“En momentos de agobio, ser audaz y valiente”.
Horacio[1]
Nunca antes se había hablado tanto de la Atención Primaria en España como durante la pandemia. Pero lamentablemente nunca se había hecho tan mal. Por eso es preciso, a pesar del aparente poco tiempo transcurrido, hacer un repaso que nos permita reflexionar al respecto. La memoria es muy corta y fácilmente engañosa.
En su inicio estuvo en boca de todos por el manifiesto desprecio que hacia la misma y hacia sus profesionales se llevó a cabo por parte de las/os decisoras/es. La Atención Primaria quedó reducida a una actuación secundaria y residual en la que los hospitales de campaña, cuanto más grandes mejor, daban mayor dramatismo y realidad a la guerra que se había determinado iniciar contra el enemigo COVID 19.
No se planteó en ningún momento que se pudieran llevar a cabo intervenciones comunitarias en las que se trabajase conjuntamente con la comunidad, a través de sus agentes de salud y líderes comunitarios, para informar y capacitar de manera participativa, mediante Educación para la Salud, a la población, tal como desde Sociedades Científicas como la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) se trasladó en reiteradas ocasiones. Esa estrategia se descartó a pesar de que la incertidumbre, la alarma, el miedo, la angustia y el sufrimiento aumentaban de manera progresiva entre quienes eran aislados en sus casas como si las mismas se tratasen de refugios, en este caso, antivirus a semejanza de los antiaéreos. Quedaban aislados del contexto vírico pero al mismo tiempo también de cualquier tipo de contacto con quienes podrían haber supuesto un alivio en forma de seguridad y tranquilidad en ese conflicto bélico al que se referían permanentemente y en el que la letalidad del virus ocultaba otra no menos importante como el abandono, la tristeza, la distancia, la incomunicación o la soledad, que se veían alimentadas por la infodemia creciente que lejos de aplacar los efectos de la pandemia los aumentaba al tiempo que incorporaba elementos de duda, sospecha y recelo contra el sistema sanitario y sus profesionales. La Atención Primaria, quedó reducida a labores de contingencia e incluso clausurada para remitir profesionales al frente hospitalario. Vio limitada su capacidad de atención integral, integrada e integradora, la atención domiciliaria, las intervenciones comunitarias, las consultas presenciales… paradójicamente por miedo al contagio sin tener en cuenta el miedo que provocaba anularlas. Aislada del ámbito sociosanitario que padecía las peores consecuencias sin que se permitiese una coordinación tan necesaria y tan incomprensiblemente limitada.
El número de bajas creciente, la debilidad manifiesta ante los ataques, la falta de defensas personales, efectivos insuficientes, recursos escasos… configuraban un panorama desolador, que generaba desmoralización entre las “tropas” de profesionales cansadas y desanimadas. Este podría ser el parte de guerra diario en aquellos momentos en los que, sin embargo, la Atención Primaria seguía “inactiva” y poco operativa, no por falta de interés o compromiso de sus profesionales sino por la estrategia bélico-hospitalaria de las/os decisores que ignoraron el potencial real de las aportaciones que podían haber realizado las/os profesionales obligatoriamente atrincherados en las atalayas defensivas en que convirtieron los centros de salud, anulando su capacidad como recurso comunitario y provocando que fuesen percibidos por la población con desdén ante la falta de atención solicitada que se pretendió sustituir con unas ineficaces comunicaciones telefónicas que no funcionaban por razones obvias de saturación de las líneas existentes y la ausencia de comunicación personal y directa que demandaba la población. Problemas como la cronicidad, los cuidados paliativos, la atención a las/os cuidadoras/es, la discapacidad, la falta de autonomía… quedaron relegados por la exclusiva atención a la COVID tanto en las consultas como en los domicilios, lo que generaba no tan solo la incomprensión de quienes lo padecían y sufrían sino el desarrollo progresivo de efectos colaterales de incierta evolución, pero de clara ansiedad para quienes sufrían el inexplicable abandono y, sobre todo, falta de comunicación. El intento de entrada en los centros de salud se convirtió en una prueba de obstáculos tratando de superar las medidas de seguridad impuestas y no siempre adecuadamente explicadas que provocaban una clara estigmatización por sentirse rechazados y peligrosos, desde la perspectiva de sus problemas, reales o somatizados, pero problemas sentidos, al fin y al cabo.
Con las olas llegó de nuevo la incertidumbre y las medidas de restricción que cada vez se aceptaban con peor talante por parte de una sociedad a la que se le trasladaban permanentemente mensajes de corresponsabilidad y agradecimiento por la misma, pero a la que no se hacía partícipe de ninguna de las decisiones, por lo que cada vez se identificaban más como sujetos pasivos de los que tan solo se esperaba obediencia sobre aquello que se les exigía, con el agravante sancionador y punitivo que generaba su incumplimiento.
A todo lo cual hay que añadir la distorsión, cuando no manipulación, de la excesiva información y el poco conocimiento que, por sí solo, justifica la necesidad de crear nuevas redes de confianza que contrarresten los bulos y las mentiras que se alían con el virus como elemento destructor de la pandemia. Todo lo cual forma parte de la contracción del presente y la sociedad del riesgo, descritas por Zygmunt Bauman[2] en su obra Modernidad Líquida[3], en la que describe como los sólidos, a diferencia de los líquidos, conservan su forma y persisten en el tiempo: duran. En cambio, los líquidos son inestables y se transforman constantemente: fluyen. Los sólidos que se están derritiendo en este momento, el momento de la modernidad líquida, apuntada por Bauman, son los vínculos entre las elecciones individuales y las acciones colectivas consecuencia de la ausencia de procesos participativos, en una sociedad individualista en la que la desregulación, la flexibilización y la liberalización de todos los mercados, hacen que adquiera más consistencia el valor económico de la salud en lugar del valor social, público y comunitario. Ante el colapso del sistema sanitario público el sector sanitario privado, con mensajes centrados en la excelencia como contraposición y sustitución de las carencias del sistema público que la pandemia deja al descubierto, logra una expansión sin precedentes en España.
Llegados a este punto y ante tantas evidencias en contra de la decisión de no contar con la Atención Primaria en el inicio de la pandemia, se decidió modificar no tan solo el clima belicista sino también el papel, al menos en clave discursiva, que la Atención Primaria debía tener en el desarrollo y afrontamiento de la pandemia.
Pero el problema no está en otorgar o no protagonismo discursivo a la Atención Primaria, sino en que este sea real y se concrete en una clara voluntad política de cambio tanto en lo que se refiere al modelo como a la inversión presupuestaria y de personal necesarios para que ese discurso pase de las palabras a los hechos.
Así pues, la Atención Primaria y las enfermeras en particular pasaron a ser foco de atención mediática, no por lo que hubiese sido deseable que se hiciese, sino por lo que se les asignó hacer, convirtiendo a las enfermeras primero en rastreadoras y con la llegada de las vacunas en el mes de diciembre de 2020, en vacunadoras. Lo de menos era el papel de vigilancia epidemiológica que realizaban en el primero de los casos o de planificación estratégica en el segundo. Nuevamente, desde el modelo asistencialista se centraba la atención exclusivamente en la tarea, rastreo o inyección, y no en la competencia de su planificación, desarrollo e impacto en la salud comunitaria. Mientras tanto, actividades de promoción de la salud, comunitarias, de atención familiar domiciliaria, de atención a la demanda, de atención programada en consultas… seguían estando relegadas o bajo mínimos desde el voluntarismo profesional.
La Navidad trajo una nueva ola al priorizar la economía de las fechas consumistas sobre la salud comunitaria, primando la Navidad sobre la Sanidad. En dicha ola además se buscó y encontró un chivo expiatorio perfecto sobre el que lanzar todas las miradas acusatorias y reprobatorias de políticos, decisores y sociedad en general contagiada por el efecto de los primeros. La juventud se convirtió en diana de las iras y las culpas al tiempo que aliviaba la responsabilidad de gestoras/es y políticas/os. Esperar un comportamiento idéntico en jóvenes y adolescentes que en personas adultas mayores o en niñas/os es tanto como despreciar la inteligencia de la población y con ello la capacidad de actuar con la responsabilidad que se les exigía pero que nadie se preocupada en consensuar. Todo lo cual se trató de enmascarar o maquillar con el inicio de las vacunas, aunque fuese de manera simbólica y mediática.
Las medidas de restricción derivadas de las nuevas olas, se combinaban con una gestión ineficaz, ineficiente y una insuficiente racionalización de las/os profesionales, que se acentuaba con insólitas decisiones para prescindir de los refuerzos contratados en su momento.
El éxito de la vacunación masiva de la población y por tanto su eficaz planificación fue secuestrada de manera totalmente rentista por parte de las/os políticas/os y gestoras/es, usurpando el mismo a quienes realmente lo hicieron posible, las/os profesionales de Atención Primaria en general y muy particularmente las enfermeras comunitarias.
Nuevamente el verano se identificó como punto de inflexión de la pandemia, cuando realmente fue un nuevo intento de salvar la campaña turística y con ello de descuidar las medidas con contradictorios mensajes de tranquilidad y de reclamo de responsabilidad que equilibrasen la relajación de las medidas mientras se seguía aumentando la tasa de vacunación comunitaria, pero sin tener en cuenta la desigual tasa de vacunación en otros países que además, en muchos casos, eran origen de los turistas que nos visitaban, en un espacio de fronteras abiertas.
Los fondos europeos y el acceso a ellos determinaron, poderoso caballero es don dinero, que se firmase un acto de buena voluntad por parte de todas las consejerías de salud con el ministerio de sanidad y se reactivase de manera sorpresiva la mesa técnica del Marco Estratégico de la Atención Primaria de Salud y Comunitaria, no como resultado de un renovado interés por cambiar el modelo de organización sino por la necesidad de responder a las exigencias de la Comunidad Europea para obtener dichos fondos. Y así fue. Hecha la escenificación, foto incluida, precisa para lograr los fondos y conseguidos estos, se acabó la voluntad de cambio hasta que haga falta una nueva teatralización.
El virus, en su estrategia de permanente adaptación logró mutar de nuevo y la nueva cepa en la que se manifestó y que se bautizó como Ómicron, resultó ser altamente contagiosa, lo que suponía un riesgo de nueva ola. Riesgo que pasó a ser una realidad en plena campaña de Navidad y Reyes en forma de dadivosos contagios, como si de regalos se tratase, para todas las edades, aunque con una letalidad notoriamente más baja, lo que siendo cierto provocaba una sensación de falsa seguridad y manifiesta relajación.
Las dosis de refuerzo para quienes ya habían sido vacunados y la administración de la vacuna para grupos de edades más jóvenes e incluso niños, condujeron a un nuevo aumento de la actividad en Atención Primaria que, sin embargo, no proyectaba un mensaje de colapso o saturación.
El inicio del año aportó un incremento muy elevado de casos y con ellos una demanda de bajas laborales muy significativa que, en este caso, sí que fue identificada e inmediatamente difundida como causante de una “dramática” saturación de la Atención Primaria.
Curioso el hecho de que una campaña de vacunación que afectaba a toda la población y que venía realizándose desde hacía un año, no generase o al menos no trasladase alarma de saturación y colapso y que el aumento de bajas laborales de una parte de dicha población se convirtiera en noticia de primera magnitud en todos los medios y de preocupación política y social.
O bien las enfermeras compatibilizan mejor su actividad y gestionan más eficazmente su tiempo, se quejan menos y son más prescindibles e interesan menos. O bien los médicos se quejan más, se les hace más caso, se proyectan más, se planifican peor y aprovechan mejor las circunstancias para sus reivindicaciones. Lo que no cuadra es que la saturación esté determinada no tanto por la presión, la demanda, las necesidades, las actividades… como por quienes tienen que responder a las mismas modulando tanto la sensación de colapso como su proyección. Algo falla.
Pero lo que falla no es la Atención Primaria sino quien la gestiona y quien se resiste al cambio necesario para que realmente sea el ámbito de actuación dentro del Sistema de Salud que responda a las necesidades de las personas, las familias y la comunidad y no a las demandas corporativistas, a los intentos de parálisis, a la mercantilización de la salud, al modelo asistencialista y medicalizado, a las presiones de lobbies…
La pandemia, no, mejor quien la gestiona, han logrado que lo que era identificado como un remanso de paz, tranquilidad, descanso y oportunidad prejubilar para muchas/os, se convierta en un erial, producto de las fallidas estrategias bélicas desarrolladas, en donde ya nadie quiere estar. Médicos de Familia y de Pediatría porque no supone, en general y mayoritariamente, un espacio atractivo para su paradigma profesional, lo que provoca que sean las últimas plazas en ocupar por quienes aprueban el acceso a especializarse (MIR). Las enfermeras porque han visto reducidas sus competencias al paradigma médico que les sitúa en la subsidiariedad y la intrascendencia, porque han vetado el espacio a las enfermeras especialistas que se forman con recursos públicos, porque gestoras/es y políticas/os, en connivencia, han logrado que lo que fue acabase no siendo y que lo que podía volver a ser no se quiera alcanzar porque no creen en la salud y la capacidad de las enfermeras en promocionarla, mantenerla y potenciarla como si ello fuese un peligro para ellos y para el modelo que defienden a pesar de su evidente y dañino fracaso.
Y ante la falta de ideas y de planificación surgen las ocurrencias. Ocurrencias sin fundamento que no tan solo no solucionan la situación generada, sino que incorporan nuevos elementos de desestabilización, incertidumbre, dudas y confrontación. Para muestra la creación de titulaciones sin sentido, pero con clara intencionalidad racionadora y mercantilista[4]; o la derivación de competencias a las farmacias que son identificadas e incorporadas como nuevos y sugestivos nichos de negocio[5], o la incorporación de médicos sin especialidad como técnicos de salud[6]. No sé si la siguiente puede ser que quienes estén realizando prácticas en autoescuelas para sacarse el carnet de conducir las hagan conduciendo ambulancias, o que las/os peluqueras/os se incorporen como asistentes de salud mental… porque Atención Primaria se ha convertido en un circo de muchas pistas en el que todo es posible y todo cabe.
Si no saben, no pretendan solucionar nada a través de ocurrencias alejadas del sentido común y, sobre todo, de la evidencia científica, con el fin de ponerse una medalla o tratar de justificar el sueldo que cobran por el puesto que ocupan. O preguntan, se asesoran y hacen caso a quienes saben, o mejor mantengan silencio. Como dijera Maurice Swuitzer “Es mejor guardar silencio a riesgo de ser pensado como tonto, que hablar y eliminar toda duda”[7]
Mientras tanto las enfermeras especialistas de Enfermería Familiar y Comunitaria siguen sin poder incorporarse como tales por no haberse creado plazas específicas y las Enfermeras Comunitarias sin poder desarrollar sus competencias por limitar su acción a las técnicas y su organización a actividades y tareas. Como nos descuidemos pronto contratarán a auxiliares veterinarios para prestar cuidados o las farmacias lo incorporarán también a su negocio, como vienen reclamando. Y ya se sabe que quien llora mama.
No nos equivoquemos, la saturación no es real, de hecho, ya hay quienes así lo manifiestan[8], es inducida y permitida por quienes tienen la capacidad de decisión, pero adolecen de la voluntad de tomar las que situarían en el lugar que corresponde a la Atención Primaria. Dando valor a quienes tienen la capacidad y las competencias para responder de manera real, eficaz y eficiente a las necesidades y demandas sociales, con independencia de la disciplina o nivel en que se les sitúa para evitar, precisamente su acceso a dichos puestos.
Sin embargo, se mantiene la dinámica continuista que perpetúa los fallos que se cometieron en la evolución de Atención Primaria, devaluándola de manera interesada y progresiva hasta alcanzar el estado crítico en el que la han dejado por acción o por omisión. Estado en el que tienen responsabilidad compartida, aunque no en igual proporción, políticos, gestores, profesionales y la propia ciudadanía, al contribuir con su pasividad, conformismo y egoísmo interesado a que llegase al estado de coma inducido en que se encuentra. Por tanto, hay dos posibilidades, o se le desconecta totalmente y se le deja morir o se le activa, reanima y rehabilita para que logre su estado de plenitud.
La Atención Primaria, no está saturada, está caduca, enferma, en descomposición por la indolente, permanente y sistemática falta de voluntad política de quienes nos quieren convencer de lo contrario con mensajes tan falsos como interesados, con el único objetivo de seguir vendiendo un Sistema artificialmente excelente que les reporte rédito político, aunque ello suponga una clara pérdida de salud para la población. Tampoco se trata de una crisis sanitaria como se ha esgrimido para contrarrestar las críticas de una oposición ventajista y sin ideas o propuestas de cambio que no pasen exclusivamente por la privatización. La Atención Primaria debe dejar de ser el permanente aliviadero de los Hospitales, tanto para contener como para recibir. La Atención Primaria tiene y debe recuperar identidad propia como ámbito de atención a las personas, familias y comunidad y no como elemento subsidiario de los Hospitales. La Atención Primaria lo es de la salud y no de la enfermedad, aunque la atienda, por lo que debe ser identificada como tal y no tan solo para acompañar eufemísticamente a los Centros que la integran (Centros de Salud). La Atención Primaria lo es por ser el primer recurso de salud en orden dentro del Sistema Sanitario, pero sobre todo resulta principal o esencial, base o fundamento necesario para que dicho Sistema funcione y preste atención de calidad, cercana, humana, integral, integrada, integradora, equitativa, accesible y no tan solo un recurso utilitarista para los Hospitales y la asistencia.
Seguir utilizando eufemismos que oculten la realidad de una patética gestión política y sanitaria es tan solo una forma de defenderse e ignorar la verdad que no quiere asumirse ni afrontarse, posiblemente porque hacerlo suponga reconocer su propia incapacidad.
Que Dios nos libre de los amigos que de los enemigos ya nos ocuparemos nosotras. Pero que esto nos lleve a identificar la importancia de actuar desde la unidad, sin que ello signifique hacerlo desde el pensamiento único que, por otra parte, es lo que se pretende cuando se hacen afirmaciones ausentes de argumento por parte de responsables del ministerio de sanidad en contra de las Sociedades Científicas, tratando de justificar la falta de comunicación y participación con ellas por ser muchas y mal avenidas[9]. Un nuevo ejercicio de cinismo e hipocresía que trata de esconder la manifiesta incapacidad de gestión por parte de quien debiera ordenar las profesiones sanitarias, en lugar de hacer justamente todo lo contrario, en un gobierno que, además, está en permanente enfrentamiento. Le dijo la sartén al cazo[10].
[1] Quinto Horacio Flaco, conocido como Horacio, fue el principal poeta lírico y satírico en lengua latina.
[2] Zygmunt Bauman (Poznan, 1925 – Leeds, 2017) profesor emérito de Sociología en la Universidad de Leeds.
[3] Modernidad Líquida en S.L. FONDO DE CULTURA ECONOMICA DE ESPAÑA, 2003.
[4] http://efyc.jrmartinezriera.com/2022/01/24/cuidados-low-cost-las-apariencias-enganan/
[5] https://www.lavozdegalicia.es/noticia/galicia/2022/01/25/farmacias-podran-asumir-tareas-medir-tension-evitar-consultasprimaria/0003_202201G25P7991.htm?utm_source=whatsapp&utm_medium=referral&utm_campaign=share&utm_content=0003_202201G25P7991
[6] https://www.diariomedico.com/medicina/medicina-familiar/politica/galicia-incorpora-medicos-sin-especialidad-como-tecnicos-de-salud-para-aliviar-la-primaria.html?check_logged_in=1
[7] Mrs. Goose, Her Book de Maurice Switzer (1907).
[8] https://www.rioja2.com/n-159943-2-maria-somalo-en-ningun-momento-ha-habido-colapso-en-la-atencion-primaria/
[9] https://www.redaccionmedica.com/secciones/medicina/sanidad-propone-reducir-las-sociedades-cientificas-para-mejorar-el-trabajo-3802
[10]https://cvc.cervantes.es/lengua/refranero/ficha.aspx?Par=58520&Lng=0#:~:text=Significado%3A%20Recrimina%20a%20las%20personas,critican%20faltas%20menores%20en%20otros
El Sistema de Salud en el Primer Nivel de Atención no se le esta dando la verdadera oportunidad, y categorización para una atención de calidad para los usuarios de la comunidad.