Conferencia impartida en el departamento de Salud de Arnau de Vilanova-Llíria (Valencia) con motivo de la celebración del Día Internacional de las Enfermeras, el día 10 de mayo de 2018.

El pensamiento enfermero está íntimamente ligado al cuidado. Pero esta relación que muchos identifican como definitoria de la propia enfermería está influenciada por diferentes teorías.

Por una parte, podemos destacar la influencia de aquellas teorías en las que el enfoque de género ha tenido una gran repercusión en la Enfermería como disciplina y como profesión. Por otra, el positivismo, que surge como un paradigma teórico aplicado al ámbito científico y, al mismo tiempo, contribuye a conformar una visión optimista del mundo basada en el progreso, en el que se entronca Enfermería siguiendo los pasos de la medicina y sobre el cual se funda el método empírico que la ciencia moderna sigue en sus investigaciones.

Con relación a la primera influencia, la de género, hay autores, como Lévi-Strauss y Bordieu, que contribuyen con sus trabajos a entender la distinta asignación de valores a las diversas acciones relacionadas con las mujeres y de manera más específica con los cuidados de salud y de la vida cotidiana, a los que se les otorga un valor natural y empírico. Sin embargo las acciones médicas siempre se asocian a lo racional y científico. Es evidente, por tanto, que el enfoque de género, nos permite comprender el porqué de la asignación de un determinado valor a las acciones de mujeres y hombres y cómo se siguen reproduciendo en la sociedad actual, trasladando esta misma asignación de roles para la relación médico-enfermera.

No es mi intención, ni creo que sea oportuno en un día como hoy el establecer una relación de confrontación. Tan solo trato de establecer la relación con el cuidado a la que me refería al inicio de mi intervención.

Hecho este paréntesis aclaratorio, que me parecía imprescindible, retomo el tema en la influencia de las teorías de género.

Establecida la relación del cuidado con la mujer y la valoración que al mismo se da, y antes de abandonar la perspectiva de género, considero necesario establecer también lo que yo he venido en llamar el género de las profesiones. De esta manera considero que las profesiones, más allá de la proporción de hombres/mujeres que las compongan, tienen género. Y, por tanto, se comportan, visibilizan, valoran, respetan… de diferente manera en función del género que ostentan. Así pues, Medicina es claramente masculina y Enfermería lo es femenina. Dicha distribución no tendría mayor importancia si no estuviese claramente influenciada por el carácter machista de la sociedad a la que pertenecen. Ello permite entender mejor, más allá de otros factores determinantes ligados a la evolución disciplinar o científica, el porqué de la evolución de ambas disciplinas y, sobre todo, de la relación que entre ellas ha existido a lo largo del tiempo. Enfermería, como profesión femenina, ha sufrido los mismos problemas que las mujeres de nuestra sociedad patriarcal. Esto y su relación del cuidado han hecho que ni la profesión/disciplina ni su razón de ser, el cuidado, hayan trascendido, ni se hayan valorado por parte del sistema sanitario, del ámbito científico y de la propia sociedad que siempre la ha identificado como una disciplina secundaria y subsidiaria.

La evolución social hacia un mayor respeto e igualdad de la mujer han ido en paralelo a la propia evolución de la Enfermería como profesión, como disciplina y como ciencia. Sin que ello signifique que ya están resueltos todos los problemas de identidad, respeto y valor tanto hacia las mujeres como hacia la Enfermería.

Y todo ello, como decía, con independencia de los miembros que componen ambas disciplinas. Porque todos sabemos que el número de médicos (como ellas mismas se denominan) mujeres es ya superior al de hombres, pero sin embargo el rol que, como profesión, asumen estas mujeres médicos es el masculino lo que hace que se perpetúe su comportamiento y relación interprofesional, aunque aparentemente haya mejorado.

Por su parte las enfermeras hombre también han aumentado, aunque no en igual proporción a como lo han hecho las mujeres en medicina, sin que ello haya significado una masculinización de la profesión enfermera, ni un abandono de su razón de ser, los cuidados. Y es curioso, por ejemplo, el que siga provocando sorpresa, cuando no rechazo, el que nos denominemos enfermeras, aun siendo hombres y que no produzca idénticas respuestas el que las mujeres se denominen médicos. Pero, con independencia de esta diferencia sintáctica, que yo considero muy significativa, ya, son múltiples los estudios que tratan de identificar cuáles son las razones, que justifican estos comportamientos y la mayoría de ellos siguen ligados al género tanto de la profesión como de las acciones que la identifican, los cuidados.

Pero es que hasta el cuidado que siempre ha ido ligado a enfermería y por tanto ha estado exento de valor más allá de lo doméstico, se trató de eliminar de la Enfermería como si con ello se le quisiese privar de la posibilidad de crecimiento autónomo y sobre la base de un paradigma propio. Así pues se instala a Enfermería, en un peudopensamiento. Denominado así por no serle propio y por no permitírsele su verdadero posicionamiento, el del cuidado, al basarla en falacias o errores de razonamiento que representan una amenaza constante al logro del pensamiento enfermero. La causa falsa establece una conexión causal (relación entre causa y efecto) errónea, como la que se instauró en Enfermería a través de la técnica como principal razón de ser de la disciplina-profesión. En este sentido, la técnica se convirtió en una rutina con mecanismos aprendidos que automatizaban la conducta permitiendo realizarla con facilidad y perfección sin necesidad de prestar atención, pero que condujo a Enfermería a una esclavitud de los hábitos y, consecuentemente, a una incapacidad de tomar decisiones en el desarrollo de su pensamiento.

Con estas falacias no se creó una «nueva  enfermería», sino que lo que se pretendía era eliminar enfermería para evitar que se desarrollase como profesión o disciplina, y para ello hasta se nos borró el nombre. Y es que tal como decía Ortega y Gasset, no hay creación mala. La producción de algo tan malo como esa «nueva enfermería» no fue creación sino destrucción.

Y puede decirse que lo dicho hasta ahora son tan solo conjeturas y que los estudios que, en teoría, los corroboran no son investigaciones que permitan generar evidencia cierta. Sin embargo y tal como expresa JA Marina, lo que llamamos verdad científica no es más que la teoría mejor  corroborada en un momento dado, pero no significa que deba basarse tan sólo en el pensamiento positivista que trata de determinar que la verdad es la concordancia entre un pensamiento y la realidad, dejando muchas cosas en la sombra que precisan de valoraciones cualitativamente diferentes.

Pero es que el cuidado enfermero, y todo lo que el mismo comporta, forma parte de la realidad y por tanto puede ser científicamente explicado. Se puede aspirar a encontrar su qué y su porqué. La dificultad de su estudio radica en que la forma de manifestarse, su cómo, es inseparable de toda persona incluida en esta categoría al propio investigador del cuidado. Así pues la aproximación inductiva, inferida a partir de hechos descritos cuantitativa o cualitativamente, ha de considerar no solo el hecho observado sino la propia distorsión del observador, es decir, a la enfermera.

Y es precisamente cuando surgen investigaciones que evidencian la importancia del cuidado enfermero en la salud, confort y bienestar de las personas, cuando empiezan a surgir advenedizos del cuidado. Todo el mundo quiere y cree que puede cuidar. Y el cuidado pasa de ser una cuestión doméstica y de mujeres a ser un codiciado rol que todos quieren asumir. Desde la publicidad a los psicólogos, médicos, trabajadores sociales, farmacéuticos e incluso veterinarios, todos cuidan y valoran el cuidado, su cuidado, claro!!!

Y de esos polvos vienen esos lodos y nos encontramos con situaciones tan surrealistas como lo que hace pocas fechas planteaba el Gobierno Navarro a través de su Consejero de Salud:

“Las Jefaturas de Unidad de Enfermería pasan a denominarse Jefaturas de unidad asistenciales no médicas, por lo que podrán ser ocupadas por personal de otras categorías (por ejemplo, por los técnicos sanitarios, que podrán aportar su experiencia y formación en unidades donde son mayoría o una parte importante del personal)”.

O el interesante ensayo “El valor de los cuidados” publicado recientemente en el País en donde las voces a las que recurrieron proceden del ámbito de las ciencias sociales y humanas, que es cierto que tienen un papel relevante, pero que no se nombra ni se recurre en ningún caso a las enfermeras que, en principio, son las que lideramos los cuidados.

Y ante esto deberemos preguntarnos muy seriamente qué es lo qué está pasando.

Pero desde luego nunca desde posicionamientos de fanatismo que tan sólo someten a cautiverio a la inteligencia al impedirle aprender, sino a través del análisis serio y riguroso y del aprovechamiento de las experiencias pasadas y del abandono de posturas permanentes de agravios comparativos como una constante de los planteamientos enfermeros que eviten la envidia como manifestación de carencia. Tenemos que venir llorados y motivados para revertir situaciones que lejos de empoderarnos lo que hacen es debilitarnos.

En este último sentido cabe destacar el que, a mi modo de ver, ha sido un gran error de las enfermeras. Ocupados como estábamos en nuestro lícito, comprensible y complejo desarrollo disciplinar para situarnos donde nos corresponde, abandonamos parte de la esencia, de nuestra razón de ser, los cuidados en general y en particular los cuidados básicos. Confundimos delegar con relegar y al hacerlo perdimos la “propiedad” de los mismos. Pero esto no significa que no haya necesidad de cuidados, sino todo lo contrario, la demanda es creciente. Lo que ocurre es que al no responsabilizarnos las enfermeras de su prestación son otros los que lo hacen y lo asumen como propio. La diferencia está en que la responsabilidad no se delega, se delegan las actividades. Y lo que es responsabilidad de todos acaba por no ser responsabilidad de nadie.

En este difícil y complejo avance del cuidado enfermero, las enfermeras debemos progresar reconociendo los errores y la equivocación, para hacer de los mismos una  oportunidad que permita aprovecharlos. La ausencia del necesario análisis introspectivo conduce a reacciones imprevisibles que deben evitarse, pero teniendo en cuenta también que el exceso de análisis o crítica puede llegar a ser paralizante.

El liderazgo del cuidado debe incorporarse como una constante en el pensamiento crítico de las enfermeras.

Pensamiento crítico que no debe ser entendido, como tal, en el sentido destructivo o demoledor, sino más bien como un pensamiento reflexivo que fundamente debidamente las afirmaciones. En palabras de Vincent Ryan Ruggiero, «nos ayuda a interpretar ideas complejas, a evaluar las evidencias a favor de un argumento, y a distinguir entre lo razonable y lo no razonable».

El pensamiento crítico debe incorporarse como elemento imprencisdible para lograr el liderazgo del cuidado, impulsando la movilización y por ello proponiendo los hechos de tal forma que invite a actuar. Por otra parte, es preciso tener selección. No partimos de cero. Todo movimiento o corriente vive en buena medida de ideas heredadas, y en este sentido, por lo ya expuesto anteriormente, las enfermeras tenemos mucho ganado, por lo que estamos en mejores condiciones para lograr el necesario pensamiento crítico que impida la credulidad, que no deja de ser un rechazo mecánico a toda crítica, o lo que es lo mismo, un dramático fracaso de la inteligencia.

En este sentido estamos asistiendo últimamente a un importante movimiento de humanización de la salud en general y de los cuidados en particular. Esto me hace pensar en qué tipo de atención y de cuidados prestábamos antes que necesitamos que ahora se humanicen. Porque tal como apunta Bermejo, humanizar es un asunto ético, que tiene que ver con los valores que conducen nuestra conducta en el ámbito de la salud. Cuando los valores nos llevan a diseñar políticas, programas, prestar cuidados y velar por las relaciones asociadas con la dignidad de las personas a las que atendemos, hablamos de humanización.

De tal manera que la humanización de la salud en general y de los cuidados enfermeros en particular, implican una confrontación entre dos culturas distintas que, además, están muy arraigadas. Por una parte, una cultura que privilegia el valor de la eficacia y la eficiencia basadas en los resultados de la tecnología y la gerencia y, por otra, la cultura que antepone el respeto por la persona, por su autonomía y por la defensa de sus derechos. Y en esta realidad dicotómica, se pueden identificar los cuidados enfermeros como el hacer monótono, lineal y sin sentido, dentro de una racionalidad técnica y el enfoque biomédico, entendido como una ayuda o un complemento en las ciencias de la salud, situación que propicia la negación de la enfermería como ciencia. O bien, como refieren algunos estudios, ser identificados como la sinonimia de atención oportuna, rápida, continua y permanente, orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensión personal de las personas que demandan atención.

Esta desvalorización de los cuidados por parte de quien los presta y de quien los gestiona, conduce, sin duda, a un necesario planteamiento en cuanto a lo qué se está haciendo y cómo se está haciendo.

Y es que ahora que el concepto de humanización está ocupando un lugar destacado en las políticas institucionales falta saber si obedece más una cuestión de marketing basada en declaraciones de intenciones o si realmente es una tendencia real en el sentido de mayor integridad, efectividad y acceso. Ahora que tanto se habla de medición de los procesos de calidad institucional, este debería incorporarse como un criterio fundamental. Por ello es fundamental que se incorporen los cuidados enfermeros de manera clara y firme  en misión, objetivos y valores de las organizaciones sanitarias.

Por otra parte las organizaciones sanitarias deben promocionar y actuar de manera activa y decidida para que las enfermeras puedan desarrollar sus competencias con eficacia, facilitando su formación continua y permanente en cuidados y adecuando los espacios para el logro de una atención de calidad. Resulta imprescindible, por tanto, que las organizaciones de salud, incorporen competencias en este tipo de atención como requisito fundamental para las enfermeras y no tan solo como algo que surja de la voluntariedad y de manera esporádica o puntual. Todo ello con el fin de lograr una atención directa, personalizada, respetuosa y participativa, que evite que, en un panorama de grandes avances científicos en el que se evite que la tecnología punta aplicada a la salud haga que la persona se sienta ansiosa y desprotegida ante las personas e instituciones corresponsables del cuidado de su salud.

Por todo lo expuesto resulta fundamental llevar a cabo un cambio en las estructuras de las organizaciones y cambios significativos de comportamiento, no solo de las enfermeras, sino de los responsables de las políticas y programas de salud, dado que el cambio debe ser estructural e implicar a todos los sectores, tanto a nivel político, social como cultural, haciendo partícipes y corresponsables a todos los actores que participan, si se pretende cambiar la orientación de los actuales sistemas de salud. No es suficiente tan solo con transmitir información y comunicación en una sola dirección, sino que se trata de poner en marcha mecanismos, herramientas e instrumentos de participación y que ésta se pueda materializar en transformación de la realidad que nos rodea y en el campo de la humanización y los cuidados enfermeros.

En cualquier caso es importante que no se caiga en el esnobismo como única propuesta para este cambio de modelo en el que tan “de moda” está hablar ahora de “humanización del cuidado” y que lamentablemente muchas veces se queda en planteamientos tan “revolucionarios” como que “hay que dejar dormir a los pacientes por la noche”, cuando nos encontramos con prácticas tan absurdas, injustificadas y reiterativas como las de tomar la temperatura a todos los pacientes a las 7 de la mañana o a despertarlos para que se tomen la pastilla para dormir.

En este punto es importante preguntarse qué cuidados enfermeros se estaban prestando hasta ahora, que hace que nos planteemos la necesidad de humanizarlos. Y, lo que es más grave, que está sucediendo para que se tengan que gastar recursos para financiar políticas que desde una ética del cuidado y del compromiso deberían estar implícitas.

Pero hay que tener en cuenta que la viabilidad de cualquier proyecto tendente a instaurar los cuidados enfermeros como elemento diferenciador de atención depende, en última instancia, de su capacidad para solucionar problemas a las personas, familias y comunidades a las que vaya destinado y a que se identifique el cuidado enfermero como elemento diferenciador profesional. En base a estas premisas, resulta necesario liderar y desarrollar estrategias que mejoren las prácticas profesionales, reorienten determinados servicios ya instaurados y consigan una adecuada “venta” de este tipo de proyectos que identifiquen y pongan en valor el liderazgo de los cuidados enfermeros.

En resumen y para concluir. Saber hacia dónde queremos ir y qué aportan los cuidados enfermeros, tanto a las organizaciones en donde se prestan como a las personas, familias y comunidad a las que van destinados requiere del imprescindible conocimiento e identificación de los objetivos y de si son o no contradictorios para evitar fracasar.

Las enfermeras, emulando a Ortega, son ellas mismas y sus circunstancias –los cuidados–, pero es preciso concluir la frase de Ortega para saber que si no salvamos nuestras circunstancias –los cuidados–, no nos salvaremos nosotros–las enfermeras–.

El liderazgo de los cuidados enfermeros, por lo tanto, debe seguir construyéndose desde la renovación constante de la decisión y la persistencia en el empeño, sin cesar en el esfuerzo antes de tiempo, por creer que ya está todo conseguido. Porque el éxito como decía Sófocles depende del esfuerzo.

Muchas gracias y Felicidades