“Existen empresas en las cuales el verdadero método lo constituyen un cierto y cuidadoso desorden.”
Herman Melville[1]
Recientemente he asistido a dos reuniones convocadas por el Ministerio de Sanidad de España en las que inicialmente se planteaban temas a abordar de gran interés tanto para las enfermeras, como para el Sistema Nacional de Salud (SNS) en general y la Atención Primaria y Comunitaria (APyC) en particular, como para la población a la que se atiende.
La primera de ellas era la constitución de la Comisión Científico-Asesora para la Iniciativa Marco en Cuidados del SNS (IMACU), que tiene como propósito definir, ordenar, y transformar un modelo organizativo de cuidados, que permita garantizar el derecho fundamental de la ciudadanía a recibir unos cuidados profesionales reconocidos en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) como cuidados, que desarrollan y/o dirigen las enfermeras que actualmente forman parte del SNS, adecuados y de calidad.
Sin duda una muy buena noticia por cuanto por primera vez, el ministerio como máximo órgano en materia de salud a nivel nacional reconoce el valor de los cuidados profesionales enfermeros y la importancia de regularlos y visibilizarlos.
Una Comisión que está compuesta por representantes de sociedades científicas enfermeras, representantes sindicales y representantes de organizaciones ciudadanas y que complementa la comisión ya constituida de técnicas/os de los diferentes servicios de salud de las 17 Comunidades Autónomas (CCAA).
Sin embargo, el planteamiento de inicio realizado por las/os responsables del ministerio dejó más dudas que certezas sobre el fin real de la citada Comisión, por una parte, y de la Iniciativa en su conjunto por otra.
Porque plantear como punto de partida el desarrollo e implementación de la figura de la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA) es, en sí mismo, un despropósito mayúsculo a la hora de hablar de ordenar los cuidados y su prestación.
Considero que es un despropósito no porque esté en contra de la figura de la EPA, en absoluto, sino porque considero que una Iniciativa de cuidados en la que previamente no existe una regulación/ordenación clara de las actuales figuras de las principales prestadoras de cuidados, es decir, enfermeras generalistas y enfermeras especialistas, es introducir nuevos y peligrosos elementos de confusión y confrontación, tanto entre las propias enfermeras, como con otros colectivos profesionales y con la propia población que es, no lo olvidemos, el principal objetivo sobre el que debemos centrar la atención y la acción.
Partiendo con que actualmente no existen criterios homogéneos, ni a nivel nacional ni autonómico, sobre cómo articular y coordinar a enfermeras generalistas y especialistas en espacios compartidos de atención; al no estar reguladas de manera clara e inequívoca las competencias de unas u otras; ni estar definidas las plazas en una gran parte de las CCAA lo que provoca que no se contraten especialistas a pesar de que, paradójicamente, esas mismas CCAA estén formándolas, lo que en sí mismo constituye un fraude de ley al estar invirtiendo dinero público en su formación que posteriormente a la misma no se recupera a través de su contratación para prestar cuidados específicos y especializados que complementen los que ya se vienen prestando por las enfermeras generalistas.
Por ello, plantear la incorporación de la EPA resulta desconcertante y altamente contradictorio por cuanto quien tiene la máxima responsabilidad de ordenar la profesión, es decir, el ministerio de sanidad a través de la Dirección General de Ordenación Profesional en coordinación con las CCAA a través del Consejo Interterritorial, haga suyo un planteamiento sin que haya resuelto la ordenación ya comentada y provocando de partida una situación de rechazo por parte de la gran mayoría de miembros que componen la Comisión, como así se trasladó.
Por otra parte, tratar de regular la prestación de cuidados profesionales para lograr una mayor efectividad y eficiencia en la forma de cuidar de la salud de la población, sin tener clara la importancia de dichos cuidados y cómo se deben integrar de manera clara y visible, a través de su institucionalización y la posibilidad de medir su impacto en la salud de la población mediante la generación de indicadores, es un brindis al sol que tan solo puede llevar a una nueva y triste frustración ante la inconcreción de algo tan trascendente como los cuidados no tan solo para las personas, las familias y la comunidad sino para el propio SNS. Construir la casa por el tejado nunca ha dado buenos resultados y las consecuencias han sido siempre desastrosas.
Así mismo, plantear una Iniciativa de cuidados por parte del ministerio de sanidad sin que el propio ministerio cuente con una enfermera como máxima responsable de los mismos en su organigrama es, igualmente, un error de partida que pone en manos de personas que no son ni expertas ni conocedoras de su complejidad la citada Iniciativa dado que la solución no pasa, como sucede, por la creación de asesorías que no tienen capacidad de decisión. Aspecto que, por otra parte, ya es sabido viene siendo reclamado y recomendado de manera sistemática por organizaciones tan poco sospechosas de corporativismo como la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La inexistencia de un mapa de necesidades reales que no se circunscriba al discurso de la cronicidad que el propio SNS con su abordaje está cronificando, ni de la dependencia que el SNS paternalista hace más dependiente, ni de la desigualdad social que con las decisiones políticas neoliberales conducen a un empobrecimiento de la atención de los servicios públicos en favor de los privados con un aumento desmesurado en la contratación de seguros privados que favorecen la desigualdad a través de una atención pública para pobres que se corre el riesgo de convertir en beneficencia, una atención privada de muy baja calidad en aquellos casos de primas muy reducidas, ya que nadie da euros a cincuenta céntimos, atención privada para clases medias altas y atención para clases ricas que podrán acceder a todos los servicios mediante el pago de su altísimo coste. Es decir, una clarísima inducción a la desigualdad tanto social como de acceso a la salud de calidad como derecho fundamental. Así mismo resulta imprescindible la identificación de unos cuidados que se centren en la salud y su promoción y no exclusivamente en la enfermedad tal y como se plantean.
La ausencia de una planificación de las necesidades de profesionales en base, no de unas ratios que no responden a la demanda real, sino de las necesidades derivadas de la población a atender y del contexto en que vive, tampoco propicia una adecuada Iniciativa como la que se plantea.
Plantear una Iniciativa de cuidados en la que, por un lado, se habla de EPA, mientras se desarrollan titulaciones de formación profesional para la prestación de cuidados en residencias con una evidente merma de la calidad y despreciando a las especialistas en enfermería geriátrica, no es un buen comienzo.
Seguir manteniendo una absoluta desconsideración hacía las enfermeras especialistas en salud mental ante una situación de gravedad como la que plantea la sociedad actual con relación a la soledad, la juventud, el suicidio, el acoso… y la necesidad de cuidados que generan, mientras se siguen haciendo abordajes medicalizados, estigmatizadores, fragmentados y sin continuidad es no tan solo un despropósito sino una falta de consideración hacia la población.
No plantear la coordinación de los equipos de APyC con consultores de las especialidades enfermeras de pediatría, salud mental, trabajo, geriatría, que facilite la continuidad de cuidados y la eficacia de la atención, en lugar de plantear su incorporación en los equipos básicos es replicar el modelo médico-centrista hospitalario que es claramente ineficaz e ineficiente.
Una iniciativa de cuidados requiere de entrada una seria, firme y decidida apuesta por un modelo de cuidados frente a un modelo curativo como al que hasta el momento existe y obvia, olvida y desprecia sistemáticamente los cuidados.
Pero, al menos se ha planteado desarrollar la iniciativa, lo que ya es un avance significativo con relación a lo hecho hasta la fecha en que ni tan siquiera se planteaba como opción. Pero esto, con ser importante, no es suficiente, ya que debe existir un compromiso y voluntad política de que la iniciativa no se quede, como tantas estrategias, proyectos o programas en meras propuestas o durmiendo el sueño de los dioses en cajones ministeriales y que tan solo sirven para malgastar tiempo, esfuerzo y trabajo al mismo tiempo que generan desconfianza, desilusión y frustración.
Lo dicho se ve reforzado por lo acontecido en la segunda reunión a la que hacía referencia al inicio y que tenía por objeto la presentación de resultados del estudio “Adaptación de la Atención Primaria a las necesidades actuales de la población española”. Un estudio encargado por el ministerio de sanidad a una consultora en el que intervinieron sociedades científicas de diferentes disciplinas, organizaciones ciudadanas y técnicos de la administración, así como diferentes expertas/os.
Pues bien, ya desde el principio, en la presentación de los resultados por parte de la responsable de la consultora, quedó patente lo que acabaría siendo una triste realidad al no hacerse mención alguna a los cuidados o a las enfermeras, ni una sola vez. A pesar de estar presentando unos resultados que, según lo que reza el título del proyecto hace referencia a las necesidades de la población. Unos resultados absolutamente sesgados en los que se puso el acento exclusivamente en la enfermedad, el asistencialismo, la tecnología y en único grupo profesional, el médico. Algo que sin duda no se ajusta a las necesidades actuales de la población por mucho que aparezca como título del estudio.
Tras la presentación, transmití mi desacuerdo y profundo malestar por la presentación de dichos resultados a la consultora, quien me dio la razón y me comentó que tenía muchas presiones (sic), lo que no deja de ser muy significativo y preocupante. Presiones de quién o de quiénes… preferí no saberlo y que coincidiese con todas mis sospechas.
Pero, esto fue tan solo el preludio de un discurso monocorde que se repitió en el resto de la Conferencia con el desarrollo de unas mesas cuya composición, por si quedaban dudas, dejaba bien patente cuál era el interés del Ministerio y de quienes han desarrollado el proyecto, en destacar y poner en valor las necesidades del colectivo médico. Sus peticiones sobre el exceso de demanda, falta de médicos, falta de reconocimiento… unas mesas claramente reivindicativas de mejoras para el colectivo médico y alguna referencia errática y de compromiso hacia otras cuestiones que quedaron en anécdotas ante el apabullante discurso médico-centrista.
De igual manera quedó patente la falta de interés del ministerio por otra cosa que no fuese el criterio médico al identificar a las/os expertas/os que participaron en el proyecto y entre las/os cuales no se contó con ninguna enfermera.
Ante estos hechos que en ningún caso son subjetivos y si muy preocupantes creo se puede entender la desconfianza que genera la IMACU pues, quienes la plantean, son las/os mismas/os que en el estudio de necesidades ignoran a los propios cuidados y a quienes los prestan, las enfermeras, despejando las dudas que planteaba sobre si la propuesta es una apuesta real por los cuidados o tan solo una nueva puesta en escena que, además, coincide con una muy próxima contienda electoral. Y no creo en las casualidades, pues todo es casual.
Lo que debiera arreglarse o corregir irregularidades o deficiencias, poniendo orden, en orden a las necesidades y demandas de cuidados, de manera ordenada, de orden de quien tiene la responsabilidad y, por tanto, la obligación de hacerlo, consignando las órdenes de lo que ha de hacerse, llamando al orden a quien o quienes no se ajusten a lo que se ordena con el fin de ponerse a la orden del día de aquello que es preciso, para evitar actuar sin orden ni concierto, alocadamente y sin planificación, es justamente lo que no tan solo no se hace sino que parece que se actúe para evitarlo y generar confusión y alteración del orden en un claro exceso y abuso de poder o en una manifiesta falta de criterio y de orden mental que induce al desorden permanente.
Tras este galimatías ordenado sobre el orden y el desorden, concluyo en que los cuidados lamentablemente siguen sin ser considerados en orden a su importancia y en el orden de prioridades que les corresponde.
Posiblemente las únicas que, realmente, tengamos la capacidad de poner orden en los cuidados seamos las enfermeras y si nosotras no asumimos la responsabilidad, no ya de hacerlo, sino de exigirlo, seguirán sepultados en la ignominia administrativa de quienes quieren hacer creer lo contrario con propuestas efectistas que no efectivas.
Y es que tal como dice Rafael Barrett[2], “Las autoridades no son verdaderamente lo que deberían ser. De ellas suele partir el desorden y el peligro. A veces es necesario un motín para restablecer el orden.” Y yo ahí lo dejo
[1] Escritor, novelista, poeta y ensayista estadounidense, del período del Renacimiento estadounidense (1819-1891).
[2] Escritor, narrador, ensayista y periodista español (1876-1910)