El éxito no es ni mágico ni misterioso. El éxito es la consecuencia natural de que se apliquen los fundamentos.

Jim Rohn[1]

Tras la última adjudicación de plazas de Médicos Internos Residentes (MIR) celebrada, de las 8.772 plazas disponibles, 473 se han quedado sin cubrir. De todas ellas, 459 corresponden a la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Es decir 1 de cada 5 plazas ofertadas no se han cubierto[2].

Esta circunstancia, sin embargo, no es nueva y viene repitiéndose en los últimos años de manera constante, pero también creciente.

Se traslada que las razones que justifican esta apatía de elección se corresponden a una mala retribución, una saturación de trabajo, una falta de reconocimiento… en la Atención Primaria (AP). Curiosamente estas razones son esgrimidas por los sindicatos, fundamentalmente los médicos, que fueron quienes convocaron la huelga y las movilizaciones de los médicos de AP, que finalizó tras alcanzar muchas de las reivindicaciones laborales que reivindicaban y coinciden con las que continúan planteando como argumentos para justificar la no elección por parte de los médicos de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Ante lo cual cabe preguntarse si realmente son estas las verdaderas razones de su negativa.

No voy a entrar a analizar y mucho menos valorar si las razones/reivindicaciones laborales esgrimidas son o no razonables o si las mismas son las únicas o más importantes.

Porque considero que más allá de demandas laborales en el fondo del problema subyacen otras razones que ni se verbalizan ni se plantean pero que, desde mi punto de vista, tienen mucha importancia y, posiblemente, sean las que hacen que esta deserción voluntaria sea una realidad.

Es cierto que esta tendencia se ha generado e incrementado en los últimos años y que la misma ha coincidido en el tiempo con la Estrategia de Atención Primaria y Comunitaria que se trabajó desde el Ministerio de Sanidad publicado en el Boletín Oficial del Estado (BOE) en 2019[3] , en la cual se plantea un cambio de modelo para pasar de un planteamiento patogénico a otro salutogénico, con todo lo que ello significa en cuanto a la misión y visión de la AP y de las competencias a desarrollar por parte de las/os profesionales de sus equipos.

Este nuevo planteamiento sin duda supone un abordaje de la salud pública y comunitaria que tiene pocos elementos de coincidencia con los planes de estudio del grado de Medicina en particular y en general con el paradigma médico centrados en la enfermedad y la curación fundamentalmente. La promoción de la salud, la participación comunitaria, la intervención comunitaria, la salud comunitaria… son conceptos que si bien se identifican, ni se practican ni se priorizan como parte de la que se reconoce y se plantea como respuesta médica tanto a nivel académico, como de asistencia, investigación y gestión, cuanto menos de manera mayoritaria sino generalizada. De tal manera que, salvo convencidos en dichos planteamientos que los hay, quienes mayoritariamente optan a las plazas lo hacen o, porque no les quedan otras opciones o, con la posibilidad de que también en AP podrán aplicar el paradigma médico en el que, no tan solo se han formado sino en el que creen y desean desarrollar su actividad profesional. Quienes no están dispuestos a arriesgarse, simplemente prefieren renunciar al no quedar opciones que se ajusten a sus preferencias.

El problema viene cuando, quienes no renuncian a la elección de dicha especialidad, pero la eligen como mal menor, traducen su descontento con la misma en reivindicaciones que realmente enmascaran una realidad diferente, o en una actitud negativa que repercute en la calidad de su asistencia y con ella en a imagen que se proyecta de la AP en su conjunto.

Pero es que este problema no tan solo se ocasiona con quienes eligen dicha especialidad, sino que también se produce con quienes optan por la especialidad de Pediatría. La diferencia, en este caso, es que los problemas se producen en diferido. Es decir, las plazas ofertadas de la especialidad de Pediatría se cubren en su totalidad, pero una vez acabado el periodo de formación no desean acceder a las plazas de pediatría de AP, teniendo que ser ocupadas, en una importante proporción, por médicos sin la especialidad de pediatría. La razón fundamental vuelve a coincidir con la falta de identidad de dichos especialistas con el tipo de atención, en su caso asistencia, a prestar en el ámbito comunitario, lo que les hace buscar otros ámbitos más adaptados tanto a su formación como a sus preferencias profesionales.

Así pues, nos encontramos con un problema que todos identifican pero que muy pocos reconocen y que es estructural y no tanto laboral o estrictamente profesional. Lo que conduce a situaciones cada vez más complejas que generan descontento en quienes lo provocan, los médicos, quien lo sufre, la ciudadanía y quien lo propicia y perpetúa con su inacción, la administración.

Dicho todo lo cual, no es que no se tenga identificado el problema desde la perspectiva que apunto, sino que ni médicos, ni sus órganos de representación (colegiales, sindicales e incluso profesionales en algunos casos), ni la administración, como responsable de la toma de decisiones al respecto, quieren reconocer y mucho menos abordar el verdadero problema, por lo que supone desde su visión estrictamente corporativista y utilitarista.

Sea como fuere el problema real está en que con estas actitudes y estos negacionismos resulta muy difícil que la AP pueda mejorar, al margen claro está de otras cuestiones fundamentales como el hospìtalcentrismo que se proyecta sobre la AP utilizándola como un recurso a sus necesidades medicocentristas, en lugar de identificarlo como un recurso comunitario fundamental. La deficiente financiación de la AP, que se sitúa en un 14% muy alejada del 25% que se recomienda desde los principales organismos internacionales, es otro de los claros obstáculos para lograr una AP fuerte, autónoma y resolutiva que responda a los problemas de salud de las personas, las familias y la comunidad y no tan solo a las demandas asistenciales asociadas a la enfermedad.

En una situación social en la que factores epidemiológicos, demográficos, económicos, políticos… asociados a determinantes como vulnerabilidad, equidad, accesibilidad, pobreza, violencia… determinan una gran demanda de cuidados, la respuesta asistencialista, paternalista, medicalizada, fragmentada… que actualmente se sigue trasladando desde AP, es claramente ineficaz e ineficiente tal y como se demuestra de manera permanente. Perpetuar, por tanto, un modelo claramente caduco y escasamente resolutivo es algo que debe dejar de ser visto como un agravio o un problema al reconocimiento médico para identificarse como un problema de la comunidad y de la capacidad para responder a sus expectativas y demandas de salud.

Seguir pensando o planteando que la salud y como derivada la atención que a la misma se debe prestar es un tema exclusivamente profesional en lugar de una cuestión que requiere de rigor, conocimiento, ciencia, investigación, profesionalidad, responsabilidad… pero también de respeto, generosidad, humildad, humanidad… es un reduccionismo científico y comunitario que debe ser abortado, sin que se pueda optar a la objeción de conciencia, para lograr alcanzar soluciones de consenso que eviten permanentes enfrentamientos disciplinares, acusaciones de invasiones competenciales, limitaciones de desarrollo profesional… que desvían la atención de lo verdaderamente importante para situarla en lo meramente corporativo y nada resolutivo.

Es preciso establecer mesas de diálogo que permitan articular la voluntad de las diferentes partes para dar respuestas centradas en las personas y no en las/os profesionales, con independencia de quienes sean.

En otro orden de cosas, pero no por ello menos relevante para el tema, el pasado día 19 se reunió de nuevo el Comité Científico – Técnico de la Iniciativa Marco en Cuidados del SNS (IMACU)[4] para abordar la hoja de ruta del modelo de cuidados del siglo XXI. Sociedades Científicas, Organización Colegial, Organizaciones y Asociaciones de pacientes y ciudadanía, sindicatos y Ministerio de Sanidad, analizaron las principales estrategias tendentes a concretar dicho modelo: Situación de necesidades en salud. Modelo de cuidados. Reorientación competencial en cuidados. Visibilización y liderazgo enfermero. Investigación e innovación en cuidados.

El objetivo va mucho más allá de un simple posicionamiento profesional para lograr notoriedad, espacio o relevancia, como posiblemente algunos interpreten. Todas/os las/os presentes coincidieron en la necesidad de trabajar identificando como centro de todo el proceso a las personas y teniendo en cuenta que nada será posible sin un trabajo transdisciplinar y transectorial que sea capaz de superar las atávicas barreras de competitividad interdisciplinar. Porque como apunta Pam Moore[5], “Nunca te puedes equivocar al invertir en las comunidades y los seres humanos dentro de ellas”.

No se trata, en ningún caso, de que el modelo de cuidados que se plantea suplante o desplace la asistencia médica. No es una cuestión de trueque o eliminación. Todo lo contrario. Se pretende complementar, articular, vertebrar, competencias para configurar una atención integral en la que los cuidados adquieran el valor que tienen sin que ello suponga desvalorizar a nada ni a nadie. Pero resulta imprescindible que los cuidados se visibilicen y puedan ser reconocibles, evaluables y reconocidos como producto final de una atención tan necesaria como actualmente poco valorada. Dicha complementariedad, por otra parte, permitirá ofrecer mejores respuestas a las necesidades de la población y una mayor autonomía de la misma, a través del empoderamiento que le permita recuperar la toma de decisiones que en su momento se le usurpó desde el protagonismo exclusivo y excluyente de la asistencia médica, generando una progresiva actitud de absoluta pasividad y dependencia del sistema y de sus profesionales. Y es que como dice el refranero español “de aquellos polvos vienen estos lodos”, más aún cuando “llueve sobre mojado”. Lo que se traduce en una de las principales razones de la actual hiperdemanda y saturación de la AP en general y de la asistencia médica en particular que sirven de argumento al descontento y alejamiento de los médicos con relación a la AP. A pesar de lo cual, se continúa sin realizar un análisis riguroso que permita incorporar estrategias que faciliten el cambio de modelo para que la AP recupere de nuevo la capacidad de compromiso e implicación, así como de ilusión, de todas/os sus profesionales, como sucedió en los inicios del entonces denominado Nuevo Modelo de Atención.

Actuar desde el victimismo de unas/os u otras/os para tratar de captar la atención de la población y con ella hacerle caer en la complicidad de sus reivindicaciones es, además de una falacia absolutamente interesada y tramposa, una forma poco ética y estética de perpetuar una situación que aboca a la AP a un punto de difícil resolución y con una probabilidad muy alta de ser fagocitada de manera absolutamente oportunista e interesada por parte del modelo hospital-centrista y hospital-centrípeto que la arrastra hacia el centro de la enfermedad.

Pero más allá de la AP, resulta imprescindible hacer también un análisis del modelo de cuidados en los hospitales. Favoreciendo que los mismos se organicen y estructuren en base a su complejidad. Nuevamente se trata de racionalizar las acciones con el objetivo de ofrecer resultados más eficaces y eficientes que se concreten en una necesaria continuidad de cuidados a través de la integración de los diferentes recursos comunitarios y la valorización y atención de los cuidados familiares que actualmente dan cobertura a la mayoría de necesidades de cuidados de la población. Dedicación que no se traduce en intervenciones eficaces en el ámbito familiar que generen respuestas cuidadoras tanto para las personas cuidadas como para quienes cuidan, sin que ello los lleve a renunciar a sus propias necesidades.

Las soluciones no pasan, como se pretende, por “permitir”, desde la condescendencia que no desde la ciencia, que se indique que no prescriba, en base a una lista cerrada y vigilada de productos y medicamentos, para seguir marcando diferencia de estatus y parcelas de poder. No consiste, tampoco, en asumir competencias para relajar la demanda de otros como consecuencia de un modelo dependiente que ni se ha sabido ni se ha querido corregir hasta el momento. No pasa por seguir supeditando la actividad de unos sobre la de otras. Ni tampoco es válido plantear parcelas de exclusividad por parte de nadie, porque las competencias no otorgan esa propiedad. Las personas y su derecho a la salud no son propiedad de nadie más que de ellas mismas. Por lo que cualquier intento de colonización en este sentido es, realmente, un secuestro.

Se trata, en definitiva, de fomentar y aplicar el trabajo transdisciplinar que desdibuja los marcos competenciales generando solapamientos de competencias de las diferentes disciplinas que componen los equipos. Solapamientos que, lejos de ser interpretadas como invasión o injerencia, deben ser identificados como, lo que son, el resultado de un verdadero trabajo en equipo que permite atender los problemas de salud de las personas, las familias y la comunidad en lugar de preocuparse tan solo por resolver los problemas de quienes identifican las competencias como fronteras infranqueables de delimitación de poder. Posiblemente dedicando tiempo a ello se recuperaría gran parte del que se pierde y que tantas quejas como insatisfacción genera.

Por otra parte, ha quedado demostrado que quienes impiden reiteradamente el acceso a puestos de responsabilidad y toma de decisiones a profesionales de otras disciplinas, en un nuevo ejemplo de propiedad exclusiva impuesta, absolutamente injustificada e irracional, no han sabido gestionar aquello de lo que tan reiteradamente se quejan, es decir, su propia actividad. Porque hay que recordar que son ellos quienes ocupan y blindan los puestos de máxima responsabilidad en todos los niveles de gestión de forma casi exclusiva, sin que hasta la fecha hayan resuelto el problema, su problema, que lamentablemente acaba imputando y afectando, a todos/as.

Por tanto, dejemos de jugar al Risk[6] y dediquémonos a atender a la ciudadanía en sus procesos de salud y enfermedad aportando cada cual aquello para lo que es competente y mejor sabe hacer, desde el paradigma que a cada cual le corresponda, pero sin dedicarse a establecer defensas territoriales que además de distraer de lo verdaderamente importante es absolutamente estéril y genera mucha insatisfacción y pobres resultados de salud.

A lo mejor si lo hacemos así, se recupera el interés por trabajar en AP de quienes ahora huyen de ella como del diablo o de quienes acuden engañados por un espejismo que no se corresponde con la realidad para satisfacer sus deseos de descanso. O a lo mejor hay que pensar en otra forma de organización que mejore la atención. Sin que ello suponga tener que mantener una reserva de puestos de trabajo que no se quieren ocupar, como ya se está haciendo en otros países. Es lo que se denomina racionalización y eficiencia que, por otra parte, tratándose de dinero público estaría bien que aplicásemos.

            Se trata, en definitiva, de cambiar las reglas del juego para que todos/as puedan disfrutar del mismo sin imponer reglas de exclusión o de diferencia. Como dijera Albert Einstein “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”. Si lo pensamos, desde la objetividad que merece, a lo mejor nos damos cuenta de que no tan solo es posible, sino que, además, resulta ser más satisfactorio para todas/os. A partir de aquí depende de que todas/os quieran y queramos que esto suceda o prefiramos que esto se mantenga para seguir con victimismos y llantos efectistas, pero nada efectivos, pensando que “quien no llora no mama”, pero olvidando que “a Dios rogando y con el mazo dando.

[1] ^{Empresario estadounidense, autor y orador motivacional (1930-2009).}

[2] ^{https://www.eleconomista.es/salud-bienestar/ultimas-noticias/noticias/12779783/04/24/casi-una-de-cada-cinco-plazas-mir-para-medicina-familiar-quedan-sin-cubrir-las-comunidades-con-vacantes-libres.html}

[3] ^{https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2019-6761}

[4] ^{https://x.com/sanidadgob/status/1781366866167869649?s=46}

[5] ^{Trabajadora social clínica con práctica privada en Birmingham, Alabama.}

[6]  ^{Juego de mesa de carácter estratégico, basado en turnos. Pertenece a la categoría de los juegos de guerra, al evocar las Guerras Napoleónicas}

                                                               “Las opciones de blanco o negro no son realistas y conducen a decisiones pésimas, porque por definición excluyen muchas soluciones.”

John Verdon [1]

La semana pasada la Ministra de Sanidad informó sobre el listado de determinadas propuestas de “salud” que desde su ministerio se ha decidido establecer como pseudoterapias con nula capacidad curativa[2].

Sin entrar en los pormenores de la decisión adoptada, me llama poderosamente la atención que la misma se haga pública por parte del Ministerio alertando a la población al respecto de sus supuestos resultados curativos y sus igualmente supuestos efectos colaterales para la salud de quienes los practican o los utilizan terapéuticamente.

En primer lugar, quisiera compartir una sensación que me ocupa y preocupa, sobre todo tratándose de un ministerio, que proclama centrar su atención en la salud en lugar de la enfermedad lo que implica, entre otras muchas cosas, huir de posicionamientos exclusivos y excluyentes de curación como única propuesta para ese loable planteamiento salutogénico.

Y es aquí, precisamente, en donde radica, a mi modo de ver, el problema. Plantear la salud desde una perspectiva exclusivamente curativa ya es, de inicio, un planteamiento reduccionista y excluyente que se asocia exclusivamente a la enfermedad y no a los problemas de salud. Si además, se decide que como consecuencia de las presiones de determinados lobbies médico-farmacéuticos lo que cura o no cura en base a su posicionamiento médico hegemónico-tradicional, tenemos un claro ejemplo de negacionismo sobre las propiedades de salud, que no curativas, que muchas/os de las/os usuarios identifican y perciben con la práctica de algunas de las alternativas que se identifican por parte del ministerio y que a partir de ahora posiblemente practiquen con la sensación de estar vulnerando el “precepto ministerial”.

Creo, sinceramente, que el ministerio, con su ministra al frente, ha caído en la trampa tendida por quienes tan solo identifican los aspectos puramente curativos que le han sido trasladados, de manera interesada y tendenciosa, por parte de determinados grupos y no ha valorado convenientemente aquellos otros aspectos positivos que las prácticas ahora señaladas tienen en la salud de las personas que las practican. Aunque, evidentemente, no les curen. Algo, por otra parte, que la inmensa mayoría de usuarias/os de las actividades proscritas ya saben sin necesidad de que el ministerio ni nadie se lo diga. Una muestra más de cómo se identifica a la población en el sistema sanitario, es decir, pasiva, residual y de supuesta y absoluta ignorancia, anulando así su capacidad de toma de decisiones con relación a su salud. Un claro ejemplo de la salud persecutoria que se ejerce por parte de quienes tan solo perciben la salud como antagonista a la enfermedad y la curación como único objetivo posible a la misma.

¿Qué mal le puede hacer a una persona con cáncer terminal, o a una cuidadora familiar con estrés, hacer Thai Chi, yoga o pilates? ¿Por qué se tiene que considerar a tales actividades pseudoterapias? ¿Qué efectos supuestamente nocivos tiene para la salud de las personas con independencia de que no sean curativas? ¿Por qué no se tienen en cuenta los efectos que sobre la salud de estas personas puede tener? ¿Por qué se mediatiza la decisión libre de ejercerlas con mensajes negativos, prohibitivos o alarmistas? ¿Son curativos todos los medicamentos prescritos o incluso están realmente indicados? ¿Por qué unas sí se consideran terapias y las otras pseudoterapias?

¿Se han tenido en cuenta estas y otras interrogantes a la hora de hacer el listado de pseudoterapias desde un planteamiento tan inadecuado como contraproducente?

Considero que no se ha dado información técnica asequible y adaptada a la población. Información que no tan solo la debe recibir como una orden de obligado cumplimiento, sino entender, interiorizar y analizar. Existen evidentemente otras alternativas a la información suministrada. Tanto las administraciones públicas, como los medios de comunicación que se hacen eco de la información o quienes la apoyan desde un aparente rigor científico irrefutable, deberían reflexionar sobre la necesidad de trasladar alternativas o posibles planteamientos diferentes al respecto.

            Desde esta perspectiva no se contribuye ni se ayuda a identificar los posibles problemas derivados de la práctica de tales actividades ni se asumen los riesgos que supuestamente tienen para la salud de quienes las practican más allá de su no efecto curativo que es el argumento o mantra utilizado para anatemizar su práctica. Además, no se informa sobre posibles mejoras o recursos alternativos que puedan suplir las pseudoterapias más allá de las farmacológicas que, parece ser, son las únicas que se plantean como válidas y que, claro está, son de exclusiva prescripción médica.

            No se tienen en cuenta los efectos que tales prácticas, mayoritariamente grupales, tienen sobre la salud de las personas a través de la relación de ayuda que como redes sociales se deriva de este tipo de actividades, yendo más allá de la enfermedad o patología que padecen y que como queda demostrado en diferentes trabajos científicos tienen un efecto muy beneficioso[3], [4]. Ese falso carácter proteccionista que se sigue ejerciendo y que realmente es una actitud de control absoluto, tiene un componente paternalista muy importante que limita la libertad de las personas o las condiciona al no impedir su necesario empoderamiento para ser capaces de generar autodeterminación, autogestión y autonomía que les permita asumir su autocuidado, aceptando sus decisiones, aunque no coincidan con los planteamientos de las/os profesionales. Una cosa es informar de todo aquello que se considere es fundamental para que la persona pueda decidir y otra muy diferente, imponer aquello que se decide deben hacer.

            Este tipo de actitudes y las decisiones profesionales, derivadas de las mismas, chocan frontalmente con discursos posiblemente bienintencionados, pero seguramente condicionados por presiones de determinados grupos profesionales, mediáticos o empresariales que entienden que su criterio es el que se debe seguir e imponer, aunque para ello haya que prohibir, desacreditar o alarmar, más allá de lo razonable.

No es posible conciliar una concepción holística de la salud de sistemas y subsistemas interrelacionados, que favorezca una atención integral, integrada, integradora, participativa y de consenso, con mensajes como el analizado. Porque se fundamentan en un modelo patogénico que no asume que en todos los estadios del proceso salud-enfermedad coexisten factores biológicos, psicológicos, sociales y espirituales, que deben ser analizados tanto para determinar las causas de la enfermedad o de los “problemas de la vida”, como para abordar su tratamiento que no tiene por qué ser exclusivamente curativo.

Sino se tiene claro que una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfermedad o que la simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última que para la persona que la padece tiene o identifica, estamos obviando que las variables de tipo psicosocial y espiritual son importantes para determinar la susceptibilidad, la gravedad y el curso de cualquier enfermedad que, en todo caso, va mucho más allá de las alteraciones físicas que la misma puede provocar.

Se tiende a etiquetar, catalogar, sistematizar y estandarizar no tan solo los procesos de salud y enfermedad sino también a quienes los padecen, sufren o conviven con ellos. Generando un rol de enfermo que no depende solo de una anomalía biológica, sino de la interacción con factores psicosociales y espirituales que son permanentemente ignorados, dando hipotéticas soluciones que no responden a las necesidades sentidas y mucho menos a las demandas planteadas. Entre otras cosas porque no se observa, escucha, atiende, siente… lo que las personas trasladan, al mantener una postura de rigidez científica que encorseta y elimina cualquier otra opción que no cure según el criterio medicocentrista desde el que se asiste, que no atiende, a las personas. La salud es un concepto tan amplio como diverso y además es un derecho universal que hay que defender y respetar, pero nunca controlar e imponer, desde ninguna propuesta profesional hegemónica y exclusiva.

Nadie, no yo al menos, cuestiona los beneficios y la tasa de éxito de ciertos tratamientos biológicos, pero hay que admitir que no son, en muchísimas ocasiones, ni suficientes, ni efectivos, ni necesarios, sino se tiene en cuenta la influencia que sobre ellos ejercen directamente variables psicosociales y espirituales que van a determinar claramente tanto su efecto como su aceptación. Con dicha actitud, se favorece el abandono terapéutico de las terapias impuestas al no identificar beneficio por parte de quienes las consumen y buscando alternativas como las actividades que se cuestionan. Es decir, se logra exactamente el efecto contrario al que se pretende conseguir en el mejor de los casos. Un equilibrio razonable y razonado contribuiría a una adherencia mucho mayor de las terapias tanto farmacológicas como de otro tipo.

Si a todo lo dicho añadimos la relación humanista, de escucha activa, empatía, respeto… de las/os profesionales con las personas, la influencia que esta tendría en el resultado terapéutico de terapias tanto farmacológicas como sociales que buscase el equilibrio entre ellas, los resultados sobre el bienestar, la actitud, el afrontamiento, la corresponsabilidad… serían mucho más positivos y generarían menor dependencia del sistema y de sus profesionales.

Seguir pensando que tan solo se puede tener salud o sentirse saludable desde la ausencia de enfermedad o de su curación es un planteamiento erróneo que no se corrige con el uso de medicinas alternativas sino con la necesidad de una medicina alternativa que permita articular la ciencia médica con otras ciencias de la salud y asumiendo la capacidad de las personas para tomar sus propias decisiones. Un deseo razonable y una razón deseada por muchas/os.

Los posicionamientos de prohibición, alarma, descrédito, desautorización… hacia todo aquello que no emane de la medicina como ciencia y profesión, tan solo conducen a seguir perpetuando un modelo médico perverso y claramente alejado de la población al situarse sus profesionales como protagonistas únicos de su perseguida curación que no de la salud.

Continuar con los intentos permanentes de posesión exclusiva de todo lo que consideran es de su propiedad o de rechazo absoluto a que nadie más que ellos puedan determinar, aconsejar, prestar o limitar acciones, actividades o recursos en un intento permanente de control total, lleva a planteamientos tan dispares como el de pretender erigirse en prescriptores exclusivos y excluyentes de actividad física como ya han hecho. Desde este comportamiento no sería de extrañar que exigiesen prescribir de manera exclusiva el oxígeno que respiramos argumentando que es parte del tratamiento para la curación de cualquier patología, por lo que tan solo ellos estarían capacitados para su prescripción. O presionarían para que se considere al teatro, la música o el cine nuevas pseudoterapias por no contribuir a la curación según su postulado paradigmático.

Con el mismo planteamiento que sitúa a actividades como el yoga, el thai chi, la aromatoterapia, el pilates… como pseudoterapias no sería descabellado que pronto se planteara como tal a los cuidados que ni prestan ni respetan, que son parte, no ya fundamental, sino imprescindible de cualquier proceso de salud o enfermedad aunque no curen desde su visión reduccionista, pero que permiten a las personar asumir, afrontar, compartir, sentir… las respuestas vitales desde el autocontrol de sus emociones, sentimientos, valores, creencias, actitudes y no tan solo desde un principio activo que paradójicamente en muchas ocasiones deja inactivas a las personas en ese intento permanente y obstinado por una curación que ni siempre es posible ni muchas veces deseada. Sin embargo, nunca será posible eliminar la necesidad del cuidado como respuesta terapéutica bio-psico-social y espiritual por mucho que se siga intentando invisibilizarlo o minusvalorarlo.

Es curioso que la mayoría de las veces que se habla del sistema sanitario se hace para destacar las listas de espera[5], las demoras en atención[6], la falta de tiempo dedicado a la atención[7], la saturación y dependencia[8]… entre otros problemas de Atención Primaria siempre hacen referencia a los médicos. La atención en consultas enfermeras, la ausencia de listas de espera para ser atendido por enfermeras, la atención puntual y diaria en los domicilios familiares, la gestión de programas vacunales tanto de adultos como de niños, las intervenciones comunitarias en escuelas y otros recursos comunitarios… nunca son noticia, posiblemente porque no generan problemas. Se argumenta que este problema es estructural, y posiblemente lo sea, pero no se dice que la organización de los máximos órganos de responsabilidad y toma de decisiones de todas las organizaciones sanitarias está en manos de médicos. Y mientras tato los servicios sanitarios, que no de salud, privados sigue creciendo de manera exponencial[9]. No hacen falta más comentarios. Cada cual saque sus propias conclusiones

La población a la que atienden unos y otras es la misma, la tasa de médicos por habitante es de las más alta de la OCDE y la de enfermeras de las más bajas,[10] la valoración que la población tiene de las enfermeras es superior a la de los médicos[11]… y a pesar de todo, se sigue priorizando la curación, la enfermedad, la medicación… sobre el cuidado, la salud o las terapias alternativas como la indicación social. Sin duda el Sistema Sanitario está enfermo y como se trata de curarlo en lugar de cuidarlo, se perpetúan sus males.

Es cierto que la fe mueve montañas y la ciencia las pone de nuevo en su sitio. Pero no es menos cierto que en nombre de la ciencia muchas veces se inmoviliza la voluntad y la decisión de las personas como respuesta a una supremacía profesional que las desprecia en favor de sus intereses científico-profesionales y en contra de la decisión individual sobre la salud, lo que no deja de ser una forma de anular la libertad.

Asumamos que no todo es bueno o malo, blanco o negro, real o ficticio, curable o incurable. Porque son muchos los matices, las percepciones, interpretaciones, valoraciones… que sobre un mismo hecho, acción o decisión pueden tenerse y, por tanto, todas ellas en principio pueden ser aceptadas y aceptables desde criterios de beneficio y oportunidad y no exclusivamente de interés e imposición.

[1] ^{Novelista estadounidense (1942).}

[2] ^{https://www.sanidad.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=6396}

[3] ^{Wolf S et al. Roseto, Pennsylvania, 25 years later–highlights of a medical and sociological survey. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1989; 100: 57–67}

[4] ^{Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mor tality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med 7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.1000316.}

[5] ^{https://www.elmundo.es/ciencia-y-salud/salud/2024/04/16/661e2b4cfdddff98038b45a3.html}

[6] ^{https://www.ondacero.es/noticias/salud/aumentan-tiempos-espera-conseguir-cita-medica_2024020765c37161d3690c0001e4c7ac.html}

[7] ^{https://www.publico.es/sociedad/media-espera-medico-cabecera-bate-records.html}

[8] ^{https://www.elmundo.es/espana/2019/04/11/5cae2d2cfc6c83f0288b4645.html}

[9] ^{De acuerdo con los últimos datos recogidos por la OCDE, España destaca como uno de los países con más gasto sanitario privado, con un 26,7% frente a una media europea del 21,8%. https://isanidad.com/248716/espana-uno-de-los-paises-de-la-ocde-con-mas-gasto-sanitario-privado-2/}

[10] ^{https://isanidad.com/269392/espana-tiene-mas-medicos-que-la-media-europea-pero-se-necesitan-mas-enfermeras/}

[11] ^{https://www.enfermeria21.com/diario-dicen/enfermeras-valoracion-cis-barometro/}

                                                                              “El derecho es el conjunto de condiciones que permiten a la libertad de cada uno acomodarse a la libertad de todos.”

Immanuel Kant[1]

            Se dice que no se le pueden poner puertas al campo para expresar la inutilidad de una medida que pretende restringir la libertad de alguien o algo.

            Desde esta premisa vale la pena plantearse si el mantra que, con tanta insistencia como inconsistencia, se repite al hablar de la Atención Primaria (AP) como la puerta de entrada al Sistema Sanitario, realmente tiene algún sentido o bien se trata de una forma de restringir o controlar el acceso de la población a un recurso comunitario tan importante como es la AP. Se puede intentar rebatir este planteamiento argumentando que se trata de una puerta abierta permanentemente. Pero no deja de ser paradójico que para ello se utilice un concepto que, tal como lo describe la RAE, es un “armazón de madera, hierro u otra materia, que, engoznada o puesta en el quicio y asegurada por el otro lado con llave, cerrojo u otro instrumento, sirve para impedir la entrada y salida”. De tal manera que, al ponerle puerta a la AP, aunque se diga que permanece abierta siempre se tiene la opción de cerrarla. Por lo tanto, se está contradiciendo uno de los principios básicos de la AP como es la accesibilidad.

            En el Día Internacional de la AP, nos gustaría plantear una perspectiva mucho más abierta, sin puertas, barreras, dificultades… que limiten real o teóricamente el acceso a la atención directa y de calidad. Desde la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), consideramos que los Centros de Salud de la AP, deben ser identificados y valorados como Activos para la Salud por parte de la ciudadanía, en las comunidades donde viven, conviven, trabajan, estudian… Activos que, junto a otros activos y recursos de la comunidad, deben poderse identificar, coordinar, articular… para generar salud individual, colectiva y comunitaria a través de la participación real de la propia comunidad, la toma de decisiones compartida, el consenso y la corresponsabilidad. Para ello resulta imprescindible eliminar cualquier elemento, real o virtual, que suponga una percepción de dificultad o una necesaria petición de permiso para acceder, en este caso, a la AP.

            La AP, que es un ámbito de atención en el marco de la Salud Pública y Comunitaria, no puede quedar limitada a un ámbito de asistencia ligado a la enfermedad, como lamentablemente ocurre en muchas ocasiones. No se trata de “permitir” el acceso a la AP cuando la persona se sienta enferma. Tal como decía Hipócrates[2] “es mucho más importante saber qué persona tiene la enfermedad que qué enfermedad tiene la persona”. Es necesario prestar una atención que huya de estándares que plantean una salud prêt-à-porter[3] para hacerlo de manera personalizada, individualizada y adaptada a las necesidades reales de cada persona como si se tratase de “alta costura”, como paso previo a la atención comunitaria. Debiendo tener en cuenta que la Salud de una comunidad es mayor a la suma de la salud de sus miembros

Resulta imprescindible trabajar para que la denominación de Centro de Salud, que identifica a la AP, adquiera sentido y coherencia y no sea tan solo un ejercicio de marketing sanitario que lo único que logra es desvirtuar el concepto de salud que instrumentaliza.

Centrar el foco en la enfermedad en lugar de en la Salud, supone otra barrera de acceso a la AP al acotarla tan solo a una parte de la comunidad que a pesar de su “condición de enferma” no es esencialmente quien más necesidades de salud tiene. Dejar a gran parte de la ciudadanía al margen por entender que está sana y no requiere de asistencia, conduce a obviar, ignorar u olvidar que sí precisa atención para promocionar, mantener o mejorar su salud.

Si desde la AP se siguen enviando mensajes equívocos que sitúan a la salud como un concepto dicotómico de la enfermedad y sobre la que la población tiene poco o nada que decir, y mucho menos que decidir, la AP enferma y se convierte en un reducto asistencialista que favorece la dependencia del sistema al actuar desde esa perspectiva de acceso primario con la que se le identifica. Porque cuando hablamos de una atención primaria, no nos referimos a una atención menor por ser excesivamente sencilla o falta de complicación, sino porque constituye una atención fundamental.

            Por otra parte, la AP no depende tan solo de los decisores políticos. Depende de todas/os las/os que configuran la comunidad de la que forman parte. No se puede seguir pensando que todo depende de otras/os. Profesionales, agentes de salud, líderes comunitarios, ciudadanía en general, deben participar activamente en la configuración de la AP y deben hacerlo, además, identificando y valorando la singularidad de la comunidad a la que pertenecen. Sus normas, tradiciones, cultura, valores, creencias… así como la diversidad aportada por otras culturas, resultan fundamentales en la forma en que se construya la AP, para que la atención prestada sea fundamental.

            No existe, por tanto, un modelo único de AP que sirva para todos en cualquier momento, contexto o circunstancia. La adaptación al medio, la diversidad, la diferencia… nunca deben considerarse como debilidades o amenazas, sino como oportunidades de aproximación a las necesidades y demandas de salud de la comunidad, en sociedades dinámicas.

            La salud, además, es demasiado importante para estar tan solo en manos de las/os denominadas/os profesionales de la salud. Porque profesionales de la salud son también aquellas/os que, perteneciendo a otros sectores de la comunidad, aportan una mirada disciplinar muy valiosa para la salud colectiva. Y quienes desde su condición de ciudadanas/os, más allá de una pertenencia disciplinar o profesional concreta, tienen la capacidad de participar, aportar, coordinar, liderar… procesos de salud comunitaria.

            El pasado día 7 se celebró el Día Mundial de la Salud con el lema “mi salud, mi derecho”. Ese derecho individual, pero al mismo tiempo colectivo, del que todas/os somos responsables y que debe ser interiorizado desde una decidida apuesta por su abogacía, comporta una defensa de la libertad, la equidad, la igualdad y en contra de la vulnerabilidad, la pobreza, la desigualdad, la injusticia… resultando imprescindible analizar, reflexionar, debatir, consensuar… sobre ello si queremos que la Salud siga siendo parte de la AP como un concepto vital y no tan solo como un eufemismo.

            Los cuidados, como patrimonio universal de la humanidad y como sostén fundamental de la salud que son, deben ser identificados, reconocidos, valorados… como referente indiscutible de la salud comunitaria desde la AP. Cuidados profesionales y cuidados familiares que es preciso coordinar para lograr una necesaria y real continuidad que trascienda al deseo o la intención de hacerlo. Las enfermeras comunitarias que trabajan en AP lideramos las intervenciones, acciones, estrategias, proyectos… que permiten visibilizar la trascendencia de los cuidados para la salud y contribuyen a la salud de los cuidados, trabajando de manera transdisciplinar y transectorial.

            Así pues, hoy, Día Internacional de la AP, es el día de todas/os quienes dan sentido a una AP abierta, accesible y universal. Una AP de todas/os cuantas/os configuran la comunidad a la que se deben y con la que contribuyen a conseguir contextos, personas y comunidades saludables.

[1] ^{Filósofo prusiano de la Ilustración. (1724-1804)}

[2] ^{Prestigioso médico de la Antigua Grecia que ejerció durante el llamado siglo de Pericles. (470 a.C. 360 a.C.)}

[3] ^{Prêt-à-porter es una expresión francesa que significa textualmente Listo para llevar. Se refiere a las prendas de moda producidas en serie con patrones que se repiten en función de la demanda; es por tanto la moda que (con diferentes calidades y precios) se ve en la calle a diario.}

“No es una buena medida de la salud estar bien adaptado a una sociedad profundamente enferma

Jiddu Krishnamurti[1]

Sin duda los efectos que sobre la salud global están generando la pobreza, la guerra o las desigualdades, son razones suficientes, aunque no únicas para detenernos, aunque tan solo sea por un día, a valorar qué es lo que significa una palabra que todos reconocemos y que tan poco conocemos y valoramos.

Algo como la salud que concita tanto consenso, en cuanto a la importancia que a la misma se le da, cuanto menos en apariencia y en el discurso que se genera a su alrededor, y que sin embargo tanto se descuida e incluso tanto se maltrata en cuanto a hechos o acciones tendentes a promocionarla, conservarla o reponerla. Más aún cuando, tal como nos recuerda el lema de este año, es un derecho de todos y para todos.

Pero lamentablemente la salud es utilizada, manoseada, manipulada y distorsionada en función del interés que en cada caso se tenga, Por lo que, no se trata tan solo de identificarla salud como un valor, un derecho o una oportunidad. Hay que trabajarla, defenderla y reivindicarla.

Sin embargo, lo que se utiliza realmente no es la salud, sino la palabra con la que identificamos a la misma, que en ningún caso supone que todos entendamos lo mismo sobre lo que significa, ni lo que aporta, ni lo que determina. Porque la salud es en sí misma una opción, una responsabilidad, una oportunidad, una ilusión, una condición, una solución, una demanda, una necesidad… según quién o quiénes la utilicen, la busquen, la interpreten, la analicen, la verbalicen, la incorporen, la trasladen, la coordinen, la gestionen o incluso la compren o vendan. Pero nunca nadie puede elegir la posibilidad de lo que realmente es, un DERECHO individual y colectivo.

En una sociedad altamente competitiva en la que la inmediatez, el individualismo, el hedonismo y la mercantilización lo impregnan todo, la salud se convierte en un bien de consumo más, sin que se trabaje para generar con ella o a través de ella, igualdad, tranquilidad, bienestar, equilibrio y solidaridad.

De resultas, nos hemos convertido todos, en mayor o en menor medida, en traficantes de salud.

Así pues, la salud, como sucede con otros derechos fundamentales como la justicia o la equidad quedan reducidos a meros conceptos idealizados y deseados, pero a los que resulta complicado acceder en igualdad de condiciones como consecuencia del contexto y los determinantes que en el mismo se presenten, lo que determinará claras diferencias tanto en el acceso como en la percepción que de la propia salud tengan las personas. Más aún cuando desde los sistemas sanitarios toda la atención y la asistencia se presta a la enfermedad, usurpando además a la comunidad su derecho a decidir sobre su salud, desde el paternalismo, el protagonismo y la imposición profesional.

La salud debe ser identificada, como un derecho indiscutible, pero también como un bien al que poder acceder desde la autogestión, la autodeterminación, la autonomía y el autocuidado.

Para ello resulta imprescindible que la salud desplace de manera clara a la enfermedad. Tan solo situando a la salud como objetivo y no como resultado esperable o deseable con el que hacer negocio o especular, y desde un abordaje de participación directa, seremos capaces de generar entornos, poblaciones y contextos saludables donde la salud forme parte de la convivencia y no sea tan solo una vivencia puntual, anecdótica o casual ligada a supuestos y estereotipados estados de bienestar.

Es necesario seguir celebrando el día mundial de la salud como una fecha en la que acordarse que existe, pero desde un compromiso firme por parte de todos para que se incorpore como referencia indiscutible en todas las políticas. Ello que supone un cambio radical en cuanto a su identificación, abordaje, tratamiento, planificación, accesibilidad, desarrollo y evaluación, sino queremos que quede todo reducido a una fecha más en el calendario de celebraciones mundiales que nos recuerde que existe, aunque cada vez tenga menos sentido y se utilice, una vez más, como escaparate de propaganda en el que escenificar reconocimientos cuyo único objetivo es el de maquillar las carencias derivadas de la falta de decisiones necesarias, deseadas y valientes que sitúen a la salud como derecho y objetivo a alcanzar y no como medio para lograr fines que nada tienen que ver con la salud de las personas, las familias y la comunidad.

Los aplausos, como los reconocimientos, pierden todo su valor sino van acompañados de acciones que den verdadero sentido a la salud, que es lo que realmente necesita la ciudadanía.

Discutir con la realidad es doloroso, tal como dice Byron Katie[2], admitirla sin hacerlo es renunciar a mejorarla.

Ahora más que nunca la SALUD adquiere una dimensión más allá de la sanidad y la asistencia. Una dimensión integral que, de sentido a la vida en cualquier ciclo vital, entorno o contexto, al margen de diferencias sociales, culturales, religiosas o sexuales, disfrutándola en equilibrio y convivencia como un bien común que determine responsabilidad individual y colectiva y no como una obligación impuesta en oposición a la enfermedad exclusivamente. Como un derecho que hay que defender y compartir, promocionar y respetar, generar y mantener, desear y lograr desde la participación y la solidaridad, la ética y la estética, la técnica y el cuidado, la tecnología y el humanismo. Tan solo desde esta perspectiva, este planteamiento, este compromiso desde los que trabajamos desde Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), merece la pena reconocer y celebrar este día mundial de la SALUD como un derecho universal y accesible que nos permita vivir de forma autónoma, solidaria y feliz[3].

Las enfermeras comunitarias estamos comprometidas con la SALUD de las personas, las familias y la comunidad, trabajando con, por y para ellas a través de nuestros cuidados profesionales de SALUD, pero respetando su capacidad de decisión que forma parte inseparable del derecho a la misma.

[1] ^{Escritor, orador, indio-estadounidense (1895-1986)}

[2] ^{Escritora y conferenciante estadounidense.}

[3] ^{Borrell-Carrió,F.Médico de personas. Jordi Gol i Gurina, 1924-1985, in memoriam. Atención Primaria, 2005. 35 (7): 339-41}

A quienes, siguen creyendo en la Atención Primaria como ámbito de referencia de la salud comunitaria.

“Dale a cualquier cosa que estés haciendo o a cualquier persona con la que estés el regalo de tu atención.”

Jim Rohn [1]

Existe un permanente debate en torno a quiénes deben configurar los equipos de Atención Primaria (AP) y sobre la incorporación de nuevas figuras profesionales en el ámbito comunitario.

Todo ello se produce mientras, por una parte, se apuesta, al menos sobre el papel, por la incorporación de las enfermeras especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) en AP y, por otra, por dotar de mayor responsabilidad a las enfermeras comunitarias, sobre todo en atención comunitaria y en equidad. Todo ello se recoge de manera explícita en el Marco Estratégico de Atención Primaria y Comunitaria (APyC)[2].

Sin embargo, tanto una como otra de dichas apuestas tienen más de intención que de concreción.

Con relación a la incorporación de las enfermeras especialistas de EFyC, tal como se describe en el Objetivo B3 del citado Marco Estratégico, tras cinco años desde la publicación del documento, esta es la fecha en que su concreción dista mucho de ser ni tan siquiera una posibilidad generalizada. Son muy pocas las Comunidades Autónomas que han tomado decisiones concretas para que ese objetivo deje de serlo y pase a convertirse en una realidad. Así pues, estamos como en tantas otras ocasiones, ante una declaración de intenciones que se diluye en el tiempo y se pierde en la memoria de quienes tienen la responsabilidad última de que esto no suceda. Por su parte las “damnificadas” de este nuevo y vergonzoso engaño no responden con firmeza exigiendo el cumplimiento de lo consensuado y comprometido. Tan solo las enfermeras catalanas han dado un paso al frente en este sentido con sus movilizaciones ante la escandalosa propuesta hecha por la Generalitat de Catalunya que no tan solo incumplía lo comentado, sino que además denigraba, una vez más, a las enfermeras en comparación con el trato de favor otorgado a los médicos.

Hay que destacar también que las decisiones de los principales sindicatos, tanto de clase como los denominados profesionales, no tan solo no propician el que se cumpla con el objetivo planteado, sino que incluso, en la mayoría de las ocasiones, van literalmente en contra de que pueda alcanzarse. Su “supuesta y sospechosa” defensa de los “intereses” de todas las enfermeras se traduce en planteamientos absurdos que acaban por penalizar a quienes consideran una minoría como es el caso de las enfermeras especialistas en EFyC. Las OPEs masivas con “traslados” encubiertos, pero claramente descubiertos, de enfermeras del hospital a la Atención Primaria en base a criterios de antigüedad, tan solo obedecen a una clara maniobra de “incentivos de afiliación” para contentar a la gran masa de enfermeras de los hospitales que, salvo honrosas excepciones, su único objetivo se concreta en “jubilarse en AP” ante la gran fake news creada y alimentada, entre otros, por los propios sindicatos de que en AP se “vive mejor” y se cobra más. Mientras tanto las Administraciones miran hacia otro lado y satisfacen las propuestas sindicales a pesar de los evidentes prejuicios que las mismas ocasionan en el funcionamiento de los Equipos de AP y como derivada en el deterioro permanente de la atención prestada a la población que sufre los caprichos negociadores de unos y otros.

Como resultado de todo ello, aparte de lo ya comentado, se produce una importante pérdida de valor y reconocimiento de la aportación específica que deben realizar las enfermeras comunitarias en general y las especialistas en particular, al quedar permanentemente intoxicada la misma por efecto de la mediocre acción de unos y la incomprensible inacción de otros.

A todo esto y como guinda de este envenenado pastel, hay que añadir la parálisis actual en la formación de las enfermeras especialistas en EFC, con un programa formativo que, desde su publicación y puesta en marcha en 2010[3], no ha sido revisado a pesar de las permanentes peticiones que en este sentido se han venido trasladando al Ministerio de Sanidad desde diferentes organizaciones y muy especialmente desde la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), con nulos resultados. Basados fundamentalmente en la ausencia absoluta de respuesta, a pesar de venir recogido en el Objetivo F2 y su Acción F2.3 del Marco Estratégico de APyC. Junto a ello cabe destacar unas unidades docentes multiprofesionales de Atención Familiar y Comunitaria (AFyC) claramente desequilibradas en favor de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) sin que exista voluntad alguna en corregir las evidentes desigualdades y las inadmisibles deficiencias de formación que tienen que soportar en algunas Unidades Docentes las enfermeras en formación. Todo lo cual ha obtenido idéntica respuesta por parte de las Administraciones tanto Nacional como Autonómicas, es decir, el silencio que supone un manifiesto desprecio a quienes son pieza clave de la AP.

La otra “apuesta” del Marco Estratégico de APyC, la de dotar de mayor responsabilidad y competencias a las enfermeras en AP, me genera posicionamientos encontrados y en ocasiones contrapuestos.

Por una parte, el que se tenga que poner negro sobre blanco esta supuesta concesión es en sí mismo una clara demostración de que hasta la fecha se han limitado sin razón ni argumento alguno, más allá de las presiones ejercidas por determinados grupos corporativistas, las competencias enfermeras y la responsabilidad que de las mismas se deriva. Porque la situación, en cuanto a formación de las enfermeras, no ha variado con respecto a la de hace años. Pero es que además se incorpora la sospecha de si esa concesión competencial que de repente es posible no obedece realmente a una identificación clara de la capacidad de las enfermeras para dar respuesta a las necesidades actuales de las personas, las familias y la comunidad, sino a una, repito, concesión vigilada para que las enfermeras asuman competencias realizadas hasta la fecha por otros profesionales y que ya no quieren realizar. Pero sin que ello signifique la renuncia a su control y vigilancia. De tal manera que no se trata de aumentar las capacidades competenciales propias de las enfermeras, sino de que asuman aquellas que otros no quieren hacer.

Pero también me preocupa que se tenga que determinar en un documento aquello que como profesionales de una ciencia como la Enfermería debería estar claramente asumido por todas las partes, incluso por las propias enfermeras. ¿Por qué se debe exponer como objetivo este aumento de competencias de las enfermeras y no se hace con otros profesionales? ¿No se conocían hasta ahora las competencias enfermeras? ¿Se había limitado su desarrollo por alguna razón objetiva? ¿Se entiende que las enfermeras no asumirán las competencias que les corresponden sino se les dice en el documento? Las respuestas a todas estas interrogantes no son ni necesarias, ni oportunas, ni pertinentes y, por tanto, el planteamiento que se hace en el Marco Estratégico de APyC se debería haber obviado si realmente existe voluntad real de asumir y respetar las competencias profesionales de las diferentes disciplinas y centrar su atención en las necesidades de las personas, las familias y la comunidad y no en la de dichas disciplinas que no dejan de mirarse el ombligo permanentemente.

Por su parte, las enfermeras comunitarias, deberían asumir que el desarrollo de sus competencias específicas es responsabilidad exclusiva de ellas y no puede ni debe obedecer en ningún caso a permisos, venias, consentimientos o autorizaciones provenientes de ningún organismo, colectivo o disciplina, distintos a los que son y representan a las enfermeras. Las competencias configuran el ADN de una disciplina y no se debe estar pendiente de modificaciones genéticas que las adapten a los intereses de nada ni de nadie. Nuestras competencias se centran en las respuestas humanas que, a través de los cuidados profesionales, debemos facilitar, coordinar, articular, con las personas a través del consenso con el fin de lograr su autonomía y autocuidado tanto en la salud como en la enfermedad.

Pero además de estas consideraciones en el Marco Estratégico de APyC se recogen otros objetivos que cuanto menos son preocupantes cuando no rechazables desde la perspectiva de la coherencia de la atención integral, integrada e integradora que se postula en el mismo.

En el objetivo B.3 y en concreto en la acción B.3.1 se habla textualmente de “Creación de las categorías estatutarias de Enfermero/a Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria y de Enfermero/a Especialista en Enfermería Pediátrica en el ámbito de la Atención Primaria de los Servicios de Salud”.

Y es que, como dice el refrán, “de aquellos polvos vienen estos lodos”. En los inicios del que vino en denominarse Nuevo Modelo de Atención Primaria se decidió, en base a criterios que no se basaban ni en evidencias ni en experiencias de otros países de nuestro entorno, y si como respuesta a presiones de grupos profesionales concretos, que se incorporasen como profesionales de los Equipos Básicos de AP los pediatras. En este mismo espacio temporal, las enfermeras comunitarias, atendían a la población de referencia con independencia de su ciclo vital, dando una atención integral, integrada e integradora a toda la población. No fue hasta muy avanzada la AP cuando, nuevamente por presiones de los pediatras y en este caso por conveniencia, comodidad, mimetismo… de las enfermeras, que se decidió romper la atención integral para pasar a prestar una atención fragmentada en función del ciclo vital, pediátrico o adulto. Fue, sin duda, el inicio del fin de una AP continua, continuada, longitudinal, equitativa, accesible… para pasar a convertirse en el nicho ecológico, la zona de confort… de las/os profesionales, cuyo resultado ha derivado en un asistencialismo creciente, en una demanda insatisfecha, en un paternalismo dependiente, en una medicalización nociva, en una salud persecutoria… que se ha visto favorecida por la fagocitación ejercida por los hospitales y el patológico-centrismo, que ha convertido a la AP en un recurso subsidiario del hospital y la enfermedad, en detrimento de la comunidad y la salud.

Ahora se pretende rizar el rizo incorporando enfermeras especialistas de pediatría en AP. Algo que no tan solo es absolutamente innecesario e irracional, sino que supone un ataque totalmente injustificado a las enfermeras comunitarias. Las enfermeras especialistas de Pediatría no están formadas, en base a su programa, para ejercer en AP, sino en hospitales o centros de especialidades. Su incorporación en los Equipos Básicos de AP, no tiene sentido y supondría una clara contradicción con lo que se propone como nuevo ordenamiento de la APyC. Hacer esta propuesta tan solo puede justificarse en base a una nueva y triste concesión a presiones de unos y otros o como continuidad de la mala decisión adoptada hace años con la incorporación de pediatras en AP. Pero, recurriendo de nuevo al refranero, “No desvistamos a un santo para vestir a otro”. Las enfermeras especialistas en Pediatría pueden y deben tener un papel relevante como enfermeras de referencia y consultoría entre AP y Hospital, pero no como integrantes de los Equipos de AP. Alguna vez alguien debería entender y comprender que lo que hagan los médicos no necesaria y miméticamente debe ser adoptado y aceptado para las enfermeras. Se trata de profesionales diferentes, con paradigmas distintos, planteamientos desiguales, prestaciones complementarias, pero no iguales.

Con idéntico argumento se podría plantear que las enfermeras especialistas en Geriatría y Gerontología se incorporasen como parte de los Equipos de AP para atender a la población adulta mayor. O que las especialistas en Salud Laboral lo hagan para atender a la población trabajadora. O que las enfermeras de Salud Mental se ocupen de la atención mental de la población. Lo que acabaría convirtiendo la AP en el Camarote de los Hermanos Marx en el que nadie se enteraba de nada y todos demandaban atención. Esta sobreocupación conduciría a que la población quedara sin la imprescindible atención holística que debe caracterizar a la APyC[4]. Los Centros de Salud son Equipos Básicos y no Centros de Especialidades. La atención accesible a la población no pasa por incorporar nuevas figuras profesionales a los Centros de Salud, sino por planificar, ordenar y articular la organización de los diferentes recursos que garantice la continuidad de los cuidados y la atención integral, integrada e integradora

Por último, en esta reflexión quisiera referirme a la propuesta de creación de nuevas figuras profesionales en el ámbito de la Atención Comunitaria como son las enfermeras escolares.

Sin duda las intervenciones comunitarias en el ámbito escolar son fundamentales para la salud comunitaria desde una perspectiva de accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y multisectorialidad. Pero dichas intervenciones ya se vienen realizando en AP por parte de las enfermeras comunitarias. No posiblemente en la cantidad y con la calidad deseadas y deseables, pero si con la capacidad y las competencias para hacerlo. Por tanto, se trata de que se incorporen, junto a otras intervenciones comunitarias, como acción indispensable, irrenunciable e inexcusable en la organización de la actividad enfermera en APyC. Hacerlo es contribuir a la cohesión, coherencia, racionalidad, eficacia y eficiencia de la atención. La incorporación de las enfermeras escolares en nuestro contexto no tiene sentido ni obedece a una necesidad real, como efectivamente sucede en otros contextos con organizaciones sanitarias muy alejadas de la nuestra. Plantearlo por parte de los decisores políticos tan solo responde a oportunismos e intereses políticos y partidistas. Hacerlo por parte de diferentes colectivos profesionales forma parte de su intento de colonización laboral[5], [6].

Otra cosa es la incorporación necesaria de enfermeras en ámbitos escolares con necesidades especiales. Pero ni se puede ni se debe generalizar esta figura a espacios docentes en los que los principales agentes de salud son el profesorado y las/os madres/padres, así como el propio alumnado. Actuando las enfermeras comunitarias como referentes, facilitadoras, coordinadoras y articuladoras de las intervenciones.

Entiendo que los diferentes ámbitos de actuación especializada enfermera quieran buscar nichos de trabajo. Pero lo que no se puede hacer ni se puede consentir es querer ocupar espacios ya definidos para y por otras enfermeras como las comunitarias, con el único objetivo de obtener más puestos de trabajo. Se debe trabajar por una atención integral y colaborativa desde el respeto competencial y la identificación de aquellos espacios en los que confluir e interactuar, sin que ello suponga en ningún caso el desplazamiento de unas en favor de otras y en perjuicio de la población a atender.

En el día Internacional de la AP, quisiera hacer énfasis en la necesidad de un diálogo racional, crítico, reflexivo, coherente y respetuoso que nos permita construir una APyC al servicio de la comunidad, las familias y las personas y no exclusivamente de las/os profesionales como, lamentablemente, en muchas ocasiones hacemos.

Tan solo desde la generosidad, la humildad, la transparencia, la objetividad, la responsabilidad, el rigor y a seriedad e todas/os será posible la AP de Salud y Comunitaria que contribuya a que la salud sea el principal objetivo a alcanzar.

[1] ^{Empresario estadounidense, autor y orador motivacional (1930-2009).}

[2] ^{www.boe.es/boe/dias/2019/05/07/pdfs/BOE-A-2019-6761.pdf}

[3] ^{www.boe.es/eli/es/o/2010/06/17/sas1729/dof/spa/pdf}

[4] ^{http://efyc.jrmartinezriera.com/2022/03/03/de-atencion-primaria-de-sald-a-atencion-primaria-y-comunitaria-cambios-de-pelicula/}

[5] ^{Martínez Riera, JR. Enfermera Comunitaria vs Enfermera Escolar. Rev. Rol Enf. 2009; 32(7-8): 526-9.}

[6] ^{Martínez Riera, JR Intervención comunitaria en la escuela. Estado de la cuestión. Rev ROL Enf 2011; 34(1):42-9}

A quienes, contribuyeron a escribir la historia de la Enfermería y con ella, nuestra identidad profesional.

“Quizá la más grande lección de la historia es que nadie aprendió las lecciones de la historia.

Aldous Leonard Huxley [1]

Últimamente se están planteando diferentes modificaciones legales en torno a la Ley de Memoria Histórica[2] en diferentes gobiernos autonómicos de España. No es mi intención entrar a valorar, analizar o reflexionar sobre el alcance político de tales decisiones y lo que las mismas suponen en el imaginario común y la construcción de la realidad histórica de España, sin que ello quiera decir que no tenga una posición clara al respecto.

¿Por qué entonces traigo a colación este tema? ¿Qué relación puede tener con la Enfermería, las enfermeras, la salud…? Trataré de responder a estas lógicas interrogantes.

En primer lugar, lo traigo a colación por su similitud con la aparente apatía que parece haberse instalado en el conocimiento de lo que ha sido, es y significa la Enfermería y su relación, precisamente, con los lamentables hechos acaecidos tras la guerra civil en nuestro país y que, por tanto, los intentos de borrarlos, manipularlos, desdibujarlos, diluirlos, generalizarlos… conducen a una pérdida irreparable de la memoria que conduce a una clara y triste desconexión con la realidad y a una pérdida de la identidad enfermera.

Sin entrar en cuestiones de índole político, aunque posiblemente haya quien lo quiera relacionar adjudicándole la etiqueta que tanto les gusta a algunos de “ideologizante” a lo que tan solo es una constatación de la historia, como único argumento para tratar de desacreditar o arremeter contra las evidencias. Hechas, precisamente, desde una ideología excluyente. Lo que quiero constatar es el inicio de profesionalización de la Enfermería que se produjo durante la 2ª República y que se concretó en diferentes decisiones dirigidas a dotar de competencias específicas y autonomía a las enfermeras de la época, es decir a su profesionalización, y que estuvieron apoyadas por instituciones tan poco sospechosas como la Fundación Rockefeller de EEUU a través de becas de formación de enfermeras en salud pública en dicho país que posteriormente estaba previsto se incorporaran a gestionar la futura Escuela Nacional de Enfermeras Visitadoras Sanitarias (1932) desde la que poder formar a las/os profesionales que el desarrollo de la salud pública española demandaba Al mismo tiempo cabe destacar otro hecho importante de dicha profesionalización como fue la creación de la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias en mayo de 1934, cuya presidenta fue Mercedes Milá Nolla, lo que constituía una clara muestra de la citada profesionalización[3].

Todo este proceso venía precedido de un análisis de la situación en países como Reino Unido y EEUU. En el caso británico, ya en 1859, Mr. Rathbone, con la ayuda de Florence Nightingale, fundaba, en Liverpool, la «District Nursing Association», organización que tenía por objeto establecer un servicio permanente de enfermeras a domicilio. En 1887, con el objeto de formar enfermeras visitadoras para los pobres, se fundaba en Londres el «Queen Victorias Jubilee Institute for Nurses»; en 1892 se creaba la figura de la visitadora escolar; y en 1908 aparecían las «Health Visitors» (visitadoras de salud), con el objetivo de mejorar el estado de la salud pública. En Norteamérica, por su parte, iban institucionalizando la actividad de las visitadoras. En 1877 se emplearon las primeras enfermeras visitadoras en Boston; en 1880, veintiún servicios de esta clase funcionaban en los Estados Unidos; y en 1902 se inauguraba en Nueva York la primera escuela de visitadoras escolares.

Todo parece indicar, con independencia del sistema de Gobierno y al margen de epítetos descalificadores con los que nos tienen acostumbrados los poco imaginativos políticos actuales, que la estrategia que se estaba siguiendo obedecía a cuestiones meramente sanitarias o de salud pública y no como se quiso hacer creer a una ideologización tendente a pervertir no se sabe bien qué o a quién.

Pero lo lamentablemente, una vez terminada la guerra civil se inauguró en 1941, en los mismos locales destinados a la Escuela de Enfermeras Visitadoras, una “Escuela Nacional de Instructoras Sanitarias”, lo que ya tan solo con el cambio de denominación quedaba clara la tendenciosa decisión, que se traducía en una clarísima diferencia de objetivos institucionales y en el manifiesto interés por llevar al olvido histórico los antecedentes por el simple hecho de haber sido desarrollados por quienes fueron derrotados, marcando claramente, su carácter rupturista.

La clara feminidad de la Enfermería estuvo desde entonces determinada por el papel que se le asignaba a la mujer en la sociedad impuesta por la dictadura franquista con el apoyo manifiesto e incondicional de la Iglesia Católica. Como afirmaba la responsable de la Sección Femenina de la Falange Española Tradicionalista y de las J.O.N.S., Pilar Primo de Rivera:

“La única misión que tienen asignadas las mujeres en las tareas de la Patria, es el hogar. Les enseñaremos el cuidado de sus hijos, porque no tiene perdón el que mueran por ignorancia tantos niños, que son siervos de Dios y futuros soldados de España. Cumpliendo con este programa la consigna del Caudillo de ‘Salvar la vida de los hijos, por la educación de las madres’, certeramente señalada en el programa sanitario contenido en el discurso de Franco, en 31 de diciembre de 1939, Año de la Victoria”[4]

Así pues, durante el franquismo supuso un claro retroceso en el proceso de institucionalización y profesionalización, iniciado durante la 2ª República, de la enfermería de salud pública en particular y de la enfermería en general. Proceso que tuvo continuidad posteriormente con la aparición de la figura de Ayudante Técnico Sanitario (ATS) como apuesta definitiva por un modelo profesional de enfermería centrado en tareas asistenciales relacionadas con la enfermedad y subsidiaria al médico.

Pues bien, estos hechos que forman parte de nuestra historia, de la trágica y lamentable época de la dictadura franquista que tanto dolor, sufrimiento y muerte causaron en la población española, al menos en una buena parte de ella, hay quienes quieren que se olvide, borrando para ello todo aquello que consideran son tan solo interpretaciones maliciosas y malintencionadas de los herederos derrotados que tan solo quieren romper nuevamente la Patria.

Puede pensarse que esto realmente no nos afecta como profesión, como enfermeras, puesto que ya hemos superado todo aquello que limitaba nuestro desarrollo. Tratándose tan solo de la confrontación política existente, que queda al margen de nuestra evolución.

Pero desde mi punto de vista esta interpretación de la realidad política actual en nuestro país no tan solo nos debe preocupar, sino que también nos debe ocupar. Más allá de planteamientos ideológicos, de creencias, de posicionamientos, de pensamientos… lo que trasciende de todo esto es un claro intento por manipular el conocimiento de la realidad. No la percepción de la misma, sino la esencia de aquello que la configura como parte intrínseca de la historia que fue y sigue siendo y que nada ni nadie tiene derecho a modificar para adaptarla a sus intereses con fines claramente perversos.

Las generaciones actuales y las venideras tan solo van a tener ocasión de conocer la historia a través de los legados que les dejemos. Tienen el derecho, pero también la obligación, de conocer qué, cómo, cuándo pasó y quiénes intervinieron en el devenir de nuestra historia. No hacerlo supone no tan solo una pérdida irreparable para comprender la importancia de lo que somos y de cómo hemos logrado serlo, sino un riego evidente de que se puedan repetir situaciones similares que nos conduzcan a tiempos pretéritos tan lamentables como indeseables.

Pero es que además nuestra historia está íntimamente ligada a una perspectiva de género que también se está manipulando y que nos conduce a posicionamientos sociales, profesionales, familiares, de convivencia… en los que el género determina decisiones, relaciones, reacciones, acciones… que no tan solo afectan a las mujeres por su condición como tales, sino que afectan a profesiones y a profesionales que como enfermería y las enfermeras, estamos íntimamente ligadas al género con independencia de que sus componentes sean mujeres u hombres. Esa, precisamente, fue una de las razones, como ya hemos visto, de que la enfermería fuese denigrada al ostracismo, pero, sobre todo, a la dependencia subsidiaria y denigrante de la medicina y sus profesionales y que algunos nostálgicos añoran y quieren recuperar.

Y esto debe ser conocido y reconocido no tan solo por parte de las enfermeras sino de toda la sociedad y de toda la comunidad científica para evitar que nunca más se repitan actuaciones que conduzcan al sometimiento, la insidia, la invisibilidad… de las enfermeras, ni al secuestro, el abuso, la clandestinidad… de su identidad profesional.

Debemos asumir la historia con todo el dolor que la misma supone, pero con toda la dignidad que representa el haber podido vencer las dificultades, las injusticias, los ataques… que constantemente se nos impusieron para mantener una situación que interesaba y se propiciaba. Pero, sobre todo, debemos conocer cómo y quiénes, nos liberaron de esa mordaza científico-profesional y permitieron con ello que hoy estemos donde estamos.

Porque es imprescindible que sepamos que nada ha sido gratuito, que nada nos ha sido otorgado de manera graciable. Lograrlo supuso esfuerzos, sacrificio, trabajo, convicción, compromiso, implicación, resistencia… de un buen número de enfermeras que supieron y quisieron rescatar a la enfermería del zulo social, científico y profesional en el que nos metieron y en el que nos sometieron al silencio y la invisibilidad desde la fuerza del autoritarismo político y social de la dictadura y del corporativismo autocrático de la medicina aliada con los planteamientos derivados de la dictadura.

No se trata de buscar culpables, entre otras cosas porque están claramente identificados, sino de que nunca más vuelva a suceder nada parecido.

Argumentar que es necesario pasar página para lograr la reconciliación pretendiendo para ello reescribir la historia o borrar parte de ella es, precisamente, retomar actitudes de esa época que lo único que intentan es hacer creer que nada de lo que se dice que pasó realmente sucedió y que la nostalgia del tiempo pasado debe conducirnos a aceptar esa realidad artificial y falseada que presentan. Debemos resistirnos a ser rehenes de una historia que pierde parte de los sucesos que la configuran para transformarse en una historieta que dibuja un cuento narrativo interesado y con rancia moraleja.

Esta situación que se presenta y que para nada es una sospecha sino una triste, dolorosa y temible realidad nos lleva a lo que Immanuel Kant[5] sostuvo cuando planteaba que si la razón rebasa la experiencia posible a menudo cae en varias antinomias[6]; es decir, perspectivas igualmente racionales pero contradictorias. Y eso precisamente es lo que se pretende. Generar contradicciones que hagan dudar de la realidad y nos planteen aceptar como cierto lo que realmente no lo es. Desde esta óptica, la responsabilidad se convierte en el intento a veces desesperado por darles un sentido a los acontecimientos y a las reacciones humanas que se nos presentan como alternativa a la realidad.

Todas las enfermeras tenemos la responsabilidad profesional, ética, científica, social… de resistirnos a que se manipule nuestra historia y con ello nuestra identidad. Lamentablemente quienes dicen ser nuestros máximos representantes parece que no entiendan la trascendencia de lo que sucede y se dedican bien a mirar hacia otro lado, o, lo que es peor, a alinearse y alienarse con quienes quieren que nuestra historia sea la que ellos plantean desde la nostalgia y el autoritarismo y no la que realmente sucedió. Aunque para ello dediquen todos sus esfuerzos a arremeter, insultar, menospreciar… contra quienes fueron artífices de un cambio que nos ha permitido ser y sentirnos enfermeras, con el único argumento de la descalificación. Se puede estar en disconformidad con la realidad actual y plantear, con argumentos y no con insultos, otra realidad posible, pero NUNCA, manipulando la historia y lo que la misma representa. Porque la Historia, que es responsabilidad de los historiadores y no de los políticos, pese a quien pese, no es interpretable, es, en todo caso, discutible.

[1] ^{Aldous Leonard Huxley (1894- 1963), escritor y filósofo británico.}

[2] ^{LEY 52/2007, de 26 de diciembre, por la que se reconocen y amplían derechos y se establecen medidas en favor de quienes padecieron persecución o violencia durante la guerra civil y la dictadura. https://www.mpr.gob.es/memoriademocratica/normativa-y-otros-recusos/Paginas/ley-memoria-historica.aspx}

[3] ^{Bernabeu-Mestre J, Carrillo-García C, Galiana-Sánchez ME, García-Paramio P, Trescastro-López EM. Género y profesión en la evolución histórica de la Enfermería Comunitaria en España. Enferm Clin [internet] 2013 [citado 27 marzo 2024]; 23(6):284-9. Disponible en: http://cuiden.fundacionindex.com/cuiden/extendida.php?cdid=686617_1.}

[4] ^{ESCUELA NACIONAL DE PUERICULTURA en el curso 1941-42 (1942), Op. cit. p. 34}

[5] ^{Filósofo prusiano de la Ilustración (172-1802).}

[6] ^{Es un término empleado en la lógica y la epistemología que, en sentido laxo, significa paradoja o contradicción irresoluble.}

                                                   A quienes, con sus palabras, su conocimiento y su convicción, dan valor al cuidado y lo incorporan como un derecho fundamental de la humanidad.

“Lo que no se nombra no existe»

George Steiner[1]

Cuidado, enfermería, enfermera, salud, comunicación… son palabras que todas/os conocemos e identificamos. Palabras que de manera aislada como conceptos, definiciones, descripciones… tan solo nos aproximan a su significado, pero no logran por sí mismas darles significatividad, como condición de significativo (que tiene importancia por representar o significar algo). Es por ello que las palabras, por sí solas, están sujetas a interpretaciones muy variadas, diversas y en ocasiones dispersas que lejos de permitirnos entender, comprender, reconocer o valorar su justa dimensión, las pueden situar en el plano de la indiferencia, la intrascendencia, la contradicción o incluso la manipulación interesada.

Así pues, cada palabra, debe ser construida con más palabras que la identifiquen y, sobre todo, le den sentido y sentimiento. No se trata tan solo de entender qué es aquello que quiere transmitir. Se trata, sobre todo, de que traslade el sentimiento que la palabra genera con independencia del contexto en que se utilice. Lo contrario nos sitúa en el recurrente uso de las palabras con fines no siempre adecuados a lo que es su verdadera significatividad, o pasar a formar parte de eufemismos y demagogias que las desvirtúan o estereotipan.

Con el cuidado, los cuidados, ha pasado esto de manera sistemática a lo largo de la historia. Nadie cuestiona su existencia, incluso su importancia, pero no se ha logrado construir una significatividad que le de valor. El valor que realmente tiene y le otorga el efecto que genera, pero que, lamentablemente, no se ha asimilado al valor de quién o quiénes los prestan, o bien ha sido intoxicado dicho valor precisamente por asociarlo a quienes lo prestan, las mujeres, como derivación del valor que a las mismas se les ha otorgado a lo largo de la historia en la sociedad. En definitiva, el cuidado, los cuidados, quedan circunscritos a un valor residual o menor, que ha sido efecto o ha contribuido negativamente a construir su significatividad.

La palabra valor deriva del latín valere que significa «ser fuerte» “tener salud”. Por lo tanto, valor es aquello que nos permite sentirnos bien, fuertes. Lo que viene a confirmar que el cuidado es en sí mismo un valor ya que los cuidados dan fortaleza, no tan solo física, a las personas que los reciben y por tanto contribuyen a mejorar o fomentar su salud.

Pero más allá de la etimología de la palabra y tal como nos describe Victoria Camps[2] el valor es la atribución que cada cual otorga a las cosas o a la realidad en la que se sitúa en la medida en que le interpela o le afecta para bien o para mal. El valor, por tanto, provoca atracción o repulsión. Y, creo no equivocarme si afirmo que el cuidado siempre genera atracción en quien lo precisa. Entendiendo dicho cuidado como aquel que se presta con calidad y calidez por parte de la persona que lo procura y que lo será en dicho sentido en la medida en la que dicha persona, sea profesional o no, tenga idéntica percepción de valor hacia el cuidado dado, algo que no siempre se produce. Y no se produce, en el caso de las/os cuidadoras/es familiares, por ejemplo, cuando se hace por imposición o cuando se alcanza un grado de estrés muy importante en su prestación. En el caso de las enfermeras, cuando el concepto de cuidado no adquiere ni traslada valor hacia ella, es decir, cuando el cuidado es tan solo un concepto que, no por repetido, ha sido capaz de construir y dar significatividad al mismo, convirtiéndolo bien en una etiqueta o en algo mecánico y sin sentido o bien renunciando a él al rechazarlo por identificar, siguiendo el argumento de Camps, que les provoca repulsión.

Para que las enfermeras podamos dotar de valor al cuidado desde la perspectiva científico-profesional, este debe estar marcado por el pensamiento como criterio previo para determinar, que es bueno actuar como se piensa. Esto implica tener un código previamente estructurado del cuidado con criterios propios y alimentado de conocimiento, experiencia y convicción. Y es en base a ese criterio estructurado sobre el que se decide ser coherente con el código de cuidado que se genera. Porque es desde esa coherencia desde la que se refuerza el código generado, pasando, de esta manera, del pensamiento más o menos abstracto a la acción cuidadora profesional concreta.

Pero en la construcción de ese pensamiento y del código profesional que del mismo trasciende hay que distinguir, tal como nos planteara el filósofo Brentano[3] con relación al valor que otorgamos a las cosas, acciones, pensamientos… entre el juicio, que permite diferenciar lo verdadero de lo falso, lo bueno de lo malo… y los sentimientos, que otorgan la capacidad de identificar el valor y los valores que se sienten y conmueven. Por tanto y siguiendo este planteamiento, no tan solo es preciso identificar el cuidado como bueno, como se hace desde la moral y la ética, sino que se precisa que dicho valor del cuidado profesional sea sentido como propio por las enfermeras y les conmueva profesional y científicamente prestarlo y estudiarlo, desde la perspectiva de la estética.

Abundando en este planteamiento el filósofo austríaco Christian von Ehrenfels[4] decía que el valor reside en el deseo que se despierta en cada persona. Si genera deseo se valora, de lo contrario no se valora e incluso se desprecia. De ahí que si el cuidado no es capaz de generar deseo en las enfermeras difícilmente se valorará y, por lo tanto, difícilmente podrá ser valorado por parte de quien lo recibe.

Estamos pues ante un constructo complejo que va mucho más allá del término que lo identifica, el cuidado, y que incluso trasciende al valor que se le otorga o se le presume, dado que va más allá de dicho valor tal y como lo he referido, incorporándose como parte de los valores que dan sentido a la acción profesional cuidadora. En este sentido, la educadora y escritora Carmen Guaita[5] dice que los valores son el modo de empleo de la vida. Hay que distinguirlos, saber lo que ayuda a vivir o lo que hace daño. De tal manera que los valores nos ayudan a llevar una vida de relación con los demás. Porque los cuidados siempre han sido relacionados con dicha convivencia, como parte consustancial de la misma. Desde la perspectiva humana, ética, moral o psíquica, los valores son esenciales no sólo para la solidez personal o profesional, sino también social. No se pueden separar porque todo ser humano es social y se relaciona. Lo que adquiere sentido común, que, en definitiva, es el sentido de la comunidad. Por eso, si se trabajase, comunicase, escuchase, actuase en y con la comunidad, muchos de los problemas actuales de la propia comunidad tendrían una respuesta mucho más eficaz y eficiente y los cuidados alcanzarían el grado de referencia, respeto, visibilidad… que harían mucho más razonabley comprensible la axiología.

Ante estos planteamientos en torno al cuidado y su valor humano, profesional, científico… cabe plantearse si el cuidado profesional tiene valor y es un valor. Si realmente hay valores o si lo que existe es una crisis de valores en torno al cuidado enfermero. Este es el cuodlibeto[6] que planteo y del que no tengo seguridad se pueda lograr una respuesta concluyente. Pero si cuanto menos sirve para generar un clima de análisis, reflexión y debate, posiblemente haya valido la pena.

Es cierto que los valores han existido siempre. Pero jerarquizados o en escala, como se plantea, por ejemplo, en el desarrollo teórico de Maslow[7] con la pirámide de las necesidades humanas de las que emana la necesidad/demanda de cuidados tanto profesionales como no. Sin embargo, en nuestra sociedad, ese orden, esa jerarquía de valores parece haberse desmoronado o cuanto menos es cuestionada. No tienen consistencia, ni orden, ni tan siquiera muchas veces valor, al perder precisamente su categoría de valor. Ante esta nueva realidad, influida por el individualismo, la competitividad, el aislamiento, el hedonismo… y reforzado por la débil acción de quienes son nuestros representantes políticos, pero también profesionales, surgen los antivalores que se sustentan no en el conocimiento o en la búsqueda de la verdad, sino justamente en todo lo contrario, en la mentira, la calumnia, el perjurio, la media verdad o la posverdad, perversión… que son moneda corriente de nuestra convivencia social, política, profesional, científica. A todo lo cual hay que añadir las fake news (falsas noticias), que no son casuales y que nos invaden en una nueva relación humana con la tecnología que, como muy bien planteara Zigmunt Bauman[8], genera una contracción del presente y una sociedad del riesgo, a través del término que acuñó de Modernidad líquida, que se produce como consecuencia, entre otras causas, de la desaparición de las barreras entre expertos y legos que choca frontalmente contra el arraigado protagonismo y paternalismo profesional imperante en los sistemas sanitarios. A ello, hay que añadir los importantes e inquietantes cambios en los medios de comunicación de masas y en la organización social, en medio de la gran cantidad de información y el poco conocimiento existente, que invocan la perentoria necesidad de crear nuevas redes de confianza. Por último, el valor económico de la salud, que desvaloriza el cuidado profesional en favor de la técnica y la tecnología a través de la teleopatía u obtención acrítica de resultados que instrumentaliza los cuidados e inserta el miedo como forma de dominar a la población. Una realidad que estamos viviendo y con la que hay que tomar distancia emocional, pero también profesional, sino queremos dejarnos arrastrar por ella con la consiguiente pérdida de valores que supone.

Así pues, no es que haya desaparecido el valor del cuidado, sino que se ha modificado la escala de valores en la que ha quedado incorporado, lo que nos obliga a trabajar para construir una nueva axiología del cuidado enfermero. Una construcción al nivel de la dignidad humana que demanda empatía, compromiso, implicación, confianza y esperanza para poder humanizar el cuidado y devolverle su valor, situándolo en lo más alto de la escala de valores de una sociedad y unos sistemas de salud humanizados. Un cambio en el que las enfermeras debemos asumir el liderazgo que nos corresponde para generar una transformación social y humanizadora que, lo primero que requiere es una mirada introspectiva de nuestra relación con el cuidado y la significatividad que le otorgamos como enfermeras líderes del cuidado profesional.

El cuidado tiene valor y es o debe ser algo vital e irrenunciable para las enfermeras y para su traslado a las personas, las familias y la comunidad a las que debemos prestárselo. Se debe sentir. El cuidado ayuda a vivir, crecer, madurar, progresar, desarrollar, expandirse… Se trata de un proceso de crecimiento o individuación[9] total, tal como postuló Carl Jung[10] que encaja perfectamente con el concepto, objetivo y fin de los cuidados. No identificarlo y asumirlo como tal es un autoengaño que nos lleva irremediablemente al fracaso profesional o lo que, aún es peor, a la más absoluta pérdida de significatividad y por derivación de reconocimiento.

Pero además de todo lo dicho, el cuidado tiene también un valor simbólico, que es trascendental. De igual manera que el tótem, tiene o ha tenido valor simbólico en las relaciones tribales o el sol en determinadas culturas… el cuidado tiene un valor simbólico absolutamente inseparable de la enfermería como ciencia y de las enfermeras como profesionales, al conformar las relaciones humanas que se producen, en unos casos, en torno a determinados símbolos y las que se generan alrededor del cuidado, teniendo su reflejo en las relaciones profesionales. Valor simbólico que adquiere mayor relevancia en contextos con culturas, tradiciones, modelos, idiomas… comunes o similares, como el Iberoamericano, en el que resulta más fácil dotar de significatividad al cuidado, que en aquellos que el mismo está impregnado de otro tipo de normas, conductas o comportamientos.

Cuidado y cuidar, por tanto, tiene valor y aporta valor a lo largo de todo el ciclo vital de las personas. Y lo tiene y es inherente a él. Algo que no sucede con curar. Porque para curar resulta imprescindible el cuidado, mientras que el cuidado no exige curar. Incluso quien renuncia a ser curado o no tiene posibilidades de curación, requiere y demanda cuidado. Incluso quien quiere y demanda su muerte, la quiere y demanda con la presencia del cuidado. Curar, por su parte, puede actuar negativamente anulando o subestimando el cuidado por entenderlo un obstáculo para su fin de curación, que no siempre es posible ni tan siquiera deseada.

La salud es un derecho fundamental y el cuidado debiera serlo de igual forma porque resulta fundamental no tan solo para la salud, sino para la vida. Sin cuidado no es posible la salud ni la vida. Sin salud, sin embargo, es necesario el cuidado.

Por todo ello queda claro que las palabras están llenas de significado y que nunca son inocentes. Pero también queda claro que se precisa darles significatividad si realmente queremos que las mismas adquieran valor y se identifiquen como un valor que es preciso mantener, proteger y reconocer. Como es el caso del CUIDADO.

[1] ^{Francis George Steiner (1929- 2020), profesor, filósofo, crítico y teórico de la literatura y de la cultura franco-anglo-estadounidense, especialista en literatura comparada y teoría de la traducción.}

[2] ^{Victoria Camps Cervera (1941), filósofa española, catedrática emérita de la Universidad de Barcelona.}

[3] ^{Franz Clemens Honoratus Hermann Brentano (1838 – 1917) filósofo, psicólogo y sacerdote secularizado alemán.}

[4] ^{Christian von Ehrenfels (1859 – 1932) filósofo y psicólogo austriaco.}

[5] ^{Carmen Guaita Fernández (1960) escritora y profesora española.}

[6] ^{Discusión sobre un punto científico elegido al arbitrio del autor}

[7] ^{Abraham Maslow (1908 –1970), psicólogo estadounidense conocido como uno de los fundadores y principales exponentes de la psicología humanista}

[8] ^{Zygmunt Bauman (1925 –2017), sociólogo, filósofo y ensayista polaco-británico de origen judío.}

[9] ^{Proceso mediante el cual una persona se convierte en un individuo integrado, llegando a ser uno mismo y alcanzando la capacidad de ser totalmente autónomo e independiente}

[10] ^{Carl Gustav Jung (1875-1961) médico psiquiatra, psicólogo y ensayista suizo, figura clave en la etapa inicial del psicoanálisis.}

                                                                             A todas aquellas personas que son víctimas de la pobreza, la violencia, la vulnerabilidad… que impactan en su salud.

                                                      “La política está sujeta a volar como las perdices, cortito y rápido. Y se está necesitando política de largo aliento en un mundo que se globaliza.»

José Mujica[1]

Últimamente, estamos asistiendo, en muchas ocasiones como meros espectadores, a escenarios de guerra, violación de derechos fundamentales, inequidad, vulnerabilidad, violencia, cuestionamiento de determinados derechos alcanzados relacionados con la migración, género, condición sexual… que dado su impacto y trascendencia en la salud de las personas que las padecen y en el deterioro social que generan, deberían ser motivo de reflexión por parte de la población en general y muy específicamente de las enfermeras como profesionales que somos del cuidado de la salud.

Pensar o plantear que dichas situaciones escapan a nuestra capacidad de acción es no tan solo una mala escusa sino una clara dejación de nuestra obligación como enfermeras en, cuanto menos, el posicionamiento a tener sobre las mismas, cuando no, en una acción mucho más clara y concreta.

En ningún caso estoy planteando que debamos convertirnos en activistas directas de contiendas bélicas, conflictos sociales o injusticias, que evidentemente escapan a nuestra capacidad.

Pero entiendo que entre la inacción absoluta y la implicación plena existe un amplio espacio de intervención que sin duda deberíamos contemplar con el fin de establecer estrategias que contribuyan a paliar los efectos devastadores que dichos problemas están provocando no tan solo en la población que directamente las padece sino en aquella que las contempla con cierta indiferencia dada la naturalización que las mismas llegan a provocar, lo que las convierte en un claro riesgo de salud pública y comunitaria que, entiendo, debería ser abordado de forma más determinante por parte de las enfermeras.

Como enfermeras comunitarias tenemos la obligación moral, pero también la responsabilidad competencial de actuar sobre cualquier causa, efecto o circunstancia que suponga un potencial riesgo en la salud física, mental, social o espiritual de las personas a las que tenemos obligación de prestar cuidados profesionales.

Nuestra posición no es exclusivamente la de ciudadanas/os. Nuestra condición de enfermeras en general y de enfermeras comunitarias en particular, nos otorga una responsabilidad sobreañadida a la de nuestra ciudadanía que no podemos obviar ya que hacerlo, supone una grave irresponsabilidad y una manifiesta falta de ética profesional.

Es evidente que nuestra capacidad de acción será distinta en base a los diferentes escenarios. Pero argumentar nuestra pasividad en base a la distancia geográfica en que se producen o en la magnitud de los acontecimientos que en los mismos se generan, es contribuir a ignorar, ocultar u olvidar, bien el impacto que provocan dichos acontecimientos o todas aquellas consecuencias que como derivación de estos hechos se generan en nuestra comunidad en forma de los mal llamados micro efectos, dado el gran impacto que los mismos provocan en las personas, las familias o la propia comunidad.

No entiendo cómo se pueden denominar micromachismos a las actitudes que por acción u omisión se adoptan con relación a cuestiones de género, lo que parece convertirlas en inocuas o incluso naturales. No comprendo cómo se asumen como permisibles o se justifican actitudes de abuso en ámbitos laborales o de convivencia. No concibo cómo se pueden naturalizar comportamientos de rechazo a la diversidad. No comparto que se utilicen determinados aspectos de la convivencia humana como armas políticas. No encuentro justificación a la tolerancia de la corrupción, en cualquiera de sus formas o por parte de cualquiera que la ejerza, dado el impacto negativo que en la prestación de servicios a la población que los necesita tiene. No soy capaz de justificar violencia alguna, contra personas o comunidades, por cuestiones políticas, religiosas o culturales, en base a la defensa de relaciones comerciales o de cualquier otro interés estratégico entre países, que provoque el odio a determinadas maneras de pensar, creer o actuar. No puedo asumir que todo lo que sucede sea consecuencia de la casualidad o de circunstancias accidentales y que en base a ello pensemos y digamos que no podemos hacer nada.

En definitiva, todo está interconectado y relacionado. Todo es parte de una acción global y globalizadora que trasciende a las fronteras geográficas, ideológicas, religiosas, étnicas… provocando respuestas igualmente globales en la salud de las personas, las familias y las comunidades a las que no somos ni podemos ser ajenas las enfermeras. Una globalización que, si bien facilita la interdependencia, también supone la presencia de amenazas muy importantes que contribuyen al deterioro de las condiciones de salud, tales como el cambio climático, los conflictos armados, la pobreza, la enfermedad, las inequidades…

Cuando hablamos de empoderamiento, educación para la salud, promoción de la salud, autocuidado… no podemos pretender que quede circunscrito a aquellos aspectos de la salud que nos resulten más cómodos o menos incómodos. La salud no es algo que podamos modelar a nuestros deseos, nuestra zona de confort o nuestro interés, sea este el que sea. Empoderar a la población supone adquirir un compromiso comunitario de acción participativa que va mucho más allá de trasladar información sanitaria que facilite un mejor uso de los recursos disponibles o un uso racional de los tratamientos o indicaciones terapéuticas, o un conocimiento sobre su problema de salud para su mejor manejo. Se trata de comprometerse en la construcción de un sistema global de salud desde un abordaje integral, integrado, integrador, transdisciplinar y transectorial a través de movimientos ciudadanos de participación activa y real que propicie una ciudadanía global que trascienda a las relaciones de poder y gobernanza y teniendo en cuenta causas estructurales, relaciones internacionales, determinantes sociales de salud o cambios institucionales en una dimensión trasnacional que contribuya a enfrentar la desigualdad social para logar justicia global y equidad.

Sin duda no se trata de un logro sencillo ni mucho menos que pueda lograrse a corto plazo. Pero, está claro, que, desde la inacción, la pasividad o la falsa creencia de que no está en nuestras manos cambiar nada, será imposible lograr un objetivo que siendo colectivo no deja de ser individual y necesariamente identificado y asumido por todas/os aquellas/os que en mayor o menor medida tenemos responsabilidad sobre la salud. Y en el caso de las enfermeras, no es discutible, que nuestro compromiso e implicación deben ser plenos.

La salud, identificada y utilizada en muchas ocasiones como una acción política, no se limita a la intervención de las/os políticas/os. Porque la salud, que debe estar presente en todas las políticas en contraposición a postulados anteriores de políticas de salud que contribuían a que la salud fuese un instrumento de la política y de sus actrices/actores en lugar de un fin de sus acciones, tiene que abordarse por parte de las enfermeras desde la competencia política que no desde la política de sus competencias. Resulta por tanto imprescindible que las enfermeras identifiquemos dicha competencia como ineludible a la hora de planificar e implementar nuestras intervenciones en y con la comunidad. Ello no significa, en ningún caso, que las enfermeras actuemos en política, aunque también, sino que contribuyamos a que la salud está presente en la política y en las políticas que se desarrollen. Por su parte desde las universidades, pero también desde las sociedades científicas, los colegios profesionales o cualquier otro órgano de representación científico, profesional o disciplinar se debe identificar e incorporar la competencia política para lograr que la salud global trascienda a los sistemas sanitarios y se sitúe en la comunidad desde la que y con la que identificar, abordar e intervenir en todos aquellos aspectos que tengan impacto en la salud de manera directa o indirecta.

La alfabetización en salud consiste en una necesaria educación global que contrarreste el actual paternalismo y protagonismo profesional que lastra y reduce la salud comunitaria de las personas, las familias y la comunidad.

Una vez más, por tanto, nuestra posición no puede ni debe ser de contemplación o de verlas venir, sino una acción directa y decidida que nos sitúe como referentes indiscutibles de la salud comunitaria y como actoras indispensables en la toma de decisiones en cualquier ámbito donde la salud pueda estar amenazada, cuestionada o vulnerada.

Es por tanto necesario que nuestro firme y decidido liderazgo se traduzca en exigir nuestra incorporación en cualquier órgano, estamento, nivel, departamento… en los que se tengan que desarrollar acciones que impacten en la salud de las personas, las familias y la comunidad.

Tan solo desde esta necesaria perspectiva se logrará posicionar a los cuidados como elemento imprescindible de acción para la salud y no tan solo, como lamentablemente sucede, como una acción secundaria y de cuestionable repercusión en la salud global.

De todo ello se desprende que, por una parte, las enfermeras comunitarias tenemos la obligación de asumir nuestra responsabilidad profesional y social con la comunidad a la que atendemos y debemos prestar cuidados a través de un liderazgo claro, decidido y transformador. Y, por otra parte, las administraciones, instituciones, organismos responsables de la política y las políticas, tienen que identificar de una vez por todas la imprescindibilidad de situar en todos los ámbitos de toma de decisiones a enfermeras que aporten su visión cuidadora como elemento fundamental de las acciones de salud.

No hacerlo, tanto por parte de las enfermeras como por parte de las administraciones, supone una dejación imperdonable de sus responsabilidades que impacta de manera clara en la salud pública y comunitaria y contribuye a que la salud siga siendo tan solo un concepto que se utiliza o bien de manera ineficaz e ineficiente en los actuales y caducos, sistemas sanitarios centrados en la enfermedad y la asistencia, o bien como un elemento de negocio con el que lucrarse unos pocos a costa de la salud de muchos.

En definitiva, dichos planteamientos, contribuyen a que sigamos valorando efectos globales como las guerras, la pobreza, la vulnerabilidad, la inequidad… como hechos al margen de la salud, centrando las acciones políticas, profesionales o sociales exclusivamente en la enfermedad, sin darnos cuenta u obviando de manera consciente, lo que resulta más doloroso, que se contribuye a generar comunidades enfermas más allá de la enfermedad a la que dicen prestar asistencia, pero a la que lamentablemente no prestan atención.

Cuidar es demasiado importante como para que se siga manoseando, interpretando, utilizando, reduciendo… como lamentablemente se hace en la actualidad desde una perspectiva sanadora que impide que los cuidados adquieran el protagonismo que la salud requiere y reclama. No se trata tan solo de cuidar a quien cuida, sino de cuidar al cuidado. Porque sino corremos el riesgo de que se intente curar al cuidado. Y, entonces, sí que estamos perdidos.

La estrategia de cuidados se conforma, por tanto, como una necesidad que debe desarrollarse sin más dilaciones ni escusas por parte del ministerio de sanidad. Los cuidados, por su parte, deben ser una estrategia ineludible de las enfermeras en su desarrollo profesional desde un paradigma enfermero que los sitúe como eje indispensable de su acción y no como un elemento secundario como sucede cuando se actúa desde el paradigma médico en el que nos situamos con inusitada e incomprensible frecuencia y desde el que nunca seremos capaces de identificar las necesidades de una población que reclama una acción cuidadora global.

[1] ^{Exguerrillero y político uruguayo. Fue el 40.º presidente de Uruguay entre 2010 hasta 2015. (1935).}

                                  A las mujeres que siguen caminando por la verdad y la memoria en la Comuna 13                                   y a la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia por ofrecerme participar de una experiencia única.

“La memoria del corazón elimina los malos recuerdos y magnifica los buenos, y gracias a ese artificio, logramos sobrellevar el pasado»

Gabriel García Márquez[1]

Durante mi estancia en Colombia he tenido oportunidad de participar en actividades académicas, docentes y de investigación de gran interés y muy productivas.

Sin embrago, en esta ocasión, me llevo una experiencia que ha generado en mi un cúmulo de sentimientos y emociones muy diversas que me han hecho reflexionar tanto a nivel personal como profesional sobre nuestro comportamiento como personas y como enfermeras.

La realidad de Colombia es compleja y diversa, intensa e inquietante, dolorosa y sanadora, rica y pobre a la vez. Es una realidad tejida con recuerdos que muchas veces se quieren olvidar y otras se exige recordar. Una realidad que ha generado heridas no siempre curadas. Una realidad que sacude la memoria y adormece el perdón. Una realidad cargada de nostalgia y de necesidad de futuro. Una realidad obstinada y frágil. Una realidad latente y lacerante. Una realidad presente pero llena de ausencias. Una realidad tan lejana como próxima. Una realidad que endurece, pero genera debilidad. Una realidad tan permanente como perdurable. Una realidad que cuesta entender y comprender, pero que es necesario conocer.

Y esa realidad, tan habitualmente manoseada, distorsionada, manipulada, disfrazada, hace que sea vista por quienes no la hemos vivido en primera persona como una realidad artificial, artificiosa, novelesca, cinematográfica… que juega con los tópicos y estereotipos creados a su alrededor como fetiches con los que disfrutar de ella sin tener en cuenta lo triste, sangrante o lacerante, que puede ser para quienes la han padecido o la padecen aún, desde la perplejidad, la rabia y la incomprensión de tanto juicio de valor y tanta interpretación interesada.

Como decía, en mi visita a la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia me ofrecieron visitar un fenómeno social que se ha producido en una de las comunas más castigadas por esa realidad. La comuna 13.

El hecho de que la visita se iniciase en la Asociación de Mujeres Caminando por la Verdad, supuso un punto de partida que sin duda modificó la mirada posterior al fenómeno generado en dicha población.

La citada asociación lleva más de 20 años tratando de mantener la memoria de unos hechos que se inician con la irrupción violenta del ejército colombiano por mandato del entonces presidente de Colombia, el autoproclamado salvador de la patria, Álvaro Uribe, y de los paramilitares con el pretexto de expulsar a la guerrilla de la citada Comuna. Aunque el verdadero objetivo era ocupar dicho territorio por se estratégico por su acceso al mar. La incursión se lleva a cabo con la famosa y tristemente conocida operación Orión el 16 de mayo de 2002 con presencia de helicópteros de asalto, tanquetas y un gran número de efectivos del ejército y los paramilitares como si fueran un mismo cuerpo. Durante los tres días que dura la “invasión” además de las muertes provocadas en los enfrentamientos con la guerrilla, desaparecen más de 400 personas de las que, a día de hoy, aún no se sabe nada. A pesar de que existen indicios, testigos y testimonios de que se hallan enterrados en una escombrera anexa a la Comuna, pero que hasta la fecha no se ha podido comprobar por la negativa de las autoridades a autorizar la excavación de la citada escombrera en busca de los cuerpos de todas estas personas en su gran mayoría jóvenes sin otra culpa que ser residentes de la Comuna, lo que por sí solo, les convertía en sospechosos, cuando no en criminales.

El dolor de la pérdida unido al intento permanente de sepultar, junto a los cuerpos de estas personas, la memoria de lo acontecido, han sido una constante que ha permanecido en la vida de las/os habitantes de la Comuna en general y en la de los familiares de las/os desaparecidos en particular, junto a la constancia, el compromiso, la fortaleza, el recuerdo, la añoranza y la esperanza por encontrar a sus seres queridos para restablecer su recuerdo y mantener la memoria de unos hechos, con el principal objetivo de que nunca más se produzcan hechos similares.

En ese caminar por la verdad durante más de 20 años, los resultados han sido escasos, aunque las alianzas, los vínculos, las relaciones generadas entre estas personas, producto del dolor compartido, han propiciado apoyos invaluables, afrontamientos terapéuticos, resiliencia sanadora… que han permitido que se mantenga viva su esperanza por lograr su objetivo. Un objetivo tan humano como el reencuentro con sus familiares y tan incomprensible como persistentemente negado desde la mezquindad más absoluta por quienes aún hoy siguen actuando como actores de dichas desapariciones.

Asentada en esta cruda y desgarradora realidad, está la transformación que ha sufrido la comuna 13, convirtiéndola en un centro de atracción turística. Los grafitis de recuerdo a lo acontecido pintados en las fachadas de las precarias viviendas de la Comuna, fueron el inicio de una atracción curiosa por contemplar estas obras de arte callejero. Se fueron complementando con la habilitación de las viviendas en lugares de consumo de comidas y bebidas, de venta de recuerdos entre los que se mezcla la ficción con la realidad, la verdad con la mentira, el dolor con la diversión… logrando que el negocio se apodere del recuerdo, la memoria e incluso el dolor, para dejar paso a una atracción turística que desvirtúa una realidad como la descrita al principio. La descripción de los grafitis en inglés se convierte en un relato anecdótico sin nexo de unión con la cruda realidad y diluido en la fiesta que lo rodea todo.

Se impone la dinámica del negocio a la vivencia y la memoria. Cada nuevo local de ocio entierra una parte de la memoria que se ha intentado recuperar durante todo ese tiempo. Cada nuevo letrero de neón ciega la verdad de lo ocurrido. Cada nueva escultura disfraza la miseria aún presente. El dinero consumido hace, si cabe, más patente la pobreza existente. La contaminación acústica de la música y las voces de las/os turistas hace más ensordecedor el silencio de la historia pasada. Y todo esto con la escombrera que contiene los cuerpos de los desaparecidos como terrible testigo de toda esta cruel transformación mercantilista.

La perspectiva de negocio está provocando la compra de viviendas para convertirlas en nuevos locales de diversión, lo que provoca un desplazamiento y un desarraigo de quienes llevan desde siempre viviendo en la Comuna. Es decir, no es una transformación en la que las/os habitantes sean sujetos activos de la misma y por tanto se beneficien de ella con un cambio en sus actividades y en sus vidas. No, se trata de una colonización del espacio con todo lo que la misma supone.

A todo esto, contribuye la administración pública con la instalación de escaleras mecánicas que faciliten el acceso sin esfuerzo de las avalanchas de turistas, cuando hasta hace poco las/os habitantes de la Comuna tenían serias dificultades para acceder a los lugares de abastecimiento de alimentos o a servicios esenciales. Las líneas de autobuses ahora llegan donde antes nadie quería hacerlo. Todos, en mayor o en menor medida, contribuyen a esta surrealista realidad que se quiere vender como una oportunidad de cambio favorable para la Comuna. Comuna que no tiene otra que contemplar como lo que nunca se le concedió a ella, cuando no había negocio, ahora se ofrece con tanta facilidad como generosidad con tal de incrementar las ganancias.

Uno se asoma a una de las tantas terrazas de los establecimientos de restauración y contempla con perplejidad el mar de techos de uralita sujetos, tan solo por el peso de unos viejos ladrillos o de piedras, a la precaria estructura de lo que es una vivienda igualmente precaria, cuyos moradores además ahora, deben soportar los inconvenientes del ruido, el tráfico, y la presencia escandalosa de las/os turistas ajenos a cuanto sucedió allí y al sufrimiento que causó y permanece tan vivo como escondido por esta nueva y consentida realidad.

La mirada enfermera de cuanto contemplé me llevó a reflexionar sobre la condición humana y también sobre la condición enfermera. Cuanto veía y escuchaba generó en mí, sentimientos encontrados y confrontados que no me permitían disfrutar al mismo nivel del que se identificaba en el ambiente.

La condición humana por lo que supone que lo que antes era un espacio de violencia, terror, miedo, inseguridad… se convierta, en aras del mercantilismo más exacerbado en un foco de atracción y diversión sin importar lo más mínimo lo que ese cambio supone y representa para quienes antes eran considerados casi como delincuentes en potencia y ahora simplemente son ignorados.

La condición enfermera por lo que representa que una comunidad pierda su condición de comunidad para transformarse en un sumatorio de individuos que simplemente habitan en un contexto que pierde su identidad, sus tradiciones, su historia, su cultura e incluso su memoria, por tristes y dolorosas que fueran, en favor de un negocio del que, en la gran mayoría de las ocasiones, no son partícipes ni mucho menos beneficiarios.

Una comunidad que fue objeto permanente de olvido por parte de las instituciones públicas a la hora de ofrecer servicios que permitiesen llevar una vida digna a las/os habitantes de una comuna que se agarra como puede a las laderas de una montaña que circunda la opulencia de un ciudad a la que ven desde la distancia. Una comunidad que no ha sido identificada como un contexto vulnerado sino vulnerable, entendiendo que son vulnerables en función de su voluntad y no como consecuencia del olvido, la dejadez, la insidia y la desidia de quienes teniendo la obligación moral y ética de actuar no lo han hecho argumentando para ello razones tan falsas como torpes.

Las administraciones públicas tienen la obligación de velar por la seguridad, libertad, equidad, acceso a bienes esenciales, el respeto a los derechos humanos… de cualquier comunidad y no tan solo de aquellas que tienen los recursos y las facilidades para lograrlo, haciendo un uso racional de los recursos y una distribución equitativa de los mismos. Favoreciendo la prestación de cuidados, de asistencia sanitaria, de acceso a la educación, de saneamiento, de limpieza… aunque no sean objeto de atracción turística. Facilitando la accesibilidad y disminuyendo la pobreza, la desnutrición y la pérdida de autonomía de sus habitantes. Y estas obligaciones no se pueden limitar a enterrar la identidad comunitaria para construir sobre ella una nueva realidad al margen de la memoria, el recuerdo, el dolor, el sufrimiento e incluso la muerte generada y enterrada de manera cobarde y mezquina.

Las enfermeras, por su parte, tienen igualmente la obligación de atender las necesidades de las personas, trabajando por generar entornos saludables allá donde sea necesario y confluyan determinantes sociales que impactan muy negativamente en la salud de las personas, donde el acceso a los recursos es difícil o improbable, donde los niveles de educación son bajos o inexistentes, donde la pobreza es alta o sistemática… porque esos son los contextos prioritarios de atención. Porque esas son las personas vulneradas que precisan de nuestros cuidados. Porque esos son los entornos susceptibles de discriminación. Porque esas son las familias con necesidad de intervención. Porque esa es nuestra responsabilidad y nuestro ámbito de actuación prioritaria. Porque esas son las comunidades que más precisan de ser empoderadas para lograr la autodeterminación, la autogestión y la autonomía que les permita y faculte para su autocuidado.

No podemos ni debemos escudarnos en limitaciones organizacionales, ni en dependencias funcionales, ni en criterios administrativos… que en lo único en que se convierten es en escusas para tranquilizar nuestras conciencias en el mejor de los casos o de distracción para desviar la mirada hacia otro lado con tal de evitar ver la realidad existente.

El liderazgo transformador enfermero va más allá de la normatividad, las intervenciones en comunidades reguladas y regladas, las estrategias con disponibilidad de recursos, las acciones de resultados esperados o el control calculado. El liderazgo transformador enfermero representa asumir responsabilidad, ser creativo, innovador, proactivo, asertivo, arriesgado, optimista y luchador por una sociedad mejor. Para ello debemos trascender a las apariencias, las sospechas, los temores… basados en estereotipos sociales que generan discriminación y limitan nuestra intervención.

Transformar supone hacer que algo cambie o sea distinto, pero sin alterar totalmente todas sus características esenciales, como lamentablemente se está haciendo con la Comuna 13, con todo lo que ello supone para sus gentes y para su comunidad y su sentimiento como tal. Y con lo que ello significa de modelo a replicar en otras comunidades en un intento por salir de la situación que nadie quiere identificar y sobre la que nadie tiene interés en intervenir.

No actuar representa un riesgo para las comunidades y una pérdida de control sobre sus vidas, su convivencia y su salud.

Nadie es ajeno pues a lo que suceda. Actuar como mero turista supone contribuir a perpetuar unas heridas abiertas que antes o después desencadenarán nuevamente violencia como efecto de una memoria ocultada y amordazada.

[1]^{Escritor y periodista colombiano. Reconocido por sus novelas y cuentos (1927-2014).}

                          A las/os estudiantes, docentes, líderes y gestoras de la Universidad Nacional de Colombia (Bogotá). Por ser un ejemplo de superación y de fortalecimiento de la Enfermería Colombiana.

                        Abrazar el sufrimiento culmina en una mayor empatía, la capacidad de sentir lo que es para                                   el otro sufrir, que es la base de la compasión y el amor no sentimentales«

Stephen Batchelor[1]

Siempre que hablamos de competencias de las enfermeras comunitarias hacemos énfasis en la salud. Hablamos de salutogénesis en contraposición a la patogénesis. Incidimos en la importancia de la promoción de la salud. Abogamos por la indicación social antes que por la prescripción farmacológica. Creemos en el consenso y la participación activa de las personas y no en la orden o el mandato terapéutico. Preferimos escuchar y actuar a actuar y que nos escuchen solamente. Acompañar a tan solo sustituir. Educar a imponer. Respetar, aunque no compartamos, a amenazar o asustar. Situar a la persona y su identidad por delante de la enfermedad. Identificar las necesidades en lugar de percibirlas. Observar en vez de interpretar. Valorar y movilizar sus recursos antes de imponer los nuestros. Empatizar y no tan solo simpatizar. Ayudar a las personas a lograr la autoestima y autonomía, que les faculte en el autocuidado, en vez de hacerles pasivos, obedientes y sumisos. Pasar el protagonismo a las personas abandonando el nuestro. Ayudarles a comprender, querer, lograr y mantener la salud y no a perseguirles con la salud. Equilibrar en vez de prohibir. Informar y no alarmar. Afrontar en lugar de rechazar. Aprender de la narrativa de las personas en lugar de usar únicamente nuestra narrativa técnico-profesional. Humanizar la ciencia para que aporte cuidados dignos además de evidencias. Abogar por la equidad, libertad, igualdad… y no tan solo por la legalidad vigente. Ayudar a elegir y no escudarnos en una conciencia individual y egoísta…

Pero estas competencias necesarias para prestar una atención de cuidados se interpretan muchas veces como menos importantes, especializadas, necesarias, científicas… por alejarse de la tecnología, el positivismo, la causalidad, la medicalización… que caracterizan a la asistencia creada, modelada, guiada, reglada… por quienes, actuando como exclusivos protagonistas del sistema en que se da, invalida las capacidades de sus receptores y la de cualquier otra posible opción de intervención profesional.

Es como si desde el planteamiento humanista y humanizado del cuidado profesional enfermero no se pudiese contribuir a curar. Como si el hecho, la acción, la competencia o la capacidad del cuidado anulasen, impidiesen o contraviniesen las de curar. Como si cuidar y curar fuesen antagonistas. Como si cuidar no fuese una manera de curar o si curando no se pudiese cuidar. Dicotomía del cuidar – curar que se asimila a la de salud – enfermedad, anulando con ello a una de las partes.

Se establece una confrontación en la que se trata de competir sobre qué es más importante, si cuidar o curar. Quién puede tener más prestigio, si quien cuida o quien cura. Cuál es más imprescindible, más influyente, más reconocido y reconocible. Y en ese torpe juego de vanidades se deshumaniza el curar y el cuidar. Porque se está más pendiente de lo que pueden perder unas/os u otras/os desde sus respectivas competencias que de lo que pueden y deben aportar o de lo que pueden perder las personas.

Se ha impuesto y con ello naturalizado que curar es una acción superior y de prestigio que tiene un único dueño profesional y científico. Que cuidar, sin embargo, es algo consustancial al ser humano y como tal universal y en consecuencia ausente de ciencia o al menos una ciencia menor que se incorpora a las ciencias de la salud, a las que, quienes se consideran dueños exclusivos de la curación no quieren o se resisten a pertenecer por miedo a perder visibilidad, protagonismo y autoridad[2].

Desde esta falsa y manipulada creencia, cuidar se identifica como algo secundario en el proceso de salud enfermedad y muerte. Muerte que, curiosamente, tienden a rechazar o esquivar quienes tan solo tienen como objetivo curar al identificarla como un fracaso a su intervención.

Así pues, ser y actuar como enfermera comunitaria en un contexto tan profesionalmente manipulado resulta no tan solo difícil sino en muchas ocasiones desalentador.

Es necesario destacar y aclarar que las enfermeras comunitarias, desde esa máxima de mantener sanos a los sanos, no renuncian en ningún caso a su necesaria e importante intervención cuidadora de quienes tienen problemas de salud además de enfermedades. Y, precisamente, aquí radica la diferencia. En que, como enfermeras comunitarias, no tan solo nos centramos en las enfermedades, sino que lo hacemos sobre todos aquellos aspectos, determinantes, causas, que impactan en la salud de las personas, las familias y la comunidad. Sobre todas las necesidades que requieren de respuestas humanas y humanizadas que permitan construir afrontamientos eficaces desde los recursos personales, familiares, sociales y comunitarios de los que disponen. Sobre los miedos, los temores, las incertidumbres, que provocan las enfermedades, pero también sobre los que provocan las desigualdades, la vulnerabilidad, la violencia, la discapacidad, la diversidad, las diferencias… que actúan como detonantes de desequilibrios físicos, mentales, sociales y espirituales que requieren de respuestas integrales, integradas e integradoras que impidan fragmentar a las personas en función del órgano, aparato o sistema que tengan afectado.

Porque al cuidar en la comunidad se asume un cuidado continúo y continuado a lo largo de todo el ciclo vital, desde antes del nacimiento hasta después de la muerte, que requiere y exige un conocimiento especializado y un compromiso e implicación con la salud desde una perspectiva de integralidad.

Pero interpretar esa integralidad como generalidad y desde la misma exenta de conocimiento especializado es en sí mismo una torpeza o una clara mezquindad. De igual manera que interpretar el cuidado como algo menor o secundario al curar.

Cuidar en y con la comunidad supone adquirir competencias que hagan del cuidado una respuesta de salud, saludable y sanadora, que se complemente con las competencias profesionales de otras disciplinas y con las competencias individuales y colectivas de las personas y las familias. Requiere de conocimientos científicos, pero también del conocimiento del contexto en el que se actúa Cuidar en y con la comunidad no es un acto puntual, es una actitud permanente de atención y no tan solo de asistencia, hacia quien es cuidada/o respetando su autonomía para evitar su dependencia. Cuidar en y con la comunidad es renunciar a nuestros posicionamientos para tratar de comprender, que no asumir, los de quienes cuidamos. Cuidar en y con la comunidad significa defender la dignidad humana. Cuidar en y con la comunidad exige una empatía que nos sitúe en el lugar de las personas y sus circunstancias. Cuidar en y con la comunidad requiere respuestas firmes y decididas que implican, muchas veces, confrontaciones con el poder establecido, en cualquiera de los ámbitos o maneras en que se ejerce. Cuidar en y con la comunidad demanda una actualización permanente de conocimientos científicos, pero también de información que no nos aísle en nuestro nicho ecológico profesional. Cuidar en y con la comunidad supone identificar y comprender las necesidades más allá de las palabras. Cuidar en y con la comunidad supone salir de nuestras zonas de confort para ir allá donde las personas viven, conviven, trabajas, estudian, se divierten… Cuidar en y con la comunidad es tejer redes de colaboración, apoyo, resistencia y resiliencia desde las que empoderar a las personas para que sean dueñas y responsables de su salud.

Y este cuidado en y con la comunidad, se lleva a cabo con personas sanas y enfermas.

La cronicidad, la salud mental, el cáncer, la discapacidad… precisan de cuidados que vayan más allá de la resignación al dolor, el sufrimiento o la muerte. Se puede y deben ser atendidos desde planeamientos de promoción de la salud, de integración, de experiencia, de autoestima… que permitan a las personas sentirse útiles en una sociedad tan influenciada por una obsolescencia ligada al posicionamiento dicotómico establecido entre un patrón muy determinado de belleza y la edad que nos lleva a una nueva forma de discriminación social como son el edadismo y el utilitarismo. Es por eso que debemos cuidar desde la compasión que no compadecer.

Cuidar desde la compasión entendida esta como “la cualidad humana de entender o ser consciente del sufrimiento de los demás, acompañado del deseo de actuar para remediarlo mediante intervenciones culturalmente apropiadas y aceptables”^[3]que se aleje del significado secuestrado por la religión como sinónimo de caridad, misericordia o beneficencia que en ningún caso pueden ni deben ser virtudes de una atención de calidad y calidez en un sistema público de salud. Siendo fundamental para llegar a generar una sociedad compasiva en idénticos términos a los expuestos.

Esta atención cuidadora desde la compasión se concreta según diferentes estudios[4] entre otras a la atención integral continuada. A la presencia, referida a dedicar tiempo de calidad a las personas. Al acompañamiento emocional estableciendo una conexión con las personas en términos de igualdad y haciendo uso de la empatía. Identificando las necesidades de las personas y resolviéndolas mediante cuidados óptimos.

Por todo ello son necesarias las referidas competencias de las enfermeras comunitarias, porque limitarse a las responsabilidades técnicas no satisface las acciones compasivas. “Ir más allá” significa abordar, desde la humanización que no del sentimentalismo, los ámbitos emocional, psicológico, cognitivo y espiritual para lograr la satisfacción de las necesidades holísticas, que de manera tan insistente como torpe se resisten a entender e incorporar quienes todavía se sienten dueños y decisores exclusivos de la sanidad, que no de la salud, a pesar de que actúan a espaldas o en contra de la misma en base a muchas decisiones que deshumanizan la atención. Como se demuestra cuando se habla de la necesidad de rehumanizar la atención en clara alusión a la pérdida de la misma.

Desde la atención comunitaria, por otra parte, hay que tener en cuenta que la influencia cultural alimenta y determina el concepto de compasión, así como la manera en la que las enfermeras comunitarias la ponen en práctica. Es importante destacar pues, que la diferencia cultural es la causa de la discordancia en la percepción del concepto entre países y contextos. Dentro de la cultura, la religión tiene una gran influencia, así como la tiene también el nivel económico y educativo, los valores y cultura propios, la edad o el género. Todo lo cual exige una preparación muy especializada y una actitud muy comprometida con el cuidado profesional que prestan las enfermeras comunitarias.

Pero resulta también imprescindible tener en cuenta la influencia del contexto sociopolítico, las situaciones de guerra, crisis económicas o catástrofes naturales, que en ningún caso pueden ser eludidos en el proceso cuidador de las enfermeras comunitarias, como si fuesen sucesos, acontecimientos o hechos ajenos a nuestra atención cuidadora. Hacerlo supone ignorar el sufrimiento que provocan y con ello su trascendente y negativo impacto en la salud.

Seguir creyendo que curar se circunscribe a la asistencia médica, tecnológica o farmacológica es un planeamiento reduccionista que limita o anula la identificación del cuidado profesional como una aportación tan valiosa como imprescindible Además de que el mismo favorece una acción saludable centrada en las personas. Integradora e integral. Contribuyendo a la construcción de entornos más saludables, autónomos, solidarios y felices, en los que poder vivir y convivir.

Por lo tanto la salud y el cuidado tienen cabida en la enfermedad. Y no tan solo como un fin, sino como el medio para responder a las necesidades que se generan y que requieren de cuidados prestados con pasión, no de padecimiento sino de preferencia o devoción y con compasión.

Por eso mismo las enfermeras comunitarias seguiremos trabajando con pasión para defender nuestra aportación fundamental a la deseada compasión que permita ofrecer la mejor atención a las personas, las familias y la comunidad. Pasión que venza una pasividad que supone el peor enemigo ante lo que suponen claros intentos por mantenernos al margen de esta defensa y en beneficio de un sistema claramente alejado de la compasión y más cercano a la beneficencia.

[1]^{Profesor y escritor budista, que se ha convertido en un referente del movimiento de Budismo Secular.(1953).}

[2] ^{Tan dolo hay que ver cómo en muchas Universidades las Facultades de Medicina están separadas de las Facultades de Ciencias de la Salud por decisión propia e incomprensible consentimiento y permisividad de los equipos de gobierno universitario. Significando en sí mismo una incongruencia científica. A nadie se le ocurriría una Facultad de Abogacía al margen de la Facultad de Derecho, por ejemplo.}

[3]^{Papadopoulos I, Ali S. Measuring compassion in nurses and other healthcare professionals: An integrative review. Nurse Educ Pract. enero de 2016;16(1):133-9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1471595315001298?via%3Dihub [acceso: 05/03/2024]}

[4]^{Papadopoulos I, Taylor G, Ali S, Aagard M, Akman O, Alpers L-M, et al. Exploring Nurses’ Meaning and Experiences of Compassion: An International Online Survey Involving 15 Countries. J Transcult Nurs. mayo de 2017;28(3):286-95. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1043659615624740[acceso:05/03/2024]}