Una de las formas secundarias de la ceguera de espíritu es precisamente la estupidez.
«El hombre duplicado» (2002), José Saramago[1]
El pasado 9 de mayo, aunque se hizo público semanas más tarde, la Gerencia de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud, publicó, en un alarde de improvisación, ocurrencia y manifiesta torpeza, al que por otra parte nos tienen acostumbrados, el “Procedimiento de actuación ante ausencia de médico de familia en un centro de salud”.
Como el propio título reza, se trata del método o modo de tramitar o ejecutar una cosa, que es como la RAE define procedimiento. Es decir, se informa de la manera de llevar a cabo una orden, su orden.
Su publicación suscitó de manera inmediata valoraciones contrapuestas. Por una parte y tras una lectura rápida, aquellas/os que no tienen un conocimiento muy claro de lo que es y hacen las enfermeras comunitarias en Atención Primaria, se adelantaron a alegrarse por el aparente reconocimiento de competencias enfermeras que se trasladaba. Nada más lejos de la realidad como después tendremos ocasión de analizar. Por otra parte, están quienes se indignaron ante lo que interpretaban como un oportunismo manifiesto, una manipulación burda y una utilización descarada de las enfermeras.
No se trata de ver quiénes tienen razón o no. Pero si de hacer una reflexión serena y rigurosa sobre lo que es una evidente falta de planificación, una gestión mediocre y una toma de decisiones basada en ocurrencias que acaban convirtiéndose en serias provocaciones hacia las partes implicadas en “su procedimiento”
Podríamos, en un intento de benevolencia, considerar que se trata de una ceguera gestora. Pero ni la más absoluta pérdida de visión a la hora de gestionar sería capaz de generar la redacción de un panfleto tan incoherente, inconsistente y absurdo, como contradictorio. Y es que no hay peor ciego que aquel que no quiere ver.
Quienes están al frente de la gestión y funcionamiento del Servicio Madrileño de Salud, ocupan puestos de gestión, pero ni tienen los conocimientos, ni la capacidad, ni la actitud, ni mucho menos la voluntad para gestionar. Porque gestionar supone, según nuevamente para la RAE, o bien llevar adelante una iniciativa o un proyecto, o bien ocuparse de la administración, organización y funcionamiento de una empresa una actividad económica u organismo, o bien manejar o conducir una situación problemática. Y no cumplen ninguna de las acepciones. La primera de ellas porque ni tienen iniciativa ni son capaces de liderar un proyecto, dado que para ello se requiere de una planificación previa que en ningún caso aplican. La segunda porque ni les preocupa ni les ocupa la administración, organización y funcionamiento, en este caso, del Servicio Madrileño de Salud, que tan solo es un medio para el logro de sus fines políticos que no de salud de la sociedad a la que teóricamente representan y defienden. Por último, porque es evidente que las situaciones problemáticas lejos de gestionarlas para resolverlas, las enmarañan, convirtiéndolas en conflictivas.
Así pues, con estos mimbres es muy difícil fabricar cestos que sean capaces de soportar, transportar o resguardar, absolutamente nada. Sus decisiones, mimbres, tan solo logran, en el mejor de los casos, maquillar, enmascarar o disfrazar la realidad mediante decisiones circunstanciales, oportunistas, interesadas y mediocres que tan solo consiguen empeorar la situación que hipotéticamente debían arreglar.
Se trata por tanto de una negación de la visión. Visión selectiva, claro está, que oculta e ignora todo aquello que les molesta, poniendo el foco en aquello que les interesa. Tomando, por tanto, decisiones que obedecen a sus intereses y no a los de la sociedad o a parte de ella.
El procedimiento “salvador” que publicaron con la nociva intencionalidad de enfrentar y desviar la atención de su nefasta gestión y nula planificación, pone de manifiesto una carencia absoluta de estrategia y un desproporcionado e insultante desconocimiento del problema que, en teoría al menos, tratan de solucionar, logrando justamente el efecto contrario al dejar a la libre interpretación, dada la falta de concreción y rigor, de cada cual de los implicados o las partes, lo que es un claro caldo de cultivo para el enfrentamiento y las acusaciones cruzadas de competencias e incompetencias. Procedimiento que, por otra parte, adolece de evidencias y argumentos científicos que tratan de paliar con referencias sin sentido que lo único que pretende es aparentar una pseudoerudición que no engaña a nadie más que a quien ha querido engañar.
El procedimiento, que surge como una pócima de fierabrás para la cura de todos los males, es una retórica de hipotéticas soluciones que no dejan de ser planteamientos antiguos e incluso algunos de ellos caducos, como la gestión compartida, le gestión de la demanda, el triaje, la consulta a demanda… o tantas otras etiquetas que ya han demostrado su ineficacia, pero que se recurre a ellas de manera tan torpe como recurrente. El mismo perro con diferentes collares.
Como comentaba anteriormente la falta de planificación conduce a la precipitación y a la toma de decisiones basada en ocurrencias que nunca pueden aportar nada bueno. Por otra parte, se intenta alagar de manera artificial y falsa la labor de las enfermeras con una hipotética y dadivosa concesión competencial que lo único que trasluce es el desprecio a la capacidad de sus competencias autónomas unido a la idea permanente de una mayor disponibilidad de tiempo derivada de una menor carga de trabajo en comparación con los médicos. Una idea peregrina que no por mucho repetirla se convierte en verdad, pero que logra confundir a unos y otros. A ello hay que añadir la también confusa imagen de la enfermera polivalente que sirve igual para un roto que para un descosido y que por tanto su hipotética adaptabilidad permite llenar los huecos dejados por otros, como una forma de tapar las fugas de agua, pero sin que realmente sirva para arreglar las goteras o vías que las provocan.
Como si de piezas de un juego se tratasen se maneja a las enfermeras apartándolas de sus verdaderas competencias y trabajo autónomo, encorsetándolas en guías o protocolos en los que, en la mayoría de los casos, ni tan siquiera han participado en su elaboración. Son comodines que sirven para todo, pero sin que tengan valor alguno. ¿Si en algún momento faltan fisioterapeutas también vamos a cubrir sus carencias?, porque el planteamiento y por tanto el procedimiento puede ser el mismo. O sea que con las enfermeras pueden tener el remedio estándar a cualquier mal en AP.
Estas situaciones, además, generan confusión en la población que no entiende el por qué de esos cambios ni el valor real que les aporta para dar cumplimiento a sus necesidades y demandas.
La referencia enfermera que tanto ha costado lograrse y que permite que las enfermeras sean identificadas por lo que hacen y les corresponde y no por lo que les mandan o derivan, se va al traste con planteamientos tan inconsistentes y confusos como los que se trasladan en el procedimiento de marras.
El problema, finalmente, viene determinado por el hecho de tener un modelo de sistema sanitario que desplaza a las personas del centro de toda la atención al estar, dicho espacio, ocupado y colonizado por los médicos. Espacio en el que han permanecido por interés e intereses de quienes les situaron en su momento, políticos y gestores, y por inercia mimética de quienes fueron desplazados del mismo, las personas, lo que les ha impedido proyectar e identificar el valor de su aportación que siempre ha estado comparada con sus colegas de hospital. El paso del tiempo no ha hecho más que enquistar su situación y conducirles a una situación de difícil retorno en la que quedan centenares de plazas vacantes de la especialidad de Medicina de Familia, provocando un descontento progresivo en quienes permanecen en los centros con una sensación cada vez mayor de insatisfacción que tratan de enmascarar exclusivamente desde el argumento de la remuneración salarial, aún a sabiendas que es el menor de todos los males.
Por lo tanto, el problema de los médicos, se convierte en el problema del sistema, lo que provoca una clara perversión dado que se trata de solucionar su problema en lugar de resolver el problema de falta de respuesta a las necesidades de las personas, las familias y la comunidad.
Es un grave error pensar y mucho menos plantear que las enfermeras comunitarias pueden o deben resolver el problema provocado por los médicos o el de los propios médicos. Porque esto lo único que genera es un enfrentamiento con el que nada se va a resolver.
El problema de los médicos en Atención Primaria, no es la Atención Primaria. Es un problema de concepto, de modelo, de paradigma. El problema viene determinado por la forma en que los médicos son formados, adaptados e inducidos a realizar una medicina que no es resolutiva en el ámbito comunitario que incluso anulan de su denominación (Médicos de Familia) y que les resulta ampliamente insatisfactoria para su visión de la enfermedad que no de la salud. No es una crítica, ni un ataque, ni un reproche, es una realidad que afecta a todo el sistema y por el que se ven arrastrados ellos y las enfermeras como supuesto parche reparador. Son muchos los médicos que creen en una Atención Primaria y Comunitaria (APS y C), pero mientras el modelo del sistema nacional de salud no se cambie, mientras se mantenga el modelo paternal-asistencialista, fragmentado, medicalizado y biologicista que lo impregna, la APS y C no tendrá capacidad de desarrollo por mucha estrategia que se plantee. Porque seguirá constreñida y sometida por dicho modelo que es el que marca el devenir de la asistencia, que no de la atención, y de quienes en ella tienen que aportar sus competencias disciplinares. No es posible una APSyC sin un cambio del modelo hospitalario y sociosanitario, es decir, un cambio integral en el que hay que determinar de manera clara cuales son las aportaciones de unos y otros.
Lo bien cierto es que esta situación, generada por la incompetencia reiterada y la mediocridad persistente de quienes la sustentan, ha provocado que un modelo como la Atención Primaria, en el que tantas y tantos creímos, se haya deteriorado hasta su práctica anulación de eficacia y eficiencia
No hay médicos en AP porque no quieren ir, no porque falten médicos, que nadie se lleve a engaño. Y no quieren ir porque no se sienten realizados como tales. Ese es el problema que tienen que solucionar y en el que las enfermeras no podemos ni debemos servir de remedio como pretenden.
No se trata de plantear un “Procedimiento de actuación ante ausencia de médico de familia en un centro de salud”, se trata de planificar una intervención que de respuesta a las necesidades sentidas de la comunidad. Se trata de que analicen por qué faltan médicos en AP. Se trata de que valoren el trabajo autónomo de otros profesionales como las enfermeras y no traten de utilizarlos y manipularlos con regalos envenenados para cubrir sus carencias gerenciales y políticas.
En esa planificación, habrá que hacer un análisis serio y riguroso que identifique qué profesionales son más necesarias/os y en qué proporción. No vale la asignación estandarizada y alejada de criterios objetivos que lleva a que haya más médicos que enfermeras en un contexto de cuidados y de salud. La solución no pasa por contratar más médicos o enfermeras sin más criterio que el del aumento de plantillas lineal. Se requiere un diagnóstico que permita aplicar la mejor terapia y que no conduzca a cirugías estéticas reparadoras como la planteada con este procedimiento que lo único que logran es disimular la decrepitud, pero no evitan la muerte del sistema.
Resulta imprescindible identificar qué es lo que aportan las enfermeras generalistas y especialistas y si hace falta crear otras figuras como la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA). En base a ello se tienen que crear puestos específicos con delimitación clara de competencias que permita la vertebración de todas ellas, junto al resto de profesionales, para un objetivo común, la salud comunitaria. Es decir, cambiando la organización de los centros para adaptarla a las necesidades de la población y no a la de los profesionales que en ellos trabajan. Y por supuesto anulando, cambiando o promulgando normativas que den respaldo a las actuaciones que de todos ellos se espera. No es permisible ni comprensible que sigan existiendo normativas preconstitucionales que supuestamente ordenan y regulan la profesión enfermera.
El problema no es el trabajo que hagan médicos o enfermeras. La solución pasa por identificar qué es lo que pueden y deben aportar unos y otros desde su ámbito competencial y ponerlo al servicio de la comunidad desde un trabajo transdisciplinar.
Las enfermeras no van a crecer o tener mayor protagonismo o liderazgo porque falten médicos. Este planteamiento es un tremendo error y una trampa mortal en la que bajo ninguna de las maneras debemos caer.
Lo que tenemos que procurar finalmente las enfermeras es hacer ver, aunque no quieran, a quienes se resisten a ello. Porque en la oscuridad se sienten seguros y agazapados, pero si se les ilumina con argumentos, evidencias y planteamientos serios, quedarán al descubierto sus carencias y sus vergüenzas. Su ceguera no puede arrastrarnos a la oscuridad de sus decisiones caprichosas, oportunistas e interesadas. Que cada cual cargue con sus carencias y deje que quienes tenemos algo que aportar lo hagamos de manera autónoma y no autómata.
Por último, ni tan siquiera tienen la humildad de escuchar a quienes tienen el conocimiento, la experiencia y la ciencia y es que tampoco hay peor sordo que aquel no quiere oír.
Aunque sea un tuerto, que es el rey de los ciegos, podría poner algo de luz en todo este desastre.
[1] Escritor portugués. Premio Nobel de literatura 1998.