“Si no te gusta algo, cámbialo. Si no puedes cambiarlo, cambia tu actitud”
Alan Cohen[1]
En mi reciente visita a México he tenido la oportunidad de compartir experiencias y conocimiento con enfermeras docentes, gestoras y asistenciales, así como con estudiantes de enfermería, en este caso, de la Universidad de Sotavento, adscrita a la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en la localidad de Coatzacoalcos del estado de Veracruz. Una enriquecedora experiencia que me ha permitido aproximarme, aún más, a una realidad enfermera que no dista, más allá de las lógicas diferencias del contexto en que se ubica, de la realidad de otros países de Iberoamérica que tengo la inmensa fortuna de conocer y de los que aprender y aprehender.
Ni tan siquiera los sistemas sanitarios en general y el sistema sanitario mexicano en particular, tiene diferencias sustanciales con los de otros países iberoamericanos. Comparten idénticas características y adolecen de las mismas virtudes que la gran mayoría de los sistemas. Con sutiles diferencias que no permiten identificar la excelencia de ninguno de ellos. El hospitalcentrismo, la dependencia, el paternalismo, el asistencialismo, el modelo patogénico… son señas de identidad plenamente reconocibles. El protagonismo sanitarista, la ausencia de participación comunitaria, la estandarización, la deshumanización… son, igualmente lo que les asemeja en su capacidad resolutiva y en la satisfacción que generan, al tiempo que comparten la clara caducidad de sus respuestas a las necesidades de la población a la que, supuestamente atiende, pero a la que únicamente asisten.
Existe, eso sí, una preocupación compartida por impulsar y desarrollar la Atención Primaria de Salud (APS). El problema viene determinado por el hecho de que dicha preocupación no se traduce en respuestas que supongan un cambio real de modelo. Básicamente porque cambiar el modelo de APS sin llevar a cabo cambios radicales en los Modelos Sanitarios en los que está integrado y que impregnan su organización y funcionamiento, tan solo son intentos fallidos, y no siempre bienintencionados, de cambio. Maquillajes que no son capaces de ocultar las carencias e intervenciones estéticas que no corrigen su deterioro, pero que, al menos, sirven a las/os políticas/os para distraer la atención y vender su supuesta voluntad de cambio, pero sin que la misma implique tomar decisiones valientes que realmente consigan generar el cambio necesario y deseado que, finalmente, queda enmarcado en nuevos fracasos o en intentos tan débiles como fallidos que acaban trasladando la decepción a la población y la desilusión a las/os profesionales.
Así pues, las preguntas que se me trasladaban hacían referencia, por una parte, al interés por conocer la realidad de la que consideran una situación “ideal” en España y, por otra, la de tratar de obtener respuestas que permitan el cambio deseado. Como si yo tuviese la “varita mágica” para que dichos cambios se pudiesen hacer reales con un toque de la misma o, como si mis respuestas pudieran despejar las tinieblas o iluminar el camino, a través de ellas, para lograrlos. Nada de ello, lamentablemente estaba en disposición de ofrecerles por razones obvias y evidentes. Tan solo el análisis, sereno, el pensamiento crítico, la reflexión y la experiencia de muchos años me permitía identificar y describir las debilidades y amenazas de la APS y compartir las fortalezas y oportunidades desde las que poder generar el citado cambio. Pero, evidentemente, esto no era suficiente para satisfacer su curiosidad, su interés y sus ganas por producirlo y ser, al mismo tiempo, artífices, cuando no líderes, del mismo.
En base a todo ello, lo que sí me gustaría destacar es la todavía arraigada y manifestada creencia de que México, al igual que otros países latinoamericanos, son auto considerados como tercer mundo o, en el mejor de los casos, países en vías de desarrollo. Cuestión que, sí merecía una respuesta firme por mi parte en el sentido de despejar dicha creencia por tratarse de una etiqueta que el denominado primer mundo, y en concreto los poderes fácticos y de poder que lo generan, trasladan como estrategia de subsidiariedad y sumisión de los primeros sobre los segundos. Este planteamiento de partida, supone en sí mismo, un punto de desigualdad tanto en el análisis de la situación como en la capacidad por identificar sus capacidades de respuesta. Algo que es totalmente falso. Son muchas las fortalezas y oportunidades con las que cuentan, pero como sucede con sus recursos naturales tienden a ser otros quienes los explotan, en base a esa supuesta supremacía que otorga el orden numeral en que quedan clasificados los países. Orden según el cual, por tanto, se establecen capacidades de desarrollo y de subsidiariedad que limitan finalmente, no tan solo sus acciones de mejora sino la identificación de los valiosos recursos propios con los que cuentan y que acaban por diluirse en el olvido con todo lo que ello representa. Un ejemplo claro es el gran potencial cultural, científico, profesional… que representan los procesos participativos de larga tradición que por la influencia de quien se identifica y asume como dominante, en base a la creencia y naturalización de su pertenencia al primer mundo, se van abandonando como elemento singular, específico, positivo y vertebrador, en favor de un asistencialismo centrado en la enfermedad y la técnica y alejado sistemática y progresivamente de la salud, el cuidado y su promoción. Quedando la Atención Comunitaria relegada a una etiqueta interesada y oportunista, pero con nulo sentido real. Pero, sobre todo, de espaldas a la comunidad, que se sigue identificando tan solo como un simple sumatorio de individuos a quienes no se les permite tomar decisiones sobre sus procesos de cuidados, salud, enfermedad o atención. Individuos a quienes se les niega su identidad como personas al etiquetarlos por sus enfermedades -diabéticos, hipertensos, hiperlipidémicos…- o lo que aún es peor, como usuarios/clientes en una relación mercantilista en la que se ignora la que se considera la principal premisa de relación con dichos clientes. Según la cual éstos siempre tienen la razón. Porque es evidente que en esa relación imperfecta entre clientes vs personas y la empresa sanitaria que les asiste, éstos no tienen capacidad alguna de intervención, participación y mucho menos de toma de decisiones, al ser y actuar tan solo como sujetos pasivos.
Ante estos planteamientos tan solo queda la posibilidad de intentar despejar las incógnitas que se presentan en una ecuación que se pretende no sea resuelta para mantener las bases del modelo caduco que impregna a los Sistemas Sanitarios y por extensión a la APS. Y para despejarla, lo primero es que se despojen de ese sentimiento de subsidiariedad y recuperen la autoestima que permita situarlos como activos potenciales de cambios transformadores. Situarse en un mismo nivel que corrija los artificiales órdenes de clasificación de países que permita desarrollar acciones globales que trasciendan fronteras y, sobre todo, contrarresten las presiones de quienes, desde el inmovilismo y el conservadurismo político, profesional, disciplinar y científico, tratan de impedir cualquier intento de cambio real. Abandonar la visión telescópica con aportaciones comunes para todas las personas con enfermedad, con los mismos consejos y los mismos recursos, que conducen a la estandarización, desde la que resulta imposible identificar las necesidades sentidas y reales de las personas. Planteando una visión calidoscópica con aportaciones únicas para cada persona, con realidades diversas, en entornos múltiples y con necesidades de aprendizaje diferentes, que exigen respuestas diversas y adaptadas a la individualización de la atención. Rompiendo barreras disciplinares que permitan superar las separaciones tradicionales entre conocimiento básico y aplicado como paso previo para trabajar desde la transdisciplinariedad para establecer y concretar colaboraciones que vayan más allá de la coordinación de interacciones entre diferentes disciplinas cuyo objetivo sea trascenderlas, moviéndose así más allá de los límites o barreras competenciales disciplinares. Promocionando habilidades para gestionar la atención centrada en la persona, realizando tareas complejas o generar la necesaria cultura positiva del trabajo[2].
Todo lo cual permita construir una APS centrada en los territorios desde una perspectiva de salud global como la planteada por el Dr. Álvaro Franco[3] en la que se identifiquen e integren nuevos actores en el contexto de una ciudadanía global cuyo eje de actuación se concrete en la justicia global y la equidad para hacer frente a la desigualdad social desde una nueva conciencia global y de participación ciudadana, en el contexto iberoamericano, desde un enfoque holístico en el marco de un sistema global de salud que facilite un efecto, igualmente global. Para ello resulta fundamental hacer frente a los constantes desafíos y retos, como las amenazas globales por el cambio climático, los desastres naturales, los conflictos y guerras; la falta de inversión en salud; los sistemas de información anticuados; las tendencias demográficas o las inequidades y falta de acceso, entre otros.
Reorientando los sistemas sanitarios hacia la APS como elemento vertebrador de la atención a la salud, los cuidados y las necesidades sentidas de la población. Un APS en la que los centros de salud den sentido y coherencia a su denominación como un recurso más, que no exclusivo ni muchas veces central, de la comunidad de la que forman parte. Siendo ejes generadores de salud del sistema en que se integran y de diálogo, coordinación y vertebración de los recursos comunitarios, de la comunidad a la que pertenecen.
Para ello es urgente reinventar nuestras instituciones educativas y organizaciones de salud y fortalecer la promoción de la salud y la salud pública para los desafíos actuales y futuros, que promocionen y fomenten el empoderamiento personal, comunitario y organizativo como paso previo a la corresponsabilidad de la población en salud a través de la autogestión, la autodeterminación, la autonomía y el autocuidado.
Una APS en la que las/os profesionales abandonen los nichos ecológicos/zonas de confort en que convierten sus consultas o los espacios de los centros de salud. Saliendo a la comunidad donde la gente trabaja, convive, estudia, se divierte…para establecer alianzas y colaboraciones interprofesionales y entre sectores que permitan dar respuestas integrales, integradas e integradoras que logren mantener sanos a los sanos a través del trabajo compartido, pero también del desarrollo de investigaciones que se alejen de la exclusiva y excluyente visión positivista para desarrollar investigaciones en las que las personas dejen de ser sujetos pasivos objeto de investigación, como si de tubos de ensayo se tratasen, para pasar a ser sujetos activos y proactivos de las investigaciones previamente consensuadas a través de metodologías como la Investigación Acción Participación (IAP) en un ciclo interactivo de construcción de alianzas comunitarias y confianza, que identifique los problemas de salud desde la observación y la reflexión.
Pero claro, todo esto, requiere de un cambio de visión por parte de las universidades iberoamericanas sin el que el cambio no será posible. Y es que, la educación se erige como la piedra angular en la formación de enfermeras competentes y adaptables en entornos en constante evolución que requieren de nuevas miradas, pero también de transformaciones profundas, cuando no radicales, que permitan formar enfermeras que las lideren.
Seguir con los actuales planes de estudio anclados en el paradigma biomédico-tecnológico que forma las enfermeras técnológicas que demandan los actuales sistemas sanitarios, tan solo nos lleva a la intrascendencia y a la incapacidad para responder como de nosotras cabría esperar.
La Salud Pública y la Promoción de la Salud deben ocupar el centro de los programas de todos los profesionales de la salud y muy particularmente de los de las Enfermeras. Incorporando competencias que permitan utilizar eficazmente el Big-Data y la Inteligencia Artificial -no se trata de excluirlas sino de saber cómo utilizarlas para mejorar la atención profesional de cuidados enfermeros- Siendo expertas en tecnología digital y al mismo tiempo ágiles y compasivas culturalmente. Resolviendo problemas en base a pruebas y datos científicos. Desarrollando la comunicación intersectorial y la construcción de consensos. Liderando y trabajando en equipos diversos. Adquiriendo habilidades interpersonales. Siendo ágiles, flexibles y resilientes. Comprometiéndose con la inclusión, la diversidad, la equidad y la justicia, no como una opción sino como una obligación ética y estética. Actuando desde los determinantes sociales, pero también desde los determinantes morales en salud.
Esta es la respuesta que di desde el respeto a la diversidad y la admiración a la capacidad de respuesta en entornos complejos. Desde una visión que entiendo compartida y al mismo tiempo divergente. Desde una visión integral que contribuya a identificar necesidades comunes y específicas. Desde un compromiso por y con la sociedad global iberoamericana que permita generar un espacio abierto, dinámico, rico, multicultural… en el que desarrollar estrategias de liderazgo transformador para provocar los cambios, pero sin alterar totalmente todas las características esenciales de los actuales modelos. No se trata de entrar como elefante en cacharrería, pero sí de ordenar la cacharrería actual de los sistemas sanitarios.
Asumiendo, como enfermeras, la responsabilidad, de ser creativas, innovadoras, proactivas, asertivas, arriesgadas, optimistas y luchadoras por una sociedad más saludable, solidaria, autónoma y feliz. Procurando un liderazgo que sea capaz de dar respuestas exitosas a los retos del contexto iberoamericano y que, en razón de su integridad y de sus compromisos con los equipos en los que trabajen, logren la adhesión a dichos objetivos que no son de nadie por ser de TODAS/OS.
Este fue mi compromiso con las enfermeras de México y por extensión de Iberoamérica. Un compromiso de gratitud, de confianza, pero también de firmeza y esperanza en que pueda ser una realidad colectiva enfermera que aporte salud global.
[1] Escritor y coach estadounidense.
[2] Perez-Cuevas, Ricardo; Savedoff, William D.; Nigenda, Gustavo; Vladislavovna Doubova, Svetlana; Sorio, Rita; Dal Poz, Mario. Toward the Future of Healthcare Workers: upcoming trends and challenges. IDB TN 2706 Inter-American Development Bank, 2023
[3] Álvaro Franco-Giraldo. Salud global: una visión latinoamericana. Rev Panam Salud Publica. 2016; 39 (2):128-136