“Cuando una revolución es imposible corre el riesgo de convertirse en lo contrario: en una reacción.”
Joan Fuster[1]
Sucede con frecuencia que determinadas palabras, expresiones, dichos, conceptos, por repetidos, se dan por entendidos e incluso por asumidos. Esta irreflexiva aceptación supone no tan solo un desconocimiento del significado, sino que representa un peligro, al ser utilizado el desconocimiento, aliado con el conformismo, por quienes hacen un uso interesado de los significados de dichos conceptos para manipularlos y hacer creer lo que realmente no son, creando un espejismo muy alejado de la realidad.
Sería larga la lista que, en este sentido, podría aportar, pero me voy a detener en un concepto como el del Estado de Bienestar que me parece paradigmático de lo que estoy tratando de trasladar y en el que, además, las enfermeras tenemos o tendríamos mucho que decir y aportar.
Me gustaría, para empezar, detenerme en la polisemia de la palabra estado, ya que el significado que se da al concepto en el que se integra varía en función de cómo se identifique o interprete. De esta manera nos encontramos que la palabra estado puede significar:
1.- Situación o modo de estar de una persona o cosa, en especial la situación temporal de las personas o cosas cuya condición está sujeta a cambios.
2.- Comunidad social con una organización política común y un territorio y órganos de gobierno propios que es soberana e independiente políticamente de otras comunidades.
En base a estos dos significados, por tanto, entenderemos que el estado de bienestar, según la primera acepción, es aquel en el que las condiciones físicas y mentales de la persona le proporcionan un sentimiento de satisfacción y tranquilidad.
Sin embargo, en base a la segunda, el Estado de Bienestar es un concepto de la ciencia política y económica con el que se designa a una propuesta política o modelo general del Estado y de la organización social, según la cual el Estado provee servicios en cumplimiento de los derechos sociales a la totalidad de los habitantes de un país.
Es cierto que ambos significados son compatibles y no excluyentes, pero no es menos cierto que para lograr que se cumpla el primero es muy importante que se den las condiciones de ser factible el segundo de una manera real y no tan solo teórica o eufemística.
Llegados a este punto me gustaría detenerme a analizar y reflexionar sobre el segundo de los significados, es decir, sobre el que hace referencia al concepto político.
Que sea un concepto político, en sí mismo, ya supone un elemento de distorsión. No tanto por el hecho de ser político como por el de ser interpretado, moldeado e incluso manipulado por los políticos. Pero este sería otro abordaje en el que no voy a entrar, pero que es preciso tener presente por lo que supone tanto en la interpretación como en el desarrollo del propio concepto.
Sin querer hacer un análisis de su desarrollo, es importante destacar que el concepto en sí mismo nace como consecuencia de grandes depresiones o desastres, fundamentalmente bélicos, que tuvieron como objetivo principal no tanto el equilibrio social como el equilibrio económico, aunque si bien es cierto que suelen estar muy interrelacionados, no lo es menos el hecho de que lo que se perseguía, desde el capitalismo en el que se integra el concepto, era lograr implementar y desarrollar la expresión económica del Estado del Bienestar a través, fundamentalmente, del pacto keynesiano[2] que durante la postguerra pretendía un desarrollo económico equilibrado socialmente, así como el pleno empleo.
La evolución, tanto del concepto en sí mismo como de sus postulados, ha sufrido cambios importantes que incluso han supuesto el cuestionamiento de que dicho estado tuviese que estar auspiciado y apoyado por el Estado.
En base a lo dicho, quisiera ahora centrarme en cómo la sanidad y la salud, como conceptos diferenciados y diferenciadores, tienen encaje actualmente en el denominado Estado de Bienestar y cómo el citado concepto influye en el estado de bienestar de las personas, las familias y la comunidad. Así mismo valorar en qué medida las enfermeras contribuimos en el constructo del concepto y en la influencia que el mismo tiene en el bienestar de las personas a las que atendemos.
Las corrientes neoliberales y el individualismo social imperante, producto en gran medida de las mismas, no han sido contrarrestadas suficientemente por las políticas más proclives y teóricamente reformistas, al menos en teoría, como las socialdemócratas, lo que ha llevado a una situación en la que el Estado de Bienestar es más una impostura política que una realidad social. De tal manera que el Bienestar ha pasado a asociarse de manera casi exclusiva con consumismo. En base a lo cual se entiende o interpreta que se logra el Bienestar si se puede consumir lo que la sociedad ofrece y el Estado no siempre está en disposición de hacer, como por ejemplo la salud o la educación, que acaban siendo lamentablemente bienes de consumo que según algunas/os políticas/o tienen la desfachatez de decir que no se pueden regalar a todo el mundo porque no es sostenible el sistema[3].
En dicho Estado de Bienestar, por tanto, la salud y la sanidad se configuran como elementos clave del mismo. El problema viene determinado, fundamentalmente, por cómo se organiza la sanidad y qué papel juega la salud en dicha organización.
Las corrientes neoliberales comentadas anteriormente han jugado y siguen jugando, un papel determinante en el cómo y el porqué de la salud y la sanidad, en las que el modelo del Sistema Nacional de Salud (SNS) se ha visto claramente influido, determinando una respuesta del mismo que se aleja cada vez más del Estado de Bienestar, aproximándose a un modelo claramente mercantilista, con independencia de la tendencia política de los diferentes gobiernos, a pesar de los discursos más o menos sociales con los que se pretende disfrazar.
El modelo imperante de SNS, patriarcal asistencialista, fragmentado, medicalizado, y biologicista centra claramente la asistencia, que no la atención, en la enfermedad, alejando o excluyendo a la salud como foco principal de atención; relega los cuidados a un segundo plano o incluso a la invisibilidad no identificándolos ni valorándolos como parte de la ciencia enfermera; favorece el crecimiento de la sanidad privada al ocupar los espacios que no cubre la sanidad pública o incorporándola en la gestión y prestación de servicios con financiación pública a través de conciertos o planes de choque; debilita y empobrece la atención primaria con una clara infrafinanciación, haciéndola subsidiaria de la hospitalaria; relega o abandona la promoción de la salud, la intervención comunitaria, la salud pública y la participación comunitaria; genera espacios de clara precariedad en el ámbito sociosanitario que es aprovechado para privatizar servicios y hacerlos inaccesibles; cosifica a las personas en base a la enfermedad haciéndolas pasivas y receptoras de las indicaciones profesionales sin participación real en la toma de decisiones; favorece la dependencia del sistema incrementando la demanda de servicios innecesarios por no disponer de la información adecuada; dificulta la comunicación y la continuidad de cuidados; utiliza a las cuidadoras familiares como co-trabajadoras en lugar de atenderles como personas con necesidades propias; posterga la espiritualidad como parte de la conciencia, el autoconcepto, el modo de vida y el bienestar; no identifica la realidad compleja, no lineal y en constante evolución de la sociedad en un evidente contexto de cuidados; aporta únicamente soluciones técnicas a los problemas que aquejan a la sociedad reduciéndolos al ámbito de la patología; cronifica la cronicidad con actuaciones exclusivamente médicas y farmacológicas que ignoran la indicación social de recursos comunitarios y favoreciendo la soledad; limita la investigación a la perspectiva del racionalismo positivista desde el que se instrumentaliza el cuidado al reducir la atención a la obtención acrítica de resultados en la que el fin justifica los medios para alcanzarlos; interpreta en lugar de observar para identificar desigualdades y necesidades que requieren respuestas autónomas, compartidas e integrales como las ofrecidas desde los cuidados profesionales enfermeros; demanda profesionales tecnológicos que impiden o limitan la necesaria humanización que sitúe las respuestas al nivel de la dignidad humana; infravalora los sentimientos, las emociones y las expectativas en salud; investiga para mayor gloria de sus profesionales sin hacer partícipes a quienes identifica exclusivamente como sujetos pasivos de la investigación como parte de los valores del progreso científico; organiza, estructura y planifica en función de las necesidades de sus profesionales y no de las personas a las que teóricamente debe atender y finalmente tan solo asiste de manera puntual, esporádica y fragmentada; excluye la participación de sus profesionales en la necesaria dinámica y cambio del sistema, encorsetándolos en compartimentos estanco que anulan su capacidad autónoma y resolutiva, impidiendo el imprescindible trabajo transdisciplinar, ignora la participación de otros sectores sociales al asumir el protagonismo exclusivo en salud que distorsiona la realidad y limita las respuestas.
Todo lo enunciado, sin ser todo lo que influye en la debilidad del Estado de Bienestar, conlleva a que el sistema de salud público cada vez se aproxime más a un sistema de beneficencia para pobres que no pueden acceder a la sanidad privada que crece de manera exponencial al declive de la sanidad pública[4].
La mercantilización de la salud, identificada como un claro objetivo de negocio con el que se obtienen pingües beneficios, limita el Estado de Bienestar y facilita la percepción de un estado de bienestar para algunos en contraposición con la vulnerabilidad, la desigualdad, la marginalidad, la precariedad, la pobreza, la soledad… de otros que se tienen que conformar con lo que les queda o les dejan. Mercantilización de la salud que ejerce un efecto reduccionista sobre ella al situarla como dicotomía ante la enfermedad que es lo que realmente supone negocio. Salud que es manipulada con intereses demagógicos y eufemísticos con los que construir el marketing que genera tantos beneficios como desigualdades, pero que no tiene ningún valor más allá del reclamo publicitario.
Ante este panorama cabe plantearse, por tanto, qué es lo que las enfermeras estamos en disposición de ofrecer para lograr cambiar un sistema que todos, o al menos una gran mayoría, identificamos como caduco, ineficaz e ineficiente, pero con el que todas/os, o al menos una gran mayoría, nos acostumbramos o nos conformamos, esperando que sean otros quienes asuman el cambio. Instalándonos en una zona de confort que se constituye en nuestro particular estado de bien estar[5], desde el que la inacción suele ser la respuesta con la que escenificar nuestra aparente disconformidad o malestar.
Y es que el actual Estado de Bienestar se aproxima cada vez más a un Estado de Malestar en el que son más las demandas insatisfechas que las necesidades cubiertas, más las desigualdades que la igualdad de oportunidades, más la inequidad que la equidad, más la insatisfacción que la percepción de calidad, más la lejanía que la empatía, más la tristeza que la alegría, más el malestar sentido que el bienestar percibido.
Sin embargo, como decía al principio, de tanto repetir que vivimos y disfrutamos de un Estado de Bienestar, nos lo acabamos creyendo, al menos una gran parte de la población, que asume como bueno lo que es manifiestamente mejorable por no decir malo. Porque incluso la capacidad de reflexión y de crítica queda minimizada, anestesiada, abolida, para dar paso al estado placentero producto del hipnotismo político con el que acaban haciendo creer que lo que tenemos es lo mejor a pesar que seamos testigos de que las respuestas no tan solo son mejorables si no manifiestamente malas, como ha sucedido durante la pandemia.
Las enfermeras no podemos permanecer durante más tiempo a la expectativa de lo que sucede a nuestro alrededor. No tan solo por la repercusión que en nuestro desarrollo disciplinar, profesional y científico tiene, sino por lo que supone de deterioro de la salud global en la que participamos y de la que somos indudables protagonistas e imprescindibles actrices/actores de la acción que se produce en el seno del SNS, al tiempo, no lo olvidemos, de ser co-responsables con nuestra actitud de lo que sucede.
Seguir justificando un estado de ánimo, de ilusión, de acción, de innovación, de proposición, debilitado, frustrado, desequilibrado, herido, manipulado, tan solo contribuye a mantenerlo, alimentarlo y perpetuarlo. Nuestras acciones, propuestas, planteamientos, posicionamientos, científico-profesionales no pueden seguir limitándose al lamento y el lloro permanentes que impiden superar un duelo que resulta patológico por haber superado los límites admisibles de permanencia en el mismo. La acción pasa por la revolución de los cuidados que provoque el necesario y radical cambio de nuestro SNS. Revolución que supone dar respuestas desde el paradigma enfermero para que el SNS cambie. Paradigma que no pretende eliminar sino coexistir con otros paradigmas, sin que ello suponga tener que hacerlo subyugados ni sometidos a estos. Haciéndolo en equilibrio y desde el respeto entre ellos y quienes desde los mismos desarrollan sus competencias. Una revolución pacífica pero activa y decidida como punto de inflexión para el necesario cambio de tendencia decadente del SNS. Una revolución que suponga una ruptura del actual SNS llevada a cabo directamente por sus profesionales. Una transformación radical y global del conjunto de relaciones profesionales cotidianas y de las interacciones en el seno del SNS donde se producen. Una revolución de cuidados desde el cuidado y con cuidado, pero con determinación. Una revolución que implique a la sociedad y la haga partícipe de la misma para lograr un verdadero Estado de Bienestar en el que lograr un auténtico y reconocible Estado de Bienestar personal, familiar y comunitario.
Es tiempo de actuar en lugar de callar, de plantear en lugar de esperar, de planificar en lugar de improvisar, de cuidar en lugar de maltratar, de identificar referentes en lugar de ocultarlos, de liderar en lugar de obedecer sin sentido, de la innovación en lugar de la inacción. Pero para ello debemos de actuar con determinación y sin ambages ni retóricas, con lo que mejor sabemos hacer que es cuidar profesionalmente con calidad y calidez. No hay lugar para la tibieza o la duda, porque las mismas suponen la debilidad en la que se sustenta la dudosa fortaleza del actual modelo. Ser enfermera debe entenderse como compromiso social, profesional y científico y competencia política en favor de la abogacía por la salud, para lograr incorporar la salud y los cuidados en todas las políticas. Es tiempo de eliminar la errónea idea que se ser enfermera es una vía fácil de “ganarse la vida” y alcanzar un bien estar, que no bienestar. Que trascienda también a la universidad para identificar claramente, desde el principio, lo que es y significa SER enfermera, que es mucho más que un oficio como frecuentemente está siendo identificado.
La tiranía de la curación, de la patología, de la medicalización, de la técnica, del racionalismo radical, debe dejar paso a un modelo democrático, equitativo, participativo, en el que el cuidado sea vertebrador de la atención a la salud desde una atención integral, integrada e integradora en la que la promoción de la salud y la salutogénesis dejen paso también a la atención a la enfermedad desde una perspectiva mucho más humanista, real y digna, para las personas y respetuosa con las/os profesionales y sus respectivos ámbitos competenciales.
Debemos intentarlo, porque está permitido equivocarse, lo que no es admisible es la cobardía de la parálisis. Atrevámonos a asumirlo, aunque nos parezca difícil, porque tan solo resulta difícil por el hecho de no atrevernos a hacerlo. No dejemos que el miedo duerma nuestra conciencia convirtiéndonos en cobardes que nos cobijamos en las normas, que deben ser cambiadas. Pasemos de la apatía a la ilusión de superar la falsa utopía que realmente tan solo es aquello que aún no se ha intentado. Asumamos nuestra responsabilidad como enfermeras y actuemos con la valentía que nos otorga nuestra capacidad y competencia para generar un cambio tan necesario como inaplazable que permita recuperar un verdadero Estado de Bienestar en el que las personas recuperen también su particular estado de bienestar y buen vivir. entendido como el equilibrio interno y externo de una comunidad[6].
Sin duda el mundo es mucho más fácil cuando eres idiota, porque una de las virtudes de serlo es que no sabes que lo eres. No se trata de que sea todo más fácil, sino de que todo sea posible. “Como en todas las revoluciones primero llega el miedo, después el respeto.”[7] Superemos el miedo y no permitamos que se convierta en una reacción que resista o se oponga a nuestra acción, actuando en sentido contrario a ella.
[1] Escritor español en lengua valenciana, figura clave del nacionalismo valenciano contemporáneo.
[2] El keynesianismo es una teoría económica propuesta por John Maynard Keynes, plasmada en su obra Teoría general del empleo, el interés y el dinero, publicada en 1936 como respuesta hipotética a la Gran Depresión de 1929.
[3] https://lapandereta.es/la-ultima-de-ayuso-no-podemos-regalar-la-educacion-porque-no-es-sostenible-el-sistema/
[4] https://elpais.com/economia/2019/05/03/actualidad/1556897877_211385.html
[5] Estado de bienestar vs estado de bien estar zona de confort vs zona de conformismo. Blog Enfermeras Comunitarias: http://efyc.jrmartinezriera.com/2020/01/18/estado-de-bienestar-vs-estado-de-bien-estar-zona-de-confort-vs-zona-de-conformismo/
[6] Martínez-Riera, JR; Sainz Ruiz, P Activos de salud para el bienestar y buen vivir. En: Cuidados del buen vivir y bienestar desde las epistemologías del sur. Conceptos, métodos y casos / Silvia Noemí Cárcamo. 1a ed. – Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Editorial FEDUN, 2021. https://cuidadoybuenvivir.wixsite.com/misitio/post/cuidados-delbuen-vivir-y-bienestar-desde-las-epistemolog%C3%ADas-del-sur-conceptos-m%C3%A9todos-y-casos
[7] Gary Reineke. Actor canadiense (1945).