“La mejor ciencia a menudo surge de situaciones en las que los resultados cuidadosamente obtenidos no se ajustan a los paradigmas aceptados”.
Stanley B. Prusiner[1]
Si partimos de la definición de paradigma como la teoría o conjunto de teorías cuyo núcleo central se acepta sin cuestionar y que suministra la base y modelo para resolver problemas y avanzar en el conocimiento, podemos entender que el hecho de plantear en Enfermería la existencia de tres paradigmas (categorización, integración y transformación) y un metaparadigma constituido por cuatro conceptos esenciales para la enfermería (persona, salud, entorno y cuidado), pueda generar confusión entre las enfermeras y que, precisamente, sea uno de los problemas de nuestra falta de determinación a la hora de establecer nuestro desarrollo, posicionamiento o valor como disciplina.
Si, además, tal como consideró Thomas Samuel Kuhn[2] los paradigmas son como realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica, podemos entender un poco mejor el hecho de que estemos aún atorados en el intento por resolver algunos de los problemas de identidad disciplinar.
Por otra parte, el conocimiento en enfermería, como se observa en las teorías de enfermería, no solo depende de su época y cultura, sino que también, a diferencia del conocimiento en las ciencias físicas y naturales y en las ciencias sociales, no se deriva de la experimentación en laboratorios o de teorías previas, sino que más bien surge como una reflexión sobre la práctica o praxis del cuidado[3]. Por tanto, la enfermería es una disciplina básicamente práxica, que genera conocimiento teórico, basándose en el pragmatismo, como escuela filosófica, y en la praxis, concebida como una transformación de la realidad mediante su reflexión crítica. De tal manera que, como apuntan algunos autores, la filosofía de la enfermería es la reflexión sobre los fenómenos de la práctica del cuidado, concebido como eje fundamental de la enfermería y núcleo de su práctica profesión y base para la construcción del conocimiento, que permitan a la enfermería fundamentar su identidad y dar razón de su quehacer profesional.[4]
Por su parte y según Kuhn, las ciencias no progresan siguiendo un proceso uniforme por la aplicación de un hipotético método científico. Verificándose dos fases diferentes de desarrollo científico. En un primer momento, hay un amplio consenso en la comunidad científica sobre cómo explotar los avances conseguidos en el pasado ante los problemas existentes, creándose así soluciones universales que Kuhn llamaba «paradigma»[5].
Sin embargo, en una última etapa del pensamiento de Kuhn, abandona casi por completo el discurso acerca de los paradigmas como elemento fundamental para dar soluciones universales a de ellos, y limita el concepto de revolución científica al de un proceso de especiación y especialización por el cual una disciplina científica va acotando los márgenes de su objeto de estudio, alejándose de los horizontes de otras especialidades, como una forma de holismo restringido que afecta las distintas ramas del desarrollo científico, lo que parece encajar en la evolución científica de la Enfermería5.
Cabe destacar también, el principal argumento de Kant[6] donde plantea que en el ser humano, de siempre existía un conflicto entre el ser social que procuraba el bienestar de los demás, y el ser egoísta preocupado sólo por sí mismo. Ese constante conflicto iba y venía con el tiempo, y su resultado era un perceptible progreso en ambas áreas, la social y la individual. En los estados fuertes capaces de regular la vida social, la libertad individual era mayor. La meta era que el mayor número de personas alcanzase la libertad suficiente para realizarse como individuos y, además, poder cuidar a sus semejantes[7]. Algo en lo que Enfermería y las enfermeras nos encontramos inmersas desde siempre en una lucha, no siempre efectiva y eficaz, entre lo individual y lo colectivo para la construcción de la realidad científico-profesional enfermera. Es como si hubiésemos adoptado como himno que nos representa e identifica la mítica canción de la yenka que se convirtió en la primera canción del verano conocida[8] y cuyo estribillo decía: “Izquierda, izquierda, derecha, derecha. Adelante, detrás, un dos tres”. Es decir, pareciera como si hubiese avance, pero lo bien cierto es que siempre estamos en el mismo sitio, a pesar del cansancio propio del movimiento permanente, de un lado al otro o de adelante hacia atrás.
En base a lo comentado y tomando como referencia el paradigma enfermero de transformación, es importante plantearse la necesidad de llevar a cabo una transformación radical de nuestra disciplina. No se trata de retoques o de adaptaciones artificiales, sino de un cambio fundamental que respete y permita recuperar y dotar de sentido y sentimiento los conceptos esenciales de la enfermería que sí permanecen invariables, siendo los que dotan de singularidad y especificidad a la disciplina, es decir, persona, salud, entorno y cuidado, y que conforman el mataparadigma de la enfermería.
Para lograrlo, desde mi punto de vista, resulta imprescindible asumir, ejercer y visibilizar un liderazgo firme, decidido y creíble que vaya más allá de las buenas intenciones o de los deseos inconsistentes que tan solo se traducen en constantes desencantos o frustraciones que provocan inacción e inmovilismo. Un liderazgo que no se fíe tan solo a ciertas/os referentes y sea asumido y reconocido por una gran mayoría de enfermeras, con especial significación para las más jóvenes, sin que con ello se desdeñe la importante experiencia de las enfermeras expertas. Pero sin que su aportación tampoco condicione los necesarios cambios que precisa tanto la disciplina como la respuesta que la misma dé a las necesidades y problemas de la sociedad. Una sociedad dinámica y cambiante a la que no podemos ser ajenas ni anclarnos en proposiciones personalistas y alejadas de la realidad que se impone y a la que acompañan las tecnologías de la información, la realidad aumentada o la inteligencia artificial entre otras, que deben articularse con las acciones humanísticas de nuestro paradigma transformador, sin que las primeras anulen a las segundas, o las segundas nieguen a las primeras.
Liderazgo, por otra parte, que debe concretarse en todos los ámbitos de actuación de las enfermeras y no limitarse al de la mal entendida gestión como reducto del mismo. La docencia, la atención directa y la investigación precisan, al igual que la gestión, de liderazgo transformador.
Así pues, para empezar, es necesario que identifiquemos que la educación se erige como la piedra angular en la formación de enfermeras competentes y adaptables en entornos en constante evolución. Y dicha educación, debe traducirse en una oferta docente multidisciplinar, aunque liderada siempre por enfermeras con clara mirada y visión enfermeras que eviten el riesgo de que se haga desde paradigmas ajenos. Se trata de que otras disciplinas adapten su ciencia al paradigma enfermero y no que traten de fagocitarlo desde los suyos, de tal manera que enriquezcan la ciencia enfermera en lugar de empobrecerla ocultando, obviando o eliminando su paradigma.
Resulta fundamental que la fascinación de la técnica y de las técnicas deje paso a la Salud Pública y la Promoción de la Salud, ocupando el centro de los programas de las Enfermeras, sin que ello suponga renunciar a las mismas, pero sabiendo dónde situarlas en cada momento. Y esto es responsabilidad de TODAS LAS ENFERMERAS.
Vertebrando competencias esenciales cognitivas y metacognitivas, sociales y emocionales, técnicas y especializadas, en un equilibrio que impida la fagocitación de una/s sobre las demás. Equilibrio que sustente el cuidado integral, integrado e integrador como resultado de una reflexión sobre su práctica o praxis del cuidado. La enfermería como disciplina básicamente práxica, que genera conocimiento teórico, basándose en el pragmatismo, como escuela filosófica y en la praxis, concebida como una transformación de la realidad mediante su reflexión crítica, debe favorecer la adquisición de competencias en liderazgo, asociación y colaboración, comunicación con diferentes audiencias, redes interdisciplinares e intersectoriales, abogacía, ley, ética, salud global, competencia digital, equidad y justicia social, análisis de datos, actualización de competencias fundamentales, valores y ética de la salud pública, conceptos de epidemiología más allá de la enfermedad (salud, cuidados, política…), estrategias de preparación, planificación y respuesta, recursos y liderazgo de salud pública, interconexión global, impactos en la salud desde otros campos, conexiones humanas/animales/ambientales, toma de decisiones basada en evidencia, comunicación intersectorial, construcción de consenso, competencia política[9]… que permitan utilizar eficazmente la tecnología, ser expertas en tecnología digital, ser ágiles y compasivas culturalmente, resolver problemas basados en la evidencia, liderar y trabajar en equipos diversos, desarrollar habilidades interpersonales, ser ágiles y flexibles, ser resilientes, comprometerse con la inclusión, la diversidad, la equidad y la justicia… en un trabajo que vaya más allá de coordinar interacciones entre diferentes disciplinas y que tengan como objetivo trascenderlas, moviéndose así más allá de los límites disciplinares.
En cuanto a la gestión debemos huir de la perspectiva exclusivamente administrativa de horarios, turnos, plantillas… que nos permita hacer frente a las amenazas globales derivadas del cambio climático, los desastres naturales, los conflictos, la violencia, guerras… Debemos cambiar los sistemas de información anticuados y focalizados en indicadores obsoletos que no son capaces de identificar los resultados en salud, actualizándolos para que sean capaces de visibilizar el producto final de la aportación específica enfermera. Las tendencias demográficas y los cambios en las estructuras familiares suponen un reto sin precedentes por cuanto surgen nuevos problemas de salud derivados de la soledad no deseada, los cuidados familiares, la cronicidad… que requieren de innovadoras respuestas de cuidados en las que resultan imprescindibles la participación comunitaria, los recursos comunitarios, los activos para la salud, la interconexión de recursos comunitarios, la solidaridad, la potenciación de las redes sociales, como estructuras sociales compuestas por un conjunto de actores y uno o más lazos o relaciones definidos entre ellos.… Identificar y actuar ante las inequidades que favorecen la generación de poblaciones vulneradas con dificultad de acceso a la salud como derecho fundamental. Los determinantes sociales se configuran, por todo ello, como alternativa a las actuales propuestas de gestión. Liderazgo en gestión que, capitalizando la visibilidad enfermera, sea capaz de integrar estrategias de cuidados que se aproximen a las demandas reales de las personas en su búsqueda de la salud, del bienestar, la autonomía y la trascendencia humana y del entorno en que se integran, como finalidad esencial de la enfermería, dotando de sentido tanto el paradigma como el metaparadigma de la enfermería[10].
Todo ello debe desembocar en un liderazgo de la atención con habilidades capaces de gestionar una atención centrada en la persona a través de la comunicación afectiva y efectiva, la toma de decisiones compartida, el trabajo interprofesional y de competencias socioculturales. Habilidades para resolver tareas complejas que permitan resolver problemas, tener un conocimiento exhaustivo del sistema de salud, trabajar desde el pensamiento sistémico y favorecer el alfabetismo en salud y digital. Desde una cultura positiva del trabajo que permita gestionar adecuadamente el estrés y la fatiga para la salud y la seguridad laboral. Teniendo en cuenta la ética y la estética del cuidado. Integrando la mentoría y la enseñanza de nuevos profesionales como una oportunidad de crecimiento y solidaridad y nunca como una carga. Asumiendo la necesidad de un aprendizaje permanente que redunde en una mejora de calidad y calidez de nuestra atención.
Debemos, en base a todo lo apuntado, identificar la Atención Primaria de Salud (APS) centrada en los territorios/entornos como el eje de transformación de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS). APS que incluya cobertura universal en salud, financiación adecuada, fuerza laboral, calidad, participación, integración, transdisciplinariedad, intersectorialidad, regulación…
Una atención que pase de una visión telescópica con aportaciones comunes para todas las personas, con los mismos requisitos de aprendizaje y de atención, los mismos mensajes, los mismos recursos… a una visión calidoscópica con aportaciones únicas para cada persona, con experiencias de aprendizaje dirigidas, realidades diversas, adaptación a los entornos múltiples y experiencias personalizadas.
Para lo cual, resulta imprescindible, abandonar los nichos ecológicos o zonas de confort en los que nos asentamos con frecuencia. Estableciendo y liderando alianzas y colaboraciones interprofesionales e intersectoriales que permitan integrarnos en la comunidad para trabajar con y para ella.
Liderando la investigación cualitativa en cuidados desde una perspectiva participativa (Investigación Acción Participación), que no suponga en ningún caso excluir la investigación cuantitativa, pero que permita generar un ciclo interactivo para la construcción de alianzas comunitarias y de confianza, a través de la identificación común de problemas de salud (Definición, Acción y Situación), de la observación (evidencias, acción e hipótesis) y de la Reflexión (Propuestas, Diagnóstico, Evidencias, Rotulación de variables, Información pertinente).
Para lograr esta transformación radical es urgente reinventar nuestras instituciones educativas eliminando las barreras que suponen los actuales reinos disciplinares de Taifas, fomentando una docencia vertebrada e integrada entre diferentes disciplinas Pasando del conocimiento egocéntrico al compartido. Construyendo un conocimiento pragmático, participativo, responsable, activo e interactivo, que responda a las necesidades de la sociedad y no exclusivamente a las de las organizaciones de la salud en las deben integrarse las futuras enfermeras.
Así mismo las organizaciones de salud también es preciso cambiarlas, fortaleciendo la promoción de la salud y la salud pública para responder a los desafíos actuales y futuros.
Todo ello debemos emprenderlo desde la motivación y la implicación de TODAS LAS ENFERMERAS, con perspectiva de salud global, con enfoque holístico que responda a la nueva conciencia global con participación activa del movimiento ciudadano y desde la justicia global y equidad que contribuya a enfrentar la desigualdad social[11]. Salud Global que centre su interés en contextos como el Iberoamericano que configura una realidad cultural, lingüística, de tradiciones, valores y normas entendibles y comprensibles a pesar de las lógicas diferencias, desmitificando contextos que nos son ajenos y lejanos a pesar de su influencia.
Si somos capaces de definir finalmente nuestro paradigma transformador y nuestro contexto de actuación, lograremos transformar radicalmente nuestra realidad y la de la sociedad a la que nos debemos. Si, por el contrario, esperamos a que todo cambie per se o por la influencia de otros, para adaptarnos o dejarnos arrastrar, posiblemente, sigamos divagando sobre nuestro paradigma o, lo que aún es peor, acomodándonos en paradigmas ajenos desde los que perderemos nuestra identidad y singularidad propias.
[1] Neurólogo y bioquímico estadounidense.(1942)
[2] Físico, filósofo de la ciencia e historiador estadounidense, conocido por su contribución al cambio de orientación de la filosofía y la sociología científica en la década de 1960. (1922-1996)
[3] Duquette, André; Kérouac, Suzanne; Sandhu, Balbir K.; Ducharme, Francine; Saulnier, Pierre (1995-10). «Psychosocial determinants of burnout in geriatric nursing». International Journal of Nursing Studies 32 (5): 443-456. ISSN 0020-7489. doi:10.1016/0020-7489(95)00006-j. Consultado el 18 de junio de 2024.
[4] Medina, J.L.; Sandin, M.P. (1994). «Fundamentación epistemológica de la teoría del cuidado.». Enfermería Clínica 4 (5): 221-231.
[5] González Fernández, Wenceslao J. Análisis de Thomas Kuhn: Las revoluciones científicas. Trotta (2004. ISBN 978-84-8164-629-0.
[6] Filósofo prusiano de la Ilustración (1724-1804)
[7] López Lobeiras, MJ. El ser humano como individuo y la humanidad como ‘condición humana’ y como ‘género humano’ en el pensamiento de Kant ÁGORA — Papeles de Filosofía, 2011; 30 (1): 63-85.
[8] https://www.diaridetarragona.com/cultura/la-primera-cancion-del-verano-que-acabo-en-tragedia-CO11972514
[9] Middleton J, Biberman D, Magana L, Saenz R, Low WY, Adongo P, Kolt GS, Surenthirakumaran R. Global Governance for Improved Human, Animal, and Planetary Health: The Essential Role of Schools and Programs of Public Health. Public Health Rev. 2021 Dec 13;42:1604610. doi: 10.3389/phrs.2021.1604610. PMID: 35140997; PMCID: PMC8711018.
[10] Reed, P (2004). «Nursing: The ontology of the discipline». En Reed, Pamela G.; Nelma C. Shearer; Leslie H. Nicoll, ed. Perspectives on Nursing Theory. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p. 321-327.
[11] Álvaro Franco-Giraldo. Salud global: una visión latinoamericana. Rev Panam Salud Publica. 2016; 39 (2):128-136 https://www.scielosp.org/article/rpsp/2016.v39n2/128-136/#