El éxito no es ni mágico ni misterioso. El éxito es la consecuencia natural de que se apliquen los fundamentos.
Jim Rohn[1]
Tras la última adjudicación de plazas de Médicos Internos Residentes (MIR) celebrada, de las 8.772 plazas disponibles, 473 se han quedado sin cubrir. De todas ellas, 459 corresponden a la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Es decir 1 de cada 5 plazas ofertadas no se han cubierto[2].
Esta circunstancia, sin embargo, no es nueva y viene repitiéndose en los últimos años de manera constante, pero también creciente.
Se traslada que las razones que justifican esta apatía de elección se corresponden a una mala retribución, una saturación de trabajo, una falta de reconocimiento… en la Atención Primaria (AP). Curiosamente estas razones son esgrimidas por los sindicatos, fundamentalmente los médicos, que fueron quienes convocaron la huelga y las movilizaciones de los médicos de AP, que finalizó tras alcanzar muchas de las reivindicaciones laborales que reivindicaban y coinciden con las que continúan planteando como argumentos para justificar la no elección por parte de los médicos de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Ante lo cual cabe preguntarse si realmente son estas las verdaderas razones de su negativa.
No voy a entrar a analizar y mucho menos valorar si las razones/reivindicaciones laborales esgrimidas son o no razonables o si las mismas son las únicas o más importantes.
Porque considero que más allá de demandas laborales en el fondo del problema subyacen otras razones que ni se verbalizan ni se plantean pero que, desde mi punto de vista, tienen mucha importancia y, posiblemente, sean las que hacen que esta deserción voluntaria sea una realidad.
Es cierto que esta tendencia se ha generado e incrementado en los últimos años y que la misma ha coincidido en el tiempo con la Estrategia de Atención Primaria y Comunitaria que se trabajó desde el Ministerio de Sanidad publicado en el Boletín Oficial del Estado (BOE) en 2019[3] , en la cual se plantea un cambio de modelo para pasar de un planteamiento patogénico a otro salutogénico, con todo lo que ello significa en cuanto a la misión y visión de la AP y de las competencias a desarrollar por parte de las/os profesionales de sus equipos.
Este nuevo planteamiento sin duda supone un abordaje de la salud pública y comunitaria que tiene pocos elementos de coincidencia con los planes de estudio del grado de Medicina en particular y en general con el paradigma médico centrados en la enfermedad y la curación fundamentalmente. La promoción de la salud, la participación comunitaria, la intervención comunitaria, la salud comunitaria… son conceptos que si bien se identifican, ni se practican ni se priorizan como parte de la que se reconoce y se plantea como respuesta médica tanto a nivel académico, como de asistencia, investigación y gestión, cuanto menos de manera mayoritaria sino generalizada. De tal manera que, salvo convencidos en dichos planteamientos que los hay, quienes mayoritariamente optan a las plazas lo hacen o, porque no les quedan otras opciones o, con la posibilidad de que también en AP podrán aplicar el paradigma médico en el que, no tan solo se han formado sino en el que creen y desean desarrollar su actividad profesional. Quienes no están dispuestos a arriesgarse, simplemente prefieren renunciar al no quedar opciones que se ajusten a sus preferencias.
El problema viene cuando, quienes no renuncian a la elección de dicha especialidad, pero la eligen como mal menor, traducen su descontento con la misma en reivindicaciones que realmente enmascaran una realidad diferente, o en una actitud negativa que repercute en la calidad de su asistencia y con ella en a imagen que se proyecta de la AP en su conjunto.
Pero es que este problema no tan solo se ocasiona con quienes eligen dicha especialidad, sino que también se produce con quienes optan por la especialidad de Pediatría. La diferencia, en este caso, es que los problemas se producen en diferido. Es decir, las plazas ofertadas de la especialidad de Pediatría se cubren en su totalidad, pero una vez acabado el periodo de formación no desean acceder a las plazas de pediatría de AP, teniendo que ser ocupadas, en una importante proporción, por médicos sin la especialidad de pediatría. La razón fundamental vuelve a coincidir con la falta de identidad de dichos especialistas con el tipo de atención, en su caso asistencia, a prestar en el ámbito comunitario, lo que les hace buscar otros ámbitos más adaptados tanto a su formación como a sus preferencias profesionales.
Así pues, nos encontramos con un problema que todos identifican pero que muy pocos reconocen y que es estructural y no tanto laboral o estrictamente profesional. Lo que conduce a situaciones cada vez más complejas que generan descontento en quienes lo provocan, los médicos, quien lo sufre, la ciudadanía y quien lo propicia y perpetúa con su inacción, la administración.
Dicho todo lo cual, no es que no se tenga identificado el problema desde la perspectiva que apunto, sino que ni médicos, ni sus órganos de representación (colegiales, sindicales e incluso profesionales en algunos casos), ni la administración, como responsable de la toma de decisiones al respecto, quieren reconocer y mucho menos abordar el verdadero problema, por lo que supone desde su visión estrictamente corporativista y utilitarista.
Sea como fuere el problema real está en que con estas actitudes y estos negacionismos resulta muy difícil que la AP pueda mejorar, al margen claro está de otras cuestiones fundamentales como el hospìtalcentrismo que se proyecta sobre la AP utilizándola como un recurso a sus necesidades medicocentristas, en lugar de identificarlo como un recurso comunitario fundamental. La deficiente financiación de la AP, que se sitúa en un 14% muy alejada del 25% que se recomienda desde los principales organismos internacionales, es otro de los claros obstáculos para lograr una AP fuerte, autónoma y resolutiva que responda a los problemas de salud de las personas, las familias y la comunidad y no tan solo a las demandas asistenciales asociadas a la enfermedad.
En una situación social en la que factores epidemiológicos, demográficos, económicos, políticos… asociados a determinantes como vulnerabilidad, equidad, accesibilidad, pobreza, violencia… determinan una gran demanda de cuidados, la respuesta asistencialista, paternalista, medicalizada, fragmentada… que actualmente se sigue trasladando desde AP, es claramente ineficaz e ineficiente tal y como se demuestra de manera permanente. Perpetuar, por tanto, un modelo claramente caduco y escasamente resolutivo es algo que debe dejar de ser visto como un agravio o un problema al reconocimiento médico para identificarse como un problema de la comunidad y de la capacidad para responder a sus expectativas y demandas de salud.
Seguir pensando o planteando que la salud y como derivada la atención que a la misma se debe prestar es un tema exclusivamente profesional en lugar de una cuestión que requiere de rigor, conocimiento, ciencia, investigación, profesionalidad, responsabilidad… pero también de respeto, generosidad, humildad, humanidad… es un reduccionismo científico y comunitario que debe ser abortado, sin que se pueda optar a la objeción de conciencia, para lograr alcanzar soluciones de consenso que eviten permanentes enfrentamientos disciplinares, acusaciones de invasiones competenciales, limitaciones de desarrollo profesional… que desvían la atención de lo verdaderamente importante para situarla en lo meramente corporativo y nada resolutivo.
Es preciso establecer mesas de diálogo que permitan articular la voluntad de las diferentes partes para dar respuestas centradas en las personas y no en las/os profesionales, con independencia de quienes sean.
En otro orden de cosas, pero no por ello menos relevante para el tema, el pasado día 19 se reunió de nuevo el Comité Científico – Técnico de la Iniciativa Marco en Cuidados del SNS (IMACU)[4] para abordar la hoja de ruta del modelo de cuidados del siglo XXI. Sociedades Científicas, Organización Colegial, Organizaciones y Asociaciones de pacientes y ciudadanía, sindicatos y Ministerio de Sanidad, analizaron las principales estrategias tendentes a concretar dicho modelo: Situación de necesidades en salud. Modelo de cuidados. Reorientación competencial en cuidados. Visibilización y liderazgo enfermero. Investigación e innovación en cuidados.
El objetivo va mucho más allá de un simple posicionamiento profesional para lograr notoriedad, espacio o relevancia, como posiblemente algunos interpreten. Todas/os las/os presentes coincidieron en la necesidad de trabajar identificando como centro de todo el proceso a las personas y teniendo en cuenta que nada será posible sin un trabajo transdisciplinar y transectorial que sea capaz de superar las atávicas barreras de competitividad interdisciplinar. Porque como apunta Pam Moore[5], “Nunca te puedes equivocar al invertir en las comunidades y los seres humanos dentro de ellas”.
No se trata, en ningún caso, de que el modelo de cuidados que se plantea suplante o desplace la asistencia médica. No es una cuestión de trueque o eliminación. Todo lo contrario. Se pretende complementar, articular, vertebrar, competencias para configurar una atención integral en la que los cuidados adquieran el valor que tienen sin que ello suponga desvalorizar a nada ni a nadie. Pero resulta imprescindible que los cuidados se visibilicen y puedan ser reconocibles, evaluables y reconocidos como producto final de una atención tan necesaria como actualmente poco valorada. Dicha complementariedad, por otra parte, permitirá ofrecer mejores respuestas a las necesidades de la población y una mayor autonomía de la misma, a través del empoderamiento que le permita recuperar la toma de decisiones que en su momento se le usurpó desde el protagonismo exclusivo y excluyente de la asistencia médica, generando una progresiva actitud de absoluta pasividad y dependencia del sistema y de sus profesionales. Y es que como dice el refranero español “de aquellos polvos vienen estos lodos”, más aún cuando “llueve sobre mojado”. Lo que se traduce en una de las principales razones de la actual hiperdemanda y saturación de la AP en general y de la asistencia médica en particular que sirven de argumento al descontento y alejamiento de los médicos con relación a la AP. A pesar de lo cual, se continúa sin realizar un análisis riguroso que permita incorporar estrategias que faciliten el cambio de modelo para que la AP recupere de nuevo la capacidad de compromiso e implicación, así como de ilusión, de todas/os sus profesionales, como sucedió en los inicios del entonces denominado Nuevo Modelo de Atención.
Actuar desde el victimismo de unas/os u otras/os para tratar de captar la atención de la población y con ella hacerle caer en la complicidad de sus reivindicaciones es, además de una falacia absolutamente interesada y tramposa, una forma poco ética y estética de perpetuar una situación que aboca a la AP a un punto de difícil resolución y con una probabilidad muy alta de ser fagocitada de manera absolutamente oportunista e interesada por parte del modelo hospital-centrista y hospital-centrípeto que la arrastra hacia el centro de la enfermedad.
Pero más allá de la AP, resulta imprescindible hacer también un análisis del modelo de cuidados en los hospitales. Favoreciendo que los mismos se organicen y estructuren en base a su complejidad. Nuevamente se trata de racionalizar las acciones con el objetivo de ofrecer resultados más eficaces y eficientes que se concreten en una necesaria continuidad de cuidados a través de la integración de los diferentes recursos comunitarios y la valorización y atención de los cuidados familiares que actualmente dan cobertura a la mayoría de necesidades de cuidados de la población. Dedicación que no se traduce en intervenciones eficaces en el ámbito familiar que generen respuestas cuidadoras tanto para las personas cuidadas como para quienes cuidan, sin que ello los lleve a renunciar a sus propias necesidades.
Las soluciones no pasan, como se pretende, por “permitir”, desde la condescendencia que no desde la ciencia, que se indique que no prescriba, en base a una lista cerrada y vigilada de productos y medicamentos, para seguir marcando diferencia de estatus y parcelas de poder. No consiste, tampoco, en asumir competencias para relajar la demanda de otros como consecuencia de un modelo dependiente que ni se ha sabido ni se ha querido corregir hasta el momento. No pasa por seguir supeditando la actividad de unos sobre la de otras. Ni tampoco es válido plantear parcelas de exclusividad por parte de nadie, porque las competencias no otorgan esa propiedad. Las personas y su derecho a la salud no son propiedad de nadie más que de ellas mismas. Por lo que cualquier intento de colonización en este sentido es, realmente, un secuestro.
Se trata, en definitiva, de fomentar y aplicar el trabajo transdisciplinar que desdibuja los marcos competenciales generando solapamientos de competencias de las diferentes disciplinas que componen los equipos. Solapamientos que, lejos de ser interpretadas como invasión o injerencia, deben ser identificados como, lo que son, el resultado de un verdadero trabajo en equipo que permite atender los problemas de salud de las personas, las familias y la comunidad en lugar de preocuparse tan solo por resolver los problemas de quienes identifican las competencias como fronteras infranqueables de delimitación de poder. Posiblemente dedicando tiempo a ello se recuperaría gran parte del que se pierde y que tantas quejas como insatisfacción genera.
Por otra parte, ha quedado demostrado que quienes impiden reiteradamente el acceso a puestos de responsabilidad y toma de decisiones a profesionales de otras disciplinas, en un nuevo ejemplo de propiedad exclusiva impuesta, absolutamente injustificada e irracional, no han sabido gestionar aquello de lo que tan reiteradamente se quejan, es decir, su propia actividad. Porque hay que recordar que son ellos quienes ocupan y blindan los puestos de máxima responsabilidad en todos los niveles de gestión de forma casi exclusiva, sin que hasta la fecha hayan resuelto el problema, su problema, que lamentablemente acaba imputando y afectando, a todos/as.
Por tanto, dejemos de jugar al Risk[6] y dediquémonos a atender a la ciudadanía en sus procesos de salud y enfermedad aportando cada cual aquello para lo que es competente y mejor sabe hacer, desde el paradigma que a cada cual le corresponda, pero sin dedicarse a establecer defensas territoriales que además de distraer de lo verdaderamente importante es absolutamente estéril y genera mucha insatisfacción y pobres resultados de salud.
A lo mejor si lo hacemos así, se recupera el interés por trabajar en AP de quienes ahora huyen de ella como del diablo o de quienes acuden engañados por un espejismo que no se corresponde con la realidad para satisfacer sus deseos de descanso. O a lo mejor hay que pensar en otra forma de organización que mejore la atención. Sin que ello suponga tener que mantener una reserva de puestos de trabajo que no se quieren ocupar, como ya se está haciendo en otros países. Es lo que se denomina racionalización y eficiencia que, por otra parte, tratándose de dinero público estaría bien que aplicásemos.
Se trata, en definitiva, de cambiar las reglas del juego para que todos/as puedan disfrutar del mismo sin imponer reglas de exclusión o de diferencia. Como dijera Albert Einstein “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”. Si lo pensamos, desde la objetividad que merece, a lo mejor nos damos cuenta de que no tan solo es posible, sino que, además, resulta ser más satisfactorio para todas/os. A partir de aquí depende de que todas/os quieran y queramos que esto suceda o prefiramos que esto se mantenga para seguir con victimismos y llantos efectistas, pero nada efectivos, pensando que “quien no llora no mama”, pero olvidando que “a Dios rogando y con el mazo dando.
[1] Empresario estadounidense, autor y orador motivacional (1930-2009).
[2] https://www.eleconomista.es/salud-bienestar/ultimas-noticias/noticias/12779783/04/24/casi-una-de-cada-cinco-plazas-mir-para-medicina-familiar-quedan-sin-cubrir-las-comunidades-con-vacantes-libres.html
[3] https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2019-6761
[4] https://x.com/sanidadgob/status/1781366866167869649?s=46
[5] Trabajadora social clínica con práctica privada en Birmingham, Alabama.
[6] Juego de mesa de carácter estratégico, basado en turnos. Pertenece a la categoría de los juegos de guerra, al evocar las Guerras Napoleónicas