“Debemos aceptar la decepción finita, pero nunca debemos perder la esperanza infinita”

Martin Luther King[1]

La remisión de la pandemia y las altas tasas de vacunación alcanzadas, están propiciando que se anuncie la recuperación de una normalidad de la Atención Primaria que nunca debió perderse.

Digo que nunca debió perderse porque la utilización, que no el uso, que de la Atención Primaria se ha hecho por parte de las/os gestoras/es tanto políticas/os como sanitaras/os, ha sido, cuanto menos cuestionable.

Nadie pone en duda, y tampoco lo haré yo, que la situación provocada por la pandemia obligaba a tomar decisiones en muchas ocasiones precipitadas y sin fundamento dada la incertidumbre que la pandemia generaba. Pero este hecho no puede, mejor dicho, no debería haberse utilizado como mantra para mantenerlas o incluso empeorarlas, tal como lamentablemente se ha hecho.

El cierre indiscriminado y precipitado de los centros de salud generó un impacto negativo en la salud de las personas, las familias y la comunidad a las que se atendía desde los mismos. Si además añadimos que la información fue insuficiente, confusa y en muchas ocasiones innecesariamente alarmista, nos encontramos ante una situación que lejos de proteger, lo que hizo fue desamparar y provocar mucha incertidumbre.

Por una parte, la población desconfiaba de los centros de salud al percibir, más como efecto de las decisiones que se tomaban que por la acción real de las/os profesionales de salud, que no se tenían ni los medios suficientes y necesarios ni las ideas claras de cómo combatir la pandemia. De otra parte, desde los centros de salud, se desconfiaba de la población al percibir que no se asumía la responsabilidad necesaria por parte de esta para protegerse y protegerlos de los contagios.

Como consecuencia de ambos que, además, actuaban con efecto multiplicador al coincidir en el tiempo, se producía un claro y negativo efecto sobre dos principios éticos como son los de autonomía y beneficencia. El de autonomía al verse inculcado el derecho a participar en la toma decisiones ya que las medidas de confinamiento que el mismo generaba, de pérdida de comunicación, la limitaban si no anulaban claramente. Por otra parte, se pasaba de una atención integral a una sanitarista y fragmentada; de la atención familiar, a la exclusivamente individual y con muchas limitaciones, en la que, además, se trasladaban deberes imperativos y exigencias imposibles sin tener en cuenta, en la mayoría de los casos, aspectos de vulnerabilidad, marginalidad, pobreza… que provocaban importantes impactos negativos en las personas y familias que los sufrían. Nada más lejos de la realidad el pensar que la pandemia actuaba de manera igual para todos. En absoluto.

Se maniató a las/os profesionales de los centros de salud a la hora de interactuar con la comunidad. Se generó una barrera invisible, pero perceptible, entre el centro de salud como recurso y sus profesionales como referentes de salud de las personas, las familias y la comunidad a la que atendían de manera directa. Las restricciones, las trabas de acceso, las dificultades de comunicación, la ausencia de contacto directo, fueron alejando tanto física como emocionalmente a la población de los profesionales y a estos de la población, provocando cada vez más desconfianza y con ello aumentando los niveles de incumplimiento de lo que percibían como normas de coacción.

La atención domiciliaria y la atención familiar se vieron claramente restringidas y con ello se dejaron de atender múltiples problemas de salud que no es que desapareciesen. Simplemente se consideró que podían esperar ante lo que pasó a ser foco exclusivo de atención, la COVID.

Por su parte las intervenciones comunitarias quedaron anuladas e incluso “prohibidas” lo que contribuyó a un cada vez mayor aislamiento y con él a una ausencia de información, o lo que es peor, a una información escasa y distorsionada que generaba una creciente incertidumbre y alarma, alimentada, por otra parte, por determinados medios de comunicación y redes sociales.

Los rastreos primero y las vacunas después, se encargaron de transformar a las enfermeras en técnicas rastreadoras y vacunadoras respectivamente. Como si la vigilancia epidemiológica que representaban los rastreos o la planificación para la vacunación de las campañas, fuesen algo absolutamente ajeno a su competencia, dejando reducida su acción a aspectos meramente mecánicos. Además, claro está, de monopolizar toda la actividad de los centros de salud a estos cometidos, con consecuencias claramente negativas para la atención integral a la comunidad.

Tal como ya he comentado en alguna ocasión y como dijese Warren Beatty[2], la pandemia, como la marea, cuando baja o remite, deja al descubierto a quienes estaban bañándose desnudos. Y eso es lo que está sucediendo ahora, que al remitir la pandemia aparecen y se hacen visibles los déficits, las desnudeces de atención, los problemas emergentes, la carencia de cuidados, el incremento de casos de determinados problemas de salud… Y los datos, siempre los datos impersonales, anónimos, faltos de emociones y sentimientos, pero crudos, precisos y dolorosos, nos devuelven a una realidad que la pandemia ha invisibilizado que no eliminado. Así nos encontramos con un aumento de la violencia de género, un incremento de los casos de cáncer que no se diagnosticaron precozmente, un aumento alarmante e problemas de salud mental, un abandono de la atención paliativa y el duelo, claras muestras de disfuncionalidad en las dinámicas familiares, una soledad que se ha visto agravada por los confinamientos, un deterioro en la salud de las cuidadoras familiares que han visto incrementado su estrés sin recibir respuestas de apoyo formal de las/os profesionales, una pobreza que incide en la desigualdad y la vulnerabilidad…

Ante todo este panorama, ahora se anuncia, como si de la llegada de un circo se tratase, la recuperación de actividad de la Atención Primaria. ¡¡¡Pasen señoras y señores, niñas y niños, pasen y vean!!!

Pero ¿qué Atención Primaria vuelve? ¿La que teníamos antes de la pandemia? ¿La resultante de la pandemia? ¿La prometida en el Marco Estratégico de Atención Primaria y Comunitaria? Este es el problema.

Porque la Atención Primaria, ha quedado muy tocada y, al menos de momento, no existen indicadores que permitan aventurar que el regreso de la Atención Primaria vaya a ser positivo y redentor, sino más bien desalentador y pecador. Las declaraciones de intenciones como la Declaración institucional del ministerio de sanidad y las consejerías de sanidad y salud de las comunidades autónomas y ciudades con estatuto de autonomía[3], no deja de ser como un clavo ardiendo al que agarrarse para no caer en la absoluta desesperanza. Pero obras son amores y no buenas razones, como dicta el siempre certero refranero español. Y no es que quiera ser pesimista, es que los hechos, por repetidos, no permiten tener una fe en la que basar expectativas en este sentido.

Volver a empezar como si nada hubiese pasado es un gran error que la Atención Primaria, pero sobre todo sus profesionales, no se pueden ni deben permitir.

El contexto de cuidados que nos deja la pandemia como consecuencia de los múltiples y no suficientemente ponderados efectos colaterales que la misma está provocando, algunos de los cuales ya han sido referidos, debería ser razón suficiente, aunque no exclusiva, para plantear un regreso menos conformista y más exigente, con menor alegría y mayor rigor, con menos inmovilismo y mayor dinamismo de cambio, con menos política en la salud y más, mucha más, salud en las políticas, con menor improvisación y mayor planificación, con menos demagogia y más concreción, con menos eufemismos y más realidades, con menos falsos halagos y más hechos concretos, con menos héroes y heroínas y más profesionales. Lo contrario nos volverá a situar en la subsidiariedad con el hospital, el asistencialismo y la enfermedad, la medicalización y la tecnología, la fragmentación, la falta de participación, la dependencia, la incomunicación, aunque haya presencialidad, la ausencia de continuidad de cuidados…

Las enfermeras comunitarias tenemos la responsabilidad ante las personas, las familias y la comunidad a quienes nos debemos, de dar respuestas eficaces, efectivas y eficientes en este esperado regreso de la Atención Primaria.

Actuar como simples y obedientes ejecutoras de lo que otros digan, sin proponer cambios, sin resistirse a la irracionalidad, sin posicionarse contra el continuismo, sin asumir responsabilidad, sin identificar oportunidades, sin valorar las consecuencias, siendo políticamente correctas, tan solo nos situará como cómplices de un infructuoso y fracasado regreso por mucho que se anuncie a bombo y platillo. No actuemos de comparsas del espectáculo en el que quieren convertir el regreso de la Atención Primaria, cuando no tienen para ello ni las ideas, ni las estrategias ni mucho menos los actores y actrices que permitan garantizar un mínimo éxito. Cabe recordar que a estas alturas sigue sin concretarse, por ejemplo, la realización de la prueba extraordinaria de acceso a la especialidad permanentemente pospuesta, o sin crear plazas específicas de especialistas en los centros de salud y cómo va a articularse su actividad con las enfermeras comunitarias sin especialidad.

El regreso de la Atención Primaria tan solo debería llevarse a cabo desde el reconocimiento del agotamiento del anterior modelo, que permita revitalizar su puesta en marcha.

Ahora más que nunca se precisa contar con las enfermeras para dar respuestas eficaces a las demandas de cuidados que plantea la sociedad en su regreso a la normalidad. Normalidad cargada de nuevas necesidades que no pueden ser cubiertas desde los planteamientos de la caduca Atención Primaria anterior a la pandemia.

Se requiere una atención en la que las enfermeras abandonen la fragmentación para situarse en una atención integral a lo largo de todo el ciclo vital de las personas, desde antes de nacer a después de la muerte, que garantice la continuidad de cuidados y permita la intervención individual y personalizada, familiar y comunitaria, de manera integral, integrada, integradora, longitudinal y participativa. Hay que abandonar el mimetismo con el que se actúa tomando como referencia la actividad médica, cuando se parte de paradigmas diferentes y diferenciados.

Una atención enfermera que abandone la ética de mínimos y se implique responsablemente en la respuesta a las necesidades sentidas de la población en y con la  comunidad, saliendo de la zona de confort del centro de salud como nicho ecológico o reducto de atención, para llevarla a cabo allá donde las personas viven, conviven, trabajan, estudian… de manera activa y participativa y con una perspectiva salutogénica en la que la promoción de la salud y la educación para la salud sean ejes transversales de toda la acción transformadora de alfabetización capacitadora en salud para lograr la mayor autogestión, autodeterminación y autonomía posibles. Identificando, movilizando y facilitando el acceso a los recursos comunitarios y una intervención intersectorial y multicultural. Respetando y garantizando la equidad, la igualdad y la libertad de las personas en su acceso a la salud. Trabajando de manera autónoma y científica al tiempo que transdisciplinar en base a objetivos comunes de todo el equipo que den respuestas eficaces a la comunidad.

Una atención que se base en evidencias científicas como resultado de las investigaciones en las que participan las enfermeras comunitarias o que han sido desarrolladas por ellas.

Gestionando los cuidados que prestamos desde el paradigma propio enfermero, desde principios éticos que garanticen los derechos a la salud, la vida, la muerte y la participación en las decisiones, que en cada caso correspondan, a las personas que les afectan, desde el respeto que merecen las mismas.

Con capacidad para acceder a los máximos puestos de responsabilidad y toma de decisiones en todos y cada uno de los niveles y ámbitos en los que se estructure u organice la Atención Primaria.

Durante esta pandemia hemos alcanzado una visibilidad, una referencia y un valor que no podemos despreciar o dejar diluir con el tiempo. Nadie debería decir nunca más que la Atención Primaria que se necesita y en la que creemos las enfermeras comunitarias es un destino de paz, tranquilidad y retiro, pero sí podemos lograr que sea un destino de ilusión, compromiso, motivación, desarrollo y acción en la que creer y por la que trabajar en y con la comunidad.

Finalmente se trata de creer que somos capaces de generar una resiliencia que, hasta la fecha y más allá de las palabras en forma de promesas electorales o electoralistas, de políticas/os, no han sido capaces, ni han tenido la voluntad, que todo hay que decirlo, de impulsar y con la que motivar a quienes realmente tienen la capacidad de ponerla en marcha si se dieran las condiciones para hacerlo y se eliminaran los condicionantes que lo impiden.

Las enfermeras, en cualquier caso, no podemos permanecer a la espera. Debemos ser activas, proactivas, activistas e impulsoras decididas de los cambios necesarios. El Marco para hacerlo puede estar escrito, pero si no somos capaces de salir del mismo para situarnos en el escenario real en el que hay que concretarlo, la Atención Primaria seguirá siendo un retrato con muchos filtros y retoques de Photoshop para lucir en el marco como recuerdo de lo que pudo ser y no fue o de lo que quiso ser y no se dejó que fuese.

¿Asumimos la responsabilidad, el coraje, la fuerza, la ilusión y la competencia para hacerlo o preferimos seguir viendo la imagen deseada en el marco?

Parafraseando a John Wooden[4] “no dejemos que lo que no podemos hacer interfiera con lo que podemos hacer”. ¡¡¡¡Y podemos hacer tanto!!!! Tan solo falta saber si queremos.

No se trata de ganar un Oscar como hiciera la película que da título a esta entrada. Aunque las actrices y actores que hacen posible la Atención Primaria lo merezcan y quienes todavía actúan como espectadores pasivos, también, la dirección y el guion que se impone, así como la falta de financiación, lo impiden y pone en peligro la calidad de aquello que se está en disposición de ofrecer.

Cualquier tiempo pasado no fue mejor. Por lo tanto, no nos engañen con este reestreno de volver a empezar. Porque por bueno que fuese, en su tiempo, ahora lo que toca es creer, transformar, innovar, adaptar, responder, atender… estrenar la nueva y necesaria Atención Primaria de Salud y Comunitaria.

[1] Pastor y activista estadounidense de la Iglesia bautista​ que desarrolló una labor crucial en Estados Unidos al frente del movimiento por los derechos civiles para los afroestadounidenses.

[2]  Actor, productor, guionista y director de cine estadounidense.

[3] https://www.mscbs.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=5501

[4] Entrenador de baloncesto estadounidense considerado el mejor entrenador de la historia de la NCAA.