“El progreso tecnológico se permite sólo cuando sus productos pueden aplicarse de algún modo a disminuir la libertad humana”.
George Orwell [1]
Suele suceder, con más frecuencia de la que sería deseable, que determinados conceptos pierden su sentido inicial al ser adoptados y adaptados con otra intención, o incluso intencionalidad, de lo que inicialmente proponían, aportaban o determinaban los mismos.
Son muchos los ejemplos que al respecto podríamos exponer. Sin embargo, en la reflexión que hoy comparto me quería detener en dos que, particularmente, me preocupan de manera muy especial.
Ambos, dada mi condición como enfermera, los abordo desde la mirada profesional/disciplinar, sin que ello suponga, en ningún caso, aportar una visión corporativista interesada u oportunista. Tan solo, considero, que ambos tienen un impacto positivo en la salud individual y colectiva que, lamentablemente, se ve alterado por la deriva que de los mismos se realiza actualmente en nuestra sociedad y que, entiendo, sería muy importante rescatar su significado y valor real. No hacerlo supone que el significado que actúa como invasor acabe siendo identificado como el único verdadero, al ocultar, desvirtuar o eliminar el significado inicial.
El primer concepto al que me quiero referir es el de CUIDADO. Y lo reflejo en mayúsculas por la importancia que el mismo tiene, más allá de la valoración y perspectiva que yo vaya a trasladar como enfermera.
El cuidado, que tal como señalara la antropóloga forense, Margaret Mead[2], fue el primer signo de civilización[3], tuvo durante siglos una visión sexista que lo relegó a la subsidiariedad y al ámbito doméstico.
No fue hasta el siglo XIX, cuando Florence Nightingale[4] sentó las bases de la ciencia y profesionalización enfermera, dignificando el cuidado. Aunque en el ámbito iberoamericano no se asentase como tal hasta bien avanzado el siglo XX, por razones fundamentalmente ligadas a la cultura, educación y la influencia judeo-cristiana que identifican y asignan el rol del cuidado, en exclusiva, a la mujer como una obligación social y no como una opción profesional. Por su parte la ciencia/disciplina médica, ignora el cuidado profesional enfermero como aportación científica y lo identifica únicamente como una respuesta subsidiaria y secundaria a su desarrollo profesional, quedando oculto e infravalorado.
Con la incorporación de los estudios de enfermería a la Universidad, en el contexto iberoamericano, se empieza a sustentar la profesionalización y la ciencia enfermera, lo que posibilita que el cuidado profesional enfermero sea identificado como una aportación que trasciende el ámbito doméstico, al que había quedado relegado, al aportar evidencias científicas que sustentan su impacto sobre la salud de personas, familias y comunidad.
Es precisamente a partir de ese momento, cuando el cuidado empieza a ser objeto de deseo no tan solo de otras profesiones de la salud, sino de otras disciplinas e incluso de cualquier ámbito social, económico, empresarial… de tal manera que se pasa de un escenario en el que el cuidado es algo irrelevante propio de mujeres sin estudios, a ser un valor preciado que todos quieren incorporar como “etiqueta” que prestigia. Así pues, es fácil identificar como, últimamente, todo cuida. Cuida el champú, el detergente, el desodorante, el yogur, los bancos, el calzado… y cuidan los psicólogos, los médicos, los dentistas, los farmacéuticos… aunque el fundamento del cuidado no lo conozcan ni, en la mayoría de los casos, les interese lo más mínimo. Tan solo se trata de un oportunismo comercial, de makreting o de imagen.
De tal manera que el CUIDADO en general y el profesional enfermero en particular, han pasado de la invisibilización a la falsa visibilidad de su verdadera aportación y de lo que el mismo impacta en la salud. Es un claro y lamentable ejemplo de lo que supone la perversión del concepto del que hablaba al inicio.
El otro concepto al que me quiero referir y sobre el que quiero reflexionar es el de las REDES SOCIALES. Concepto que, sin duda, está muy ligado al CUIDADO, al menos en su significado y sentido inicial del término. Aunque también pueda estarlo con el significado posterior, pero desde una perspectiva negativa.
Antes de la irrupción de las Tecnologías de la Información (TIC), por redes sociales se entendían las relaciones que se generaban en el contexto de la comunidad. Desde las relaciones vecinales a las de amistad, capaces de generar un tejido amplio de solidaridad y de conexión humana. De hecho, las redes sociales son consideradas como un recurso importantísimo a la hora de afrontar situaciones complicadas o problemas de salud junto a los recursos individuales, los familiares y los comunitarios. Una de las definiciones más completas, dado que trata de incluir todas estas dimensiones, es la de Lin, Dean y Ensel, quienes conceptualizan el apoyo social como provisiones instrumentales y/o expresivas, reales y percibidas, aportadas por la comunidad, redes sociales y amigos íntimos[5]
De hecho, en muchos países, la escasez de servicios de salud alerta sobre la existencia de un segmento de la población que no tiene acceso a mecanismos institucionales para satisfacer sus necesidades y que “aparentemente” depende de su familia para la supervivencia cotidiana; pero también se perciben otras expresiones de las redes sociales de apoyo que ayudan a mantener vínculos afectivos, obtener información estratégica en la vida diaria y, en conjunto, preservar cierta calidad de vida. Siendo el apoyo social, sobre todo en países anglosajones en los que el soporte familiar no tiene la tradición ni la solidez de los países iberoamericanos, uno de los recursos de relevante importancia en contextos relacionados con los procesos de salud-enfermedad.
Por otra parte, cuando se habla de redes sociales está implícita la idea de intercambio de apoyos, que constituye la esencia de la configuración de las redes.
Los procesos en red pueden identificarse en un grupo de familiares, vecinos, amigos u otras personas, que aportan ayuda real y duradera a un individuo o una familia. Las redes sociales, por tanto, propician procesos de autogestión continua, en donde sus integrantes se comprometen y asumen el problema de alguno de sus miembros; ya sea por la relación directa que mantienen con él o por estar inmersos en circunstancias similares, conformando un sistema abierto de personas y entidades que a través del intercambio optimizan sus recursos[6].
Desde el punto de vista de la salud, cuando las enfermeras utilizan o hacen referencia a la red social, se centran en los vínculos sociales con los que cuenta una persona.
En el ámbito de la atención primaria, conceptos como la promoción de la salud, prevención, rehabilitación y reinserción sitúan en un lugar privilegiado a las personas, familias y a la propia comunidad como recursos naturales disponibles, que garantizan la continuidad de la atención ofrecida fundamentalmente por las enfermeras.
Desde el punto de vista de la intervención comunitaria, es necesario contextualizar, para conocer la estructura social y los diferentes niveles de intervención comunitaria con el objetivo de potenciar, crear o complementar y coordinar y articular recursos que proporcionen apoyo social tanto a nivel individual-familiar como colectivo.
Son muchos los ejemplos que avalan la importancia de las redes sociales en salud. En este sentido, menciono dos, por su relevancia y las evidencias científicas aportadas en las investigaciones realizadas en torno a ellos.
En 1882 un grupo de inmigrantes del sur de Italia se estableció en Roseto, una población del este de Pensilvania, EEUU. En los años 40-60 todavía mantenían una elevada homogeneidad social, con fuertes vínculos familiares y constituían una comunidad bien cohesionada. Los niveles de tabaquismo, hipertensión y colesterol elevado, eran similares a los de las comunidades vecinas. La población tenía 22 organizaciones cívicas. Tres generaciones vivían bajo el mismo techo y la gente hablaba en la calle. Reprodujeron la cultura del sur de Italia. Entre los años 1955-1965, se observó que en Roseto había una muy baja mortalidad por Infarto Agudo de Miocardio (IAM) en comparación a la de localidades vecinas, con un comportamiento social muy diferente. El efecto se atenuó mucho, en generaciones posteriores, a partir de los años 70, conforme se fue diluyendo el efecto cultural descrito[7].
Robert David Putnam[8], investigó sobre temas relacionados con la confianza social, conciencia cívica y el capital social. En 1995 publicó «Bowling Alone: America’s Declining Social Capital» en Journal of Democracy. En el año 2000 extendió este ensayo en el libro Bowling Alone: The Collapse and Revival of American Community. Putnam planteaba la tesis de que, en los Estados Unidos, desde la década de 1960 se había producido un declive en la sociedad, el civismo y la vida política (capital social) de consecuencias negativas.
En base a ello, Putnam distingue entre dos clases de capital social. El capital vínculo y el capital puente. El vínculo se da cuando la persona se socializa con otros semejantes, es decir, de la misma edad, raza, religión, etc. Pero para crear sociedades pacíficas en un país multiétnico se necesita otra clase de vínculo, el que tiende puentes. Los puentes se tienden cuando se crean lazos con gente distinta. Putnam afirma que los que cuentan con ambos tipos de vínculo se fortalecen mutuamente. En consecuencia, el declive del capital enlace, inevitablemente, produce el declive en el capital puente, lo que desencadena tensiones étnicas y religiosas.
Los cambios producidos en la sociedad americana y la globalización de los mismos en los contextos iberoamericanos, hizo que el efecto de las redes sociales, tal como las he descrito, decayesen y perdiesen consistencia con lo que los efectos sobre la salud disminuyen significativamente. El estilo de vida americano, comer demasiado, trabajar demasiado, comprar demasiado, leer demasiado poco, pensar todavía menos y morir en la pobreza y la incertidumbre, se convierte en una “enfermedad infecciosa” llamada el Sueño Americano, que infecta, al tiempo que fascina, a las sociedades iberoamericanas, en las que empiezan a cuestionarse y diluirse las relaciones sociales, ocasionando una pérdida de los efectos protectores sobre la salud y su sustitución por factores de riesgo cada vez mayores que provocan el aumento exponencial de enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensión, obesidad, salud mental…
A partir de los años 80, con la irrupción de las TIC se inicia la sustitución del concepto de redes sociales descrito por el de estructuras formadas en Internet por personas u organizaciones que se conectan a partir de intereses o valores comunes. A través de ellas, se crean relaciones entre individuos o empresas de forma rápida, sin jerarquía o límites físicos, que adolecen de los efectos protectores para la salud de las redes sociales previas a su aparición y que incorporan riesgos evidentes, sobre todo, para determinados grupos etarios o de nivel sociocultural y económico bajos.
Así pues, nos encontramos con la paradoja de tener un acceso rápido a cualquier tipo de información, pero que es incapaz de separar lo real de lo falso, tal como planteaba Zygmunt Bauman[9] con el concepto que desarrolló de “modernidad líquida”[10]. Esta teoría explica cómo las condiciones en las que actúan los miembros de una sociedad cambian más rápido de lo que tardan en consolidarse en hábitos y rutinas. Las costumbres se sustituyen por las modas, produciendo que las ideas no se solidifiquen en las sociedades, sino que fluyan y se modifiquen constantemente a pasos acelerados.
Como consecuencia de todo ello a la información se accede a través de reels, los políticos se identifican como mesías, los líderes se convierten en influences, la inmediatez sustituye a la reflexión, los votos se sustituyen por likes, la comunicación se limita a mensajes directos “DM”, las reflexiones derivan en descalificaciones, las evidencias científicas se transforman en fake news, los argumentos derivan en negacionismo… todo lo cual afecta a la elección de líderes políticos y mandatarios de estado, a la ética social individual y colectiva, a la equidad, a la libertad, a las relaciones personales, al respeto… generando odio, violencia, individualismo, hedonismo … que provoca un importante impacto, individual y colectivo, en la salud.
De tal manera que los CUIDADOS y las REDES SOCIALES, quedan sujetos a la generación de un conjunto de algoritmos que no tienen en cuenta su esencia y el impacto en la salud de las personas; focalizando la intervención, los recursos y la acción, exclusivamente en la enfermedad y la medicalización de los procesos. Buscando la respuesta que mejor se adapte a los intereses de los lobbies económicos, políticos, profesionales… para quienes lo importante es el fin de su rentabilidad económica, su posicionamiento, su ámbito de poder y su influencia, al margen de las necesidades sentidas de las personas.
Por el contrario, cuando se valora apropiadamente, por ejemplo, el riesgo cardiovascular, identificando la importancia del aislamiento y la soledad social en lugar de hacerlo, tan solo, sobre la obesidad y la hipertensión, los abrazos, besos y conversaciones afectuosas, se convierten en ingredientes fundamentales de las relaciones cercanas y de su efecto protector y terapéutico. Las investigaciones desarrolladas, entre otros, por las enfermeras, están descubriendo que los cuidados profesionales enfermeros y los cuidados familiares, así como los vínculos, ya sea con parejas románticas, familiares, amigos, vecinos u otros, con los demás, tienen efectos positivos en la salud individual, familiar y comunitaria. Las redes sociales, al margen de la tecnología, y los cuidados profesionales enfermeros pueden influir en nuestra biología y nuestro bienestar mental, social y espiritual[11].
En el Meta-análisis, sobre relaciones sociales y mortalidad, que se realizó, con una muestra de 308.849 personas, en los 148 estudios revisados, la odd ratio (OR) de 1,5 señala que las personas con redes sociales más fuertes tienen un 50% más de probabilidad de supervivencia que aquellos con redes sociales más débiles (BMJ 2010;341:c4339). Lo que demuestra que la influencia de las relaciones sociales con el riesgo de muerte es comparable con factores bien establecidos de mortalidad tales como el consumo de tabaco y alcohol, superando la influencia de otros factores de riesgo como la inactividad física y la obesidad. Todo lo cual viene a demostrar el efecto potenciador para la salud, de las redes sociales y los cuidados, conjuntamente con el cambio de hábitos y conductas.
Las enfermeras comunitarias iberoamericanas deben trabajar y liderar proyectos de intervención en la comunidad que faciliten la igualdad socioeconómica, la conexión social y de pertenencia y el sentido de eficacia personal, así como la defensa de servicios de salud públicos independientes de la actividad empresarial privada, que son elementos clave, tal como concluía Michael Marmot[12] en el informe «Los determinantes sociales y las desigualdades en materia de salud en Europa», publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2013.
Finalmente, no se trata de elegir entre tecnología o no. Sino de saber dónde situar la tecnología en cada momento. De igual manera, no consiste en plantear que cualquier tiempo pasado fue mejor, sino en elegir para cada tiempo y contexto aquello que pueda dar mejor respuesta a las necesidades y demandas de la población, favoreciendo la complementariedad de las ofertas y no la exclusión o exclusividad de unas sobre las otras.
Las enfermeras comunitarias tienen las competencias y las habilidades para facilitar y liderar la estrategia de entornos saludables, construyéndola a partir del potencial que los cuidados profesionales enfermeros y las redes sociales tienen para el desarrollo de la salud en cualquier organización. Teniendo en cuenta, además, el planteamiento de que la salud de una comunidad es mayor a la suma de la salud de sus miembros e identificando los elementos del entorno, los activos para la salud, que hacen que las personas mejor se sientan, aumentando su calidad de vida y autonomía. Activar dichas competencias y habilidades en la dirección correcta, desde planteamientos salutogénicos y enfermeros, es responsabilidad ineludible de las enfermeras y de quienes tienen la obligación profesional, ética y científica de transmitírselo a través de la docencia, la mentoría, la calidad de la atención, la gestión y la investigación.
[1] Novelista, periodista, ensayista y crítico británico nacido en la India (1903-1950).
[2] Antropóloga y poeta estadounidense (1901 – 1978).
[3] https://economiahumana.org/el-cuidado-primer-signo-de-civilizacion-margared-mead/
[4] Enfermera, escritora y estadística británica, considerada precursora de la enfermería profesional contemporánea y creadora del primer modelo conceptual de enfermería (1820-1910).
[5] Lin N, Dean A, Ensel WM. Social support, life events and depression. New York: Academic Press; 1986.
[6] Martínez Riera JR. Valoración sociocultural e intervención familiar. Redes sociales. En: Sánchez Gómez MB, Gómez Salgado J, Gonzalo Duarte G. Conceptos básicos de enfermería Familiar. Madrid: FUDEN; 2008.
[7] Wolf S et al. Roseto, Pennsylvania, 25 years later–highlights of a medical and sociological survey. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1989; 100: 57–67.
[8] Sociólogo y politólogo estadounidense. Ejerce como profesor en la Universidad de Harvard (1941).
[9] Sociólogo, filósofo y ensayista polaco-británico de origen judío (1925-2027).
[10] Caracterización de las actuales sociedades globales altamente desarrolladas como continuación (o extensión) de la modernidad, en lugar de como el pasaje a una nueva era enunciada como posmodernidad. La modernidad líquida o tardía está marcada por las economías capitalistas globales, con su privatización creciente de servicios y la revolución de la información.
[11] Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mor tality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med 7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.1000316.
[12] Profesor de Epidemiología y Salud Públicay director del Instituto de Equidad y Salud del University College de Londres 81945).