“Era un desconocido más en la ciudad de los desconocidos ilustres.”
Gabriel García Márquez [1]
Desde hace algunos años y de manera progresiva se están produciendo verdaderos problemas para dar cobertura de atención a la salud en muchas zonas rurales. Atención en general, pero de manera muy especial, por las consecuencias que tiene, de atención primaria. Es una dificultad que, además, es tanto más importante, cuanto más aislada, lejana, despoblada…sea la zona rural. Hasta tal punto que en ocasiones el problema se convierte en irresoluble al no poder cubrir los puestos de médico y/o enfermera, por este orden, no por cuestión jerárquica sino por ser más compleja la cobertura médica que la enfermera.
El problema, sin embargo y desde mi punto de vista, no se corresponde con el argumento que fundamentalmente el colectivo médico está tratando de trasladar a la sociedad desde un planteamiento victimista que ni se ajusta a la realidad, ni tiene una solución tan simplista como la planteada con el aumento de médicos o la mejora de las condiciones laborales como causas exclusivas. Ya he comentado en muchas ocasiones que la solución no pasa por un aumento lineal de plazas. Resulta imprescindible hacer un análisis de las necesidades en cada una de las zonas básicas de salud o contextos de intervención que permita racionalizar los recursos adaptando el número de profesionales a dichas necesidades identificadas. Las famosas ratios en las que se basan para reivindicar un aumento de profesionales no responden a la realidad y su aplicación genera importantes inequidades entre territorios con centros de salud sobredimensionados en contraposición a otros infradotados. Recientemente el actual Secretario General de Sanidad del Ministerio, poco sospechoso de posicionamientos caprichosos contra el colectivo médico, hacía unas declaraciones en este sentido[2]. Lo que sitúa el debate en un plano que va más allá de lo que algunos intentan plantear, sin fundamento alguno, como una cuestión de rencillas interdisciplinares, a las que, por otra parte, tan acostumbradas/os nos tienen en múltiples ocasiones.
Pero este es tan solo uno de los factores que incide en la falta de cobertura de atención y posiblemente no sea de los más importantes, aunque se quiera hacer creer lo contrario.
Repasemos algunas cuestiones que pueden hacer entender mejor este problema que no afecta, o no al menos con la magnitud que lo hace en otros sentidos, tan solo a los médicos.
Es notorio y no está sujeto a interpretación alguna el hecho de que en los últimos años se ha producido un abandono progresivo en la elección de plazas de especialización en Medicina Familiar y Comunitaria, hasta el punto de dejar desiertas centenares de plazas[3]. Dicho abandono obedece, entre otras razones, al hecho de que la citada especialidad no responde a las expectativas profesionales del modelo médico que se inculca en las facultades de medicina y que coincide con el que impregna, lamentablemente, los sistemas de salud o sanitarios. Más aún cuando actualmente, y con acierto, se están tratando de llevar a cabo transformaciones en Atención Primaria que respondan más a las necesidades de las personas, las familias y la comunidad, que a intereses corporativistas para lograr mantener un modelo asistencialista como reflejo del hospitalario que, sin duda, atrae más la atención y las preferencias de los médicos.
A ello hay que añadir la recientemente aprobada especialidad médica de urgencias y emergencias que conllevará a medio/largo plazo a que los médicos de familia dejen de asumir la atención continuada en los centros de salud, aumentando aún más el desinterés creciente por ocupar plazas de medicina de familiar y comunitaria lo que representará perder una parte importante del componente clínico y, no lo olvidemos, económico, que lógicamente se verán mermadas al dejar de asumir la realización de las guardias de urgencias que van a ser reclamadas, sin duda, por los nuevos especialistas de urgencias y emergencias.
Resulta paradójico por otra parte que los médicos de familia reivindiquen cada vez con mayor insistencia la asunción de competencias relacionadas con la tecnología y la clínica, tales como la realización de ecografías, la cirugía menor -que no olvidemos fue desarrollada inicialmente por enfermeras-… en un momento en que se plantea un cambio del modelo patogénico por otro salutogénico en el que, precisamente, estas prácticas no parecen tener encaje. No quiero decir que no deban aproximarse este tipo de pruebas a la población para hacerlas más accesibles. Lo que debe plantearse no es dejar de hacerlas, sino quién debe asumirlas. Porque si los profesionales de Atención Primaria, médicos y enfermeras, las asumen supone que no van a poder realizar las acciones de promoción de la salud, atención e intervención comunitaria, educación para la salud… que el modelo `planteado incorpora como estrategias fundamentales. Por tanto, deberán llevarse a cabo cambios de organización significativos que permitan articular la proximidad de pruebas especiales con las estrategias comunitarias sin que unas supongan la anulación de las otras y que, como tradicionalmente ha sucedido, las segundas acaban por sucumbir a las primeras. Otra cuestión es si ese modelo salutogénico responde a las expectativas profesionales de los médicos y si están dispuestos a asumirlas como parte de su actividad fundamentalmente curativa y centrada en la enfermedad. Por eso resulta imprescindible que los cambios se incorporen también en los planes de estudio de los profesionales de ciencias de la salud en general y de los médicos en particular y que no se circunscriban exclusivamente a la Atención Primaria, debiendo abordarse de manera integral para lograr el cambio del modelo Sanitario en su conjunto. Lo contrario será una pérdida de tiempo, dinero e ilusión.
Otras alternativas planteadas, fundamentalmente por parte de los médicos, se centran en la asunción de nuevas competencias por parte de las enfermeras en Atención Primaria. El problema no es que las enfermeras puedan asumirlas, que pueden y están preparadas para ello, sino que se pretende que lo hagan con el principal objetivo de “aliviar” la carga de los médicos con el fin de que ellos tengan tiempo para hacer lo que quieren hacer, pero sin que ello suponga, en ningún caso, la pérdida de tutela de dichas competencias por su parte. Se pretende que las enfermeras asuman dichas competencias de manera subsidiaria, bajo su tutela, supervisión y control. Es decir que las enfermeras dejen de hacer lo que tienen que hacer para resolver el problema que los médicos han generado con su modelo paternalista, dependiente y asistencialista. Desvestir un santo para vestir otro.
Mientras todo esto sucede y a pesar de lo que inicialmente parecía ser una clara apuesta por los cuidados profesionales enfermeros a través de la Iniciativa para el Marco de Cuidados del Sistema Nacional de Salud (SNS) – (IMACU), sigue sin abordarse con la determinación necesaria para que se convierta en una realidad que saque del ostracismo, la subsidiariedad y la indiferencia institucional y organizacional a los cuidados profesionales enfermeros. Seguimos anclados en propuestas cargadas de intenciones y buenas palabras que no se concretan en resultados tangibles que contribuyan al avance de la imprescindible transformación de los sistemas de salud, anclados en la retórica medicalizada que impiden los cambios que se siguen paralizando desde el poder corporativista que alimenta y perpetúa los mismos.
Lejos de existir un intento por parte de las enfermeras de asumir competencias, como forma de obtener notoriedad o reconocimiento, lo que sucede es que siguen existiendo barreras normativas, organizativas y estructurales que limitan el desarrollo profesional y disciplinar de las enfermeras y con ello se priva a la sociedad de ser atendidos con la calidad y la calidez que les corresponde y merecen como respuesta a su dignidad humana. En este sentido y evitando hacer una relación exhaustiva de las citadas barreras, como muestra voy a referirme al “botón” de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria que tras más de 14 años formando especialistas aún no se ha normalizado ni normativizado, lo que provoca que muchas de las enfermeras formadas, actualmente, se encuentren trabajando en ámbitos ajenos a la Enfermería Comunitaria o la Atención Primaria o bien lo hagan sin que se reconozca su especialidad.
Este hecho, real y contrastado, no debe entenderse exclusivamente como una reivindicación a lograr, sino como un derecho que debe ser regulado y desarrollado por los órganos responsables tanto a nivel nacional como autonómico. No hacerlo supone un verdadero despropósito. Pero además representa un despilfarro del dinero público invertido para la formación de dichas especialistas durante dos años a un coste muy elevado y que posteriormente no se rentabiliza a través de la contratación de dichas especialistas en plazas específicas, debidamente reguladas, adecuadamente definidas, convenientemente retribuidas y eficazmente articuladas en las diferentes organizaciones del Sistema Nacional de Salud. No hacerlo, como sigue sucediendo, es por tanto un claro fraude de ley. En otras palabras, pero con idéntico sentido se manifestaba recientemente el actual secretario de Estado de Sanidad del Sistema Nacional de Salud español, Javier Padilla, al declarar que “No aprovechamos a las enfermeras especialistas; las tiramos por el desagüe”[4].
Palabras que viniendo de un alto responsable ministerial están, cuanto menos, libres de sospecha o de tratamiento de favor hacia las enfermeras, como rápidamente algunas/os de quienes siempre están pendientes de cualquier comentario que no les beneficie, se apresuraron a comentar con tono despectivo.
Sin embargo y sin quitar el valor que dichas declaraciones tienen, temo que puedan ser, nuevamente, declaraciones de interés, palabras bien intencionadas, halagos sin consecuencias… que no se traducen en hechos concretos y palpables que permitan realmente generar los cambios necesarios que precisa la población. Estamos inmersos en un escaparate permanente de palabrería en el que se trata de contentar a unas/os u otras/os o, al menos, evitar no disgustar a nadie. Promesas incumplidas, análisis superficiales, reflexiones sesgadas, compromisos vacíos, interés mal disimulado… que acaba por no concretarse en nada real y productivo.
Es un laberinto del que resulta difícil salir y en el que permanentemente se cambia el sentido de salida o llegada con el fin de que las enfermeras sigan dando vueltas perdiendo el tiempo y la paciencia o se cansen y se limiten a pasear por sus pasillos, o se acomoden y descansen a la sombra. Pero al final todos los recorridos conducen al mismo lugar, la invisibilidad. Nadie sabe realmente quién está dentro del laberinto, ni lo que en él hacen, pero todos dicen que son muy importantes.
A todo esto, hay que añadir otro factor como es el de la concepción que actualmente, en nuestra sociedad, se tiene del trabajo de atención a la salud. Salvando todas las excepciones, que existen y son muy loables, Enfermería, Medicina, Fisioterapia… se han convertido en modos de subsistencia, de trabajo seguro, de comodidad… No existe el sentimiento de orgullo de pertenencia profesional, la vocación se manosea, la ética pasa a ser una mera etiqueta, la solidaridad una pose, la inmediatez se impone a la constancia, la individualidad a lo colectivo, la productividad a la compasión, la eficiencia a la eficacia, el confort al bienestar, la enfermedad a la salud… y todo esto se identifica que se logra de manera mucho más fácil, segura, rápida y relajada en el ámbito urbano que en el rural.
Un ámbito, el urbano, en el que resulta mucho más fácil pasar desapercibido, en el que el compromiso se limita al cumplimiento horario, la iniciativa al uso de las TIC, la implicación se identifica como una imposición, la ilusión se traduce en hacer menos y cobrar más, el equipo no pasa de ser un grupo, la participación una obligada colaboración, la comunidad un sumatorio de gente, la familia un domicilio, la atención es asistencia puntual y rápida, la persona se sustituye por su enfermedad, la edad un inconveniente, las redes sociales limitadas a los dispositivos electrónicos, la salud un producto de marketing…
Mientras tanto en el ámbito rural, y cuanto más rural mucho más aún, el reconocimiento es referencia, la relación es compromiso, la comunicación complicidad, el tiempo intemporal, la confianza implicación, la participación es consenso, la salud una forma de vivir y convivir, las redes sociales un factor de protección, la edad es cúmulo de experiencia, la persona centra la atención, la familia un ámbito de intervención, la comunidad personas con necesidades colectivas reconocibles…
No se trata de una máxima en la que se den siempre estos factores, características o comportamientos, pero lo bien cierto es que la sociedad marca una forma de vida y convivencia que modula las relaciones, la comunicación, la percepción del tiempo o del espacio… y todo ello determina una forma de actuar y, sobre todo, de elegir dónde ser enfermera, médico, fisioterapeuta…
La desertificación rural no es una casualidad. Es la consecuencia de identificar nuestra aportación como un producto, como un recurso, como un bien… destinado a obtener beneficio económico en contraposición al beneficio o satisfacción profesional, asimilándolo al bienestar como estilo de vida preferente.
Se da la paradoja que el anonimato, el aislamiento, la soledad, la desconexión… que se identifican como aspectos característicos y negativos del ámbito rural de los que se quiere huir, son precisamente los que se dan con más frecuencia y, sobre todo, con efectos más demoledores en el ámbito urbano.
Y todo ello determina que se renuncie al desarrollo profesional en el ámbito rural. Que la elección de la especialidad de medicina familiar y comunitaria, principalmente, sea cada vez menos una opción, al identificarla como una amenaza a la ambición profesional, lo que determina la dificultad de cobertura de plazas en dichos ámbitos poblacionales. Algo que se replica en todo el contexto iberoamericano y que supone un verdadero problema de cobertura y de accesibilidad a un derecho fundamental como es la salud de todas las personas. La salud debe ser un resultado factible y real para todos y no una incógnita a despejar en función de las variables que conformen la ecuación, para lograr un resultado incierto y limitado a unos cuantos.
Las enfermeras pueden ser la mejor respuesta a esta situación de abandono progresivo que de momento se da en mayor medida en poblaciones rurales, pero de la que no están exentas las poblaciones urbanas, sobre todo las más vulneradas. Se trata de que las enfermeras, en primer lugar, identifiquen que esto es una opción real para la que tienen competencias sin requerir el amparo, vigilancia y control de ningún otro profesional y sin que ello suponga una invasión. Apuesta por la que han optado ya muchos países.
Por otra parte, el colectivo médico, debe abandonar de una vez su pertinaz temor a ser invadidos al mismo tiempo que entiendan que compartir determinados espacios de desarrollo profesional no supone una pérdida. Dejar de actuar como el perro del hortelano que ni come ni deja comer, facilitaría la conciliación entre sus intereses profesionales y las necesidades de salud de la población. Las enfermeras, por su parte, no son okupas que invaden “sus propiedades” como se quiere hacer ver.
No se puede seguir planteando la atención a la salud como un botín. La racionalización, la eficacia, la eficiencia, la coherencia, el consenso, el respeto… deben integrarse en el comportamiento de todas/os para lograr soluciones de salud global.
Parece razonable que entre miembros de disciplinas científicas se logre una comunicación basada en la defensa de la salud global y no tan solo en una mal entendida salud corporativa de unas/os u otras/os.
Las personas, las familias y la comunidad, lo son con independencia de su ubicación espacial o sus características geográficas. Su salud no puede seguir dependiendo de los intereses de nadie por legítimos que estos puedan o quieran ser interpretados. El bien común del derecho y abogacía por la salud siempre debe prevalecer sobre el interés individual de nadie. No entenderlo así es una contradicción para quienes dicen defender la salud.
[1] Escritor, guionista, editor de libros y periodista colombiano. (1927-2014).
[2] https://www.diariomedico.com/medicina/politica/javier-padilla-debate-falta-medicos-totalmente-esteril-haymas.html?check_logged_in=1
[3] https://www.redaccionmedica.com/secciones/formacion/la-asignacion-mir-extra-solo-deja-vacantes-en-familia-que-empeora-con-2461536#:~:text=La%20especialidad%20que%20no%20consigue,extraordinaria%20de%202023%20quedaron%20131.
[4] https://diarioenfermero.es/padilla-no-aprovechamos-a-las-enfermeras-especialistas-las-tiramos-por-el-desague/?idU=1