“La tecnología no es nada. Lo importante es que tengas fe en la gente, que sean básicamente buenas e inteligentes, y si les das herramientas, harán cosas maravillosas con ellas”.

Steve Jobs[1]

 “La tecnología ha venido para quedarse” se oye de manera repetida como un mantra desde que la pandemia irrumpiera en nuestras vidas acompañada de las tecnologías de la información.

Para empezar, habrá que puntualizar que las tecnologías, que no las nuevas tecnologías que ya son más bien viejas, ya estaban aquí antes de que la pandemia decidiera instalarse entre nosotros, ella si como nueva, aunque en ningún caso deseada ni esperada. Las tecnologías de la información y la comunicación, las TIC, ocuparon el protagonismo y los espacios que la obligada ausencia de presencialidad incorporó para prevenir el contagio generalizado que nos trajo el coronavirus.

En muchos contextos las TIC supusieron una tabla de salvación ante el aislamiento y lograron mantener una comunicación que la distancia y los confinamientos impedían realizar de manera presencial en el trabajo, el deporte, el ocio, las relaciones familiares… Una comunicación online, virtual, telemática, telefónica… a través de plataformas, programas, apps en dispositivos móviles, pantallas de ordenador, tabletas, que se fue haciendo cada vez más familiar y cotidiana, permitiendo mantener una cierta normalidad en una situación de evidente anormalidad.

El trabajo, la educación, el comercio, incluso las relaciones personales de todo tipo (familiares, de amistad, de contactos…), se adaptaron a las TIC. El teletrabajo, hasta entonces residual, pasó a ser una modalidad muy extendida. La docencia, en centros de educación, infantil, primaria, secundaria o universitaria, tuvo que reconvertirse para poder mantener los programas educativos, aunque a costa de sacrificar la presencialidad que les caracteriza, en un tiempo récord con evidentes deficiencias tanto metodológicas como estructurales y de recursos.

Y mientras todo esto sucedía y acontecía cambiando la rutina de millones de personas, la COVID 19 se dedicaba, ella sí desde la presencialidad más descarada y descarnada, a contagiar a todo aquel que se pusiera en su camino. Y esos contagios que aumentaban de manera descontrolada hacían que los centros de salud, los hospitales, las residencias de personas adultas mayores colapsaran y las/os profesionales que trabajaban en ellos redoblaban esfuerzos con evidentes carencias de protección que les convertían en blancos ideales del virus para su mortífero propósito de infección.

La Atención Primaria de Salud, en un sistema asistencialista y medicalizado como el español, fue apartada, desacreditada y desvalorizada, dejándola vacía de contenido y de respuesta, pensando que los hospitales, mal denominados atención especializada, podrían dar respuesta a la pandemia, desde su organización centrada en la enfermedad. Quienes gestionan la sanidad y quienes toman las decisiones políticas jugaron a la ruleta apostando al todo o nada al color y número equivocados y perdieron. Bueno, ellos no, perdieron las/os profesionales y la población.

Las/os profesionales de Atención Primaria vieron como se les negaba la posibilidad de atender a la población, más allá de los casos residuales que acudían a los centros de salud y eran atendidos con equipos de protección rudimentarios o inexistentes con el consiguiente riesgo de contagio, sin poder hacer atención domiciliaria e impidiendo que llevaran a cabo intervenciones comunitarias, generando un aislamiento tan masivo como absurdo, que alimentaba la incertidumbre, el miedo, la angustia y la alarma ante el silencio y la falta de comunicación que se propició.

Se intentó y pretendió que las TIC, que en otros contextos paliaron en parte la incomunicación, también contribuyeran a mantener la interrelación entre las/os profesionales y la ciudadanía, sin entender o ignorando que los cuidados requieren, exigen, de proximidad y contacto para que realmente sean cuidados profesionales como los prestados por las enfermeras en el ámbito comunitario. Se pensó, posiblemente, que al tratarse de un virus que provocaba enfermedad, la salud ya no tenía sentido y por ello el foco se dirigió en exclusiva al templo de las enfermedades, los hospitales, colapsándolos y dando pie a la competición por hacer hospitales de campaña cuanto más grandes mejor, con los que dar respuesta al oportunismo y rédito políticos.

Pero el dolor, el sufrimiento, la muerte, la ansiedad, el desconocimiento, la angustia, la soledad… son malas conductoras para la comunicación y los cuidados online. Se producen interferencias, malas interpretaciones, incoherencias que limitan la supuesta y en ocasiones sobrevalorada eficacia de las TIC. Todo ello además de las deficientes instalaciones que para tales menesteres existían en la mayoría de los centros de salud y que dificultaban la comunicación pretendida en tiempo y forma, logrando el efecto contrario al que, hipotéticamente, se perseguía. Si a ello añadimos que las personas que habitualmente más necesidades plantean de atención son quienes mayor brecha digital tienen, tanto en conocimientos como en dispositivos adecuados para llevarla a cabo, el resultado fue de rechazo a la atención residual que se daba desde los centros de salud y que la población, confundida ante la falta de información o el exceso de esta distorsionada, que proporcionaban los medios de comunicación, culpabilizase a las/os profesionales de las carencias y sus consecuencias, focalizando igualmente en los hospitales toda la esperanza a una mal entendida atención salvadora para la que tampoco tenían capacidad de ofrecer las/os profesionales que se veían desbordados ante la avalancha de contagios acompañados de miedo, angustia e incertidumbre que redoblaban los efectos de la ya de por si peligrosa, cuando no mortal, infección vírica, lo que condujo a que se les identificase como heroínas/héroes, más como forma de desviar la atención que de otorgar un valor que ni era nuevo ni mejor que antes de la pandemia. Simplemente era el valor profesional que ahora interesaba visibilizar para ocultar con ello las debilidades del sistema y de quienes lo gestionaban.

Enfermeras y médicos obligados a desplazarse a hospitales sin tener las competencias adecuadas para ello, mientras quedaban sin cubrir demandas y necesidades en el ámbito para el que estaban capacitados. Médicos que trataban de responder telefónicamente a lo que difícilmente tenía respuestas por este medio que además estaba saturado y colapsado. Enfermeras actuando de vigilantes para regular el flujo de entrada en los centros sin ofrecer una información que paliase la confusión de quienes acudían ante la falta de comunicación telefónica, provocando una paradoja constante entre la tecnología fracasada y el aislamiento impuesto. Centros de salud cerrados o con los recursos mínimos para contener que no para atender.

Las TIC, que supuestamente habían llegado para ayudar, fracasaron estrepitosamente en un ámbito como el de la Atención Primaria de Salud, que requiere presencia y no ausencia. Presencia que hubiera podido planificarse, organizarse y articularse con los recursos comunitarios que quedaron igualmente aislados y vacíos de contenido, como juguetes rotos que ya no son capaces de entretener a las/os niñas/os. Agentes de salud, líderes comunitarios, redes sociales vecinales… que fueron ignorados, aislados y silenciados sin posibilidad de actuar allá donde mejor saben hacerlo, la comunidad, mientras veían con asombro no exento de rabia contenida, como las familias padecían, además del aislamiento impuesto, el derivado de la falta de coordinación con los centros de salud. Los barrios se convirtieron en patéticos escenarios que remedaban los desiertos poblados de las películas del viejo oeste americano, en los que ni el sheriff tenía capacidad de intervención para restablecer un orden que no había sido capaz de mantener antes del caos. Una nefasta organización en la que los sheriff sanitarios y políticos se dedicaron a pegar tiros sin saber a qué o a quienes iban dirigidos, pensando que por el simple hecho de disparar ya serviría para algo, sin darse cuenta que no tan solo no resolvía nada si no que provocaba víctimas inocentes como consecuencia de los tiros descontrolados y sin sentido. Las residencias de personas adultas mayores, por su parte, se medicalizaron o simplemente se abandonaron a su suerte convirtiéndose en reservorios de enfermedad y muerte de sus residentes y de miedo, desesperanza y frustración de sus trabajadores que veían como se les ignoraba o menospreciaba.

Fue entonces cuando las TIC, se identificaron como una tabla de salvación a la que agarrarse como forma de corregir la falta de iniciativas que además relacionaban de manera poco argumentada e irreflexiva con el riesgo de contagio como manera de paliar la ignorancia que subyacía a sus decisiones tecnológicas precipitadas y con limitaciones evidentes de recursos que no se paliaban exclusivamente con la compra de material.

En cualquier caso, las TIC se incorporaron y con ellas se limitaron, hasta casi hacer desaparecer, los contactos presenciales en los centros de salud, lo que provocó una distancia cada vez mayor entre las/os profesionales y la población, que se tradujo en muchos casos en respuestas airadas contra quienes tan solo obedecían las indicaciones de gestores y políticos, aunque fuesen en contra de sus planteamientos. Es curioso como la objeción de conciencia tan solo es planteada en aquellos casos en los que puede afectar a determinados grupos o lobbies o utilizada por quienes prefieren situarse en una posición de ambigüedad interesada.

Las TIC, por tanto, emergieron y deterioraron las relaciones allá donde estas son tan importantes como determinantes.

Y como quiera que la ocasión la pintan calva, pues nada mejor que aprovecharla para hacer que las TIC fuesen una alternativa cada vez mayor a la presencialidad en atención primaria, con la excusa de que muchos procesos pueden solucionarse con la eufemística vía de telesalud, como si la salud se pudiese emitir como un telediario, una serie o una telenovela.

No me cabe duda de que las TIC pueden contribuir a mejorar la atención entre profesionales y ciudadanía, pero de igual manera que no tengo duda alguna de que no pueden, en ningún caso, sustituirla. Por tanto, se trata de que sean complementarias y no excluyentes entre sí. Porque si importantes son las Tecnologías de la Información y la Comunicación, no hay que despreciar ni olvidar el necesario Tiempo Intenso de Comunicación directa y presencial. Así pues, tanto las TIC (Tecnologías de la Información y la Comunicación), como el TIC (Tiempo Intenso de Comunicación), pueden y deben convivir articulando sus ventajas y minimizando sus inconvenientes.

En unos momentos en los que se están reduciendo las plantillas de los centros de salud con la absurda argumentación del control de la pandemia, como si los efectos colaterales provocados por la misma fueran a resolverse espontáneamente y sin atención profesional, las/os sesudas/os gestores sanitarios quieren incorporar las TIC como sustitutas de la atención profesional que no como como ayuda a la misma como demagógicamente se viene trasladando. Con el agravante de que hay profesionales que caen en la trampa tendida creyendo que así mejorarán su actividad.

La introducción de las TIC debe planificarse adecuadamente y siempre con la premisa de que las mismas nunca sustituyan aquello que precisa de una atención directa, integral e integradora que, al menos de momento, las máquinas no son capaces de ofrecer. Los sistemas binarios de la computación no entienden de emociones, sentimientos o valores y, por tanto, sus respuestas tan solo obedecen a complejas y sofisticadas combinaciones matemáticas para crear algoritmos en los que ni la mirada, ni el contacto, ni tan siquiera la calidez de las palabras, pueden ser reproducidas ni transmitidas mecánicamente.

Imaginemos por un momento lo que puede suceder cuando alguien trate de contactar, por ejemplo, con su enfermera:

Buenos días, ha contactado con el Centro de Salud, si el motivo de su llamada es renovar la medicación pulse o diga 1; si quiere pedir cita con su enfermera o médico, pulse o diga 2; si desea solicitar una analítica, pulse o diga 3; si precisa alguna prueba, pulse o diga, 4; si quiere poner un aviso a domicilio, pulse o diga 5; para vacunarse de alguna de las pandemias en vigor pulse o diga 6; para cualquier otra consulta espere y un sanitario le atenderá en cuanto pueda.

En ese momento se activa una música mecánica y repetitiva que o bien acaba con el siguiente mensaje:

• Lo sentimos, en estos momentos todos nuestros sanitarios se encuentran ocupados, inténtelo de nuevo más tarde. Muchas gracias… bip, bip, bip, bip

O bien el supuesto sanitario, dado que ahora cualquiera que trabaje en un ámbito sanitario parece que pasa a ser considerado como tal, responde:

• Buenos días, le atiende el sanitario Julián, ¿en qué puedo ayudarle?
• Buenos días quería hablar con mi enfermera.
• ¿Me puede decir el número de su tarjeta sanitaria?
• Si, espere, por favor… mi número es…
• Perfecto Sra. Martínez, pues su enfermera hoy se encuentra haciendo el control del Sintrom, mañana tiene retinografías, pasado mañana hace electros, al otro está de inyectables y curas… no puede atenderla al menos hasta dentro de 10 días y no sé si para entonces le habrán renovado el contrato y de ser así debería volver a llamar. Le apunto y recibirá un SMS y un email con la cita. ¿Desea alguna otra cosa?
• Pues es que tenía cierta urgencia en hablar con ella y yo no tengo email de ese ni se lo que son los SMS.
• Si quiere puede enviarle un mensaje de voz de no más de 45 segundos a su whatsapp de consulta enfermera y en cuanto lo oiga le contestará a la mayor brevedad posible. Es lo único que puedo decirle.
• Bueno gracias, pero tampoco tengo de eso.
• Pues hable con alguno de sus hijos o con alguien que sepa decirle cómo funciona, porque es la única forma para poder contactar. Aprovecho para informarle que puede acceder al servicio concertado de atención personalizada por un módico precio y será atendida por su enfermera sin demoras. ¿Le interesa? Además, en deferencia a su antigüedad el primer mes le saldría por el 50% de su precio y se le descontaría automáticamente de su pensión sin necesidad de tener que hacer más trámites Sin duda una gran oportunidad. Es un servicio de nuestro Sistema Nacional de Salud a través de nuestra Consejería de Salud.
• Bueno, en todo caso me lo pienso.
• Como quiera Sra. Martínez, pero recuerde que la oferta tan solo es válida durante los próximos 15 días. Gracias por su llamada… bip, bip, bip, bip…

Tecnología, si, pero con cuidados profesionales insustituibles y necesarios para los que la Comunicación, el Contacto y la Calidez humanos y humanizados deben ser prestados por profesionales como las enfermeras de manera directa, individual y personalizada.

No convirtamos la Atención Primaria de la Salud y Comunitaria en una Atención Binaria de Servicio Computacional.

[1] Fue cofundador y presidente ejecutivo de Apple y máximo accionista individual de The Walt Disney Company.

A Cristina Francisco Rey[1]

Porque lograr una meta por la que te has comprometido por largo tiempo es uno de los grandes placeres de la vida.

“El no querer es la causa, el no poder el pretexto “

Séneca[2]

Nunca antes, como en este último año y medio, habíamos oído hablar tanto y a tantos de Salud Pública.

La pandemia provocó un interés inusitado por algo que hasta ese momento era tan solo una referencia administrativa o de utilización rutinaria en informes o discursos, más como recurso para reforzarlos que como convicción en lo que suponía o aportaba su incorporación en los mismos.

Pero antes de seguir considero que es muy importante reflexionar sobre lo qué es, significa o aporta la Salud Pública, más allá de las definiciones oficiales o la idea preconcebida que sobre la misma se ha construido.

Para empezar ni tan solo los términos que la conforman, Salud y Pública, significan para todos lo mismo. Se trata de términos polisémicos que por separado concitan diferencias y cuando se juntan aún lo hacen con mayor intensidad si cabe.

Porque la salud es una dimensión que trasciende a lo que se ha conformado como realidad social por parte tanto de profesionales sanitarios, periodistas, políticos… al asimilarlo y hacer de la salud un sinónimo, tanto léxica como prácticamente, con la sanidad. De igual manera que se asocia la sanidad, casi en exclusiva, con la enfermedad y con los médicos. Lo que sin duda supone una clara distorsión, cuando no manipulación interesada o no, del término y de lo que significa para las personas, las familias y la comunidad que han sido mediatizadas con esa idea sanitarista y medicalizada preconcebida, haciendo pensar, además, que es algo sobre lo que todos estamos de acuerdo, sin tener en cuenta factores tales como la multiculturalidad, los cambios sociales, demográficos o económicos, la espiritualidad que se confunde con la religiosidad… que influyen de manera muy determinante tanto en la concepción que sobre la salud se tiene como en los efectos que su ausencia o acceso a la misma provocan. De tal manera que la salud se convierte en un término que raramente obedece a lo que realmente significa o aporta, más allá de la ausencia de la enfermedad. Por eso en estas cercanas fechas navideñas, incluso nos conformamos con que no nos toque la lotería con tal de tener salud, al identificarla como un fin al contrario de lo expresado en la carta de Otawa cuando habla de salud como “…un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. Se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas”.

Por su parte Pública, ha sido identificada, tal como recoge el diccionario de la RAE, por su primera acepción, es decir, “conocido o sabido por todos”, aunque paradójicamente nadie, o muy pocos, lo conocen ni saben lo que es ni significa, aunque digan lo contrario. La tercera acepción recogida en el diccionario, “Perteneciente o relativo al Estado o a otra Administración”, es también aceptada, aunque no se sepa tampoco que es lo que ello supone para la salud, más allá de identificarlo con aspectos mercantilistas en cuanto a que algo sea gratuito o haya que pagarlo, en este caso la salud, lo que vuelve a ratificar la confusión entre salud y sanidad existente, al asimilar Sanidad Pública con Salud Pública. Una identificación con el Estado o la Administración que, por otra parte, la hace esclava de las mismas al secuestrarla y utilizarla como un instrumento con el que jugar en sus estrategias políticas y partidistas, sin capacidad de autonomía y mucho menos de planeamientos realizados desde el pensamiento crítico. Una política que no ha sabido o no ha querido incorporar la salud en todas las políticas, pero que ha utilizado la salud en todas sus políticas.

Y si por separado los conceptos que la componen provocan confusión e incluso debate en cuanto a su verdadero sentido, si es que se puede decir que existe un único sentido en torno a ellos, cuando se juntan, la confusión aumenta de manera significativa y las diferencias de interpretación conducen a generar mayor confusión en torno a la Salud Pública.

Pero es que, ni tan siquiera entre las/os profesionales sanitarios existe una idea homogénea, clara y alejada de interpretaciones de la Salud Pública y de quienes pueden, saben o quieren formar parte de la misma.

¿El hecho de ser profesional sanitario ya otorga la competencia suficiente para ser salubrista (aceptando el término como el profesional de Salud Pública)? ¿Tan solo las/os profesionales sanitarios pueden ser salubristas? ¿Quién no sea profesional titulado no puede participar en Salud Pública? ¿Debe ser la Salud Pública una titulación, una especialidad o un posgrado? ¿Es la Salud Pública tan solo una estructura administrativa de la Administración Sanitaria? ¿Es la Salud Pública una parte de la Atención Primaria o a la inversa? ¿La Atención hospitalaria está al margen de la Salud Pública? ¿La Salud Pública tan solo forma parte del Sistema Sanitario? ¿La Salud Pública únicamente da respuesta a problemas derivados de las enfermedades o de lo que las provocan?

Estas son tan solo algunas de las interrogantes que, estando presentes en el ideario común, son obviadas o ignoradas, lo que contribuye a que se siga teniendo una idea sobre la Salud Pública que no tan solo impide identificarla y darle valor, si no que favorece la pérdida de acción eficaz y eficiente desde la misma.

La Salud Pública, por otra parte, es demasiado importante para reducirla a la epidemiología de la enfermedad, al control médico, al paternalismo, a la indolencia política, a la ignorancia ciudadana, al desprecio profesional, a la metodología positivisma… que arrinconan la promoción y la educación para la salud reduciéndolas a la salud persecutoria como efecto secundario de las mismas[3] y provocando el resultado contrario del que se espera y desea de la Salud Pública como es el del empoderamiento a través de una alfabetización en salud capacitadora y participativa que permita mejorar la salud de las poblaciones, en consonancia con la definición que sobre Salud Pública se hizo en la carta de Otawa: “La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla”[4].

Estamos pues ante un dilema que trasciende mucho más allá del debate profesional e incluso del político, para instalarse en la necesaria reflexión compartida de qué es y debe aportar la Salud Pública y quienes deben considerarse profesionales de Salud Pública.

Tal como ya he comentado, la pandemia ha identificado claramente las fortalezas de la Salud Pública o, mejor dicho, la de muchos de las/os profesionales que trabajan en Salud Pública. Pero también ha dejado al descubierto las múltiples carencias de una Salud Pública descuidada y abandonada a la intrascendencia de los datos, por muy importantes que estos sean, al excluirlos de una valoración más integral, coordinada y transversal, así como cualitativa, que permita hacer un uso mucho más eficaz y eficiente de los mismos. Por eso es tan importante hacer un ejercicio de resiliencia que permita convertir las vulnerabilidades en fortalezas.

Una Salud Pública aislada, cuando no enfrentada, con la Atención Primaria, desde cuyos ámbitos sus respectivos profesionales se identifican como enemigos que luchan por un espacio que siendo común identifican, desde cada una de las partes, como propio y por tanto exclusivo. Lucha que es propiciada por la torpe, errática y acientífica visión de quienes dicen gestionar la salud, en un nuevo ejemplo de torpeza, dado que la salud no se gestiona, si no que se facilita, se vive, se acompaña, se cuida… pero no se gestiona. Lo que se puede gestionar, y ni tan siquiera eso saben hacer, es la sanidad. Una unidad de acción, articulación y ejecución tan deseada como necesaria para la salud global que es lo que actualmente se precisa tal como nos ha venido a demostrar la pandemia, aunque no se haya tenido en cuenta por parte de quienes la han gestionado. Salud global que precisa de nuevos actores y de una ciudadanía global que trabajen por la justicia global y la equidad con un enfoque holístico que sea capaz de generar una nueva conciencia global que tenga en cuenta, entre otros, las causas estructurales, las relaciones internacionales, la determinación social de la salud y los cambios institucionales[5].

No se trata, sin duda, de un análisis sencillo ni creo que se deba pretender que lo sea. En este sentido hay que destacar el importantísimo papel que la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) está haciendo, en un acto de responsabilidad científica pero también social, al asumir el reto de cuestionarse precisamente sobre aquello que le define como Sociedad Científica, es decir, la Salud Pública. Sociedad Científica que, además, está configurada por 10 sociedades científicas de profesionales tan diversos como médicos, enfermeras, juristas, economistas, ambientalistas… cuyo nexo de unión común es precisamente la Salud Pública, lo que aún le da un mayor significado o valor al intento de clarificar su identidad y la de la propia Salud Pública con la que se identifican

. No se trata, en cualquier caso, de una pérdida de fe en lo que es y se es, si no justamente de todo lo contrario, de un acto de confianza y convencimiento que permita lograr la Salud Pública que desde SESPAS se considera se precisa y se entiende debe ser diversa, como diversas son las miradas que la conforman y pueden dar sentido y respuesta a la salud y a los problemas que en torno a ella se generan. Sumando que, no confrontando, las diversas realidades con que es identificada la salud en general y la Salud Pública en particular, desde la diferencia necesaria y enriquecedora, pero sobre todo desde el respeto y la necesidad de identificar los objetivos comunes que a todas ellas les hacen confluir en SESPAS, a través de un trabajo transdisciplinar.

Una Salud Pública ecléctica, que trate de reunir, procurando conciliarlos, valores, ideas, tendencias… de diversos modelos o realidades que trasciendan al egocentrismo en el que está instalada y que impide tener una visión globalizada que facilite la interdepedencia y desde la que se pueda hacer frente a las amenazas que sobre las condiciones y los condicionantes de salud existen y que, en muchos casos, son producto de esa misma globalización, como son, el calentamiento global y las consecuencias medioambientales, la pobreza, la inequidad o enfermedades como la pandemia que estamos sufriendo.

Una Salud Pública participativa en la que no tan solo las miradas diversas de las diferentes disciplinas y sectores aporten su visión y su acción, si no con la participación activa y decidida de la comunidad a la que, al menos en principio, se dice atender, aunque se haga a sus espaldas y sin su participación real.

Por otra parte, ahora que se está desarrollando un nuevo real decreto de especialidades de ciencias de la salud en el que se debate si incorporar la Salud Pública como tal especialidad frente a quienes abogan por una titulación universitaria independiente como existe ya en algunos países, es necesario hacer planteamientos generosos desde las disciplinas que actualmente en mayor medida conforman la Salud Pública, sobre todo las pertenecientes a las ciencias de la salud, para abandonar el corporativismo egoísta de “y de lo mío qué” o de “eso es mío”, que permitan construir una realidad inclusiva, integral, articuladora, horizontal, en la que cada una de las disciplinas pueda aportar lo mejor de ellas sin exclusiones ni imposiciones reduccionistas.

Desde mi punto de vista la creación de una disciplina universitaria independiente haría perder la visión enriquecedora del conjunto de disciplinas para concretar un espacio, unas competencias, unos objetivos, que si bien pueden tener una buena intención de partida, acabaría sufriendo el mal del egocentrismo, la endogamia y el egoísmo disciplinar y sobre todo corporativista que caracteriza a quienes, de alguna forma y en muchos aspectos impiden actualmente una Salud Pública que facilite a la población ser dueña de su salud.

El medio ambiente, la enfermedad, la economía, la legislación, la educación, el periodismo, los cuidados… tienen tanto que aportar, pero tan poco que acotar que resulta imprescindible ponderar, equilibrar, comunicar, respetar, aunar… para trabajar de manera coordinada por la Salud Pública. Todo es necesario y nada es imprescindible. No existen verdades absolutas que hagan posicionarse en dicotomías exclusivas y excluyentes sin dejar espacio a la diversidad de matices, opiniones o planteamientos. No se sostienen las ortodoxias totalitarias por mucho que se quieran revestir de científicas. No hay espacio para las evidencias, por muy científicas que puedan ser, si no respeten la libertad y la equidad y se imponen desde el hipotético rigor de la ciencia. Todo es relativo y nada es absoluto en salud. Desde ese relativismo es desde el que resulta necesario pensar, planificar, actuar, evaluar, en Salud Pública, ya sea desde el ámbito de atención primaria, del hospital, del sociosanitario, del familiar, del comunitario… porque lo que importa no es el ámbito en si mismo si no que los contextos que se generen sean saludables y contribuyan al bienestar y al buen vivir de quienes en ellos conviven, trabajan, estudian, se divierten, sufren e incluso mueren.

De todas/os quienes creemos que la salud es lo más importante, como derecho público que es, depende que seamos capaces de construir una Salud Pública referente, de la que nos sintamos orgullosas/os y partícipes con independencia de nuestra disciplina o sector social.

La Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) así lo entiende tal como se refleja en su acta constitucional cuando dice “…es la disciplina basada en la aplicación integral de los cuidados, en la salud y en la enfermedad, dirigida a la persona, la familia y la comunidad en su entorno y en el marco de la Salud Pública” y por eso se integró en SESPAS, desde donde trabaja para lograr una Salud Pública que salga del ostracismo y deje de ser utilizada por quienes tan solo la contemplan como un instrumento útil a sus intereses y alejada de su verdadero objetivo se salud colectiva.

No se trata de ser perfecto, pero si bueno, ya que lo perfecto es enemigo de lo bueno. Pero para lograr una Salud Pública buena necesitamos ser nosotras/os también buenas/os. Tener objetivos y metas y luchar por ellos es lo que nos mantiene vivos y posiblemente también sanos.

[1] Enfermera. Profesora Titular de la Universidad de Alcalá de Henares y referente enfermera.

[2] Filósofo, político, orador y escritor romano conocido por sus obras de carácter moral.

[3] Villalbí Joan R. La salud persecutoria: los límites de la responsabilidad. Gac Sanit  [Internet]. 2011 Ago [citado  2021  Nov  28] ;  25( 4 ): 347-347. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112011000400018&lng=es.

[4] Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986.

[5] Álvaro Franco-Giraldo. Salud global: una visión latinoamericana. Rev Panam Salud Publica. 2016; 39 (2):128-136 https://www.scielosp.org/article/rpsp/2016.v39n2/128-136/#

LA GALIA ENFERMERA EN ATENCIÓN PRIMARIA

                                                                                    “Sólo lo difícil es estimulante; sólo la resistencia que nos reta, es capaz de enarcar, suscitar y mantener nuestra potencia de conocimiento “

José Lezama Lima[1]

Cuando hace más de 35 años se pusieron en marcha las Consultas de Enfermería en el entonces denominado nuevo modelo de atención en los Centros de Salud, nadie imaginaba, o si, que las mismas pudiesen constituirse en reductos inexpugnables, a semejanza de la Galia de Asterix y Obelix, aislados de la comunidad en la que se integran.

Inicialmente, las citadas Consultas de Enfermería, nacieron con la voluntad de acercar los cuidados enfermeros a la población, de manera autónoma y específica. Para ello contaban con características que las diferenciaban de las consultas de medicina como por ejemplo la utilización de mesas redondas en lugar de rectangulares que evitasen el efecto barrera, facilitando la comunicación.

La composición de los primeros centros de salud se conformó con la incorporación, no exenta de resistencias, de las enfermeras que ocupaban plazas en las denominadas instituciones abiertas o ambulatorios, para asumir una atención que se alejaba mucho de la que hasta ese momento estaban haciendo como ayudantes en las consultas médicas o como ejecutoras de técnicas o actividades delegadas. Así mimo, de las que eran practicantes titulares de la extinta Asistencia Pública Domiciliaria (APD) fundamentalmente en el ámbito rural, cuya actividad, salvando todas las distancias, se asemejaba mucho más a lo que suponía y se esperaba del nuevo modelo. Por último, y al contrario de lo que sucedía para acceder a las plazas hospitalarias, quienes querían acceder a una plaza en un centro de salud tenían que superar una oposición. Las primeras enfermeras en lograr plazas de Atención Primaria por oposición e incorporarse a este nuevo modelo fueron valientes profesionales que afrontaron con ilusión, determinación, compromiso, motivación y convencimiento algo totalmente desconocido y que contaba con muy poco crédito y reconocimiento por parte de las enfermeras que, desde las murallas hospitalarias, recelaban e incluso rechazaban dicho modelo por considerarlo poco atractivo y con escaso valor profesional, fundamentalmente por estar alejado de la técnica.

Se configuraba pues un equipo muy heterogéneo y con actitudes en muchas ocasiones contrapuestas o encontradas que limitaban la acción y desarrollo tanto de las propias consultas de enfermería como de la filosofía que emanaba de los postulados de la conferencia de Alma Ata, que algunas/os tardaron en identificar como la población en la que se desarrolló la misma.

Así pues, se encontraron con un escenario tan desconocido como inicialmente hostil, dados los permanentes ataques de la representación colegial médica, en forma de demandas judiciales, contra las consultas de enfermería que consideraban espacios de intrusismo y ataque a sus competencias.

Sin embargo, resistieron las embestidas e iniciaron su actividad en las citadas consultas, desde el voluntarismo y la energía que les proporcionaba la pócima mágica que determinadas líderes enfermeras del momento preparaban en sus marmitas de conocimiento y liderazgo y que les permitía hacer frente con determinación a los ataques de los que eran objeto.

A pesar de la novedad de las consultas enfermeras y de lo que las mismas suponían como espacios autónomos de atención directa a la población, estas en ningún momento supusieron restricción alguna para la realización de actividades tanto en los domicilios, a través de intervenciones familiares, como en la comunidad en la que llevar a cabo intervenciones comunitarias. Existía un equilibrio razonable entre las diferentes actividades, aunque no existiese una metodología clara y fundamentada científicamente para ello. El ensayo error constituyó, inicialmente, el modelo de aprendizaje preponderante.

Las consultas enfermeras, una vez los tribunales fueron desestimando o fallando en contra de las demandas del colectivo médico, se desarrollaron con menor tensión, pero no menor dificultad. La falta de metodología propia condujo al mimetismo de la consulta médica centrada en la enfermedad lo que provocaba duplicidades innecesarias y claras omisiones en cuanto a los cuidados enfermeros específicos, sin descartar las contradicciones que generaban recelo y desconfianza en quienes accedían a las mismas. A ello había que añadir las resistencias de parte de los médicos que seguían identificando las consultas enfermeras bien como un aliviadero de sus consultas, a las que derivar todo aquello que no querían asumir, o como una amenaza a su actividad, por lo que tendían a generar barreras de acceso o trataban de mantener un control férreo sobre las mismas. Mientras tanto la población acudía a las consultas con una mezcla de curiosidad y desconfianza producto del desconocimiento que de las mismas tenía, lo que les impedía identificar los posibles beneficios para su salud.

El tiempo y la cada vez mayor formación metodológica de las enfermeras fue configurando unas consultas en las que la atención enfermera integral, integrada e integradora, se diferenciaba claramente de la consulta médica y lograba una complementariedad que empezaba a ser valorada por la población y respetada por los equipos.

La sectorización de la actividad enfermera facilitó la asignación clara de enfermeras referentes a la población, con criterios que permitían equilibrar las cargas de trabajo y favorecer la atención individualizada, familiar y comunitaria, y su organización, con una metodología rigurosa que combinaba perfectamente la atención integral tanto en consultas enfermeras como en la atención familiar domiciliaria y en atención comunitaria a través de intervenciones planificadas con una perspectiva participativa e intersectorial que daba respuesta eficaz y eficiente a las necesidades sentidas de la comunidad.

Sin embargo, las resistencias de los pediatras, o quienes ejercían como tales dada la falta de especialistas que quisieran trabajar en Atención Primaria, por entender que ya no contaban con “su enfermera” que daba atención integral con independencia del ciclo vital de las personas asignadas y atendidas, provocó tensiones importantes en el seno de los equipos que lamentable e incomprensiblemente fueron secundadas por enfermeras, lo que finalmente condujo a que se fuera eliminando la sectorización para pasar a un modelo que se ajustaba más a las necesidades médicas que a las de la comunidad. La separación de consultas de adultos y consultas pediátricas con asignación por cupos médicos eliminaba la atención integral, fragmentándola de nuevo, no tan solo por grupos etarios si no nuevamente por patologías. Por su parte, la asignación poblacional determinada por el cupo médico con claros desequilibrios en las cargas de trabajo, la ruptura de la atención a las familias y la falta de referencia enfermera en los recursos comunitarios como consecuencia de la dispersión, racionaron, que no racionalizaron, el número de enfermeras, al realizar una asignación estándar de 1 enfermera por cada 2 médicos. Se fue minando progresivamente la metodología enfermera comunitaria para dar paso a una atención cada vez más medicalizada y limitada a la consulta enfermera como espacio estructural que no como espacio de atención enfermera.

A todo ello hay que añadir el “secuestro” político de los principales referentes enfermeros que fueron silenciados y apartados de la gestión y la escena pública por considerarlos peligrosos para la estabilidad del modelo médico dominante, al que acompañó la triste e incomprensible colonización de enfermeras hospitalarias, posiblemente las mismas que al inicio del nuevo modelo de Atención Primaria consideraron que era un ámbito menor y poco atractivo. Trasvase que vino precedido de mensajes burdamente manipulados por algunos agentes sociales, con intereses muy concretos, que literalmente les engañaron al ofrecerles falsos e idílicos escenarios de descanso e incluso de mejores retribuciones a los que ir a descansar de los sufridos turnos que, esos mismos agentes, no eran capaces o no les interesaba arreglar, desplazando con ello a enfermeras que llevaban muchos años trabajando en Atención Primaria y que no merecían su atención que, supuestamente, debían defenderles. Esta “invasión” irracional consentida y alimentada por las administraciones facilitó el silencio, la desmotivación, el conformismo y la inacción de muchas enfermeras que trabajaban en Atención Primaria, provocando el desequilibrio de los equipos y el progresivo deterioro del trabajo enfermero comunitario.

Las consultas enfermeras pasaron a ser un reducto en el que instalarse como nicho ecológico de toda actividad. Como atalaya en la que se protegían de la comunidad, a la que supuestamente debían atender, pero que tan solo oteaban desde la distancia.

Consultas que, además de fragmentadas, volvieron a prestar una atención básicamente centrada en la patología y en las que existe una puerta de entrada a ellas, pero, salvo exitus o abandono, no se produce salida alguna como respuesta al logro de la autogestión, la autodeterminación, la autonomía y el autocuidado, como resultado del proceso y por tanto como producto final enfermero con el que poder evaluar su intervencion. De tal manera que quienes caen “presos” en las consultas acaban siendo dependientes de las mismas.

Consultas que son invadidas con técnicas (retinografías, Doppler, fondo de ojo…) que desplazan la atención enfermera para sustituirla por la asistencia de la enfermera que asume la realización de técnicas que supuestamente tienen por objeto acercarlas a la población, aunque ello provoque inevitablemente el alejamiento o aislamiento de dichas enfermeras de y con la comunidad.

Consultas que enfrentan a enfermeras pediátricas con enfermeras de adultos y que supone abonar un terreno idóneo para que enfermeras especialistas de pediatría quieran ocupar dichas plazas en contra de las enfermeras comunitarias en general y de las especialistas en enfermería familiar y comunitaria en particular. Reivindicación que, paradójicamente, abanderan los pediatras, o quienes ocupan plazas de pediatras sin serlo, y secundan con torpeza y falta de visión enfermera quienes ahora se atrincheran en sus consultas limitando cualquier actividad que no se circunscriba a las mismas.

Consultas que limitan la atención familiar domiciliaria que es reclamada por quienes ven oportunidad de negocio para sus ya exclusivas y protegidas empresas desde un falso mensaje de servicio público que esconde claras trampas mercantilistas apoyadas de manera totalmente deplorable por responsables políticos que tan solo ven en ello oportunismos partidistas que les den rédito electoral.

Consultas que no resuelven las necesidades de salud de la población a la que atienden al centrarse en la sistemática e inútil repetición de controles aislados de cualquier otro tipo de intervención capacitadora y participativa.

Consultas que impiden la comunicación con otros ámbitos de atención dificultando la continuidad de cuidados que queda reducida a una utopía permanente o un mantra que genera espejismos que nunca logran concretarse en realidad.

Consultas que se convierten en una actividad de ética de mínimos con la que justificar la presencia enfermera con agendas hinchadas artificialmente a través de demanda inducida.

Consultas que generan derivaciones para quitarse de encima problemas incómodos o a los que no se sabe dar respuesta, haciendo que las personas tengan que sufrir circuitos penosos en los que nadie les da explicaciones razonables ni respuestas eficaces.

Así pues, las que inicialmente fueron identificadas como activos fundamentales para el desarrollo enfermero y la atención eficaz y eficiente de la población, se han convertido en compartimentos estanco o reinos de Taifa en los que la principal pócima es la compuesta por ingredientes con cantidades variables de rutina, conformismo, inacción, irresponsabilidad, desconocimiento, egoísmo, mediocridad… que se cuecen a fuego lento en las marmitas de dichas consultas en las que, además, algunas enfermeras caen, como le sucediera a Obelix, alcanzando una fuerza permanente de incompetencia en quienes así actúan. Incorporando pacientes a sus listas como si de menhires de colección se tratasen y aguardando el momento de satisfacer su voraz y permanente apetito de descanso como Obelix hace con los jabalíes.

Ante esta triste realidad y escasos como andamos de druidas enfermeras que, como Panoramix, sean respetadas y logren preparar una pócima que reactive la energía, la ilusión, la empatía, la acción, el inconformismo, la innovación, la creatividad… o sea, la fuerza que permita a muchas de las enfermeras que siguen creyendo y apostando por la Atención Primaria, lograr el liderazgo de los cuidados profesionales y ser referentes de las personas, las familias y la comunidad a las que atienden. Utilizando la consulta enfermera como recurso de escucha activa, comunicación, consenso, y participación que potencie el autocuidado y sirva de enlace con las familias en sus hogares y la comunidad, contribuyendo a mantener sanos a los sanos, allá donde trabajan, estudian, conviven, se divierten… tal como hace Asterix con el consumo racional y eficaz de la pócima que le otorga fuerza.

Tan solo con la fuerza de dicha pócima seremos capaces de hacer frente, como hace el poblado galo con el imperio romano, a los múltiples ataques que se producen en un escenario en el que fieras de otras especies quieren devorarnos o someternos, pero también de fieras de nuestra propia especie que ven en esta fuerza un peligro a su comodidad y descanso, en esta deformada, caduca, ineficaz e ineficiente Atención Primaria en que la han convertido. A semejanza de lo dicho por el expresidente del gobierno Mariano Rajoy remedando al temido, por insufrible, bardo Asurancetúrix de Asterix y Obelix «Cuanto peor mejor para todos y cuanto peor para todos mejor, mejor para mí el suyo beneficio laboral».

Finalmente, y como dijera María Corina Machad[2] “Son tiempos de resistencia, son tiempos de rebeldía, son tiempos de esperanza”, tan solo falta saber si son también tiempos de voluntad.

[1] Poeta, novelista, cuentista, ensayista y pensador estético cubano.

[2] Política, exdiputada, profesora, ingeniera venezolana fundadora del movimiento político Vente Venezuela

                                                                    “El Príncipe debe hacer uso del hombre y de la bestia: astuto como un zorro para evadir las trampas y fuerte como león para espantar a los lobos”

Maquiavelo[1]

Primero fueron los cuidados. Pasaron de estar identificados exclusivamente en el ámbito doméstico (ocultación) y como función natural de la mujer (sexismo), a ser valorados como un bien rentable que todos incorporaron en sus estrategias de marketing, según las cuales nos encontramos con que actualmente cuida desde el champú, al yogur, pasando por los detergentes, las compresas o la ropa íntima. Todo tiene capacidad y cualidad de cuidar.

            En el ámbito de los cuidados profesionales, por su parte, pasamos de la subsidiariedad y la absoluta indiferencia con la que se valoraban, mejor dicho, se infravaloraban, los cuidados enfermeros a ser objeto de interés y de deseo por parte de prácticamente todas las profesiones y sus profesionales. Pasaron a cuidar los médicos, que solo curaban, los psicólogos, los trabajadores sociales, los biólogos, los arquitectos, los ingenieros… y por supuesto, las farmacias, que identificaron en el término una oportunidad fantástica de negocio, de su negocio como empresas privadas que son. Nada que objetar a la universalización de los cuidados, porque efectivamente son universales y no son patrimonio exclusivo de nadie. Pero mientras las enfermeras identificamos los cuidados profesionales como cuidados enfermeros, es decir que tienen denominación de origen, el resto los utilizan como etiqueta exclusivamente, sin que realmente tengan mayor sentido, ni científico ni tan siquiera común. Simplemente queda bien para aquello que se trata de vender, de poner en valor o de acaparar mayor cuota de poder. El colmo de la apropiación indebida e interesada de los cuidados la hacen las/os políticas/os que también los han incorporado a sus discursos demagógicos pervirtiendo su sentido y su verdadero valor.

            La pandemia, la recurrente pandemia, ha venido a dejar claro qué cuidados son realmente profesionales, los enfermeros, y quienes son sus principales y verdaderos protagonistas, las enfermeras.

            Pero ahora se abre un nuevo frente de interés, lo comunitario, que no la comunidad. Porque realmente lo que interesa es lo que vende, no lo que significa. Y lo comunitario, como en su momento los cuidados, son el nuevo y oscuro objeto de deseo de casi todos.

            Hace más de 35 años tan solo las enfermeras hablábamos de comunidad y de acción, intervención y participación comunitarias, porque hasta los médicos, que ya tenían especialidad de medicina familiar y comunitaria, renunciaron a parte de su denominación al autodenominarse como médicos exclusivamente de familia. De hecho, la principal y decana sociedad científica enfermera del ámbito de la comunidad se denomina Asociación de Enfermería Comunitaria, que siempre ha entendido que la atención comunitaria engloba a la persona, la familia y la propia comunidad.

            La evolución de la Atención Primaria (AP), ámbito en el que, al menos teóricamente, debe darse cobertura a la comunidad, fue abandonándola progresivamente hasta dejarla como una mera demarcación territorial, sin mayor valor y con una mínima y despreciable intervención y participación en la toma de decisiones.

            Cuando el grado de deterioro de la AP ya alcanza límites de verdadera catástrofe organizativa y de sentido, a las enfermeras comunitarias se les vacía de contenido competencial para que pasen a ser profesionales tecnológicos y subsidiarios del hospital, dejando de atender a la comunidad más allá de actividades esporádicas, voluntaristas o efectistas, vacías de contenido y de planificación, por lo que se diluyen totalmente quedando devaluadas.

            En esta situación, que sin duda ha quedado patente y agravada por efecto de la pandemia con decisiones políticas absolutamente descabelladas que han contribuido a aumentar el ya maltrecho deterioro de la AP, empiezan a emerger intereses inusitados por ponerse el apellido de comunitaria/o. Farmacias, fisioterapeutas, pediatras, trabajadores sociales, psicólogos, odontólogos… como si de repente la comunidad les interesase o la acabasen de descubrir. Comunidad que siempre ha existido y a la que nunca han hecho caso hasta ahora que lo comunitario vende, da prestigio y esplendor… Nuevamente algo totalmente depreciado y despreciado, se torna inusitadamente valioso, atractivo y atrayente. Lo de menos es lo que signifique el hecho de denominarse comunitario. Lo importante, lo único verdaderamente de interés, es lo que aporta como etiqueta. Está de moda y de igual manera que se quiere que los pantalones vaqueros lleven la etiqueta que los prestigia, estos advenedizos quieren incorporar la etiqueta de comunitarios, aunque ello no conlleve, en la mayoría de los casos, la intención de trabajar en y con la comunidad, entre otras muchas cosas porque ni saben ni quieren saber. Unos por negocio y otros tan solo por el hecho de hacerse un hueco en esto que ahora quieren denominar Atención Primaria de Salud y Comunitaria (APSyC) a través del Marco Estratégico que se está gestando deprisa y corriendo para poder tener acceso a los fondos europeos. Como casi siempre en este país sin planificación y con urgencias.

            Así pues, lo que se inició como una gran estrategia para dotar a la AP de los contenidos, las competencias, la organización, la gestión e incluso la financiación que le corresponde, se está convirtiendo en un bazar en el que los mercaderes de la salud tratan de negociar su espacio y sus condiciones, utilizando, para ello, estratagemas de maquillaje, camuflaje, enmascaramiento… que les sitúe en el escaparate sanitario como valedores indiscutibles de sus competencias, aunque su colonización esté alejada de lo que es y significa ser y actuar con perspectiva y sentimiento comunitarios.

            Y quienes tienen la capacidad de tomar decisiones, se dejan arrastrar por intereses que se alejan de las necesidades sentidas de la comunidad para satisfacer los deseos corporativistas que eviten los conflictos y las protestas de los lobbies sanitarios, mientras la comunidad sigue ignorándose por mucho que se utilice el término de comunitario.

            Esta situación no pasa desapercibida por ciertos depredadores que identifican la oportunidad de negocio, más allá de cualquier otro interés. Y para conseguir sus espurios objetivos de ayuda y apoyo desinteresados realizados desde unas empresas privadas que actúan, además, como monopolio, aunque las intenten revestir de servicio público como maniobra de distracción y confusión con la que no tan solo engañan a la comunidad de la que pretenden adquirir su denominación, sino, y esto es lo más grave, a las/os políticas/os que, atraídos por sus cantos de sirena, se dejan arrastrar tomando decisiones que lejos de solucionar los problemas a los que, aparentemente, se pretende dar respuesta, acaban encallando a la AP en los arrecifes de la falta de recursos y financiación y vaciando de contenido y competencias a quienes son los verdaderos protagonistas, las/os profesionales de AP que ven con estupor, tristeza y frustración como son ninguneados e ignorados, además de maltratados institucionalmente.

            La utilización de recursos públicos no debe, en ningún caso, servir para favorecer intereses privados, contando como se cuenta con recursos públicos de altísimo valor que precisan ser racionalizados que no racionados.

            Utilizar como símbolo una cruz, usar bata blanca, dispensar medicamentos y denominarse profesionales sanitarios, no son razones ni suficientes ni evidentes para dotarles de unas competencias que no les son propias y que supone generar un enfrentamiento tan innecesario, como estéril e inapropiado con los profesionales de los verdaderos servicios públicos, no tan solo por la atención que dispensan si no por la gestión y financiación que reciben, generando un conflicto que acaba provocando un problema de dimensiones mucho más grandes que el que aparentemente pretenden solucionar, anunciándolo además con idéntica proporción de algarabía y oportunismo político que de irreflexión y falta de coherencia, ante los medios de comunicación como si de un gran logro se tratase.

            Pretender que las personas con cronicidad sean atendidas, controladas o seguidas desde los mismos establecimientos desde los que se les dispensan los fármacos para sus problemas de salud y en los que se venden muchos más productos que quedan al margen de la financiación pública y por tanto son parte del negocio del establecimiento, con la ilusoria idea que no se van a producir intentos de venta de los mismo a las personas a las que hipotéticamente se van a controlar o a sus familias, es como meter a un niño en una tienda de golosinas sin vigilancia alguna y con acceso total a las mismas y pretender que no coja ninguna.

            Si a ello añadimos que quienes han tenido y tienen las competencias profesionales de estos mismos servicios se enteran por los medios de comunicación que un nuevo agente va a hacerlos a partir de ahora sin haber llevado a cabo, no tan solo ninguna planificación previa, sino, ni tan siquiera un análisis compartido con la participación de todas las partes para determinar la oportunidad, necesidad y coordinación de las acciones, así como la responsabilidad que a cada agente corresponde, el resultado no puede ser otro que el de la inmediata resistencia de quienes identifican la estrategia  como un ataque frente a lo que otros hacen como logro de oportunidad, mientras quien lo autoriza, lo ve como rédito político.

            Y, por supuesto, en todo este despropósito la comunidad queda al margen de la toma de decisiones, como sujeto pasivo de la misma, aunque todas las partes se atribuyen el calificativo de comunitarios y sigan creyendo firmemente que lo son y lo merecen.

            Debe ser que estamos próximos a las fiestas navideñas en las que tanto la capacidad de pedir como la de regalar se exacerba. Así unos aprovechan para escribir su particular carta de Reyes y los otros para satisfacer los deseos actuando como Majestades dadivosas. Lo malo es que al hacerlo no se dan cuenta, o les da exactamente lo mismo, que sus peticiones y concesiones repercuten negativamente en muchos ámbitos, personas y profesionales.

            Pero sería injusto que en este análisis quienes realmente pueden decir que son comunitarias, sin miedo a ser identificadas como intrusas, son las enfermeras, que a pesar de los permanentes y sistemáticos ataques al trabajo comunitario por parte de quienes dicen defender la sanidad pública dejándola en manos de empresas privadas y vaciando de contenido el trabajo en y con la comunidad, siguen desarrollando estrategias e intervenciones comunitarias con el objetivo de empoderar a la comunidad a través de una educación para la salud capacitadora y participativa que le permita la autogestión, el autocuidado y la autonomía de sus procesos de salud sin injerencias mercantilistas de aparentes servicios públicos con intereses lucrativos.

            Si a todo ello añadimos que una vez desenmascaradas las intenciones de quienes piden y quienes consienten estos desmanes, la respuesta es tan inconsistente como carente de intención de enmienda y con un mensaje de absoluto desprecio a la inteligencia de profesionales y ciudadanía, en el que se pretende hacer creer que lo que pasa es que no se les ha entendido y que además el servicio propuesto es tan necesario como oportuno para la comunidad y no supone ataque alguno a nadie.

            Todo esto, tras una pandemia en la que se han intentado ocultar las miserias de la gestión con calificativos de heroicidad hacia quienes ahora se les quita no ya tal condición, que nunca demandaron ni quisieron, si no la dignidad profesional para negociar de manera tan torpe como maquiavélica con quienes tan solo buscan obtener mayores beneficios en sus negocios, camuflados de sanitarios y samaritanos cuando tan solo son verdaderos filibusteros y fariseos.

            Y en este punto asistimos a un espectáculo de trileros en el que siempre ganan los tramposos y en el que tanto la comunidad como las/os profesionales observan con cara de asombro como nunca aciertan donde está la bola a pesar de verla con claridad. Y es que las trampas, los engaños, el negocio y la impunidad, siempre acaban por vencer a la transparencia, el compromiso, la motivación e incluso a la ética, convirtiendo la salud en un negocio más de las intrigas políticas y económicas.

            Hagan juego, señoras y señores!!!!

[1] Diplomático, funcionario, filósofo, político y escritor italiano, considerado padre de la ciencia política moderna.

Pérdida de identidad

“Todas las cosas fingidas caen como flores marchitas, porque ninguna simulación puede durar largo tiempo.”

Cicerón[1]

El uso de la simulación es un elemento clave en la formación de futuras enfermeras y hace referencia a un evento o situación que trata de simular o parecerse lo máximo posible a la práctica real a través de entornos formativos de simulación que repliquen situaciones de la vida real con mayor o menor grados de fidelidad o credibilidad.

Pero más allá de la identificación de estas metodologías docentes como eficaces en el proceso de enseñanza – aprendizaje de las futuras enfermeras, sobre lo que realmente quisiera reflexionar hoy es sobre lo que yo identifico como una simulación profesional que se incorpora en muchas enfermeras más allá de las aulas de la universidad.

Parece como si una vez obtenido el título que habilita para el ejercicio de la enfermería, que lamentablemente parece ser el principal, y me atrevería a decir que en muchas ocasiones casi único objetivo tanto del estudiantado como de las universidades donde se forman, lo que incorporan es una simulación profesional que maquilla, esconde, deforma, la verdadera identidad enfermera, en un intento, no sé muy bien si intencionado o adquirido e interiorizado, de parecer lo que no se es u ocultar lo que se es. Como si el sentimiento de orgullo profesional no hubiese sido adquirido y, además, con el tiempo se fuera diluyendo de manera progresiva hasta convertirlo, incluso, en un sentimiento contrario de rechazo y frustración a lo que se es, enfermera.

Es cierto que la simulación en la formación de enfermeras ha mostrado resultados positivos en la adquisición de conocimientos, habilidades, autoeficacia, confianza y competencias profesionales. Sin embargo, la formación en habilidades de comunicación es escasa e insuficiente, a pesar de ser fundamentales en la calidad de atención que deben prestar las enfermeras, cuya formación se centra tradicionalmente en la adquisición de habilidades técnicas, paralelamente al modelo asistencial biomédico y tecnificado predominante y que provoca una gran fascinación entre el estudiantado que es directamente inverso al que genera la. formación para la adquisición de competencias relacionadas con aspectos emocionales y habilidades de comunicación, que incluso son denominadas como competencias blandas en un claro desprecio, no exento de ignorancia, hacia las mismas, lo que hace que, su falta de solidez, impida la consolidación profesional y acabe escurriéndose y perdiéndose como parte fundamental del ser y sentirse enfermera, al contrario de lo que sucede con las aparentes competencias duras ligadas a las técnicas y la tecnología, que solidifican y ocupan el sentimiento enfermero con carácter casi exclusivo y en el que, además, las enfermeras se sienten cómodas y seguras dada la certeza que les proporciona en contraposición a la incertidumbre y en muchas ocasiones la ansiedad de tener que afrontar sentimientos, emociones y valores ante los que suelen generar una coraza como medida de protección ante una hipotética y falsa amenaza para su salud. Lo que no deja de ser paradójico, pues quienes tendrían que promocionarla, protegerla y rehabilitarla, se dedican a defenderse de ella, mediante una permanente y absurda simulación de lo que no se es ni se quiere ser, tras la barrera tecnológica aislada y desprovista de los cuidados profesionales y de la consiguiente humanización. Estas, entre otras razones, pueden justificar muchos comportamientos ligados a la citada tecnología y al ámbito biologicista en el que se incorporan y que llevan a desproveer a las personas precisamente de lo que son, personas con identidad propia e individual, para pasar a etiquetarlos, desde esa permanente tecnificación, cosificación, despersonalización, que atenta a su dignidad humana, como portadores de sus patologías que, aparentemente, desplazan y anulan sus sentimientos, emociones, experiencias, valores, para ser sustituidos por síntomas, signos y síndromes estandarizados y uniformados, para los que, de igual manera, se confeccionan planes de cuidados estandarizados, como si de una moda prêt à porter se tratase, en lugar de una confección de los mismos, individualizada y personalizada que obliga a una atención igualmente individual e integral. Estandarización, por tanto, que se incorpora también en la interacción con las personas, trasladando mensajes mecánicos desprovistos de empatía que anulan la escucha activa que alimenta la comunicación y el consenso, para ser sustituida por una información unidireccional y tecnológica que impone las decisiones profesionales.

Hace tiempo, tanto que las nuevas enfermeras prácticamente tan solo lo conocen por la iconografía no siempre acertada ni relacionada con la profesión, la cofia, junto a uniformes degradantes, dejaron de ser elementos identificativos de las enfermeras, para adoptar una uniformidad homogénea con el resto de profesionales de los servicios de salud. A partir de ese momento la identidad pasaba a ser una responsabilidad individual de cada enfermera al no ser explícita por distintivos específicos, más allá de la utilización aislada y anecdótica de identificadores que daban poco sentido al elemento que, en teoría los mantenía visibles, como es el caso de los imperdibles, ya que precisamente solían perderse con suma y sospechosa frecuencia. De tal manera que las personas que acuden a los servicios de salud suelen tener dificultades serias para lograr identificar a quienes se dirigen a ellas enfundadas/os en batas o pijamas tan impersonales como, en muchas ocasiones, amenazantes. El anonimato, por tanto, se convierte en la carta de presentación habitual en la relación entre enfermeras y usuarios. Hecho que no tan solo impide poner nombre a quienes se dirigen a ellos si no que, ni tan siquiera, permite identificar la profesión u ocupación de quien lo hace, generando una gran confusión e insatisfacción y contribuyendo con ello a la invisibilización profesional enfermera que queda oculta y desvalorizada en esa simulación permanente en la que se incorporan, que al contrario de lo que sucede con la simulación pedagógica , en la profesional lo que se logra es representar o hacer creer algo que no es verdad con palabras, gestos o acciones y, por tanto, alejándose de un intento por replicar una realidad enfermera que cada vez se torna más lejana y difusa.

Si bien es cierto, como decía, que la simulación en la docencia enfermera alcanza resultados positivos en la adquisición de conocimiento, habilidades, autoeficacia, confianza y competencia enfermera, estos son paulatinamente abandonados en la simulación profesional al sustituirlos por una progresiva estandarización de acciones repetitivas con pobre o nula justificación científica que debilita o anula los conocimientos, sustituyendo habilidades por mecanización rutinaria, autogestión y autoeficacia por pendencia técnica y profesional, confianza por frustración, conformismo e inmovilismo y competencia enfermera por una ejecución de actividades y funciones que encasilla y resta autonomía al tiempo que favorece la subsidiariedad. De tal manera que la cofia, aunque esta sea imaginaria, vuelve a incorporarse con toda la carga que la misma conlleva a excepción de, posiblemente, la única virtud que tenía, que no era otra que la clara identificación profesional de quien la portaba.

La simulación profesional, además, va ligada a una astenia y bulimia profesionales que deforman la autoimagen enfermera haciendo que la misma sea rechazada, lo que provoca acciones lesivas contra ella en un intento de modificación forzada de dicha imagen que lo único que consigue es precisamente agravar su situación y aislarle del contexto en el que está integrada. Esta realidad paralela en la que se sitúa comporta llevar a cabo una simulación permanente en la que trata de ser lo que no es y ocultar lo que es con un evidente prejuicio para el conjunto de la profesión y su desarrollo.

La simulación, por otra parte, comporta asumir roles, patrones o comportamientos delegados o prestados de otras disciplinas creyendo que las hace suyas e identificándolas como propias, cuando realmente lleva a cabo tareas delegadas sobre las que no tiene control ni autonomía y que tan solo tienen por objeto aliviar el trabajo de otras/os profesionales en una especie de subcontrata de competencias alejada de la identidad propia enfermera, instalándose en una zona de confort exenta de responsabilidad que incluso mimetiza denominaciones ajenas apartando con ello aquellas que les identifican como profesionales autónomas/os ligadas a las denominaciones que deciden abandonar, suponiendo un elemento más en el deterioro de la identidad propia a través de la simulación.

Este comportamiento es incluso apoyado por diferentes organizaciones que identifican el mismo como un logro de campos de actuación que, sin embargo, conllevan el abandono de competencias propias que rápidamente tratan de ser asumidas y reconocidas como propias por parte de otras/os profesionales que aprovechan la oportunidad de abandono de responsabilidad para adjudicársela e integrarla como parte de su crecimiento, lo que supone la pérdida irreparable de identidad enfermera que, además, la población identificará en quienes la asumen por haber sido abandonada que no delegada, al contrario de lo que sucede con las que abraza de manera tan efusiva como irracional que siempre van a ser identificadas como ajenas a la profesión enfermera y propias de quienes las están delegando que no abandonando.

Nos situamos, por tanto, en un escenario en el que la confusión de papeles de quienes actúan como protagonistas de la acción hace que la identidad enfermera quede muy debilitada o incluso diluida en esa simulación.

Por el contrario, quienes se reafirman en su identidad e imagen, no tan solo tienen que luchar contra los intentos de subsidiariedad a los que quieren ser sometidas/os por parte de otros colectivos si no que lo deben hacer contra los que simulan una acción ajena interpretándola como propia y contra quienes están al acecho de querer ocupar los espacios que en dicha disputa se generan y que luego resulta prácticamente imposible recuperar.

En definitiva las competencias enfermeras no precisan de simulación alguna, si no de concreción y reafirmación identitaria y de imagen en base al paradigma propio enfermero que debe ser alimentado convenientemente de evidencias científicas que permitan su fortalecimiento y la debida autoestima en base a lo que es y representa ser y sentirse enfermera, sin necesidad de asumir papeles ajenos desde los que ni seremos capaces de ser creíbles ni de aportar respuestas eficaces de cuidados profesionales a las personas, las familias y la comunidad.

Resulta imprescindible abandonar aquellos espacios que nos son ajenos y en los que por mucho que simulemos siempre lo haremos desde la subsidiariedad y no desde la autonomía. En cualquier caso, esto no supone, de ninguna manera, el que no podamos participar en acciones compartidas con otras disciplinas, pero sin que ello suponga el suplantar identidades en un patético carnaval en el que las máscaras ocultan la verdadera identidad enfermera y generan confusión a la hora de identificar a las/os verdaderas/os protagonistas de las competencias.

Asumir la identidad enfermera supone el reconocerse y darse a conocer como enfermeras, sin necesidad de simular aquello que ni somos ni tenemos capacidad de ser y que, además, supone el tener que abandonar lo que realmente somos.

Finalmente, ser o no ser, esa es la cuestión.

[1] Jurista, político, filósofo, escritor y orador romano (Arpino, 3 de enero de 106 a. C.-Formia, 7 de diciembre de 43 a. C.)

“Hay dos maneras de llegar al desastre: pedir lo imposible y retrasar lo inevitable “

Héctor del Mar[1]

Tras la pandemia, o cuanto menos tras lo más grave de la pandemia, empiezan los propósitos de conciencia y de enmienda. Lo que, al menos en principio, no está mal, siempre y cuando los citados propósitos no sean tan solo objetivos que se pretenden lograr, sino una determinación firme por alcanzarlos y hacerlos realidad.

Propósitos ligados a promesas que no son nuevos y que vienen a incorporar expectativas entre quienes llevan tanto tiempo padeciendo el progresivo deterioro de la Atención Primaria (AP).

Ya he reflexionado en diferentes ocasiones sobre los males que aquejan al Sistema Nacional de Salud (SNS) en general y a la AP en particular. No es pues mi intención insistir sobre los mismos. No porque crea que no es importante hacerlo, sino porque considero que, en esta ocasión, es mejor que me centre más en aquellos aspectos que considero deben evitarse para no echar a perder la tan necesaria como deseada reforma de la AP.

En primer lugar, me gustaría destacar un hecho que considero no siempre es tenido en cuenta y que, sin embargo, tiene una clara influencia en el desarrollo de cualquier organización. De manera reiterada se achaca a las instituciones la culpa de todo cuanto sucede en la organización de las mismas, como si fuesen dichas instituciones las causantes de los males que influyen en su deterioro, parálisis o ineficacia. Como si las instituciones tuviesen vida propia o capacidad de autogestionarse, al margen de las/os profesionales que en las mismas trabajan o de quienes son encargadas de liderar su desarrollo y, por tanto, su capacidad de responder a las necesidades y demandas de la comunidad en las que se integran y para las que son su razón de ser. Así pues, creo que hay que reflexionar sobre la responsabilidad que las personas que las gestionan y las/os profesionales que en ellas trabajan tienen. Continuar con la inercia de culpabilizar a las instituciones y situarse como víctimas de la institucionalización y sus consecuencias es, no tan solo un claro ejemplo de irresponsabilidad, sino también una muestra evidente de la ausencia de empatía con la sociedad a la que se deben. Finalmente, las instituciones son lo que las personas que en ellas trabajan quieren que sea. Bien sea por acción o por omisión, es decir, porque se adoptan actitudes de acción claramente negativas para su adecuado desarrollo, a bien, porque se evitan, de manera premeditada y consciente, aquellas que podrían revertir situaciones de deterioro o suponer evidentes mejoras. En ambos casos son responsabilidad de las personas y no de las instituciones. Esto, por tanto, de ello se deriva una clara ausencia de sentimiento institucional y de orgullo de pertenencia, al estar más interesados en ir contra las instituciones que a favor de ellas y lo que representan.

Otra cosa bien diferente es la manera como dichas instituciones son manejadas. Pero en cualquier caso lo son por personas no como respuesta autómata e independiente. E incluso en ese caso, quienes tan solo ven en dicha negligencia gestora la causa de todos los males, están contribuyendo con su inacción e inmovilismo, a que la situación cada vez sea peor y menor la posibilidad de reversión positiva, al entrar en un bucle que conduce a replicar los defectos y a perpetuarlos como parte definitoria de las Instituciones.

Analizar quien tiene mayor culpa, si quienes gestionan mal, o quienes trabajan ineficazmente, es tanto como preguntarse si es antes el huevo o la gallina, como un circunloquio que lo que pretende es entretener o desviar la atención sobre lo que se sabe que pasa y cómo contribuir a solucionarlo, pero que, sin embargo, no se está en disposición de admitir y mucho menos de asumir. Estamos, por tanto, ante la pescadilla que se muerde la cola y que pone de manifiesto, por una parte, que es algo que no tiene fin dada la forma que toma el pescado en su exposición de venta y por otra la incoherencia de estar denunciando o protestando por dos cosas contrarias a la vez. En definitiva, un despropósito adquirido y aceptado como parte de la dinámica profesional que cada cual desarrolla en su ámbito propio de actuación.

Así pues, si realmente se quiere y desea que algo cambie en la AP, resulta imprescindible que, más allá de quienes tienen la capacidad de tomar decisiones, se manifiesten y actúen quienes tienen la capacidad de que dichas decisiones se identifiquen como inaplazables se movilicen y dejen de seguir pensando y esperando a que sean otros quienes deben cambiarlas. Porque puede suceder que cuando se generen los cambios estos no sean los que se esperaban ni deseaban y, por tanto, continúe la espiral de malestar, desmotivación, frustración… y con ella la de inmovilismo, inacción y conformismo que tanto daño hacen a la AP y a quienes deberían obtener respuestas profesionales por parte de quienes en ella trabajan.

Precisamente algunos de los cambios que se proponen o se adivinan vienen determinados por la situación de “a río revuelto, ganancia de pescadores”. Es decir, cuando en situaciones confusas en las que se generan desavenencias y confrontaciones, ante los cambios que se proponen o adivinan, hay quienes se aprovechan para sacar beneficio de tales circunstancias, mientras quienes deberían dedicarse a dar respuestas eficaces y eficientes, se dedican, con sus posicionamientos, a dejar espacios que se apresuran a ocupar otros agentes de dudosa idoneidad.

Este hecho está sucediendo en estos momentos ante una situación que se presenta como esperanzadora para el cambio del actual y caduco modelo de AP, en el marco de la Estrategia de Atención Primaria de Salud y Comunitaria (APSyC). Mientras quienes son identificados como agentes fundamentales de la APSyC se dedican básicamente a proponer mejoras laborales en lugar de organización y calidad, hay quienes aprovechan para reivindicar una presencia que, en muchos casos, está fundamentada más en deseos de nichos de actuación e incluso de poder, que en hechos contrastados de necesidad que permitan configurar con coherencia una APSyC que responda a las necesidades reales y sentidas de la comunidad, de sus familias y de las personas que las integran.

Psicólogos, nutricionistas, logopedas, odontólogos, podólogos, terapeutas ocupacionales, animadores sociales, profesionales de geriatría y pediatría, educadores, traductores, mediadores sociales… lanzan sus redes y cañas tratando de pescar en las aguas revueltas del cambio que se propone, con la esperanza de obtener capturas que les permitan beneficios que les son poco propicios en otros caladeros que o bien les están vetados o bien ya están saturados.

No seré yo quien ponga en tela de juicio o cuestione las valiosas competencias profesionales que cada uno de los colectivos puede aportar a la salud de la población. Pero lo que, si que me atrevo, no tan solo a cuestionar, si no a mostrar mi total disconformidad es a que se identifique la APSyC como un totum revolutum en el que todo y todos caben, en un claro revoltijo sin orden, concierto, ni director que lo consiga establecer. Pero ya se sabe que casa de muchos, casa de sucios.

Un cajón de sastre en el que se meten cosas tan diversas como desordenadas que dificulta encontrar lo que realmente hace falta cuando hace falta o incluso provocar efectos indeseados en la búsqueda precipitada por acceder a lo que se desea, convirtiendo el cajón de sastre en un verdadero desastre.

No se puede ni se debe confundir la accesibilidad a los diferentes servicios que en uno u otro momento se puedan necesitar con agruparlos de manera interesada, desordenada e inconexa en un ámbito de atención como la APSyC. De igual manera que la APSyC no puede ser una réplica hospitalaria de segundo orden o subsidiada al hospital, en la que replicar una estructura y organización que obedece al asistencialismo médico, biologicista, medicalizado y fragmentado que se ha demostrado ineficaz e ineficiente para dar respuestas a los problemas de salud de la sociedad que van mucho más allá de la enfermedad.

Por lo tanto, no se trata de meter con calzador profesionales de muy diferentes ámbitos de atención y asistencia bio-psico-social-espiritual, si no de identificar cómo y de qué manera se puede acceder a ellos de una manera planificada y coordinada que permita plantear respuestas integrales, integradas e integradoras de atención.

La comunidad supone un espacio diverso en el que la identificación de recursos comunitarios, en base a su conocimiento y capacidad de respuesta de los mismos, permite a los equipos de profesionales de APSyC (enfermeras, médicos, trabajadores sociales, administrativos, auxiliares de enfermería), articular, facilitar y coordinar el acceso a los mismos de la población, en función de las necesidades sentidas e identificadas y las respuestas terapéuticas necesarias y consensuadas. Estableciendo canales de comunicación permeables y permanentes que contribuyan a facilitar un acceso eficaz, equitativo y eficiente que evite repeticiones y omisiones innecesarias de procesos y facilite la continuidad de cuidados.

Los equipos de salud no pueden convertirse en grupos descoordinados de profesionales que acaben provocando luchas internas por encontrar un espacio propio de actuación tanto competencial como estructural, que limite el imprescindible trabajo transdisciplinar. Porque tal como dice Eraldo Banovac[2] «Ignorar el desorden no puede dar lugar a un orden».

La deseada y necesaria intersectorialidad no se puede concentrar en un único sector, como el de salud, porque tal planteamiento, en sí mismo, ya supone una clara contradicción de lo que representa y debe aportar.

El Centro de Salud, como recurso comunitario referente en salud debe ser tan solo y sobre todo un referente social que trabaje en y por la coordinación con otros sectores sociales para lograr las mejores respuestas de salud posibles y no se convierta en una permanente derivación entre profesionales como forma, en muchas ocasiones, de evadirse del problema al trasladarlo a otro profesional por el hecho de formar parte de una estructura tan compleja, inconexa, y fragmentada, como innecesaria y prescindible.

La APSyC no puede ser un reducto ni de quienes piensan que es un lugar donde supuesta y equivocadamente el trabajo es más fácil, menor y donde se cobra más, lo que la convierte en un apetecible destino que no se conoce si quiera, ni de quienes no encuentran espacios de actuación específico para su actuación profesional y la identifican como una posibilidad de acomodo, aunque sea provisional y como mal menor.

Pero tampoco puede ser un espacio que se limite a buscar medidas que faciliten el trabajo de unas/os profesionales en perjuicio del trabajo de otras/os, a través de decisiones arbitrarias que debilitan y limitan las respuestas reales que pueden y deben darse por parte de las/os diferentes profesionales. No se trata de desvestir un santo para vestir a otro.

Ahora bien, y volviendo al principio, para que el cajón de la APSyC no se convierta en un remedo del cajón de sastre, hace falta que quienes, como las enfermeras comunitarias, tienen su espacio profesional natural en ella, lideren claramente y sin posibilidad de equívocos el contexto de cuidados que la pandemia deja tras de sí y que requiere de respuestas profesionales, que si las enfermeras comunitarias no son capaces de dar, dejarán un hueco que sin duda será colonizado por otra disciplina u oficio con lo que supondría un claro deterioro de la atención. Porque lo que es indudable e incuestionable es que la necesidad de cuidados existe y si las enfermeras comunitarias no tenemos la determinación de liderar el proceso que permita satisfacerla lo liderarán otras/os y una vez suceda ya no habrá posibilidad de recuperarlo.

Todo ello sin olvidar que se requiere una apuesta clara y decidida para dotar de una inversión equilibrada y justa para la APSyC que elimine la dependencia tóxica del hospital sustituyéndola por una coordinación efectiva que potencie y facilite la continuidad de cuidados. Que posibilite una articulación con el ámbito sociosanitario para facilitar el desarrollo de estrategias conjuntas de intervención. Al César, lo que es del César.

No se trata de establecer un coto privado y privativo, en el que no tengan cabida otras profesiones, pero sí de ordenar cómo acceden a prestar atención de la manera más racional posible que permita prestar cuidados de calidad y calidez en un escenario abierto, accesible, equitativo, coordinado, diverso y compartido, sin necesidad de convertirlo en un espacio de supervivencia incontrolado y peligroso para quienes lo ocupen y para quienes lo visiten o esperen ser visitados por ellas/os. Juntos, pero no revueltos.

Sería deseable que en los trabajos que van a llevarse a cabo para tratar de desarrollar el marco estratégico de APSyC se olviden los intereses corporativos en favor de los intereses de salud y comunitarios, se planifique su estructura y organización con criterios de racionalidad y coherencia, se facilite el cambio real de modelo y no tan solo una aparente reforma que mantenga la vieja e inestable estructura, se dote de coherencia a los equipos definiendo y fortaleciendo las competencias y especificidad de sus profesionales, se eliminen las barreras que impiden la participación real y activa de la comunidad en la toma de decisiones compartidas, se abandonen los intereses partidistas y oportunistas que sustituyen a los de la población a la que debe atenderse desde los diferentes servicios de salud, se adopte e implemente la gestión profesional que sustituya a la obediencia y querencia política, se posibilite que las/os profesionales puedan participar en el diseño e implementación de la organización en la que desarrollan  su actividad, se evite que la disciplina, sea la que sea, no determine, limite, obstruya o condicione las decisiones, se potencie que la diversidad, el análisis, el debate y la reflexión sean los ejes fundamentales para la construcción del cambio y no la confrontación, la inmovilidad, la obstrucción y la falta de respeto.

Se trata, en resumen, de hacer el mejor traje posible para el mejor modelo, sin tener que buscar los elementos necesarios en el desorden de un cajón de sastre que evite, como decía Henrry Miller[3], que “el caos sea la partitura en la que está escrita la realidad”.

[1]  Locutor de radio y televisión español de origen argentino 1942-2019

[2] Ingeniero y profesor croata.

[3] Novelista estadounidense.

“Cuando una revolución es imposible corre el riesgo de convertirse en lo contrario: en una reacción.”

Joan Fuster[1]

Sucede con frecuencia que determinadas palabras, expresiones, dichos, conceptos, por repetidos, se dan por entendidos e incluso por asumidos. Esta irreflexiva aceptación supone no tan solo un desconocimiento del significado, sino que representa un peligro, al ser utilizado el desconocimiento, aliado con el conformismo, por quienes hacen un uso interesado de los significados de dichos conceptos para manipularlos y hacer creer lo que realmente no son, creando un espejismo muy alejado de la realidad.

Sería larga la lista que, en este sentido, podría aportar, pero me voy a detener en un concepto como el del Estado de Bienestar que me parece paradigmático de lo que estoy tratando de trasladar y en el que, además, las enfermeras tenemos o tendríamos mucho que decir y aportar.

Me gustaría, para empezar, detenerme en la polisemia de la palabra estado, ya que el significado que se da al concepto en el que se integra varía en función de cómo se identifique o interprete. De esta manera nos encontramos que la palabra estado puede significar:

1.- Situación o modo de estar de una persona o cosa, en especial la situación temporal de las personas o cosas cuya condición está sujeta a cambios.

2.- Comunidad social con una organización política común y un territorio y órganos de gobierno propios que es soberana e independiente políticamente de otras comunidades.

En base a estos dos significados, por tanto, entenderemos que el estado de bienestar, según la primera acepción, es aquel en el que las condiciones físicas y mentales de la persona le proporcionan un sentimiento de satisfacción y tranquilidad.

Sin embargo, en base a la segunda, el Estado de Bienestar es un concepto de la ciencia política y económica con el que se designa a una propuesta política o modelo general del Estado y de la organización social, según la cual el Estado provee servicios en cumplimiento de los derechos sociales a la totalidad de los habitantes de un país.

Es cierto que ambos significados son compatibles y no excluyentes, pero no es menos cierto que para lograr que se cumpla el primero es muy importante que se den las condiciones de ser factible el segundo de una manera real y no tan solo teórica o eufemística.

Llegados a este punto me gustaría detenerme a analizar y reflexionar sobre el segundo de los significados, es decir, sobre el que hace referencia al concepto político.

Que sea un concepto político, en sí mismo, ya supone un elemento de distorsión. No tanto por el hecho de ser político como por el de ser interpretado, moldeado e incluso manipulado por los políticos. Pero este sería otro abordaje en el que no voy a entrar, pero que es preciso tener presente por lo que supone tanto en la interpretación como en el desarrollo del propio concepto.

Sin querer hacer un análisis de su desarrollo, es importante destacar que el concepto en sí mismo nace como consecuencia de grandes depresiones o desastres, fundamentalmente bélicos, que tuvieron como objetivo principal no tanto el equilibrio social como el equilibrio económico, aunque si bien es cierto que suelen estar muy interrelacionados, no lo es menos el hecho de que lo que se perseguía, desde el capitalismo en el que se integra el concepto, era lograr implementar y desarrollar la expresión económica del Estado del Bienestar a través, fundamentalmente, del pacto keynesiano[2] que durante la postguerra pretendía un desarrollo económico equilibrado socialmente, así como el pleno empleo.

La evolución, tanto del concepto en sí mismo como de sus postulados, ha sufrido cambios importantes que incluso han supuesto el cuestionamiento de que dicho estado tuviese que estar auspiciado y apoyado por el Estado.

En base a lo dicho, quisiera ahora centrarme en cómo la sanidad y la salud, como conceptos diferenciados y diferenciadores, tienen encaje actualmente en el denominado Estado de Bienestar y cómo el citado concepto influye en el estado de bienestar de las personas, las familias y la comunidad. Así mismo valorar en qué medida las enfermeras contribuimos en el constructo del concepto y en la influencia que el mismo tiene en el bienestar de las personas a las que atendemos.

Las corrientes neoliberales y el individualismo social imperante, producto en gran medida de las mismas, no han sido contrarrestadas suficientemente por las políticas más proclives y teóricamente reformistas, al menos en teoría, como las socialdemócratas, lo que ha llevado a una situación en la que el Estado de Bienestar es más una impostura política que una realidad social. De tal manera que el Bienestar ha pasado a asociarse de manera casi exclusiva con consumismo. En base a lo cual se entiende o interpreta que se logra el Bienestar si se puede consumir lo que la sociedad ofrece y el Estado no siempre está en disposición de hacer, como por ejemplo la salud o la educación, que acaban siendo lamentablemente bienes de consumo que según algunas/os políticas/o tienen la desfachatez de decir que no se pueden regalar a todo el mundo porque no es sostenible el sistema[3].

En dicho Estado de Bienestar, por tanto, la salud y la sanidad se configuran como elementos clave del mismo. El problema viene determinado, fundamentalmente, por cómo se organiza la sanidad y qué papel juega la salud en dicha organización.

Las corrientes neoliberales comentadas anteriormente han jugado y siguen jugando, un papel determinante en el cómo y el porqué de la salud y la sanidad, en las que el modelo del Sistema Nacional de Salud (SNS) se ha visto claramente influido, determinando una respuesta del mismo que se aleja cada vez más del Estado de Bienestar, aproximándose a un modelo claramente mercantilista, con independencia de la tendencia política de los diferentes gobiernos, a pesar de los discursos más o menos sociales con los que se pretende disfrazar.

El modelo imperante de SNS, patriarcal asistencialista, fragmentado, medicalizado, y biologicista centra claramente la asistencia, que no la atención, en la enfermedad, alejando o excluyendo a la salud como foco principal de atención; relega los cuidados a un segundo plano o incluso a la invisibilidad no identificándolos ni valorándolos como parte de la ciencia enfermera; favorece el crecimiento de la sanidad privada al ocupar los espacios que no cubre la sanidad pública o incorporándola en la gestión y prestación de servicios con financiación pública a través de conciertos o planes de choque; debilita y empobrece la atención primaria con una clara infrafinanciación, haciéndola subsidiaria de la hospitalaria; relega o abandona la promoción de la salud, la intervención comunitaria, la salud pública y la participación comunitaria; genera espacios de clara precariedad en el ámbito sociosanitario que es aprovechado para privatizar servicios y hacerlos inaccesibles; cosifica a las personas en base a la enfermedad haciéndolas pasivas y receptoras de las indicaciones profesionales sin participación real en la toma de decisiones; favorece la dependencia del sistema incrementando la demanda de servicios innecesarios por no disponer de la información adecuada; dificulta la comunicación y la continuidad de cuidados; utiliza a las cuidadoras familiares como co-trabajadoras en lugar de atenderles como personas con necesidades propias; posterga la espiritualidad como parte de la conciencia, el autoconcepto, el modo de vida y el bienestar; no identifica la realidad compleja, no lineal y en constante evolución de la sociedad en un evidente contexto de cuidados; aporta únicamente soluciones técnicas a los problemas que aquejan a la sociedad reduciéndolos al ámbito de la patología; cronifica la cronicidad con actuaciones exclusivamente médicas y farmacológicas que ignoran la indicación social de recursos comunitarios y favoreciendo la soledad; limita la investigación a la perspectiva del racionalismo positivista desde el que se instrumentaliza el cuidado al reducir la atención a la obtención acrítica de resultados en la que el fin justifica los medios para alcanzarlos; interpreta en lugar de observar para identificar desigualdades y necesidades que requieren respuestas autónomas, compartidas e integrales como las ofrecidas desde los cuidados profesionales enfermeros; demanda profesionales tecnológicos que impiden o limitan la necesaria humanización que sitúe las respuestas al nivel de la dignidad humana; infravalora los sentimientos, las emociones y las expectativas en salud; investiga para mayor gloria de sus profesionales sin hacer partícipes a quienes identifica exclusivamente como sujetos pasivos de la investigación como parte de los valores del progreso científico; organiza, estructura y planifica en función de las necesidades de sus profesionales y no de las personas a las que teóricamente debe atender y finalmente tan solo asiste de manera puntual, esporádica y fragmentada; excluye la participación de sus profesionales en la necesaria dinámica y cambio del sistema, encorsetándolos en compartimentos estanco que anulan su capacidad autónoma y resolutiva, impidiendo el imprescindible trabajo transdisciplinar, ignora la participación de otros sectores sociales al asumir el protagonismo exclusivo en salud que distorsiona la realidad y limita las respuestas.

Todo lo enunciado, sin ser todo lo que influye en la debilidad del Estado de Bienestar, conlleva a que el sistema de salud público cada vez se aproxime más a un sistema de beneficencia para pobres que no pueden acceder a la sanidad privada que crece de manera exponencial al declive de la sanidad pública[4].

La mercantilización de la salud, identificada como un claro objetivo de negocio con el que se obtienen pingües beneficios, limita el Estado de Bienestar y facilita la percepción de un estado de bienestar para algunos en contraposición con la vulnerabilidad, la desigualdad, la marginalidad, la precariedad, la pobreza, la soledad… de otros que se tienen que conformar con lo que les queda o les dejan. Mercantilización de la salud que ejerce un efecto reduccionista sobre ella al situarla como dicotomía ante la enfermedad que es lo que realmente supone negocio. Salud que es manipulada con intereses demagógicos y eufemísticos con los que construir el marketing que genera tantos beneficios como desigualdades, pero que no tiene ningún valor más allá del reclamo publicitario.

Ante este panorama cabe plantearse, por tanto, qué es lo que las enfermeras estamos en disposición de ofrecer para lograr cambiar un sistema que todos, o al menos una gran mayoría, identificamos como caduco, ineficaz e ineficiente, pero con el que todas/os, o al menos una gran mayoría, nos acostumbramos o nos conformamos, esperando que sean otros quienes asuman el cambio. Instalándonos en una zona de confort que se constituye en nuestro particular estado de bien estar[5], desde el que la inacción suele ser la respuesta con la que escenificar nuestra aparente disconformidad o malestar.

Y es que el actual Estado de Bienestar se aproxima cada vez más a un Estado de Malestar en el que son más las demandas insatisfechas que las necesidades cubiertas, más las desigualdades que la igualdad de oportunidades, más la inequidad que la equidad, más la insatisfacción que la percepción de calidad, más la lejanía que la empatía, más la tristeza que la alegría, más el malestar sentido que el bienestar percibido.

Sin embargo, como decía al principio, de tanto repetir que vivimos y disfrutamos de un Estado de Bienestar, nos lo acabamos creyendo, al menos una gran parte de la población, que asume como bueno lo que es manifiestamente mejorable por no decir malo. Porque incluso la capacidad de reflexión y de crítica queda minimizada, anestesiada, abolida, para dar paso al estado placentero producto del hipnotismo político con el que acaban haciendo creer que lo que tenemos es lo mejor a pesar que seamos testigos de que las respuestas no tan solo son mejorables si no manifiestamente malas, como ha sucedido durante la pandemia.

Las enfermeras no podemos permanecer durante más tiempo a la expectativa de lo que sucede a nuestro alrededor. No tan solo por la repercusión que en nuestro desarrollo disciplinar, profesional y científico tiene, sino por lo que supone de deterioro de la salud global en la que participamos y de la que somos indudables protagonistas e imprescindibles actrices/actores de la acción que se produce en el seno del SNS, al tiempo, no lo olvidemos, de ser co-responsables con nuestra actitud de lo que sucede.

Seguir justificando un estado de ánimo, de ilusión, de acción, de innovación, de proposición, debilitado, frustrado, desequilibrado, herido, manipulado, tan solo contribuye a mantenerlo, alimentarlo y perpetuarlo. Nuestras acciones, propuestas, planteamientos, posicionamientos, científico-profesionales no pueden seguir limitándose al lamento y el lloro permanentes que impiden superar un duelo que resulta patológico por haber superado los límites admisibles de permanencia en el mismo. La acción pasa por la revolución de los cuidados que provoque el necesario y radical cambio de nuestro SNS. Revolución que supone dar respuestas desde el paradigma enfermero para que el SNS cambie. Paradigma que no pretende eliminar sino coexistir con otros paradigmas, sin que ello suponga tener que hacerlo subyugados ni sometidos a estos. Haciéndolo en equilibrio y desde el respeto entre ellos y quienes desde los mismos desarrollan sus competencias. Una revolución pacífica pero activa y decidida como punto de inflexión para el necesario cambio de tendencia decadente del SNS. Una revolución que suponga una ruptura del actual SNS llevada a cabo directamente por sus profesionales. Una transformación radical y global del conjunto de relaciones profesionales cotidianas y de las interacciones en el seno del SNS donde se producen. Una revolución de cuidados desde el cuidado y con cuidado, pero con determinación. Una revolución que implique a la sociedad y la haga partícipe de la misma para lograr un verdadero Estado de Bienestar en el que lograr un auténtico y reconocible Estado de Bienestar personal, familiar y comunitario.

Es tiempo de actuar en lugar de callar, de plantear en lugar de esperar, de planificar en lugar de improvisar, de cuidar en lugar de maltratar, de identificar referentes en lugar de ocultarlos, de liderar en lugar de obedecer sin sentido, de la innovación en lugar de la inacción. Pero para ello debemos de actuar con determinación y sin ambages ni retóricas, con lo que mejor sabemos hacer que es cuidar profesionalmente con calidad y calidez. No hay lugar para la tibieza o la duda, porque las mismas suponen la debilidad en la que se sustenta la dudosa fortaleza del actual modelo. Ser enfermera debe entenderse como compromiso social, profesional y científico y competencia política en favor de la abogacía por la salud, para lograr incorporar la salud y los cuidados en todas las políticas. Es tiempo de eliminar la errónea idea que se ser enfermera es una vía fácil de “ganarse la vida” y alcanzar un bien estar, que no bienestar. Que trascienda también a la universidad para identificar claramente, desde el principio, lo que es y significa SER enfermera, que es mucho más que un oficio como frecuentemente está siendo identificado.

La tiranía de la curación, de la patología, de la medicalización, de la técnica, del racionalismo radical, debe dejar paso a un modelo democrático, equitativo, participativo, en el que el cuidado sea vertebrador de la atención a la salud desde una atención integral, integrada e integradora en la que la promoción de la salud y la salutogénesis dejen paso también a la atención a la enfermedad desde una perspectiva mucho más humanista, real y digna, para las personas y respetuosa con las/os profesionales y sus respectivos ámbitos competenciales.

Debemos intentarlo, porque está permitido equivocarse, lo que no es admisible es la cobardía de la parálisis. Atrevámonos a asumirlo, aunque nos parezca difícil, porque tan solo resulta difícil por el hecho de no atrevernos a hacerlo. No dejemos que el miedo duerma nuestra conciencia convirtiéndonos en cobardes que nos cobijamos en las normas, que deben ser cambiadas. Pasemos de la apatía a la ilusión de superar la falsa utopía que realmente tan solo es aquello que aún no se ha intentado. Asumamos nuestra responsabilidad como enfermeras y actuemos con la valentía que nos otorga nuestra capacidad y competencia para generar un cambio tan necesario como inaplazable que permita recuperar un verdadero Estado de Bienestar en el que las personas recuperen también su particular estado de bienestar y buen vivir. entendido como el equilibrio interno y externo de una comunidad[6].

Sin duda el mundo es mucho más fácil cuando eres idiota, porque una de las virtudes de serlo es que no sabes que lo eres. No se trata de que sea todo más fácil, sino de que todo sea posible. “Como en todas las revoluciones primero llega el miedo, después el respeto.”[7] Superemos el miedo y no permitamos que se convierta en una reacción que resista o se oponga a nuestra acción, actuando en sentido contrario a ella.

[1] Escritor español en lengua valenciana, figura clave del nacionalismo valenciano contemporáneo.

[2] El keynesianismo es una teoría económica propuesta por John Maynard Keynes, plasmada en su obra Teoría general del empleo, el interés y el dinero, publicada en 1936 como respuesta hipotética a la Gran Depresión de 1929.

[3] https://lapandereta.es/la-ultima-de-ayuso-no-podemos-regalar-la-educacion-porque-no-es-sostenible-el-sistema/

[4] https://elpais.com/economia/2019/05/03/actualidad/1556897877_211385.html

[5] Estado de bienestar vs estado de bien estar zona de confort vs zona de conformismo. Blog Enfermeras Comunitarias: http://efyc.jrmartinezriera.com/2020/01/18/estado-de-bienestar-vs-estado-de-bien-estar-zona-de-confort-vs-zona-de-conformismo/

[6] Martínez-Riera, JR; Sainz Ruiz, P Activos de salud para el bienestar y buen vivir. En:  Cuidados del buen vivir y bienestar desde las epistemologías del sur. Conceptos, métodos y casos / Silvia Noemí Cárcamo. 1a ed. – Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Editorial FEDUN, 2021. https://cuidadoybuenvivir.wixsite.com/misitio/post/cuidados-delbuen-vivir-y-bienestar-desde-las-epistemolog%C3%ADas-del-sur-conceptos-m%C3%A9todos-y-casos

[7] Gary Reineke. Actor canadiense (1945).