañas y su licencia no logra el objetivo del olvido porque cada vez somos más rocas y menos arena.

[1] Novelista, ensayista y dramaturgo francés.