A quienes, siguen creyendo en la Atención Primaria como ámbito de referencia de la salud comunitaria.
“Dale a cualquier cosa que estés haciendo o a cualquier persona con la que estés el regalo de tu atención.”
Jim Rohn [1]
Existe un permanente debate en torno a quiénes deben configurar los equipos de Atención Primaria (AP) y sobre la incorporación de nuevas figuras profesionales en el ámbito comunitario.
Todo ello se produce mientras, por una parte, se apuesta, al menos sobre el papel, por la incorporación de las enfermeras especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) en AP y, por otra, por dotar de mayor responsabilidad a las enfermeras comunitarias, sobre todo en atención comunitaria y en equidad. Todo ello se recoge de manera explícita en el Marco Estratégico de Atención Primaria y Comunitaria (APyC)[2].
Sin embargo, tanto una como otra de dichas apuestas tienen más de intención que de concreción.
Con relación a la incorporación de las enfermeras especialistas de EFyC, tal como se describe en el Objetivo B3 del citado Marco Estratégico, tras cinco años desde la publicación del documento, esta es la fecha en que su concreción dista mucho de ser ni tan siquiera una posibilidad generalizada. Son muy pocas las Comunidades Autónomas que han tomado decisiones concretas para que ese objetivo deje de serlo y pase a convertirse en una realidad. Así pues, estamos como en tantas otras ocasiones, ante una declaración de intenciones que se diluye en el tiempo y se pierde en la memoria de quienes tienen la responsabilidad última de que esto no suceda. Por su parte las “damnificadas” de este nuevo y vergonzoso engaño no responden con firmeza exigiendo el cumplimiento de lo consensuado y comprometido. Tan solo las enfermeras catalanas han dado un paso al frente en este sentido con sus movilizaciones ante la escandalosa propuesta hecha por la Generalitat de Catalunya que no tan solo incumplía lo comentado, sino que además denigraba, una vez más, a las enfermeras en comparación con el trato de favor otorgado a los médicos.
Hay que destacar también que las decisiones de los principales sindicatos, tanto de clase como los denominados profesionales, no tan solo no propician el que se cumpla con el objetivo planteado, sino que incluso, en la mayoría de las ocasiones, van literalmente en contra de que pueda alcanzarse. Su “supuesta y sospechosa” defensa de los “intereses” de todas las enfermeras se traduce en planteamientos absurdos que acaban por penalizar a quienes consideran una minoría como es el caso de las enfermeras especialistas en EFyC. Las OPEs masivas con “traslados” encubiertos, pero claramente descubiertos, de enfermeras del hospital a la Atención Primaria en base a criterios de antigüedad, tan solo obedecen a una clara maniobra de “incentivos de afiliación” para contentar a la gran masa de enfermeras de los hospitales que, salvo honrosas excepciones, su único objetivo se concreta en “jubilarse en AP” ante la gran fake news creada y alimentada, entre otros, por los propios sindicatos de que en AP se “vive mejor” y se cobra más. Mientras tanto las Administraciones miran hacia otro lado y satisfacen las propuestas sindicales a pesar de los evidentes prejuicios que las mismas ocasionan en el funcionamiento de los Equipos de AP y como derivada en el deterioro permanente de la atención prestada a la población que sufre los caprichos negociadores de unos y otros.
Como resultado de todo ello, aparte de lo ya comentado, se produce una importante pérdida de valor y reconocimiento de la aportación específica que deben realizar las enfermeras comunitarias en general y las especialistas en particular, al quedar permanentemente intoxicada la misma por efecto de la mediocre acción de unos y la incomprensible inacción de otros.
A todo esto y como guinda de este envenenado pastel, hay que añadir la parálisis actual en la formación de las enfermeras especialistas en EFC, con un programa formativo que, desde su publicación y puesta en marcha en 2010[3], no ha sido revisado a pesar de las permanentes peticiones que en este sentido se han venido trasladando al Ministerio de Sanidad desde diferentes organizaciones y muy especialmente desde la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), con nulos resultados. Basados fundamentalmente en la ausencia absoluta de respuesta, a pesar de venir recogido en el Objetivo F2 y su Acción F2.3 del Marco Estratégico de APyC. Junto a ello cabe destacar unas unidades docentes multiprofesionales de Atención Familiar y Comunitaria (AFyC) claramente desequilibradas en favor de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) sin que exista voluntad alguna en corregir las evidentes desigualdades y las inadmisibles deficiencias de formación que tienen que soportar en algunas Unidades Docentes las enfermeras en formación. Todo lo cual ha obtenido idéntica respuesta por parte de las Administraciones tanto Nacional como Autonómicas, es decir, el silencio que supone un manifiesto desprecio a quienes son pieza clave de la AP.
La otra “apuesta” del Marco Estratégico de APyC, la de dotar de mayor responsabilidad y competencias a las enfermeras en AP, me genera posicionamientos encontrados y en ocasiones contrapuestos.
Por una parte, el que se tenga que poner negro sobre blanco esta supuesta concesión es en sí mismo una clara demostración de que hasta la fecha se han limitado sin razón ni argumento alguno, más allá de las presiones ejercidas por determinados grupos corporativistas, las competencias enfermeras y la responsabilidad que de las mismas se deriva. Porque la situación, en cuanto a formación de las enfermeras, no ha variado con respecto a la de hace años. Pero es que además se incorpora la sospecha de si esa concesión competencial que de repente es posible no obedece realmente a una identificación clara de la capacidad de las enfermeras para dar respuesta a las necesidades actuales de las personas, las familias y la comunidad, sino a una, repito, concesión vigilada para que las enfermeras asuman competencias realizadas hasta la fecha por otros profesionales y que ya no quieren realizar. Pero sin que ello signifique la renuncia a su control y vigilancia. De tal manera que no se trata de aumentar las capacidades competenciales propias de las enfermeras, sino de que asuman aquellas que otros no quieren hacer.
Pero también me preocupa que se tenga que determinar en un documento aquello que como profesionales de una ciencia como la Enfermería debería estar claramente asumido por todas las partes, incluso por las propias enfermeras. ¿Por qué se debe exponer como objetivo este aumento de competencias de las enfermeras y no se hace con otros profesionales? ¿No se conocían hasta ahora las competencias enfermeras? ¿Se había limitado su desarrollo por alguna razón objetiva? ¿Se entiende que las enfermeras no asumirán las competencias que les corresponden sino se les dice en el documento? Las respuestas a todas estas interrogantes no son ni necesarias, ni oportunas, ni pertinentes y, por tanto, el planteamiento que se hace en el Marco Estratégico de APyC se debería haber obviado si realmente existe voluntad real de asumir y respetar las competencias profesionales de las diferentes disciplinas y centrar su atención en las necesidades de las personas, las familias y la comunidad y no en la de dichas disciplinas que no dejan de mirarse el ombligo permanentemente.
Por su parte, las enfermeras comunitarias, deberían asumir que el desarrollo de sus competencias específicas es responsabilidad exclusiva de ellas y no puede ni debe obedecer en ningún caso a permisos, venias, consentimientos o autorizaciones provenientes de ningún organismo, colectivo o disciplina, distintos a los que son y representan a las enfermeras. Las competencias configuran el ADN de una disciplina y no se debe estar pendiente de modificaciones genéticas que las adapten a los intereses de nada ni de nadie. Nuestras competencias se centran en las respuestas humanas que, a través de los cuidados profesionales, debemos facilitar, coordinar, articular, con las personas a través del consenso con el fin de lograr su autonomía y autocuidado tanto en la salud como en la enfermedad.
Pero además de estas consideraciones en el Marco Estratégico de APyC se recogen otros objetivos que cuanto menos son preocupantes cuando no rechazables desde la perspectiva de la coherencia de la atención integral, integrada e integradora que se postula en el mismo.
En el objetivo B.3 y en concreto en la acción B.3.1 se habla textualmente de “Creación de las categorías estatutarias de Enfermero/a Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria y de Enfermero/a Especialista en Enfermería Pediátrica en el ámbito de la Atención Primaria de los Servicios de Salud”.
Y es que, como dice el refrán, “de aquellos polvos vienen estos lodos”. En los inicios del que vino en denominarse Nuevo Modelo de Atención Primaria se decidió, en base a criterios que no se basaban ni en evidencias ni en experiencias de otros países de nuestro entorno, y si como respuesta a presiones de grupos profesionales concretos, que se incorporasen como profesionales de los Equipos Básicos de AP los pediatras. En este mismo espacio temporal, las enfermeras comunitarias, atendían a la población de referencia con independencia de su ciclo vital, dando una atención integral, integrada e integradora a toda la población. No fue hasta muy avanzada la AP cuando, nuevamente por presiones de los pediatras y en este caso por conveniencia, comodidad, mimetismo… de las enfermeras, que se decidió romper la atención integral para pasar a prestar una atención fragmentada en función del ciclo vital, pediátrico o adulto. Fue, sin duda, el inicio del fin de una AP continua, continuada, longitudinal, equitativa, accesible… para pasar a convertirse en el nicho ecológico, la zona de confort… de las/os profesionales, cuyo resultado ha derivado en un asistencialismo creciente, en una demanda insatisfecha, en un paternalismo dependiente, en una medicalización nociva, en una salud persecutoria… que se ha visto favorecida por la fagocitación ejercida por los hospitales y el patológico-centrismo, que ha convertido a la AP en un recurso subsidiario del hospital y la enfermedad, en detrimento de la comunidad y la salud.
Ahora se pretende rizar el rizo incorporando enfermeras especialistas de pediatría en AP. Algo que no tan solo es absolutamente innecesario e irracional, sino que supone un ataque totalmente injustificado a las enfermeras comunitarias. Las enfermeras especialistas de Pediatría no están formadas, en base a su programa, para ejercer en AP, sino en hospitales o centros de especialidades. Su incorporación en los Equipos Básicos de AP, no tiene sentido y supondría una clara contradicción con lo que se propone como nuevo ordenamiento de la APyC. Hacer esta propuesta tan solo puede justificarse en base a una nueva y triste concesión a presiones de unos y otros o como continuidad de la mala decisión adoptada hace años con la incorporación de pediatras en AP. Pero, recurriendo de nuevo al refranero, “No desvistamos a un santo para vestir a otro”. Las enfermeras especialistas en Pediatría pueden y deben tener un papel relevante como enfermeras de referencia y consultoría entre AP y Hospital, pero no como integrantes de los Equipos de AP. Alguna vez alguien debería entender y comprender que lo que hagan los médicos no necesaria y miméticamente debe ser adoptado y aceptado para las enfermeras. Se trata de profesionales diferentes, con paradigmas distintos, planteamientos desiguales, prestaciones complementarias, pero no iguales.
Con idéntico argumento se podría plantear que las enfermeras especialistas en Geriatría y Gerontología se incorporasen como parte de los Equipos de AP para atender a la población adulta mayor. O que las especialistas en Salud Laboral lo hagan para atender a la población trabajadora. O que las enfermeras de Salud Mental se ocupen de la atención mental de la población. Lo que acabaría convirtiendo la AP en el Camarote de los Hermanos Marx en el que nadie se enteraba de nada y todos demandaban atención. Esta sobreocupación conduciría a que la población quedara sin la imprescindible atención holística que debe caracterizar a la APyC[4]. Los Centros de Salud son Equipos Básicos y no Centros de Especialidades. La atención accesible a la población no pasa por incorporar nuevas figuras profesionales a los Centros de Salud, sino por planificar, ordenar y articular la organización de los diferentes recursos que garantice la continuidad de los cuidados y la atención integral, integrada e integradora
Por último, en esta reflexión quisiera referirme a la propuesta de creación de nuevas figuras profesionales en el ámbito de la Atención Comunitaria como son las enfermeras escolares.
Sin duda las intervenciones comunitarias en el ámbito escolar son fundamentales para la salud comunitaria desde una perspectiva de accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y multisectorialidad. Pero dichas intervenciones ya se vienen realizando en AP por parte de las enfermeras comunitarias. No posiblemente en la cantidad y con la calidad deseadas y deseables, pero si con la capacidad y las competencias para hacerlo. Por tanto, se trata de que se incorporen, junto a otras intervenciones comunitarias, como acción indispensable, irrenunciable e inexcusable en la organización de la actividad enfermera en APyC. Hacerlo es contribuir a la cohesión, coherencia, racionalidad, eficacia y eficiencia de la atención. La incorporación de las enfermeras escolares en nuestro contexto no tiene sentido ni obedece a una necesidad real, como efectivamente sucede en otros contextos con organizaciones sanitarias muy alejadas de la nuestra. Plantearlo por parte de los decisores políticos tan solo responde a oportunismos e intereses políticos y partidistas. Hacerlo por parte de diferentes colectivos profesionales forma parte de su intento de colonización laboral[5], [6].
Otra cosa es la incorporación necesaria de enfermeras en ámbitos escolares con necesidades especiales. Pero ni se puede ni se debe generalizar esta figura a espacios docentes en los que los principales agentes de salud son el profesorado y las/os madres/padres, así como el propio alumnado. Actuando las enfermeras comunitarias como referentes, facilitadoras, coordinadoras y articuladoras de las intervenciones.
Entiendo que los diferentes ámbitos de actuación especializada enfermera quieran buscar nichos de trabajo. Pero lo que no se puede hacer ni se puede consentir es querer ocupar espacios ya definidos para y por otras enfermeras como las comunitarias, con el único objetivo de obtener más puestos de trabajo. Se debe trabajar por una atención integral y colaborativa desde el respeto competencial y la identificación de aquellos espacios en los que confluir e interactuar, sin que ello suponga en ningún caso el desplazamiento de unas en favor de otras y en perjuicio de la población a atender.
En el día Internacional de la AP, quisiera hacer énfasis en la necesidad de un diálogo racional, crítico, reflexivo, coherente y respetuoso que nos permita construir una APyC al servicio de la comunidad, las familias y las personas y no exclusivamente de las/os profesionales como, lamentablemente, en muchas ocasiones hacemos.
Tan solo desde la generosidad, la humildad, la transparencia, la objetividad, la responsabilidad, el rigor y a seriedad e todas/os será posible la AP de Salud y Comunitaria que contribuya a que la salud sea el principal objetivo a alcanzar.
[1] Empresario estadounidense, autor y orador motivacional (1930-2009).
[2] www.boe.es/boe/dias/2019/05/07/pdfs/BOE-A-2019-6761.pdf
[3] www.boe.es/eli/es/o/2010/06/17/sas1729/dof/spa/pdf
[4] http://efyc.jrmartinezriera.com/2022/03/03/de-atencion-primaria-de-sald-a-atencion-primaria-y-comunitaria-cambios-de-pelicula/
[5] Martínez Riera, JR. Enfermera Comunitaria vs Enfermera Escolar. Rev. Rol Enf. 2009; 32(7-8): 526-9.
[6] Martínez Riera, JR Intervención comunitaria en la escuela. Estado de la cuestión. Rev ROL Enf 2011; 34(1):42-9