LA GALIA ENFERMERA EN ATENCIÓN PRIMARIA

                                                                                    “Sólo lo difícil es estimulante; sólo la resistencia que nos reta, es capaz de enarcar, suscitar y mantener nuestra potencia de conocimiento “

José Lezama Lima[1]

Cuando hace más de 35 años se pusieron en marcha las Consultas de Enfermería en el entonces denominado nuevo modelo de atención en los Centros de Salud, nadie imaginaba, o si, que las mismas pudiesen constituirse en reductos inexpugnables, a semejanza de la Galia de Asterix y Obelix, aislados de la comunidad en la que se integran.

Inicialmente, las citadas Consultas de Enfermería, nacieron con la voluntad de acercar los cuidados enfermeros a la población, de manera autónoma y específica. Para ello contaban con características que las diferenciaban de las consultas de medicina como por ejemplo la utilización de mesas redondas en lugar de rectangulares que evitasen el efecto barrera, facilitando la comunicación.

La composición de los primeros centros de salud se conformó con la incorporación, no exenta de resistencias, de las enfermeras que ocupaban plazas en las denominadas instituciones abiertas o ambulatorios, para asumir una atención que se alejaba mucho de la que hasta ese momento estaban haciendo como ayudantes en las consultas médicas o como ejecutoras de técnicas o actividades delegadas. Así mimo, de las que eran practicantes titulares de la extinta Asistencia Pública Domiciliaria (APD) fundamentalmente en el ámbito rural, cuya actividad, salvando todas las distancias, se asemejaba mucho más a lo que suponía y se esperaba del nuevo modelo. Por último, y al contrario de lo que sucedía para acceder a las plazas hospitalarias, quienes querían acceder a una plaza en un centro de salud tenían que superar una oposición. Las primeras enfermeras en lograr plazas de Atención Primaria por oposición e incorporarse a este nuevo modelo fueron valientes profesionales que afrontaron con ilusión, determinación, compromiso, motivación y convencimiento algo totalmente desconocido y que contaba con muy poco crédito y reconocimiento por parte de las enfermeras que, desde las murallas hospitalarias, recelaban e incluso rechazaban dicho modelo por considerarlo poco atractivo y con escaso valor profesional, fundamentalmente por estar alejado de la técnica.

Se configuraba pues un equipo muy heterogéneo y con actitudes en muchas ocasiones contrapuestas o encontradas que limitaban la acción y desarrollo tanto de las propias consultas de enfermería como de la filosofía que emanaba de los postulados de la conferencia de Alma Ata, que algunas/os tardaron en identificar como la población en la que se desarrolló la misma.

Así pues, se encontraron con un escenario tan desconocido como inicialmente hostil, dados los permanentes ataques de la representación colegial médica, en forma de demandas judiciales, contra las consultas de enfermería que consideraban espacios de intrusismo y ataque a sus competencias.

Sin embargo, resistieron las embestidas e iniciaron su actividad en las citadas consultas, desde el voluntarismo y la energía que les proporcionaba la pócima mágica que determinadas líderes enfermeras del momento preparaban en sus marmitas de conocimiento y liderazgo y que les permitía hacer frente con determinación a los ataques de los que eran objeto.

A pesar de la novedad de las consultas enfermeras y de lo que las mismas suponían como espacios autónomos de atención directa a la población, estas en ningún momento supusieron restricción alguna para la realización de actividades tanto en los domicilios, a través de intervenciones familiares, como en la comunidad en la que llevar a cabo intervenciones comunitarias. Existía un equilibrio razonable entre las diferentes actividades, aunque no existiese una metodología clara y fundamentada científicamente para ello. El ensayo error constituyó, inicialmente, el modelo de aprendizaje preponderante.

Las consultas enfermeras, una vez los tribunales fueron desestimando o fallando en contra de las demandas del colectivo médico, se desarrollaron con menor tensión, pero no menor dificultad. La falta de metodología propia condujo al mimetismo de la consulta médica centrada en la enfermedad lo que provocaba duplicidades innecesarias y claras omisiones en cuanto a los cuidados enfermeros específicos, sin descartar las contradicciones que generaban recelo y desconfianza en quienes accedían a las mismas. A ello había que añadir las resistencias de parte de los médicos que seguían identificando las consultas enfermeras bien como un aliviadero de sus consultas, a las que derivar todo aquello que no querían asumir, o como una amenaza a su actividad, por lo que tendían a generar barreras de acceso o trataban de mantener un control férreo sobre las mismas. Mientras tanto la población acudía a las consultas con una mezcla de curiosidad y desconfianza producto del desconocimiento que de las mismas tenía, lo que les impedía identificar los posibles beneficios para su salud.

El tiempo y la cada vez mayor formación metodológica de las enfermeras fue configurando unas consultas en las que la atención enfermera integral, integrada e integradora, se diferenciaba claramente de la consulta médica y lograba una complementariedad que empezaba a ser valorada por la población y respetada por los equipos.

La sectorización de la actividad enfermera facilitó la asignación clara de enfermeras referentes a la población, con criterios que permitían equilibrar las cargas de trabajo y favorecer la atención individualizada, familiar y comunitaria, y su organización, con una metodología rigurosa que combinaba perfectamente la atención integral tanto en consultas enfermeras como en la atención familiar domiciliaria y en atención comunitaria a través de intervenciones planificadas con una perspectiva participativa e intersectorial que daba respuesta eficaz y eficiente a las necesidades sentidas de la comunidad.

Sin embargo, las resistencias de los pediatras, o quienes ejercían como tales dada la falta de especialistas que quisieran trabajar en Atención Primaria, por entender que ya no contaban con “su enfermera” que daba atención integral con independencia del ciclo vital de las personas asignadas y atendidas, provocó tensiones importantes en el seno de los equipos que lamentable e incomprensiblemente fueron secundadas por enfermeras, lo que finalmente condujo a que se fuera eliminando la sectorización para pasar a un modelo que se ajustaba más a las necesidades médicas que a las de la comunidad. La separación de consultas de adultos y consultas pediátricas con asignación por cupos médicos eliminaba la atención integral, fragmentándola de nuevo, no tan solo por grupos etarios si no nuevamente por patologías. Por su parte, la asignación poblacional determinada por el cupo médico con claros desequilibrios en las cargas de trabajo, la ruptura de la atención a las familias y la falta de referencia enfermera en los recursos comunitarios como consecuencia de la dispersión, racionaron, que no racionalizaron, el número de enfermeras, al realizar una asignación estándar de 1 enfermera por cada 2 médicos. Se fue minando progresivamente la metodología enfermera comunitaria para dar paso a una atención cada vez más medicalizada y limitada a la consulta enfermera como espacio estructural que no como espacio de atención enfermera.

A todo ello hay que añadir el “secuestro” político de los principales referentes enfermeros que fueron silenciados y apartados de la gestión y la escena pública por considerarlos peligrosos para la estabilidad del modelo médico dominante, al que acompañó la triste e incomprensible colonización de enfermeras hospitalarias, posiblemente las mismas que al inicio del nuevo modelo de Atención Primaria consideraron que era un ámbito menor y poco atractivo. Trasvase que vino precedido de mensajes burdamente manipulados por algunos agentes sociales, con intereses muy concretos, que literalmente les engañaron al ofrecerles falsos e idílicos escenarios de descanso e incluso de mejores retribuciones a los que ir a descansar de los sufridos turnos que, esos mismos agentes, no eran capaces o no les interesaba arreglar, desplazando con ello a enfermeras que llevaban muchos años trabajando en Atención Primaria y que no merecían su atención que, supuestamente, debían defenderles. Esta “invasión” irracional consentida y alimentada por las administraciones facilitó el silencio, la desmotivación, el conformismo y la inacción de muchas enfermeras que trabajaban en Atención Primaria, provocando el desequilibrio de los equipos y el progresivo deterioro del trabajo enfermero comunitario.

Las consultas enfermeras pasaron a ser un reducto en el que instalarse como nicho ecológico de toda actividad. Como atalaya en la que se protegían de la comunidad, a la que supuestamente debían atender, pero que tan solo oteaban desde la distancia.

Consultas que, además de fragmentadas, volvieron a prestar una atención básicamente centrada en la patología y en las que existe una puerta de entrada a ellas, pero, salvo exitus o abandono, no se produce salida alguna como respuesta al logro de la autogestión, la autodeterminación, la autonomía y el autocuidado, como resultado del proceso y por tanto como producto final enfermero con el que poder evaluar su intervencion. De tal manera que quienes caen “presos” en las consultas acaban siendo dependientes de las mismas.

Consultas que son invadidas con técnicas (retinografías, Doppler, fondo de ojo…) que desplazan la atención enfermera para sustituirla por la asistencia de la enfermera que asume la realización de técnicas que supuestamente tienen por objeto acercarlas a la población, aunque ello provoque inevitablemente el alejamiento o aislamiento de dichas enfermeras de y con la comunidad.

Consultas que enfrentan a enfermeras pediátricas con enfermeras de adultos y que supone abonar un terreno idóneo para que enfermeras especialistas de pediatría quieran ocupar dichas plazas en contra de las enfermeras comunitarias en general y de las especialistas en enfermería familiar y comunitaria en particular. Reivindicación que, paradójicamente, abanderan los pediatras, o quienes ocupan plazas de pediatras sin serlo, y secundan con torpeza y falta de visión enfermera quienes ahora se atrincheran en sus consultas limitando cualquier actividad que no se circunscriba a las mismas.

Consultas que limitan la atención familiar domiciliaria que es reclamada por quienes ven oportunidad de negocio para sus ya exclusivas y protegidas empresas desde un falso mensaje de servicio público que esconde claras trampas mercantilistas apoyadas de manera totalmente deplorable por responsables políticos que tan solo ven en ello oportunismos partidistas que les den rédito electoral.

Consultas que no resuelven las necesidades de salud de la población a la que atienden al centrarse en la sistemática e inútil repetición de controles aislados de cualquier otro tipo de intervención capacitadora y participativa.

Consultas que impiden la comunicación con otros ámbitos de atención dificultando la continuidad de cuidados que queda reducida a una utopía permanente o un mantra que genera espejismos que nunca logran concretarse en realidad.

Consultas que se convierten en una actividad de ética de mínimos con la que justificar la presencia enfermera con agendas hinchadas artificialmente a través de demanda inducida.

Consultas que generan derivaciones para quitarse de encima problemas incómodos o a los que no se sabe dar respuesta, haciendo que las personas tengan que sufrir circuitos penosos en los que nadie les da explicaciones razonables ni respuestas eficaces.

Así pues, las que inicialmente fueron identificadas como activos fundamentales para el desarrollo enfermero y la atención eficaz y eficiente de la población, se han convertido en compartimentos estanco o reinos de Taifa en los que la principal pócima es la compuesta por ingredientes con cantidades variables de rutina, conformismo, inacción, irresponsabilidad, desconocimiento, egoísmo, mediocridad… que se cuecen a fuego lento en las marmitas de dichas consultas en las que, además, algunas enfermeras caen, como le sucediera a Obelix, alcanzando una fuerza permanente de incompetencia en quienes así actúan. Incorporando pacientes a sus listas como si de menhires de colección se tratasen y aguardando el momento de satisfacer su voraz y permanente apetito de descanso como Obelix hace con los jabalíes.

Ante esta triste realidad y escasos como andamos de druidas enfermeras que, como Panoramix, sean respetadas y logren preparar una pócima que reactive la energía, la ilusión, la empatía, la acción, el inconformismo, la innovación, la creatividad… o sea, la fuerza que permita a muchas de las enfermeras que siguen creyendo y apostando por la Atención Primaria, lograr el liderazgo de los cuidados profesionales y ser referentes de las personas, las familias y la comunidad a las que atienden. Utilizando la consulta enfermera como recurso de escucha activa, comunicación, consenso, y participación que potencie el autocuidado y sirva de enlace con las familias en sus hogares y la comunidad, contribuyendo a mantener sanos a los sanos, allá donde trabajan, estudian, conviven, se divierten… tal como hace Asterix con el consumo racional y eficaz de la pócima que le otorga fuerza.

Tan solo con la fuerza de dicha pócima seremos capaces de hacer frente, como hace el poblado galo con el imperio romano, a los múltiples ataques que se producen en un escenario en el que fieras de otras especies quieren devorarnos o someternos, pero también de fieras de nuestra propia especie que ven en esta fuerza un peligro a su comodidad y descanso, en esta deformada, caduca, ineficaz e ineficiente Atención Primaria en que la han convertido. A semejanza de lo dicho por el expresidente del gobierno Mariano Rajoy remedando al temido, por insufrible, bardo Asurancetúrix de Asterix y Obelix «Cuanto peor mejor para todos y cuanto peor para todos mejor, mejor para mí el suyo beneficio laboral».

Finalmente, y como dijera María Corina Machad[2] “Son tiempos de resistencia, son tiempos de rebeldía, son tiempos de esperanza”, tan solo falta saber si son también tiempos de voluntad.

[1] Poeta, novelista, cuentista, ensayista y pensador estético cubano.

[2] Política, exdiputada, profesora, ingeniera venezolana fundadora del movimiento político Vente Venezuela