“El oportunista que no sirve para nada siempre hechiza a la chusma”

Eurípides de Salamina[1]

Durante estos días, en el marco de los Congresos de la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) y la Asociación Internacional de Escuelas y Facultades de Enfermería (ALADEFE), he tenido ocasión de reflexionar, analizar y debatir, junto a enfermeras iberoamericanas, en torno a la formación de las enfermeras tanto en sus estudios de grado como de postgrado.

En cuanto a la formación de grado, ya he reflexionado al respecto en este mismo espacio del Blog[2]. Así pues, hoy me voy a centrar en la formación de especialistas en general y la de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) en particular.

En 2010 se publicó el programa oficial de la especialidad de EFyC en el BOE[3] y se convocaron las primeras plazas de especialistas de EFyC[4]. No fue hasta noviembre de 2021[5] cuando se publicó la realización de la prueba extraordinaria de acceso a la especialidad, dieciséis años después de la publicación del Real Decreto de Especialidades de Enfermería[6] en el que se contemplaba y regulaba la citada prueba.

A fecha de hoy ya se han formado en España, desde 2010, 3510 enfermeras especialistas en EFyC, a las que hay que añadir aquellas que superaron la prueba objetiva de acceso a la especialidad en 2021, en primera convocatoria y 2022 en segunda, en un número de 13.794, lo que arroja un total de 17.104 enfermeras especialistas actualmente en disposición de ocupar una plaza de especialista en los 17 servicios de salud del Estado Español. Teniendo en cuenta que el total de enfermeras que trabajan en Atención Primaria en España (descontadas las matronas y las enfermeras que trabajan en urgencias extrahospitalarias), es de 28.987, hay 11.883 enfermeras comunitarias no especialistas, o cuanto menos que no disponen del título que les habilite para ello.

Pero más allá de los números, la realidad es que a estas alturas y tras más de 12 años formando enfermeras especialistas en EFyC, su incorporación a las organizaciones de salud, su articulación competencial con las enfermeras no especialistas, la no definición de puestos de trabajo específicos, la falta de actualización de la formación especializada, dibujan un panorama desolador que combina la frustración de muchas enfermeras por no poder trabajar como especialistas para aquello que se han formado, con la generación permanente de conflictos en el seno de los equipos por la falta de definición competencial, las constantes reivindicaciones de quienes no habiendo podido acceder a la prueba extraordinaria para obtener el título de especialistas se creen con el derecho de poder hacerlo. En definitiva un escenario no tan solo incierto sino ineficaz e ineficiente que no parece preocupar a los responsables políticos ni a los gestores sanitarios.

Mientras tanto y en base a criterios políticos y oportunistas alejados de la necesaria planificación sanitaria que ajusten la citada oferta a las necesidades reales y no a especulaciones, se siguen convocando plazas de formación de especialistas que irremediablemente engrosarán las listas de quienes no pueden acceder a plazas de especialistas o tienen que salir del país para poder hacerlo en otros contextos, lo que supone una pérdida evidente de talento, una inversión pública de recursos que no se logra rentabilizar y una claro y manifiesto desprecio por la calidad de la atención al privar a la población de recursos altamente competentes para la planificación, y prestación de cuidados que redunden en la salud y el bienestar de las personas, las familias y la comunidad.

Pero es que además, la formación de las enfermeras especialistas en EFyC está sufriendo un claro y progresivo deterioro que no está siendo atendido por los responsables, ni del ministerio de sanidad que tiene la máxima responsabilidad en la organización y ordenamiento de la especialidad, ni de las consejerías autonómicas de salud, de quienes dependen las unidades docentes.

El actual programa formativo de la especialidad que sin duda fue, cuando se publicó, un programa valiente, actual, real, riguroso y adaptado a las necesidades del momento, requiere de una revisión en profundidad que permita no tan solo adaptarlo a la nueva realidad social, cultura, sanitaria, política… sino también científico profesional, de tal manera que pueda adaptarse a las imprescindibles necesidades formativas de las/os residentes y a la adquisición de competencias que permitan responder a las necesidades y demandas de cuidados profesionales de las personas, las familias y la comunidad. Es indispensable que se analice el programa para identificar las carencias o deficiencias que a lo largo de su vigencia se han podido ir produciendo, con el objetivo de corregir, mejorar o adaptar con la mayor calidad posible su contenido. Seguir manteniendo más allá de lo razonable el actual programa es un ejercicio de irresponsabilidad o, lo que es peor incluso, de absoluta indiferencia por lo que es y representa la especialidad de EFyC. En reiteradas ocasiones ha sido trasladado al ministerio de sanidad por parte de la AEC y de algunos de los miembros de la comisión que intervinieron en su redacción, la necesidad de que se iniciase un proceso de revisión y adaptación del programa. Ningún responsable de los sucesivos equipos que han ido ocupando la desordenada dirección general de ordenación profesional ha mostrado en ningún momento intención alguna por llevarlo a cabo.

Pero, siendo una prioridad la mencionada revisión del programa formativo, no es menos importante la evaluación de las unidades docentes en donde se lleva a cabo la formación especializada en base, al menos en teoría, al programa formativo.

En este sentido es preciso recordar que tras la publicación del Real Decreto que regulaba las especialidades de Enfermería[7] se sucedieron una serie de disposiciones normativas que iban a marcar de manera significativa y, como veremos, no siempre positiva, la formación de las enfermeras especialistas. Así cabe destacar el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada[8], entre los que cabe destacar la creación de las unidades multiprofesionales de formación especializada. O la Orden PRE/861/2013, de 9 de mayo, por la que se establecen los requisitos de acreditación de las unidades docentes multiprofesionales para la formación de especialistas en enfermería familiar y comunitaria y en medicina familiar y comunitaria[9]. La creación de dichas unidades multiprofesionales que, en principio, pretendían generar un espacio compartido de aprendizaje entre diferentes disciplinas en un mismo ámbito de especialización, supusieron y suponen una clara falta de autonomía de la formación de las enfermeras. Su constitución desigual en cuanto al número de residentes, su estructura jerárquica en la que las enfermeras quedan relegadas a una coordinación de la subcomisión de la especialidad de EFyC, entre otros factores, supeditan y subsidian a las enfermeras con relación a la formación especializada de los médicos que comparten las unidades. Partir de la premisa de que el área de especialización es el mismo, la atención familiar y comunitaria, sin tener en cuenta que los paradigmas de ambas disciplinas es diferente, supone que la especialidad de enfermería se impregne, por una cuestión de poder de quienes dirigen las unidades, que tanto en los puestos de dirección y jefaturas de estudios, son siempre médicos, del paradigma médico, relegando las acciones formativas, las rotaciones, los objetivos, las competencias… de las enfermeras a un lugar secundario cuando no irrelevante, en beneficio de los intereses formativos de los médicos residentes. Ello conduce a perpetuar el planteamiento asistencialista, medicalizado, fragmentado y centrado en la enfermedad que, a pesar de lo que pueda decirse o plantearse en el programa formativo de los médicos de familia (como les gusta denominarse, obviando implícitamente, la perspectiva comunitaria), acaba por invadir todo su interés y atención formativa. De tal manera que las enfermeras en formación en las citadas unidades multiprofesionales queda sujeta a los intereses de quienes dominan las mismas y muchos de los objetivos, planteamientos y planificación recogidos en el plan formativo de la especialidad de EFyC queda sin abordarse o se hace de manera absolutamente precaria con lo que ello supone para la formación de las enfermeras especialistas.

Además y tras todos estos años se sigue adoleciendo del libro del residente que permita una planificación, seguimiento y evaluación de la formación de las enfermeras, lo que provoca una anarquía absoluta a la hora de llevar a cabo el plan formativo de las enfermeras que, finalmente, queda sujeto a cuestiones de voluntariedad y de actitudes no siempre positivas por parte de las/os responsables del mismo.

La nula evaluación de las unidades docentes a través de reacreditaciones que mantengan la calidad de las mismas y su reflejo en la formación, es otra de las carencias con las que cuentan las unidades multiprofesionales.

Todos estos factores no son nuevos y han sido trasladados igualmente en reiteradas ocasiones a los órganos competentes sin que se haya hecho absolutamente nada para corregir las importantes deficiencias que supone mantenerlos más allá de lo estrictamente razonable.

Todo lo cual, provoca una absoluta falta de regulación y ordenación de la profesión enfermera en la que se puedan articular las competencias de las enfermeras especialistas con las no especialistas de tal manera que se pueda planificar una atención de calidad. Se sigue sin crear plazas específicas de enfermeras especialistas en EFyC, al mismo tiempo que, paradójicamente, quienes así actúan siguen convocando plazas para la formación de especialistas de EFyC, en una desquiciante e incomprensible decisión que demuestra la caótica gestión, la mediocridad de quienes la realizan, el absoluto desprecio hacia la profesión enfermera, o todo ello combinado, contando, por otra parte, con la inestimable ayuda que, en muchas ocasiones, reciben por parte de los sindicatos que anteponen sus intereses corporativo-empresariales a los del desarrollo disciplinar y profesional de las enfermeras. Como consecuencia de lo expuesto se plantean ocurrencias como las llevadas a cabo en Andalucía, como la creación de figuras como la Referente comunitaria o la Referente escolar, que fragmentan las competencias integrales de las enfermeras comunitarias en figuras artificiales y artificiosas que dan lugar a que existan enfermeras asistenciales (actividades y tareas técnicas) y enfermeras con contenidos disgregados y usurpados de estas para generar una hipotética mejora que no tiene sustento científico.

Y, el ministerio de sanidad mientras tanto, en lugar de tomar decisiones razonables y racionales, que permitan mejorar la formación especialista y ordenar la profesión, lo que hace es introducir un nuevo elemento de discordia y conflicto como el de la enfermera de práctica avanzada que, además, incomprensiblemente se enmarca en la estrategia de cuidados por razones nunca explicadas, mientras se obvia la importancia de los cuidados, su visibilidad, valoración e institucionalización.

Quisiera adelantarme a quienes me acusen de estar en contra de esta figura para dejar claro que en ningún momento lo hago. Pero una cosa es que no la cuestione y otra bien diferente es que esté de acuerdo en cómo se plantea su desarrollo y su hipotética implementación.

No parece razonable que tras lo expuesto se quiera incorporar con calzador y sin un análisis riguroso de la situación actual una nueva figura como la enfermera de práctica avanzada. Porque hacerlo en estas condiciones tan solo contribuirá a generar más confusión, posicionamientos encontrados, parálisis de la gestión de cuidados… entre otras reacciones adversas.

Nueva y torpemente se trata de importar un modelo que siendo exitoso en otros contextos, debe ser adaptado a la realidad del nuestro y hacerlo además cuando las condiciones así lo aconsejen para que tenga éxito en lugar de suponer un nuevo y rotundo fracaso como en otras ocasiones ha ocurrido.

Cuando el actual modelo del sistema sanitario está cuestionado por su clara caducidad e incapacidad de respuesta eficaz y eficiente, tratar de solucionarlo con parches que además tendrán como efecto un descrédito del que difícilmente se podrá recuperar, no es una buena ni razonable propuesta.

La enfermera de práctica avanzada no puede ni debe utilizarse para enmascarar las carencias derivadas de la práctica de otros profesionales, o para suplir aquello que no quieren hacer. Su incorporación al sistema sanitario requiere de un análisis riguroso y de una regulación normativa que no la deje al pie de los caballos del corporativismo y rancio sindicalismo médico, como está sucediendo actualmente al cuestionar la capacidad competencial de las enfermeras en diferentes ámbitos lo que está provocando denuncias a sabiendas que la falta de regulación normativa y la incomprensible e irresponsable postura negacionista de ciertas enfermeras, acabará por determinar decisiones o sentencias en su contra[10], [11], [12].

Así pues, urge tomar medidas para regular, normalizar, planificar y ordenar la formación especializada y una vez evaluada su aportación, abordar la incorporación de nuevas figuras como la enfermera de práctica avanzada que, por otra parte, no puede ni debe caer en idéntico despropósito que el que se llevó a cabo con las especialidades de enfermería al mimetizarlas a las de medicina a través de un modelo, “su modelo” y de un espacio, “su espacio” que se está demostrando no es el que mejor respuesta da a la formación enfermera. También en este sentido la construcción de un marco iberoamericano de referencia enfermera permitirá avanzar y reforzar nuestro desarrollo especializado para que tenga el reconocimiento y respeto que le corresponde.

Seguir tomando decisiones alejadas del interés real que supone mejorar la salud comunitaria, tan solo nos llevará a perpetuar la subsidiariedad y caer en la más absoluta intrascendencia de las enfermeras.

La formación especializada no es lo que parece o se trata que parezca. Merece una respuesta que la sitúe en donde le corresponde para responder a las necesidades de cuidados de la sociedad.

[1]Fue uno de los tres grandes poetas trágicos griegos de la antigüedad, junto con Esquilo y Sófocles (484-406 a C.)

[2] ^{https://efyc.jrmartinezriera.com/wp-admin/post.php?post=2588&action=edit}

[3] ^{https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2010-10364}

[4] ^{https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2010-14539}

[5] ^{https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2021-18263}

[6] ^{https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2005-7354}

[7] ^{https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2005-7354}

[8] ^{https://www.boe.es/buscar/pdf/2008/BOE-A-2008-3176-consolidado.pdf}

[9] ^{https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2013-5218}

[10] ^{https://twitter.com/smandaluz/status/1717451004428570966?s=48&t=DgoaCJKm0MLajGVaE6QV7w} 

[11] ^{https://sevilla.abc.es/andalucia/sindicato-medico-andalucia-acusa-enfermeras-aceptar-papel-20231026114223-nts.html} 

[12] ^{https://www.publico.es/sociedad/ano-urgencias-extrahospitalarias-madrid-crisis-engano-decir-centro-medico-operativo.html#md=modulo-portada-bloque:2col-t4;mm=mobile-medium}