ENVEJECIMIENTO Y CRONICIDAD DE LA ATENCIÓN PRIMARIA.

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Cualquier informe, documento, posicionamiento, análisis… que se lea sobre la Atención Primaria de Salud (APS), hace referencia al envejecimiento de la población y a la cronicidad como elementos o factores justificativos sobre los que hacer propuestas de reforma o planteamientos de mejora de la atención.

            No seré yo, desde luego, quien niegue o intente minimizar la influencia de estos dos factores en los procesos de atención y en la gestión de la APS. Pero también es cierto que más allá del envejecimiento y de la cronicidad hay vida, salud, necesidades, demandas… a las que hay que atender.

            Se está generando, desde mi punto de vista, una cronicidad de la cronicidad.

            Según el diccionario cronicidad es “la cualidad de lo que es crónico”, y crónico, en relación a la enfermedad es “que se padece a lo largo de mucho tiempo”. Pero también se aplica el adjetivo en relación a “un defecto o problema, en cuyo caso se dice que es algo que está muy arraigado o se tiene desde hace mucho tiempo”.

Y, claro está, como se tiene desde hace tanto tiempo y no se le ha dado solución adecuada, se ha acabado por cronificar la propia cronicidad.

Pero con ser grave esta cronificación, no lo es tanto como la que ha generado en la propia APS como consecuencia de su envejecimiento.

Tras más de 35 años de funcionamiento de la APS en España, el modelo que vino en denominarse nuevo, está viejo, caduco y sufre múltiples dolencias que le están ocasionando graves trastornos y una clarísima pérdida de autonomía.

Pero resulta que quienes tendrían que actuar para mejorar el estado de la APS y evitar su envejecimiento y su cronicidad han aplicado y siguen aplicando los mismos remedios que se aplican contra la cronicidad de las enfermedades, es decir, medicalización, biologicismo, asistencialismo, fragmentación… lo que provoca, sin duda, mayor cronicidad.

Se generó un modelo que ha evolucionado de la salud a la enfermedad, del trabajo en y con la comunidad a la asistencia individual, de la intervención comunitaria a la asistencia en la consulta, de la promoción de la salud al asistencialismo y la medicalización, del trabajo en equipo al trabajo individual y fragmentado, de la educación para la salud a los consejos sanitarios, de la intervención familiar a la visita domiciliaria a demanda… y el modelo se resintió, empezó a perder frescura, alegría, agilidad, imaginación e incluso memoria. Lo que ocasionó una inmovilidad cada vez mayor, falta de respuestas a estímulos, desilusión, apatía, conformismo, en resumen, astenia generalizada.

Este estado de progresivo deterioro fue asumido y aceptado tanto por parte de los decisores políticos y sanitarios como por parte de unos profesionales que acabaron por contagiarse del mismo hasta llegar a naturalizarlo.

El envejecimiento del denominado nuevo modelo no se supo abordar con medidas que paliasen o revirtiesen sus consecuencias, lo que condujo a una cronicidad ante la que se actuó con idénticas respuestas a las que se adoptaron con la enfermedad. La medicalización, la fragmentación, la tecnología, el abandono de los cuidados… dieron paso a unos síntomas que no se supieron o no se quisieron abordar con decisión y dieron lugar al estado que acompaña a la cronicidad, identificada como el principal factor de incidencia de la demanda de AP. Pero curiosamente, se identifica la demanda generada por los síntomas y signos de las enfermedades, pero no se hace por la de cuidados, que es la que requiere de respuestas más inmediatas y necesarias.

El acercamiento de determinadas pruebas diagnósticas desde el Hospital a la AP (fondo de ojo, espirometría, doppler, sintrón…) sin llevar aparejada una dotación de personal específico para realizarlas, supone que las mismas tengan que ser asumidas por los profesionales de AP, fundamentalmente las enfermeras, desplazando las actividades de promoción de la salud e intervención comunitaria que quedan relegadas a un segundo plano, cuando no, a su eliminación.

Las consultas enfermeras, por su parte, se convierten en nichos ecológicos de los profesionales, donde se asiste a la enfermedad (HTA, Diabetes, Hipercolesterolemia, obesidad…) en lugar de a las personas, pasando a ver a hipertensos, diabéticos, obesos o bien de manera genérica a crónicos o discapacitados, con visitas repetitivas en las que tan solo se comprueban los valores analíticos o antropométricos y se perpetúa la dependencia de los pacientes.

La atención domiciliaria pasa a convertirse en visitas domiciliarias a demanda donde atender úlceras, heridas o administrar medicación, sin tener en cuenta a las personas que las padecen o requieren dicha medicación ni a las familias y al entorno en el que viven.

La intervención comunitaria queda reducida a charlas esporádicas y puntuales, fundamentalmente en colegios en base a programas diseñados en despachos, que no dan respuesta a las necesidades sentidas sino a las percibidas por quienes los elaboran tras una mesa de despacho y sin que se propicie la participación de los diferentes agentes de salud.

Los recursos comunitarios quedan relegados y olvidados y ni se identifican ni se vertebra su participación en el abordaje de problemas de salud que plantea la población, provocando respuestas ineficaces e ineficientes.

La historia clínica informatizada se interpone como una barrera en la comunicación entre profesionales, más preocupados de clicar los ítems que aparecen en pantalla que de atender a las personas que acuden a sus consultas y sin que se tengan en cuenta parámetros valiosos relacionados con el contexto y los cuidados.

Los equipos pasan a ser grupos de profesionales que se dedican a cumplir con la demanda generada en sus agendas preocupándoles más el cuanto que el cómo y el dónde, sin que exista comunicación y trabajo en equipo: Aprovechando dicha circunstancia, para realizar demandas injustificadas de tiempos fijos por paciente, por parte de algunos profesionales.

La coordinación entre Hospital y APS no deja de ser un estribillo que de tanto repetirlo parece que existe, pero que realmente se ahonda la brecha existente entre profesionales de uno y otro nivel de atención, con las consecuencias negativas que provoca en la continuidad de los cuidados.

La atención al grupo familiar de las enfermeras se fragmenta en niños y adultos con una atención disgregada en base a la existencia de pediatras y médicos de familia, siguiendo un modelo que se aleja del paradigma enfermero, pero que genera comodidad y seguridad en el profesional.

A todo ello hay que añadir el trasvase injustificado, irracional y masivo de enfermeras desde el Hospital a APS en base a la antigüedad y la falsa creencia, alimentada entre otros por los sindicatos, de que en APS se trabaja menos, se cobra más y se vive mejor, lo que supone un progresivo envejecimiento de las plantillas y una actitud, en la mayoría de los casos, negativa al trabajo comunitario, que contribuyen de manera muy significativa a acelerar el envejecimiento y la cronicidad de la APS y a provocar enfrentamientos y actitudes de rechazo.

La formación de enfermeras especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria se convierte en un ejercicio de maquillaje o hipocresía en la que se invierte dinero público para la misma sin que posteriormente se rentabilice la inversión con su incorporación en APS. A lo que hay que añadir la incomprensible parálisis del proceso de especialización de las enfermeras comunitaria través de la prueba extraordinaria recogida en la norma que regula las especialidades de enfermería de 2005. Todo lo cual está generando importantes enfrentamientos entre enfermeras especialistas y enfermeras comunitarias que contribuyen a la parálisis y cronicidad de la APS.

La ocurrente creación de figuras como “el paciente experto” vacías de contenido y de coherencia cuando no vienen acompañadas de un efectivo empoderamiento de la comunidad y siguen sin potenciarse sus órganos de representación (consejos de salud), se incorporan como elementos distorsionadores que no favorecen ni facilitan las respuestas que se requieren para paliar los males de la APS.

La falta de incentivos, los nulos apoyos a la investigación, la formación “al peso”, la ausencia de valor institucional hacia los cuidados, la falta de criterios racionales de asignación de ratios que llevan a que se tenga una de las tasas más bajas de enfermeras por habitante, la paupérrima asignación de recursos económicos para una organización como la APS que resuelve el 80% de los problemas de salud que se generan… son algunos de los elementos que se añaden a tan larga lista de factores que influyen de manera clara, directa y significativa a cronificar la cronicidad de la APS.

Y con este modelo envejecido y cronificado se pretende que se dé respuesta al envejecimiento y la cronicidad de la comunidad.

Mientras no se tome la decisión de cambiar el actual modelo asistencialista por otro de atención a la diversidad, la multiculturalidad, la salud, la persona, la familia, la comunidad… de manera integral, integrada e integradora, intersectorial, transdisciplinar, coordinada, centrada en los cuidados y en las demandas sentidas… con la incorporación real y efectiva de las enfermeras especialistas, con una racionalización de las plantillas en base a criterios poblacionales, con una apuesta por la intervención y participación comunitarias, con indicadores de gestión que se ajusten a la actividad real, con un apoyo decidido a la investigación y el desarrollo científico, con una formación que permita dar respuesta a las necesidades de los profesionales pero también a las de las organizaciones y la comunidad en las que trabajan, el envejecimiento y la cronicidad de la APS seguirán aumentando y posiblemente acaben con su vida, lo que provocará un efecto contagio en el envejecimiento y la cronicidad de la sociedad que agravará sus consecuencias y determinará una profunda crisis del sistema de salud.

            Soluciones existen. Falta saber si existe voluntad política y profesional para ponerlas en marcha y cambiar un modelo tan envejecido como crónico.

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