“Hay dos maneras de llegar al desastre: pedir lo imposible y retrasar lo inevitable “
Héctor del Mar[1]
Tras la pandemia, o cuanto menos tras lo más grave de la pandemia, empiezan los propósitos de conciencia y de enmienda. Lo que, al menos en principio, no está mal, siempre y cuando los citados propósitos no sean tan solo objetivos que se pretenden lograr, sino una determinación firme por alcanzarlos y hacerlos realidad.
Propósitos ligados a promesas que no son nuevos y que vienen a incorporar expectativas entre quienes llevan tanto tiempo padeciendo el progresivo deterioro de la Atención Primaria (AP).
Ya he reflexionado en diferentes ocasiones sobre los males que aquejan al Sistema Nacional de Salud (SNS) en general y a la AP en particular. No es pues mi intención insistir sobre los mismos. No porque crea que no es importante hacerlo, sino porque considero que, en esta ocasión, es mejor que me centre más en aquellos aspectos que considero deben evitarse para no echar a perder la tan necesaria como deseada reforma de la AP.
En primer lugar, me gustaría destacar un hecho que considero no siempre es tenido en cuenta y que, sin embargo, tiene una clara influencia en el desarrollo de cualquier organización. De manera reiterada se achaca a las instituciones la culpa de todo cuanto sucede en la organización de las mismas, como si fuesen dichas instituciones las causantes de los males que influyen en su deterioro, parálisis o ineficacia. Como si las instituciones tuviesen vida propia o capacidad de autogestionarse, al margen de las/os profesionales que en las mismas trabajan o de quienes son encargadas de liderar su desarrollo y, por tanto, su capacidad de responder a las necesidades y demandas de la comunidad en las que se integran y para las que son su razón de ser. Así pues, creo que hay que reflexionar sobre la responsabilidad que las personas que las gestionan y las/os profesionales que en ellas trabajan tienen. Continuar con la inercia de culpabilizar a las instituciones y situarse como víctimas de la institucionalización y sus consecuencias es, no tan solo un claro ejemplo de irresponsabilidad, sino también una muestra evidente de la ausencia de empatía con la sociedad a la que se deben. Finalmente, las instituciones son lo que las personas que en ellas trabajan quieren que sea. Bien sea por acción o por omisión, es decir, porque se adoptan actitudes de acción claramente negativas para su adecuado desarrollo, a bien, porque se evitan, de manera premeditada y consciente, aquellas que podrían revertir situaciones de deterioro o suponer evidentes mejoras. En ambos casos son responsabilidad de las personas y no de las instituciones. Esto, por tanto, de ello se deriva una clara ausencia de sentimiento institucional y de orgullo de pertenencia, al estar más interesados en ir contra las instituciones que a favor de ellas y lo que representan.
Otra cosa bien diferente es la manera como dichas instituciones son manejadas. Pero en cualquier caso lo son por personas no como respuesta autómata e independiente. E incluso en ese caso, quienes tan solo ven en dicha negligencia gestora la causa de todos los males, están contribuyendo con su inacción e inmovilismo, a que la situación cada vez sea peor y menor la posibilidad de reversión positiva, al entrar en un bucle que conduce a replicar los defectos y a perpetuarlos como parte definitoria de las Instituciones.
Analizar quien tiene mayor culpa, si quienes gestionan mal, o quienes trabajan ineficazmente, es tanto como preguntarse si es antes el huevo o la gallina, como un circunloquio que lo que pretende es entretener o desviar la atención sobre lo que se sabe que pasa y cómo contribuir a solucionarlo, pero que, sin embargo, no se está en disposición de admitir y mucho menos de asumir. Estamos, por tanto, ante la pescadilla que se muerde la cola y que pone de manifiesto, por una parte, que es algo que no tiene fin dada la forma que toma el pescado en su exposición de venta y por otra la incoherencia de estar denunciando o protestando por dos cosas contrarias a la vez. En definitiva, un despropósito adquirido y aceptado como parte de la dinámica profesional que cada cual desarrolla en su ámbito propio de actuación.
Así pues, si realmente se quiere y desea que algo cambie en la AP, resulta imprescindible que, más allá de quienes tienen la capacidad de tomar decisiones, se manifiesten y actúen quienes tienen la capacidad de que dichas decisiones se identifiquen como inaplazables se movilicen y dejen de seguir pensando y esperando a que sean otros quienes deben cambiarlas. Porque puede suceder que cuando se generen los cambios estos no sean los que se esperaban ni deseaban y, por tanto, continúe la espiral de malestar, desmotivación, frustración… y con ella la de inmovilismo, inacción y conformismo que tanto daño hacen a la AP y a quienes deberían obtener respuestas profesionales por parte de quienes en ella trabajan.
Precisamente algunos de los cambios que se proponen o se adivinan vienen determinados por la situación de “a río revuelto, ganancia de pescadores”. Es decir, cuando en situaciones confusas en las que se generan desavenencias y confrontaciones, ante los cambios que se proponen o adivinan, hay quienes se aprovechan para sacar beneficio de tales circunstancias, mientras quienes deberían dedicarse a dar respuestas eficaces y eficientes, se dedican, con sus posicionamientos, a dejar espacios que se apresuran a ocupar otros agentes de dudosa idoneidad.
Este hecho está sucediendo en estos momentos ante una situación que se presenta como esperanzadora para el cambio del actual y caduco modelo de AP, en el marco de la Estrategia de Atención Primaria de Salud y Comunitaria (APSyC). Mientras quienes son identificados como agentes fundamentales de la APSyC se dedican básicamente a proponer mejoras laborales en lugar de organización y calidad, hay quienes aprovechan para reivindicar una presencia que, en muchos casos, está fundamentada más en deseos de nichos de actuación e incluso de poder, que en hechos contrastados de necesidad que permitan configurar con coherencia una APSyC que responda a las necesidades reales y sentidas de la comunidad, de sus familias y de las personas que las integran.
Psicólogos, nutricionistas, logopedas, odontólogos, podólogos, terapeutas ocupacionales, animadores sociales, profesionales de geriatría y pediatría, educadores, traductores, mediadores sociales… lanzan sus redes y cañas tratando de pescar en las aguas revueltas del cambio que se propone, con la esperanza de obtener capturas que les permitan beneficios que les son poco propicios en otros caladeros que o bien les están vetados o bien ya están saturados.
No seré yo quien ponga en tela de juicio o cuestione las valiosas competencias profesionales que cada uno de los colectivos puede aportar a la salud de la población. Pero lo que, si que me atrevo, no tan solo a cuestionar, si no a mostrar mi total disconformidad es a que se identifique la APSyC como un totum revolutum en el que todo y todos caben, en un claro revoltijo sin orden, concierto, ni director que lo consiga establecer. Pero ya se sabe que casa de muchos, casa de sucios.
Un cajón de sastre en el que se meten cosas tan diversas como desordenadas que dificulta encontrar lo que realmente hace falta cuando hace falta o incluso provocar efectos indeseados en la búsqueda precipitada por acceder a lo que se desea, convirtiendo el cajón de sastre en un verdadero desastre.
No se puede ni se debe confundir la accesibilidad a los diferentes servicios que en uno u otro momento se puedan necesitar con agruparlos de manera interesada, desordenada e inconexa en un ámbito de atención como la APSyC. De igual manera que la APSyC no puede ser una réplica hospitalaria de segundo orden o subsidiada al hospital, en la que replicar una estructura y organización que obedece al asistencialismo médico, biologicista, medicalizado y fragmentado que se ha demostrado ineficaz e ineficiente para dar respuestas a los problemas de salud de la sociedad que van mucho más allá de la enfermedad.
Por lo tanto, no se trata de meter con calzador profesionales de muy diferentes ámbitos de atención y asistencia bio-psico-social-espiritual, si no de identificar cómo y de qué manera se puede acceder a ellos de una manera planificada y coordinada que permita plantear respuestas integrales, integradas e integradoras de atención.
La comunidad supone un espacio diverso en el que la identificación de recursos comunitarios, en base a su conocimiento y capacidad de respuesta de los mismos, permite a los equipos de profesionales de APSyC (enfermeras, médicos, trabajadores sociales, administrativos, auxiliares de enfermería), articular, facilitar y coordinar el acceso a los mismos de la población, en función de las necesidades sentidas e identificadas y las respuestas terapéuticas necesarias y consensuadas. Estableciendo canales de comunicación permeables y permanentes que contribuyan a facilitar un acceso eficaz, equitativo y eficiente que evite repeticiones y omisiones innecesarias de procesos y facilite la continuidad de cuidados.
Los equipos de salud no pueden convertirse en grupos descoordinados de profesionales que acaben provocando luchas internas por encontrar un espacio propio de actuación tanto competencial como estructural, que limite el imprescindible trabajo transdisciplinar. Porque tal como dice Eraldo Banovac[2] «Ignorar el desorden no puede dar lugar a un orden».
La deseada y necesaria intersectorialidad no se puede concentrar en un único sector, como el de salud, porque tal planteamiento, en sí mismo, ya supone una clara contradicción de lo que representa y debe aportar.
El Centro de Salud, como recurso comunitario referente en salud debe ser tan solo y sobre todo un referente social que trabaje en y por la coordinación con otros sectores sociales para lograr las mejores respuestas de salud posibles y no se convierta en una permanente derivación entre profesionales como forma, en muchas ocasiones, de evadirse del problema al trasladarlo a otro profesional por el hecho de formar parte de una estructura tan compleja, inconexa, y fragmentada, como innecesaria y prescindible.
La APSyC no puede ser un reducto ni de quienes piensan que es un lugar donde supuesta y equivocadamente el trabajo es más fácil, menor y donde se cobra más, lo que la convierte en un apetecible destino que no se conoce si quiera, ni de quienes no encuentran espacios de actuación específico para su actuación profesional y la identifican como una posibilidad de acomodo, aunque sea provisional y como mal menor.
Pero tampoco puede ser un espacio que se limite a buscar medidas que faciliten el trabajo de unas/os profesionales en perjuicio del trabajo de otras/os, a través de decisiones arbitrarias que debilitan y limitan las respuestas reales que pueden y deben darse por parte de las/os diferentes profesionales. No se trata de desvestir un santo para vestir a otro.
Ahora bien, y volviendo al principio, para que el cajón de la APSyC no se convierta en un remedo del cajón de sastre, hace falta que quienes, como las enfermeras comunitarias, tienen su espacio profesional natural en ella, lideren claramente y sin posibilidad de equívocos el contexto de cuidados que la pandemia deja tras de sí y que requiere de respuestas profesionales, que si las enfermeras comunitarias no son capaces de dar, dejarán un hueco que sin duda será colonizado por otra disciplina u oficio con lo que supondría un claro deterioro de la atención. Porque lo que es indudable e incuestionable es que la necesidad de cuidados existe y si las enfermeras comunitarias no tenemos la determinación de liderar el proceso que permita satisfacerla lo liderarán otras/os y una vez suceda ya no habrá posibilidad de recuperarlo.
Todo ello sin olvidar que se requiere una apuesta clara y decidida para dotar de una inversión equilibrada y justa para la APSyC que elimine la dependencia tóxica del hospital sustituyéndola por una coordinación efectiva que potencie y facilite la continuidad de cuidados. Que posibilite una articulación con el ámbito sociosanitario para facilitar el desarrollo de estrategias conjuntas de intervención. Al César, lo que es del César.
No se trata de establecer un coto privado y privativo, en el que no tengan cabida otras profesiones, pero sí de ordenar cómo acceden a prestar atención de la manera más racional posible que permita prestar cuidados de calidad y calidez en un escenario abierto, accesible, equitativo, coordinado, diverso y compartido, sin necesidad de convertirlo en un espacio de supervivencia incontrolado y peligroso para quienes lo ocupen y para quienes lo visiten o esperen ser visitados por ellas/os. Juntos, pero no revueltos.
Sería deseable que en los trabajos que van a llevarse a cabo para tratar de desarrollar el marco estratégico de APSyC se olviden los intereses corporativos en favor de los intereses de salud y comunitarios, se planifique su estructura y organización con criterios de racionalidad y coherencia, se facilite el cambio real de modelo y no tan solo una aparente reforma que mantenga la vieja e inestable estructura, se dote de coherencia a los equipos definiendo y fortaleciendo las competencias y especificidad de sus profesionales, se eliminen las barreras que impiden la participación real y activa de la comunidad en la toma de decisiones compartidas, se abandonen los intereses partidistas y oportunistas que sustituyen a los de la población a la que debe atenderse desde los diferentes servicios de salud, se adopte e implemente la gestión profesional que sustituya a la obediencia y querencia política, se posibilite que las/os profesionales puedan participar en el diseño e implementación de la organización en la que desarrollan su actividad, se evite que la disciplina, sea la que sea, no determine, limite, obstruya o condicione las decisiones, se potencie que la diversidad, el análisis, el debate y la reflexión sean los ejes fundamentales para la construcción del cambio y no la confrontación, la inmovilidad, la obstrucción y la falta de respeto.
Se trata, en resumen, de hacer el mejor traje posible para el mejor modelo, sin tener que buscar los elementos necesarios en el desorden de un cajón de sastre que evite, como decía Henrry Miller[3], que “el caos sea la partitura en la que está escrita la realidad”.
[1] Locutor de radio y televisión español de origen argentino 1942-2019
[2] Ingeniero y profesor croata.
[3] Novelista estadounidense.