“Pero una necesidad que está satisfecha, deja de ser una necesidad»
«Motivación y personalidad»(1954)
Abraham Maslow [1]
Mi reflexión semanal la inicio en esta ocasión al hilo de la noticia que ha aparecido en diferentes medios de comunicación sobre el impulso que la Generalitat de Catalunya pretende dar a la propuesta realizada por el jefe de cardiología pediátrica del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, para que se realicen electrocardiogramas a todos los menores de la citada comunidad autónoma con el fin, según el proponente, de identificar problemas graves o no tan graves en niños entre 8 a 12 años[2].
Esta iniciativa me plantea serias dudas sobre la oportunidad y utilidad, en términos de salud real, de lo que, por otra parte, considero más una estrategia con intereses que van más allá de la identificación de problemas que afectan a una parte muy reducida de la población infantil y sospecho puedan estar más relacionados con el descenso evidente de la demanda de atención pediátrica tanto hospitalaria como extrahospitalaria que pone en riesgo determinadas inversiones y crecimiento en sus servicios, unidades o centros, alejando además el foco de interés hacia ellos, tanto de la clase médica como de la política y la propia sociedad.
Estas dudas, son tan solo una sospecha ya que no cuento ni con los datos ni las evidencias que permitan justificarlas. Por otra parte, no se ha hecho público, más allá de las hipotéticas ventajas que refiere el citado profesional en sus declaraciones, el impacto de la medida, ni en la salud, ni en la organización, ni en la sociedad en su conjunto. En cualquier caso, entiendo, que deben existir evidencias científicas potentes que hayan servido para convencer a los responsables de la Generalitat para su puesta en marcha y que no se trate tan solo de una concesión sin justificación real.
Pero más allá de lo apuntado hay otras cuestiones que considero no pueden quedar sin respuesta y que me temo no han sido valorados en su justa medida. No porque no sean relevantes, sino porque no son oportunas, convenientes o adecuadas para el desarrollo de la iniciativa y los intereses derivados de la misma.
Sin conocer los detalles de la planificación, que supongo existirá, sospecho, por razones operativas fundamentalmente, que la realización de estas pruebas se pretende sean realizadas en el ámbito de la Atención Primaria por parte de enfermeras comunitarias. Y esto, sí que me plantea serias dudas, además de un desacuerdo absoluto.
En primer lugar haría falta saber si para esta propuesta se ha contado previamente con los profesionales de Atención Primaria en general y con las enfermeras en particular o, como sospecho, ha sido realizada de manera unilateral por parte del citado Jefe de Servicio con la connivencia de determinados responsables sanitarios para ser trasladada como hechos consumados para ser realizada por las enfermeras comunitarias, como se ha hecho, en otras tantas ocasiones, en el el modelo hospitalcentrista, asistencialista y medicalizado que impregna nuestros sistemas de salud.
En una Atención Primaria, que estamos cansados de escuchar (sin ir más lejos en el último barómetro sanitario del CIS)[3], está saturada y no cumple con aquello que de ella se espera en cuanto a atención a las personas, las familias y la comunidad desde una perspectiva salutogénica y de promoción de la salud, se trata de incorporar un nuevo elemento de sobrecarga asistencial a través de una técnica que, mucho me temo, en ningún caso supondrá un aumento de enfermeras para su realización, ni de especialistas médicos que realicen una lectura de las citadas pruebas para emitir el informe correspondiente que permita descartar anomalías o detectarlas y proceder a su derivación a quien corresponda para su seguimiento correspondiente, tal como ya ha sucedido en otros planteamientos de cribado en los que se generó un colapso de los servicios y un retraso en los resultados de las pruebas que invalidaban el proyecto en su conjunto.
Pero más allá de esto el hecho de que, desde el Hospital, se siga utilizando la Atención Primaria como un recurso propio para sus iniciativas, propuestas o caprichos, resulta absolutamente inaceptable, aunque está claro que no piensan lo mismo ni los proponentes ni quienes lo autorizan con tanta alegría como falta de coherencia.
Este uso subsidiario realizado y admitido supone una clara suboptimización de la Atención Primaria como recurso tanto del sistema de salud como de la comunidad haciendo que su capacidad de trabajo comunitario se vea permanentemente acotado o reducido a la mera anécdota para poder dar respuesta a las demandas asistencialistas provenientes del Hospital o de quienes lo gestionan desde sus respectivos espacios de poder clínico. Además, la presión de la técnica desplaza sistemáticamente a los cuidados que quedan desdibujados cuando no invisibilizados por imposición médica.
Sería razonable, además de coherente, eficaz e incluso posiblemente eficiente, que quien realizara propuestas como la aludida asumiese en su totalidad la ejecución de las mismas, es decir, que fuesen profesionales del hospital quienes realizasen las actividades derivadas de las mismas o, cuanto menos, que se llegase a consensos tanto en las fases de planificación como de implementación, ejecución y desarrollo.
Por otra parte, hace falta aclarar si esta y otras propuestas similares realmente son costo – efectivas, no desde la perspectiva económica sino de resultados en salud, así como si el coste de oportunidades, también en salud, sustentan este tipo de iniciativas. Porque dedicar recursos económicos, de personal, de tiempo, de materiales o infraestructuras, supone tener que renunciar a invertirlos en otras necesidades o demandas que, si no se han tenido en cuenta y no se han priorizado, se corre el riesgo de dar respuestas fallidas y dejar descubiertas necesidades sentidas muy importantes de la población. Teniendo en cuenta que los recursos son finitos, aunque se trate de salud, resulta imprescindible tener en cuenta cuales deben ser las elecciones y las decisiones que determinen la puesta en marcha de intervenciones, programas, protocolos, proyectos… por muy novedosos y aparentemente importantes que puedan resultar, o plantear por parte de sus proponentes. Lo contrario supone una ocurrencia que no tan solo no obedece, en muchas ocasiones, a evidencias, sino que además altera gravemente la gestión de los recursos de todo tipo para que puedan responder eficaz y eficientemente a las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad y al uso racional y razonado de los recursos disponibles.
Seguir manteniendo un modelo centrado en el enfoque tradicional, obsesionado por la evaluación de las necesidades y los déficits dentro de las comunidades, en contra de una nueva focalización y movilización de fortalezas o activos locales y mapeos de activos para la salud, valorando el talento, los recursos o bienes de las personas, las familias y la comunidad para responder a sus necesidades sentidas en lugar de a las percibidas por los profesionales, por muy importante que sea su cargo o posición, nos lleva a planteamientos tan efectistas como poco realistas como los que se realizan desde un orden de prioridades tan alejado de la comunidad a la que hipotéticamente se pretende beneficiar como cercano a las personales o profesionales a las que tantas veces obedecen las mismas.
Es necesario que la comunidad identifique y entienda el centro de salud de referencia, desde la perspectiva de ser un recurso importante para la salud comunitaria, y no como el único existente y útil de dicha comunidad. El modelo salutogénico en el que la promoción de la salud se orienta a aquello que es favorable y positivo para la salud de las personas, las familias y las comunidades y que ellas pueden realizar por sí mismas, supera la obsesión por la prevención conducente a la medicalización y al consumismo como objetivo en la vida; conocida como prevención consumista. Partiendo del pensamiento tradicional de enfermedad, que no de la salud o de la salud como ausencia de enfermedad, que caracteriza al modelo patogénico en el que se basan y desarrollan los sistemas de salud, debería hacernos reflexionar sobre cuáles son las necesidades sentidas para lograr vivir mejor. Así, cualquier alternativa a este tipo de pensamiento tradicional nos obliga a pensar si logramos configurar la forma de vivir autónoma, solidaria y feliz que planteaba Jordi Gol[4] como premisa de partida para comprender las capacidades de las personas, las familias y la comunidad en su logro y no a través de permanentes tutelas preventivistas de dudosa eficacia final para alcanzarlo.
Pero más allá de lo hasta ahora planteado, resulta imprescindible también reflexionar y analizar el por qué ante propuestas como estas las gestoras enfermeras, y en espacial las de Atención Primaria, no llevan a cabo una respuesta razonada y contundente contra lo que sin duda supone un grave problema para desarrollar las competencias de cuidados que, como enfermeras comunitarias, deberían ser prioritarias y que, entre otras, pasan por llevar a cabo intervenciones de promoción de la salud, educación para la salud, alfabetización en salud y empoderamiento de la población… que permanentemente son minimizadas o directamente anuladas para dar respuesta a las demandas de otros profesionales que ni tan siquiera forman parte de los equipos en las que están integradas. Asumir, sin más, iniciativas como la expuesta que supone claramente una injerencia en la toma de decisiones de quienes, al menos teóricamente, son las máximas responsables de la gestión de cuidados, supone asumir la subsidiariedad de sus decisiones en beneficio de quien propone alternativas que van en contra de lo que representa, no tan solo la acción enfermera sino la de un modelo que queda supeditado a lo que se decida y determine desde el hospital.
Resulta igualmente contraproducente que las enfermeras comunitarias, por su parte, asuman sin rechistar la realización de actividades y tareas, volviendo a tiempos pretéritos, derivadas de decisiones que suponen una clara barrera al desempeño de sus competencias específicas, y autónomas. Hacerlo tan solo se puede entender, o bien, como una evidente muestra de conformismo y de falta de compromiso e implicación con la población a la que se atiende, con lo que supone de dejación de responsabilidad y cumplimiento del código ético enfermero al no responder con lo que de ellas se espera, o bien una manifiesta voluntad de renunciar a la identidad enfermera al acatar cualquier planteamiento que se traslade, aunque el mismo suponga ir en contra de lo que representa ser enfermera comunitaria posicionándose en una zona de confort en la que no tienen que confrontar ni replicar nada ni a nadie con tal de “no tener problemas”. Mejor obedecer y mantener silencio que responder y tener que razonar para convencer sobre aquello que debiera ser su seña de identidad y de compromiso profesional y de respuesta a la población a la que se debe.
Por último, pero no por ello menos importante, hay que destacar las expectativas, cuando no las alarmas que este tipo de propuestas pueden generar en la población a la que, en principio, van dirigidas las mismas, pero que lamentablemente es la última en ser adecuadamente informada y formada sobre ellas, esperando tan solo que sea solícita y acuda cuando se le requiera para cumplir con los criterios que unos han planteado como prioritarios y otros han asumido como ciertos. Los resultados que del programa se obtengan pasarán, como tantos otros, a ser un misterio para la población a la que se destina y se utiliza como receptora pasiva del mismo, no llegando a saber nunca por qué y para qué es importante aquello que se les realiza y qué beneficio, en salud, obtienen con su participación cautiva. Todo ello conduce a situaciones definidas por algunos autores como salud persecutoria en relación a las actuales precariedades en los excesos de la prevención en salud, o sea la hiperprevención generada por la dimensión cada vez más persecutoria de las estrategias vigentes de promoción y prevención en las actuales prácticas de salud centradas en la idea y obsesión de conocer el futuro para prevenirse de las muchas amenazas que parecen acecharnos, cuando es sabido que no son previsibles[5].
Las enfermeras comunitarias que atienden a personas, familias y comunidades y trabajan junto a ellas tienen el reto y las competencias para comprender y determinar dónde están los elementos positivos en las personas y en los contextos en los que desarrollan su actividad. Es necesario, por tanto, incorporar métodos que permitan identificar dónde están los factores positivos de la familia y la comunidad en la que viven estas personas, y colocar como alternativa a la sempiterna pregunta ¿de qué enferman y mueren?, otras preguntas como: ¿de qué y cómo viven las personas de mi comunidad? o ¿qué beneficia a nuestra comunidad? ¿qué activos para la salud o recursos identifican? ¿qué posibilidades/habilidades de autogestión, autodeterminación, autonomía y autocuidado tienen o pueden adquirir? No hacerlo deja lugar a que los espacios se rellenen de alternativas clínicas, tecnologicas, medicalizadas, paternalistas, asistencialistas…
Al hablar de acción comunitaria esta debe concebirse de manera amplia y abierta a las diferentes realidades existentes en los contextos en que se producen. Teniendo en cuenta que en los mismos también es preciso identificar aquellas dinámicas de segmentación y aislamiento social, que en muchas ocasiones se potencian por efecto de las intervenciones profesionales en las que basan sus actuaciones (niños, tercera edad, jóvenes, migrantes, mujeres, etc.). Sin duda una atención adaptada a las diferencias existentes resulta importante, pero teniendo en cuenta que en muchas ocasiones provoca fragmentación y debilitamiento de los vínculos y con ello de las capacidades de la población para afrontar problemas de salud no identificados de inicio y que pueden poner en peligro la salud individual y colectiva además de convertirse en motivo de una demanda insatisfecha y una utilización inadecuada de recursos[6].
Si deseamos que algo cambie y que nuestra aportación enfermera contribuya a la salud comunitaria, se requiere un compromiso firme y decidido, además de una formación permanente que nos permita ser rigurosas en los planteamientos de respuesta. De no hacerlo estaremos permanentemente supeditadas a lo que otros decidan, siendo meras y solícitas ejecutoras de sus propuestas contribuyendo a su honor y gloria, que por supuesto no comparten.
[1] Psicólogo estadounidense conocido como uno de los fundadores y principales exponentes de la psicología humanista (1908-1970)
[2] https://elpais.com/espana/catalunya/2023-09-17/la-generalitat-impulsa-un-plan-para-realizar-electrocardiogramas-a-todos-los-ninos-catalanes.html
[3] https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/BarometroSanitario/home_BS.htm
[4] Borrell-Carrió F.Médico de personas. J. Gol i Gurina, 1924-1985, in memoriam. Aten Primaria. 2005;35(7):339-41
[5] Castiel, LD. Alvarez-Drdet, C.Rev. Saúde Pública 41 (3)•Jun 2007•https://doi.org/10.1590/S0034-89102006005000029
Muchos profesionales de la salud en diferentes disciplinas lucran con la salud de las personas se aprovecha tanto del miedo de la población como de las necesidades de salud de las personas para enriquecerse y lo peor es que las autoridades permiten que esos abusos sucedan ya que también obtienen tajada de los abusos, por eso permiten la implementar de programas ficticio sin fundamentación alguna solo para el beneficio de algunas personas.
Se están desviando recursos que en un futuro económicamente saldrán contraproducentes. en lugar de invertir en el primer nivel de atención donde es un pilar fundamental de la salud en la cual se previenen las enfermedades, para que no llegue a un segundo o tercer nivel de atención en donde se hará el triple de gasto de lo que hubiese invertido en el primer nivel.
La educación es fundamental para guiar a profesionales de diferentes disciplinas a ver por la salud de la población y no por la motivación económica de lucrar con la salud de las personas. Y no solo en la educación de las disciplinas si no de la población en general una población educada cuidara de su salud y además de eso identificara cuando quieren lucrar con su salud y la de su familia.
El invertir siempre es un tema de debate ya que en los sistemas de salud se cuenta con muchas necesidades, las personas no son automóviles en los cuales se pueda reemplazar una pieza y todo listo, sin embargo el tema de las prioridades es un tema de mayor debate, esto debido a que todos vemos nuestras necesidades como las mas apremiantes, lo que para alguien pueda resultar irrelevante, para otra persona puede ser crucial, debemos respetar las opiniones eso no esta a tela de juicio, pero con la salud no podemos darnos muchos lujos, la prevención siempre será lo mas idóneo, pero aquí no hablamos de lo correcto, aquí hablamos de lo efectivo, mientras se tienen muchos áreas con rezago se invierte en otras que pudieran ser menos relevantes para algunos, sin embargo la razón debe caer en lo mas objetivo, también tiene mucha importancia la concientización, en la forma en que nosotros concientizamos y como las personas lo adoptan para si mismas.
Que necesidad puede ser mas importante y desde que perspectiva, la humanización de los sentimientos deja mucho que desear y puede perder la objetividad que buscamos. no siempre lo correcto es lo mejor, nuestro objetivo es el bienestar al final de cuentas, la salud debe ser universal ese es el para quien,.
Como lo es en esta situación que se menciona, y en muchas otras experiencias, que vivimos como enfermeros, nos hacemos las preguntas ¿De quién, para quien y para qué? Debemos entender y aceptar la importancia que tiene primer nivel de atención, sin embargo, no es una realidad que los servicios se encuentra en un grave colapso y atraso, que no solamente se ven perjudicados el personal de salud, si no todos en conjunto, no se está cumpliendo verdaderamente con la labor del primer nivel de atención.
Es evidente, la falta de coherencia de parte de políticas, de propuestas, que en lugar de enfocarse en la verdadera realidad del problema, no hace más que perjudicar y desviar recursos económicos, de tiempo de materiales, solamente para cumplir con propuestas innecesarias, que al fin de cuentas no se cumple con su propósito verdaderamente, y ni siquiera se le da el seguimiento correspondiente, lo único que hace, tristemente es ocupar personal, que con un gran equipo de trabajo se puede lograr verdaderas políticas.
Ahora bien, debemos aclarar que tipo personal de salud tenemos como autoridad. Que enfermeras tenemos como encargadas, como directoras, como gestoras que si bien es poca la relevancia que enfermería tiene en puestos de alto nivel, debe de ser necesario una verdadera intervención de enfermería. Nuestra labor es el cuidado, y se debe entender que no es solamente acatar órdenes sin sentido, con tal de no tener problemas. Se trata de poner propuestas razonadas y contundentes a favor de la comunidad. Que el conformismo y falta de compromiso no sea una característica del personal de enfermería ni principalmente de las gestoras o autoridades. Es ahí donde debemos de reflexionar que enfermería no es una labor fácil. Es compromiso, arriesgarse a favor del cuidado, es identificar las verdaderas necesidades que tiene la comunidad, los verdaderos huevos y rincones a los que se debe llegar.
Resulta complicado entender, pero es una triste realidad. Considero que es de suma importancia primero que todo, que un personal de enfermería comprometido, consciente de los beneficios sea quienes se involucren más en acciones y políticas a favor de la salud, a favor de la familia y la comunidad.
Análisis del Articulo blog “necesidades ¿de quién, para quién?
Este presente artículo se observa la importancia de la prevención la atención primaria unos de los problemas que se presentan en el mundo, la atención primaria, la necesidad de quien y para quien, en este artículo se observa una necesidad que es la patologías cardiacas en niños utilizando un electrocardiograma, esta necesidad comentan que mas utilidad de salud es una cuestión más política Pero más allá de lo apuntado hay otras cuestiones que considero no pueden quedar sin respuesta y que me temo no han sido valorados en su justa medida. No porque no sean relevantes, sino porque no son oportunas, convenientes o adecuadas para el desarrollo de la iniciativa y los intereses derivados de la misma, el estudio se realizara en la atención primaria por una enfermera comunitarias, en el cual es el problema no se trata de que no tener toda la información, como la mayoría donde se detecta algún problema de salud hace falta una propuesta para realizar lo convenientes con una connivencia de determinados responsables sanitarios para ser trasladada como hechos consumados para ser realizada por las enfermeras comunitarias, como se ha hecho, en otras tantas ocasiones, en el modelo hospitalario asistencialista y medicalizado que impregna nuestros sistemas de salud. La atención primaria presenta muchos problemas, la promoción de la salud , una atención de calidad, Teniendo en cuenta que los recursos son finitos, aunque se trate de salud, resulta imprescindible tener en cuenta cuales deben ser las elecciones y las decisiones que determinen la puesta en marcha de intervenciones, programas, protocolos, proyectos, teniendo todo organizado sabiendo la problemática de la población y como la vamos a intervenir, las efémeras comunitarias de primer nivel tienen un programa y una de las cosas son priorizar necesidad de, hablar de acción comunitaria esta debe concebirse de manera amplia y abierta a las diferentes realidades existentes en los contextos en que se producen. Teniendo en cuenta que en los mismos también es preciso identificar aquellas dinámicas de segmentación y aislamiento social, que en muchas ocasiones se potencian por efecto de las intervenciones profesionales en las que basan sus actuaciones Si deseamos que algo cambie y que nuestra aportación enfermera contribuya a la salud comunitaria, se requiere un compromiso firme y decidido, además de una formación permanente que nos permita ser rigurosas en los planteamientos de respuesta. La enfermera comunitaria toma un papel muy importante en nuestra disciplina ya que esta detectando una necesidad y actual realiza una ardua planeación en cada una de ella en base a su población
Las estrategias que se montan desde el punto de vista de los directivos de salud de cualquier país, no están centradas en una necesidad real, o al menos de la población de las comunidades. En lo personal considero que es muy importante diferenciar que la salud comunitaria es diferente a la salud pública.
Debemos de identificar que la enfermería comunitaria, abarca muchísimo más de lo que muchos profesionales de enfermería creen o logran comprender, que la enfermería comunitaria realmente observa, analiza y entiende las necesidades de la población… o al menos ese es el sentido que debería de tener.
Pero para esto, el enfermero comunitario debe de entender primero su función y adoptar este rol de enfermería, y no centrarse en cumplir metas u objetivos de prevención. ¿Pero esa prevención, a quien va dirigida? ¿Quién la realiza? ¿En qué se basó esa persona que la realizo? Vemos campañas de prevención ineficaces y dirigida a toda la población, sin segmentar comunidades y realmente crear campañas de prevención efectivas ya que se deben de diseñar específicamente para cierta comunidad en base de estudios que realice el enfermero comunitario.
Considero en su análisis sobre esta nueva campaña o política de realizar los estudios cardiovasculares a niños, que consta de muchos errores, como lo que ya puntualiza en su relato, y va muy ligado a otra de sus opiniones semanales, donde nos hace falta tomar el liderazgo de enfermería para estar en estos puestos gerenciales en cada uno de los países. Tomando decisiones y sobre todo idear verdaderas estrategias de salud, en base a necesidades de la población.
De que me sirve saber que ese niño, en un futuro presentara un problema cardiovascular, si ahí quedara solo en un registro, en una cifra, y en darle folletos, infografías o información a los padres de que debe de alimentarse sanamente, que vigilen su peso, que realice actividad física, si realmente no se aplica una enfermería comunitaria para ir y observar su contexto, analizar la realidad de ese niño y su familia, para de esta manera realmente realizar una estrategia de salud para esa familia y ese niño y no solamente impacte en reducir cifras de infartados en el país, o en hospitalizados, si no realmente trascender en la salud de una familia y una comunidad.
Las tendencias en enfermería nos señalan que el futuro esta en el primer nivel, todos lo dicen, todas las organizaciones de salud así lo señalan, pero nadie las adopta, seguimos con un centralismos hospitalario, incluso las instituciones educativas siguen preparando enfermeros enfocados en lo hospitalario, centrados en formar licenciados en enfermería que parecen técnicos en enfermería, preocupándose mas por que sepa como realizar un procedimiento, que entender porque lo hace y más importante, como influir en la vida de las personas y de la comunidad, para que no requiera ese hospitalización y ese procedimiento.
La atención primaria de salud ha sido en los últimos años, rebasada por la necesidad de una población creciente a pasos agigantados. No es que no se tenga la capacidad en cuanto a conocimiento se refiere, sino que no se tiene la inversión en talento humano, quedando insuficiente para cumplir con todas las demandas que se le presentan.
Propuestas como la realizada por quien ostenta un cargo privilegiado, como el jefe de cardiología al que menciona, quien desde su silla en el Olimpo puede plantear si quiera la posibilidad de tales acciones, sin detenerse a pensar en como, y en quien llevara a la práctica tan enorme encomienda, solo denota su irreflexión y lo ajeno que esta del trabajo y necesidades de quienes forman parte de un equipo interdisciplinario, que cuenta con acciones propias, y responsabilidades autónomas, mas allá de ser serviles.
Pero para que se respete el trabajo de enfermería, su autonomía, su conocimiento, sus proyectos; es necesario que enfermería comience por respetarse a ella misma; no participando ni solapando “intentos” de cuidado, de quienes ni siquiera se asoman a la comunidad ni mucho menos a sus necesidades reales.
Por otro lado, es bien sabido que el recurso es poco, así que no debería gastarse en proyectos personales disfrazados de caridad. ¿Hasta cuando seguiremos con esta práctica de querer curar al enfermo, en lugar de prevenir, promover y enseñar a tomar acciones y decisiones propias para su cuidado, tomando en cuenta sus contextos, creencias y cultura?
Es la enfermería comunitaria quienes deberían lanzar las propuestas, por que son quienes día a día viven las mas profundas y urgentes necesidades de la sociedad a la que cuidan. Es también un deber ser, que se esté involucrado en la formación continua, en el desarrollo de las capacidades que nos permitan desarrollar nuestras actividades con sustento científico, que nos lleven a innovar, a plantear propuestas y crear soluciones. Comprometidos con el fin mas legitimo de nuestra profesión, el cuidado.