Desde que hace ya más de 30 años empezaran a prestar atención a la población los primeros Centros de Salud en España, estos han sufrido muchos cambios tanto desde la perspectiva de la filosofía emanada de la Declaración de Alma Ata con la que se constituyeron, como a nivel estructural, conceptual u organizativo.
Inicialmente los Centros de Salud, denominados también Equipos de Atención Primaria de Salud (EAPS) por centrarse en los profesionales que los constituían, nacieron en un ambiente de incertidumbre por cuanto no se sabía concretamente qué se esperaba de ellos, pero también con una gran ilusión que se transformó en compromiso e implicación de los profesionales por desarrollar un nuevo modelo que se adaptase tanto a la nueva realidad social, política, demográfica, epidemiológica… de la población a la que debía prestar atención. Se trataba de pasar de un modelo de atención médica primaria en la que primaba la asistencia a demanda, el individualismo, el abordaje arcial, la orientación hacía la enfermedad y la curación, la ausencia de autocuidado y la escasa o nula participación del usuario y de la comunidad, a una Atención Primaria de Salud en la que prevaleciese la atención programada, el trabajo en equipo, el abordaje integral, la atención a la salud desde la promoción a la reinserción, la potenciación del autocuidado y la participación activa y real de usuarios y comunidad. Este nuevo planteamiento, por tanto, encajaba perfectamente en el paradigma enfermero que era ya una realidad en los nuevos planes de estudio implantados y desarrollados desde hacía casi una década en la Universidad tras la incorporación de los estudios de Enfermería en la misma.
La incertidumbre comentada anteriormente unida a la dubitativa estrategia en las políticas de salud que se querían implantar, la falta de formación de los profesionales que se incorporaban a los EAPS, los problemas organizativos y administrativos, los recelos y resistencias de ciertos colectivos en dicho nuevo modelo que identificaban como una amenaza para sus intereses corporativos, la incorporación de los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria y los conflictos internos con sus predecesores, denominados médicos de cabecera, el permanente e injustificado ataque al nuevo rol de las enfermeras en los EAPS muy especialmente centrado en las consultas enfermeras, la nula experiencia de trabajar en equipo y de favorecer la participación activa de la comunidad… configuraron escenarios inciertos en los que los avances en la filosofía de la Atención Primaria eran desiguales y la mayoría de las ocasiones centrados en las voluntades personales más que en una adecuada, eficaz y eficiente planificación.
Las enfermeras, que identificaron una oportunidad de desarrollo profesional autónomo, gratificante y real en este nuevo modelo de atención, supieron asumir el reto y avanzar en este sentido a pesar, como ya hemos dicho, de los ataques que se generaban más en el ámbito de las corporaciones corporativistas médicas que en los compañeros médicos de los EAPS que también veían en esa nueva relación una oportunidad de desarrollo.
Los años pasaron y se naturalizó la “normalidad” en los equipos al no prosperar ninguna de las denuncias interpuestas contra las consultas enfermeras. Pero dicha normalización vino acompañada también de rutina y relajación, lo que condujo a un progresivo abandono por el trabajo que inicialmente se planteó para cambiar el modelo de atención.
De nuevo las enfermeras retomaron el testigo de la renovación y plantearon un cambio organizativo que permitiese asignar, no tan solo población sino demarcación territorial también, a cada enfermera con criterios distributivos como la edad, la dispersión geográfica, la distribución de recursos comunitarios, la marginalidad… con lo que se conseguía delimitar claramente la responsabilidad y se trabajaba de manera integral, integrada e integradora tanto a nivel individual, como familiar y comunitario. Sin embargo, los médicos, más concretamente los pediatras, y en este caso, las propias enfermeras, ejercieron una gran resistencia al cambio ligada en los primeros a la que denominaban la pérdida de “su enfermera” y en las segundas por el propio temor al cambio y por la identificación clara de responsabilidades que les obligaba a salir del abrigo de la responsabilidad compartida donde lo que es responsabilidad de todos acaba por no ser responsabilidad de nadie. La tibia respuesta de los equipos directivos, la mediocridad imperante en los mismos y la falta de voluntad política unida a las presiones corporativas impidieron que se implementase un modelo que, sin embargo, donde se logró demostró grandes resultados.
El abandono progresivo de dicho modelo organizativo por otro mucho más adaptado a las necesidades corporativas de los médicos condujo a las denominadas UBA (Unidades Básicas de Atención) o UME (Unidad Médico Enfermera). Unidades que tan solo tenían de unidad el nombre y en el que los criterios de asignación poblacional eran los cupos médicos, de tal manera que se empezó a realizar una asignación de 1 enfermera por cada 2 ó 3 médicos. La atención al núcleo familiar quedaba roto y la atención integral desaparecía con la vuelta a la “enfermera de pediatría”. Todo esto coincidió, además, con los masivos, inconcebibles, incoherentes y destructivos traslados masivos de enfermeras, desde los hospitales a AP, con el irrisorio e irreal pensamiento de que en AP se trabajaba poco, se cobraba más y se vivía mejor, lo que condujo a una disolución masiva de los equipos en los que se incorporaban muchos profesionales cuyo único objetivo era preparar una solaz jubilación en AP con la aquiescencia y la ayuda inestimable de sindicatos y administraciones, que demostraron claramente lo poco que les importaba la AP y los cuidados enfermeros que en la misma se prestaban.
Y sin duda, este fue el punto de inflexión en el que se inició la gran involución de la Atención Primaria.
La desnaturalización de los equipos, fundamentalmente de las enfermeras, que ya no veían en AP el ámbito de cambio para lograr la autonomía, la visibilidad y el reconocimiento que tanto se reclamaban, pero que tanto exigían. La comodidad de unas consultas enfermeras que se convertían en nichos ecológicos en los que se parapetaban renunciando con ello a la atención domiciliaria y comunitaria, convirtiéndolas en fondo de saco de una creciente cronicidad a la que no se daba respuesta desde el esperado y deseado paradigma enfermero y sin indicadores claros que permitiesen su necesaria evaluación. La incorporación progresiva de técnicas desde los hospitales (sintrón, fondo de ojo, doppler…) asumidas sistemáticamente por las enfermeras de AP con el consiguiente abandono de actividades de promoción de la salud y Educación para la Salud (EpS). El trabajo en equipo se convirtió en un eufemismo. El creciente colapso de las consultas médicas se utilizaba como un arma reivindicativa antes que analizar las consecuencias que lo provocaban. La atención continuada pasó a ser tan solo un servicio ordinario de urgencias con serias deficiencias de atención y organización que las hacían ineficaces e ineficientes. Fueron algunas de las causas de esa progresiva involución que, entre otras muchas consecuencias, tiene en la investigación enfermera una clara significación, ya que al perder progresiva y sistemáticamente el abordaje enfermero de nuestras acciones la investigación, si se realiza, se hace sobre intervenciones técnicas alejadas de nuestro paradigma y por tanto se impide con ello obtener evidencias que sustenten el valor de la aportación enfermera y con ello se dan argumentos para que la involución se traslade también al ámbito disciplinar y volvamos a los orígenes de ATS.
Curiosamente este proceso involutivo coincidió en el tiempo con la publicación del Real Decreto de Especialidades de Enfermería en el que se regulaba, entre otras, la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC), aunque lo hace con una denominación a imagen y semejanza de la especialidad médica que no es la que desde enfermería se reclamaba. En un momento en el que se estaba produciendo un deterioro tan importante de la AP este se presentó como un soplo de esperanza que permitiese contribuir a la paralización de la involución.
En diciembre de 2010 se publica el Programa Formativo de la especialidad de EFyC y se convocan las primeras plazas a través del proceso denominado EIR. Sin embargo se publica también la constitución de las que vinieron a denominarse Unidades Multiprofesionales y que supusieron que las Unidades Docentes de EFyC desapareciesen como tales al integrarse en las Unidades Multiprofesionales de Atención Familiar y Comunitaria junto a las de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), quedando invisibilizadas por su reducida representatividad y con una nula capacidad de decisión en el seno de las mismas. A pesar de ello se inicia con ilusión el proceso formativo en el que se van integrando progresivamente nuevas comunidades autónomas (CCAA). Quedaba por resolver la convocatoria de la prueba extraordinaria de acceso a la especialidad para aquellas enfermeras que acreditasen méritos para ello, con el fin de que se normalizase todo el proceso.
El paso del tiempo, sin embargo, condujo a la desilusión y la frustración como consecuencia de la falta de voluntad política por crear plazas específicas de especialistas de EFyC en las organizaciones sanitarias de las diferentes CCAA, que entraban en el singular juego de las culpas cruzadas con el Ministerio de Sanidad para tal inacción y fraude de ley ante la importante inversión realizada en la formación sin que posteriormente se obtenga beneficio de la misma.
El deterioro progresivo de la AP se mantiene y los llamados Centros de Salud tan solo queda en nombre, Salud, con relación a como se configuró su puesta en marcha, al haber sido desplazada por la enfermedad, la medicalización, la tecnología y el abordaje asistencialista y hospitalcentrista imperante.
En este panorama, además, empiezan a aparecer voces interesadas con propuestas engañosas y tendenciosas que desvían la atención del verdadero problema de la AP en general y de las enfermeras comunitarias en particular.
Así pues se presenta la figura de “enfermera escolar” como una oportunidad de desarrollo profesional y de nuevas plazas de trabajo. Y con la propuesta nacen programas formativos específicos como señuelo de acceso a esas supuestas plazas. Dichas figuras se plantean al margen de los EAPS y de los propios centros escolares, como profesionales integrados en las escuelas a tiempo completo y con un confuso e inexacto perfil de su rol en las mismas.
Es curioso, cuanto menos, que cuando no se tiene la voluntad de resolver la incorporación de las especialistas de EFyC y la regulación y planificación de las enfermeras comunitarias en los Centros de Salud, las administraciones públicas y sus gestores y decisores apuesten por una figura que ni hace falta ni resuelve los problemas de la AP ni de la EpS en las escuelas. Pero con ello acallan bocas y satisfacen a quienes gestionan los planes formativos, al crear una plaza, en el mejor de los casos, para cada escuela mientras se sigue con la irracional asignación de enfermeras comunitarias en AP y el desprecio total hacia las especialistas de EFyC. La intervención en el ámbito escolar es, no tan solo, una necesidad, sino una exigencia a la que hay que dar respuesta. Pero desde los EAPS y no con la creación de figuras artificiales y artificiosas al margen de los mismos que tan solo generarán conflictos y enfrentamientos tanto en el sector de la salud como en el de la educación. Más aun, teniendo en cuenta que el RD de especialidades permite la creación de áreas de capacitación especial entre las que podría estar perfectamente la de intervención escolar para asumirla y desarrollarla con criterios de oportunidad, eficacia y eficiencia desde los EAPS. Lo que se requiere y necesita es racionalizar adecuadamente las plazas de enfermeras comunitarias en base a criterios poblacionales y de necesidades sentidas y reales y no, como se hace ahora, en base a criterios corporativistas de otros colectivos profesionales que lo único que provocan es una suboptimización clara del producto final, como consecuencia de la ausencia total de planificación y de ordenación profesional.
Con este planteamiento surge la lógica apetencia colonizadora de los Centros de Salud con la incorporación, por ejemplo, de enfermeras especialistas de pediatría para atender a los niños, de enfermeras especialistas de geriatría para atender a las personas mayores y ¿por qué no? de enfermeras especialistas en enfermería del Trabajo para atender a las/os trabajadoras/es, lo que supone una clara organización médica por especialidades ligadas a la enfermedad, fragmentando la atención y favoreciendo la frecuentación, la dependencia, la cronicidad, la insatisfacción y la medicalización.
Así pues ya tenemos el círculo cerrado y la involución lograda con el consiguiente regocijo de quienes nunca creyeron en una APS accesible, cercana, continua, longitudinal, continuada, integral, integrada, integradora, participativa y centrada en la salud, en la que, de nuevo, las enfermeras por acción u omisión hemos jugado un papel fundamental. Y por tanto pasaremos de enfermeras de la comunidad a ser de nuevo enfermeras del médico en contraposición al título del libro de Mª Victoria Antón Nárdiz, que marcó el inicio de la APS en España.
Tan solo falta por saber si esta involución es definitiva o aún cabe mantener la esperanza de una nueva evolución. No seré yo quien tire la toalla como me recomendó un muy buen amigo.