La autonomía nunca ha consistido en no necesitar a nadie, sino en poder decidir sobre la propia vida gracias a quienes hicieron posible que aprendiéramos a hacerlo.

Martínez-Riera, JR

 

            Hay palabras cuyo significado creemos conocer porque las utilizamos con frecuencia. Una de ellas es autonomía.

            La invocamos constantemente. Aspiramos a que nuestros hijos sean personas autónomas. Deseamos mantener nuestra autonomía el mayor tiempo posible. Diseñamos políticas públicas para favorecerla. Las enfermeras la consideramos uno de los principales objetivos de nuestra actividad profesional. Incluso solemos medir el éxito del envejecimiento por la capacidad para conservarla.

            Pocas palabras gozan de tanto prestigio social. Y, sin embargo, pocas han sido tan profundamente malinterpretadas.

            Con demasiada frecuencia hemos confundido autonomía con autosuficiencia. Hemos llegado a pensar que una persona autónoma es aquella que no necesita de nadie, que resuelve sola sus problemas, que mantiene el control absoluto sobre su vida y que depende lo menos posible de quienes la rodean. Como si la plenitud consistiera en reducir progresivamente cualquier vínculo de necesidad con los demás.

            Quizá por eso la dependencia se ha convertido en una de las realidades más temidas de nuestro tiempo. No tanto porque limite determinadas capacidades, sino porque parece cuestionar ese ideal de independencia que durante décadas hemos presentado como sinónimo de libertad, éxito o realización personal.

            Pero ¿y si el problema no estuviera en la dependencia? ¿Y si el verdadero error residiera en la idea que hemos construido sobre la propia autonomía?

            Porque existe una evidencia tan sencilla que, precisamente por parecer obvia, apenas merece nuestra atención. Ningún ser humano ha sido nunca completamente autosuficiente. Nadie llega al mundo pudiendo sobrevivir por sí mismo. Nadie aprende a hablar, caminar, pensar, decidir o amar sin la presencia de otras personas. Nadie construye su identidad al margen de las relaciones que le sostienen desde el comienzo mismo de la vida[1],[2],[3].

            Basta observar cualquier jornada para descubrir hasta qué punto nuestra existencia descansa sobre una inmensa red de relaciones. Dependemos de quienes producen los alimentos que consumimos, de quienes garantizan el agua que bebemos, de quienes investigan nuevos tratamientos, enseñan, transportan, construyen, protegen o mantienen los servicios que hacen posible nuestra vida cotidiana. La aparente independencia con la que vivimos se sostiene sobre innumerables conocimientos, trabajos y cuidados que permanecen pasan desapercibidos.

            Sin embargo, seguimos hablando de independencia como si realmente existiera. Quizá porque hemos confundido dos realidades profundamente distintas.

            Una persona puede necesitar ayuda para vestirse, desplazarse o alimentarse y, sin embargo, conservar plenamente la capacidad de decidir cómo quiere vivir. Del mismo modo, alguien físicamente independiente puede ver gravemente limitada su autonomía por la pobreza, la violencia, la manipulación, la exclusión o cualquier otra circunstancia que condicione su capacidad de decidir.

            La autonomía nunca ha consistido en hacerlo todo solo. Consiste en gobernar la propia vida de acuerdo con los propios valores, preferencias y proyectos, contando con los apoyos que cada persona pueda necesitar para hacerlo posible[4],[5],[6].

            Esta diferencia transforma completamente nuestra manera de comprender la condición humana. Si la autonomía no equivale a la autosuficiencia, la dependencia deja de ser su antagonista. Ambas pueden coexistir durante toda la vida. Una persona puede necesitar múltiples apoyos y seguir siendo plenamente autónoma. Otra puede realizar por sí misma todas las actividades cotidianas sin ejercer realmente su libertad.

            Es necesario abandonar esa falsa dicotomía entre autonomía y dependencia para sustituirla por un concepto mucho más fiel a la experiencia humana, como la interdependencia.

            No porque todos dependamos de la misma manera ni con la misma intensidad, sino porque nadie vive al margen de los demás. La vida no se construye desde el aislamiento, sino desde una compleja red de relaciones y vínculos que nos sostienen, nos limitan, nos enriquecen y nos hacen posibles. Desde que nacemos hasta que morimos alternamos continuamente momentos en los que recibimos cuidados, otros en los que los ofrecemos y muchos más en los que ambas realidades conviven sin apenas ser conscientes de ello[7],[8],[9].

            Así pues, la gran mentira de la autonomía posiblemente nunca haya sido defender la libertad individual. La gran mentira ha consistido en hacernos creer que esa libertad podía existir al margen de los demás. Si la autonomía no equivale a autosuficiencia, conviene preguntarse de dónde nace realmente. La respuesta resulta tan evidente como reveladora, nace del cuidado.

            La autonomía no aparece espontáneamente ni constituye un atributo innato. Es una conquista progresiva que solo puede construirse gracias a una larga historia de cuidados recibidos[10],[11],[12].

            La biología evolutiva, la psicología del desarrollo y las neurociencias coinciden en señalar que el ser humano nace en una situación de extraordinaria inmadurez y que su desarrollo depende de la interacción continuada con quienes le cuidan. No aprendemos únicamente a caminar o a hablar. Aprendemos a confiar, a interpretar el mundo, a convivir, a reconocer nuestras emociones y las de quienes nos rodean. En definitiva, aprendemos a ser personas¹¹,[13].

            Por eso resulta profundamente paradójico que una de las mayores aspiraciones de nuestra cultura sea precisamente prescindir de aquello que hizo posible llegar hasta ella. El cuidado no desaparece cuando alcanzamos la vida adulta. Simplemente cambia de expresión.

            El objetivo no consiste en sustituir la autonomía de quien recibe el cuidado. Sucede exactamente lo contrario. El cuidado crea las condiciones necesarias para que esa autonomía pueda desarrollarse y mantenerse.

            La paradoja, por tanto, resulta evidente. Cuanto más proclamamos la autonomía como uno de nuestros principales valores, más relegamos los cuidados que la hacen posible. Olvidamos que la autonomía no comienza cuando el cuidado termina, sino precisamente porque alguien cuidó de nosotros el tiempo suficiente para que aprendiéramos a decidir sobre nuestra propia vida[14],[15].

            Aceptar que la autonomía nace del cuidado conduce inevitablemente a una segunda reflexión. El cuidado no desaparece cuando la autonomía se alcanza. Permanece presente durante toda la existencia porque la vida humana nunca deja de desarrollarse en relación con otras personas.

            El mayor error de nuestra cultura ha sido imaginar la vida como un recorrido lineal que comienza con la dependencia, alcanza un largo periodo de independencia y concluye regresando nuevamente a la dependencia. Esa imagen resulta tranquilizadora porque sitúa la necesidad de los demás únicamente en los extremos de la vida. Sin embargo, basta observar con atención nuestra experiencia cotidiana para comprobar que esa representación apenas se sostiene.

            La infancia constituye el periodo de mayor dependencia. La vejez puede incrementar nuevamente la necesidad de determinados apoyos. Pero entre ambos momentos no existe un largo paréntesis de autosuficiencia. Lo que existe es una forma distinta de relacionarnos con quienes nos rodean.

            Durante la vida adulta seguimos necesitando continuamente de los demás, aunque esa necesidad se haga menos evidente. Dependemos de relaciones afectivas que nos proporcionan estabilidad, de vínculos familiares y sociales que nos sostienen en los momentos difíciles, de instituciones que garantizan derechos, de profesionales que cuidan de nuestra salud, de nuestra educación o de nuestra seguridad y de comunidades que hacen posible convivir en condiciones de confianza y cooperación.

            La diferencia no reside entre quienes dependen y quienes no. La diferencia está en la manera en que esa interdependencia se manifiesta.

            A lo largo de la vida alternamos continuamente momentos en los que recibimos más cuidados y otros en los que somos nosotros quienes asumimos una mayor responsabilidad hacia los demás. Esta reciprocidad constituye uno de los rasgos más característicos de la condición humana y, sin embargo, apenas ocupa espacio en los discursos públicos. Hablamos de economía, productividad o innovación, pero rara vez reconocemos que ninguno de esos logros sería posible sin una inmensa trama de cuidados cotidianos que mantiene cohesionada la vida social.

            La mayor parte de esos cuidados pasan inadvertidos porque no producen titulares, no generan beneficios económicos inmediatos y rara vez se consideran indicadores de progreso. Sin embargo, constituyen el tejido imprescindible que sostiene cualquier sociedad. Detrás de cada logro existen personas que enseñaron, acompañaron, protegieron, cuidaron y ofrecieron oportunidades para que otros pudieran desarrollar sus capacidades. La autonomía que admiramos siempre tiene una historia compartida.

            Esta manera de comprender la autonomía posee una enorme trascendencia para la práctica enfermera. No en vano, favorecer la autonomía de las personas constituye uno de los objetivos esenciales del cuidado profesional.

            Con demasiada frecuencia identificamos la autonomía con la capacidad de las personas para realizar determinadas actividades por sí mismas o asumir responsabilidades que antes recaían sobre los profesionales. Aprender una técnica, administrar un tratamiento o controlar determinados parámetros son logros importantes, pero por sí solos no garantizan una verdadera autonomía.

            Porque la autonomía no consiste en hacer sin ayuda aquello que otros han decidido previamente que debemos hacer. Consiste en comprender la propia realidad, interpretarla, deliberar, decidir y asumir responsablemente las consecuencias de esas decisiones.

            La diferencia es profunda. Una persona puede ejecutar perfectamente una técnica aprendida y continuar siendo dependiente si necesita permanentemente la validación del profesional para actuar, si desconoce el significado de lo que hace o si ha interiorizado que únicamente puede tomar decisiones cuando alguien con autoridad las autoriza.

            En ese caso no habremos construido autonomía. Habremos construido obediencia. Y la obediencia nunca puede confundirse con la autonomía.

            El objetivo del cuidado enfermero no consiste en formar personas que reproduzcan correctamente las instrucciones recibidas, sino personas capaces de comprender su proceso de salud, desarrollar conocimientos, habilidades y confianza suficientes para afrontar las situaciones habituales que puedan presentarse y decidir, con criterio, cuándo pueden actuar por sí mismas, cuándo precisan apoyo de su entorno y cuándo resulta necesario recurrir nuevamente a su enfermera.

            Ese proceso exige mucho más que transmitir información o entrenar habilidades técnicas. Requiere acompañar, escuchar, favorecer el pensamiento crítico, respetar los valores de cada persona y comprender que la autonomía no se impone, no se delega y, mucho menos, se prescribe. Se construye conjuntamente desde una relación de confianza en la que el conocimiento profesional deja de utilizarse como un instrumento de control para convertirse en una herramienta de emancipación. Se logra, respetando las decisiones de las personas aunque no coincidan con nuestro criterio profesional.

            Sin embargo, no siempre sucede así. En ocasiones, bajo el discurso de la autonomía, lo que realmente hacemos es desplazar responsabilidades sin incrementar la capacidad de decisión de las personas. Otras veces mantenemos una dependencia permanente disfrazada de participación, exigiendo que cualquier actuación continúe necesitando nuestro beneplácito o nuestra validación. La persona realiza determinadas tareas, pero sigue sin sentirse legitimada para gobernar su propio proceso de salud.

            Nos encontramos entonces ante una pseudautonomía que, lejos de favorecer la libertad, perpetúa nuevas formas de dependencia. Sustituimos la dependencia de la acción por la dependencia de la autorización. Cambia la forma, pero permanece intacta la asimetría de poder.

            Desde la perspectiva enfermera, esta diferencia resulta decisiva. Cuidar no significa lograr que las personas hagan aquello que les indicamos. Significa contribuir a que lleguen a necesitar cada vez menos nuestras indicaciones para afrontar, con seguridad y confianza, las situaciones habituales relacionadas con su salud. El éxito no consiste en mantenerlas vinculadas indefinidamente al profesional, sino en que hayan adquirido la capacidad suficiente para convertirse en las auténticas protagonistas de sus vidas.

            Solo entonces la autonomía deja de ser un discurso bienintencionado para convertirse en una verdadera expresión de dignidad.

            Llegados a este punto, la pregunta ya no es qué significa la autonomía, sino qué lugar ocupa el cuidado en una sociedad que afirma valorarla.

            La contradicción resulta evidente. Admiramos la autonomía, pero apenas reconocemos aquello que la hace posible. Celebramos los resultados mientras invisibilizamos los procesos que los sostienen. Valoramos el éxito individual, pero olvidamos la inmensa red de relaciones y cuidados sin la cual ningún proyecto humano podría desarrollarse.

            Durante siglos, el cuidado ha permanecido asociado al ámbito doméstico, considerado una responsabilidad privada y atribuido casi exclusivamente a las mujeres. Esa herencia continúa condicionando nuestra escala de valores. Seguimos otorgando mayor reconocimiento a aquello que produce resultados visibles que a aquello que sostiene silenciosamente la vida cotidiana. Sin embargo, basta imaginar por un instante una sociedad sin cuidados para comprender hasta qué punto esa jerarquía resulta ficticia.

            Sin cuidados no existiría la infancia tal y como la conocemos. No habría educación, convivencia, salud ni comunidad. Ni siquiera podríamos hablar de autonomía, porque toda autonomía necesita previamente alguien que cuide y alguien que, a su vez, haya sido cuidado.

            Cada generación recibe un patrimonio de cuidados construido por quienes la precedieron y tiene la responsabilidad de enriquecerlo para quienes vendrán después. No heredamos únicamente conocimientos científicos, avances tecnológicos o instituciones democráticas. Heredamos también maneras de convivir, de proteger, de acompañar y de asumir responsabilidades compartidas. Pero esa herencia no permanece inalterable. La experiencia acumulada del cuidado se observa, se analiza, se cuestiona, se comparte y se investiga de manera permanente para transformarla en conocimiento científico, en teorías, modelos y evidencias que orientan una práctica cada vez más rigurosa, más segura y más capaz de responder a las necesidades cambiantes de las personas, las familias y las comunidades. Es precisamente de ese diálogo permanente entre la herencia del cuidado y la ciencia que la estudia de donde surge también la autonomía profesional enfermera, entendida como la capacidad y la legitimidad para valorar, decidir y actuar desde un cuerpo propio de conocimientos, competencias y responsabilidades. En esa interacción continua entre experiencia, ciencia y práctica reside una de las expresiones más valiosas del progreso humano y una de las mayores aportaciones de la enfermería al desarrollo de la ciencia del cuidado.   Esto justifica que el desarrollo de una sociedad no debe medirse únicamente por su crecimiento económico, su capacidad tecnológica o sus indicadores de productividad. También hay que valorar su capacidad para reconocer, fortalecer y proteger los cuidados que hacen posible la vida de las personas y la cohesión de las comunidades.

            Porque cuidar nunca ha sido lo contrario de progresar. Cuidar es una condición del progreso.

 

            Cuando una sociedad considera el cuidado un gasto y no una inversión, termina debilitando precisamente aquello que permite construir personas más libres, comunidades más cohesionadas y ciudadanos capaces de participar responsablemente en las decisiones que afectan a sus vidas.

            Conviene, por ello, abandonar definitivamente la expresión que utilizamos con demasiada ligereza de «ser una carga». Las personas nunca constituyen una carga por necesitar cuidados. Las sociedades fracasan cuando son incapaces de organizarse para cuidar dignamente de quienes los necesitan -algo que quedó patente en decisiones tomadas por algunos servicios de salud durante la pandemia de COVID-19 que produjeron muertes evitables-. La carga nunca reside en la fragilidad humana. Reside en un modelo social que continúa interpretando el cuidado como una actividad secundaria y prescindible cuando, en realidad, constituye el principal soporte sobre el que descansa toda convivencia.

            La dignidad nunca ha dependido de la fuerza, de la productividad ni de la autonomía funcional. Tampoco aumenta cuando una persona necesita menos cuidados ni disminuye cuando necesita más. La dignidad pertenece a la persona por el mero hecho de serlo. Lo único que cambia a lo largo de la vida es la responsabilidad que los demás asumimos para reconocerla, respetarla y protegerla mediante el cuidado.

            Deberíamos dejar de hablar de personas independientes y personas dependientes como si pertenecieran a categorías distintas. Solo existen personas. Personas que en determinados momentos reciben más cuidados. Personas que en otros momentos ofrecen más cuidados. Y personas que, la mayor parte de su vida, hacen ambas cosas al mismo tiempo.

            Esta es una de las mayores aportaciones del pensamiento enfermero, haber comprendido que cuidar nunca ha consistido únicamente en atender la enfermedad o compensar limitaciones. Cuidar significa ayudar a que cada persona pueda seguir siendo protagonista de su propia vida, cualquiera que sea la circunstancia en la que se encuentre. Significa acompañar sin sustituir, fortalecer sin imponer y favorecer decisiones, no obediencias.

            Necesitamos, por tanto, recuperar el verdadero significado de la autonomía. No para restarle importancia, sino para devolverle toda su profundidad. La autonomía no representa la ausencia de vínculos, ni la negación de la dependencia, ni la ficción de la autosuficiencia. Representa la capacidad de gobernar la propia vida dentro de una comunidad que reconoce, sostiene y fortalece esa capacidad cuando aparecen las dificultades.

            Solo desde esa mirada podremos comprender que el cuidado no constituye un coste inevitable, sino uno de los mayores logros de la humanidad. Porque ninguna civilización se ha construido gracias a individuos completamente autosuficientes.

            La verdadera autonomía no consiste en vivir sin necesitar a nadie. Consiste en poder decidir sobre la propia vida gracias a una comunidad que nunca deja de cuidar.

 

[1] ^{Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2019.}

[2] ^{Mackenzie C, Stoljar N, editors. Relational Autonomy: Feminist Perspectives on Autonomy, Agency, and the Social Self. New York: Oxford University Press; 2000.}

[3] ^{Deci EL, Ryan RM. Self-Determination Theory: Basic Psychological Needs in Motivation, Development, and Wellness. New York: Guilford Press; 2017.}

[4] ^{World Health Organization. WHO guideline on self-care interventions for health and well-being. Geneva: WHO; 2022.}

[5] ^{International Council of Nurses. The ICN Code of Ethics for Nurses. Geneva: ICN; 2021.}

[6] ^{Tronto JC. Caring Democracy: Markets, Equality, and Justice. New York: New York University Press; 2013.}

[7] ^{Morin E. El método 6. Ética. Madrid: Cátedra; 2006.}

[8] ^{Boff L. El cuidado esencial: ética de lo humano, compasión por la Tierra. Madrid: Trotta; 2002.}

[9] ^{Camps V. Tiempo de cuidados: otra forma de estar en el mundo. Barcelona: Arpa; 2021.}

[10] ^{Bowlby J. Attachment and Loss. Vol. 1: Attachment. 2nd ed. New York: Basic Books; 1982.}

[11] ^{Siegel DJ. The Developing Mind: How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are. 3rd ed. New York: Guilford Press; 2020.}

[12] ^{National Scientific Council on the Developing Child. Connecting the Brain to the Rest of the Body: Early Childhood Development and Lifelong Health Are Deeply Intertwined. Working Paper No. 15. Cambridge (MA): Harvard University; 2020.}

[13] ^{World Health Organization. Integrated care for older people: guidance for person-centred assessment and pathways in primary care. Geneva: WHO; 2019.}

[14] ^{Cortina A. Ética cosmopolita: una apuesta por la cordura en tiempos de pandemia. Barcelona: Paidós; 2021.}

[15] ^{Martínez-Riera JR. Del Pino Casado, R. El Cuidado como pilar del Sistema Nacional de Salud: Enfoque desde la Atención Primaria y Comunitaria. En: Martínez-Riera JR, Calderón-Larrañaga A, Cubillo-Llanes J, del Pino-Casado R, Oltra-Rodríguez E, Paredes-Carbonell JJ, editores. Manual práctico de Atención Primaria y Comunitaria. Barcelona: Elsevier; 2026. p. 49-55.}

«Navegar en un océano de incertidumbres a través de archipiélagos de certezas.»

 Edgar Morin

           

            El miedo siempre ha acompañado al ser humano. Lo verdaderamente nuevo es que haya terminado organizando nuestra forma de vivir.

            Nunca la humanidad había vivido tantos años. Nunca había dispuesto de tanto conocimiento científico, tantos avances tecnológicos ni tantos recursos para prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades. Nunca habíamos contado con sistemas sanitarios tan desarrollados, vacunas tan eficaces, tratamientos tan precisos ni profesionales tan cualificados. Y, sin embargo, probablemente nunca habíamos convivido con una percepción tan intensa de vulnerabilidad.

            No se trata únicamente del temor a enfermar. Ese ha acompañado siempre a la condición humana. Lo verdaderamente llamativo es que el miedo parece haberse extendido hasta impregnar buena parte de nuestra vida cotidiana. Tememos la enfermedad, pero también el envejecimiento, la dependencia, el sufrimiento, la pérdida de autonomía, el error, la incertidumbre o cualquier circunstancia que escape a nuestra capacidad de control. Vivimos rodeados de amenazas reales, pero también de otras magnificadas, anticipadas o simplemente imaginadas.

            Resulta paradójico que cuanto mayores son nuestras posibilidades objetivas de vivir más y mejor, menor parezca ser nuestra capacidad para convivir con la incertidumbre. Como si el extraordinario progreso científico hubiera generado, al mismo tiempo, la ilusión de que toda amenaza puede evitarse y de que cualquier enfermedad constituye un fracaso del conocimiento o de la propia sociedad. Poco a poco hemos dejado de aceptar la incertidumbre como parte inseparable de la vida para intentar medirla, anticiparla y, si fuera posible, eliminarla por completo[1],[2],[3].

            No hay nada reprochable en ello cuando se sustenta en la mejor evidencia disponible. Buena parte de los mayores logros de la salud pública descansan precisamente sobre esa capacidad para anticiparse a los problemas. Las vacunas, el saneamiento ambiental, la seguridad alimentaria o la prevención de accidentes han salvado millones de vidas y continúan haciéndolo cada día.

            Sin embargo, existe una diferencia que con frecuencia pasa desapercibida. La prevención pretende reducir la probabilidad de que aparezcan enfermedades o lesiones. La promoción de la salud aspira a algo mucho más ambicioso: crear las condiciones para que las personas y las comunidades puedan vivir mejor. No se limita a evitar daños; fortalece capacidades, genera bienestar, favorece la participación, mejora los entornos donde vivimos y construye vínculos capaces de proteger la salud colectiva. Ambas estrategias son imprescindibles, pero mientras una dirige inevitablemente su mirada hacia el riesgo, la otra la orienta hacia las oportunidades.

            El problema aparece cuando dejamos que el miedo ocupe el lugar que corresponde al conocimiento. Entonces la prevención deja de ser una herramienta para proteger la vida y comienza a convertirse en una forma de organizarla. La salud acaba identificándose casi exclusivamente con la evitación de la enfermedad y la existencia se transforma en una vigilancia permanente de aquello que podría salir mal.

            Quizá sin advertirlo hemos ido construyendo una cultura donde el riesgo ocupa un espacio desproporcionado. Cada nuevo descubrimiento científico, cada avance tecnológico y cada mejora diagnóstica amplían nuestra capacidad para detectar amenazas potenciales. Ese conocimiento constituye un progreso extraordinario. Sin embargo, cuando se interpreta fuera de contexto puede producir un efecto paradójico: cuanto más sabemos sobre los factores que pueden afectar a nuestra salud, más frágiles llegamos a sentirnos. El conocimiento, que debería ayudarnos a vivir con mayor libertad, termina alimentando en ocasiones una percepción permanente de inseguridad[4],[5],[6].

            Esta transformación trasciende ampliamente el ámbito sanitario. Forma parte de un cambio cultural mucho más profundo. Vivimos inmersos en una sociedad donde el miedo se ha normalizado hasta confundirse con la prudencia. Los medios de comunicación amplifican continuamente amenazas; las redes sociales multiplican mensajes descontextualizados; la publicidad convierte la incertidumbre en un argumento comercial; y determinados discursos públicos recurren al temor para obtener adhesiones rápidas frente a problemas extraordinariamente complejos. El miedo deja entonces de ser una emoción individual para convertirse en una forma de interpretar colectivamente la realidad.

            Y quizá esa sea la cuestión más inquietante. El verdadero problema no es que las personas tengan miedo. El problema es que las sociedades hayan aprendido a convivir con él como si constituyera el estado natural desde el que tomar decisiones.

            Lo verdaderamente preocupante es que el miedo nunca permanece en el ámbito estrictamente individual. Acaba impregnando la forma en que las sociedades toman decisiones. Cuando una comunidad incorpora el miedo como criterio de organización, cambian las prioridades políticas, se modifican las inversiones públicas, se transforman los sistemas sanitarios y se altera incluso la manera en que las personas se relacionan entre sí.

            En salud, este fenómeno resulta especialmente evidente. El temor favorece la búsqueda constante de certezas, incrementa la demanda de pruebas diagnósticas, alimenta la expectativa de que la medicina debe ofrecer respuestas para cualquier incertidumbre y desplaza progresivamente la atención desde las personas hacia la vigilancia permanente de los riesgos. Sin apenas advertirlo, hemos ido aceptando que la misión principal del sistema sanitario consiste en impedir que algo ocurra, cuando su verdadera finalidad debería ser ayudar a las personas y a las comunidades a vivir mejor.

            La consecuencia es una sociedad cada vez más pendiente de identificar amenazas que de construir salud. La investigación concentra buena parte de sus esfuerzos en detectar precozmente factores de riesgo; la innovación desarrolla herramientas capaces de monitorizar nuestro organismo de forma continua; la medicina defensiva encuentra terreno fértil para multiplicar exploraciones e intervenciones; y la ciudadanía acaba interiorizando que cualquier desviación de la normalidad exige una respuesta inmediata. No porque la ciencia lo reclame, sino porque la cultura del miedo ha reducido enormemente nuestra capacidad para convivir con la incertidumbre[7],[8],[9].

            Pero quizá la consecuencia más silenciosa no sea sanitaria, sino social.

            El miedo modifica profundamente la manera en que nos relacionamos. Quien vive permanentemente preocupado por protegerse tiende, casi sin darse cuenta, a encerrarse más en sí mismo, a desconfiar de los demás, a exigir respuestas inmediatas y a interpretar cualquier imprevisto como una amenaza. La prudencia deja paso a la sospecha y la cooperación se debilita frente a la necesidad de proteger el propio espacio. Poco a poco se erosionan los vínculos que sostienen la convivencia y aparece un individualismo que empobrece tanto la vida comunitaria como la propia salud.

            Y, sin embargo, la mayoría de los grandes desafíos sanitarios de nuestro tiempo difícilmente pueden afrontarse desde el aislamiento. El envejecimiento, la cronicidad, la dependencia, la soledad no deseada, los problemas de salud mental, las adicciones o las desigualdades sociales requieren justamente lo contrario: comunidades cohesionadas, redes de apoyo, participación ciudadana y una cultura capaz de entender que cuidar nunca ha sido una responsabilidad exclusivamente individual.

            En este punto conviene detenerse en una cuestión que rara vez se plantea. Con frecuencia hablamos de los riesgos como si fueran fenómenos inevitables, casi naturales. Sin embargo, muchos de ellos son consecuencia directa de nuestras propias decisiones colectivas. Las desigualdades sociales, la pobreza, la precariedad laboral, el deterioro ambiental, la contaminación, el aislamiento, la violencia o la exclusión no aparecen espontáneamente. Son el resultado de modelos de desarrollo, prioridades políticas y formas de organización social que nosotros mismos construimos.

            Por eso quizá el verdadero reto no consista únicamente en protegernos mejor de los riesgos cuando ya existen, sino en impedir que muchos de ellos lleguen a producirse. Y ahí vuelve a aparecer la promoción de la salud en toda su dimensión. Promover salud no significa únicamente recomendar estilos de vida saludables. Significa crear entornos donde resulte más fácil vivir saludablemente, fortalecer la cohesión social, reducir las desigualdades, favorecer la participación comunitaria y generar condiciones que hagan menos probable la aparición de muchos de los problemas que posteriormente intentamos resolver desde los servicios sanitarios[10],[11],[12].

            Esta perspectiva obliga también a reflexionar sobre el uso que hacemos del miedo en el espacio público. A lo largo de la historia, el miedo ha demostrado ser un poderoso instrumento de influencia. Determinados discursos políticos, algunos mensajes mediáticos e incluso ciertas estrategias comerciales encuentran en él un extraordinario aliado para movilizar emociones, obtener adhesiones o promover respuestas rápidas frente a problemas complejos. Cuanto mayor es la percepción de amenaza, más fácil resulta aceptar soluciones aparentemente sencillas y más difícil mantener un debate sereno sustentado en el conocimiento y la evidencia.

            Quizá por eso el mayor peligro no sea sentir miedo. El miedo forma parte de la condición humana y seguirá acompañándonos siempre. El verdadero peligro aparece cuando dejamos que sea él quien determine nuestras prioridades, nuestras relaciones y nuestra manera de entender la salud.

            Existe una paradoja que pocas veces analizamos. Cuanto mayor es nuestra necesidad de controlar la incertidumbre, menor parece ser nuestra capacidad para cuidar de quienes inevitablemente tendrán que convivir con ella. Porque cuidar nunca ha consistido en garantizar que nada malo sucederá. Ha consistido en acompañar a las personas cuando la vida deja de responder a nuestros planes.

            Quizá por eso la cultura del cuidado representa, en cierto modo, el contrapunto de la cultura del miedo. Mientras esta última pretende eliminar cualquier amenaza, el cuidado parte de una realidad mucho más humilde y profundamente humana: reconoce que la enfermedad, la fragilidad, el sufrimiento o la muerte forman parte de la existencia y que la respuesta no siempre consiste en evitarlos, sino en impedir que quien los vive tenga que afrontarlos en soledad.

            Sin embargo, también el cuidado ha terminado viéndose condicionado por esta necesidad permanente de control. Existe un miedo del que apenas hablamos: el miedo a cuidar. O, quizá con mayor precisión, el miedo a no saber cuidar suficientemente bien.

            Ese temor alcanza a las familias, que con frecuencia sienten que no estarán preparadas para atender a un ser querido cuando aparezca la dependencia. Pero también alcanza a muchos profesionales de la salud. Porque cuidar no significa únicamente aplicar conocimientos científicos. Significa entrar en la biografía de otra persona en uno de los momentos de mayor vulnerabilidad de su vida. Supone acompañar cuando las respuestas son insuficientes, sostener la incertidumbre sin poder hacerla desaparecer y permanecer al lado del sufrimiento sin poder eliminarlo completamente.

            Ante esa incertidumbre resulta comprensible buscar refugio en aquello que transmite una mayor sensación de seguridad. La técnica, los protocolos, las guías clínicas, la inteligencia artificial o los algoritmos constituyen herramientas extraordinarias y han contribuido decisivamente a mejorar la calidad y la seguridad de la atención. El problema nunca ha sido la tecnología. El problema aparece cuando terminamos delegando en ella responsabilidades que pertenecen al ámbito de la relación humana.

            Entonces el cuidado comienza a desdibujarse. Sin apenas advertirlo, puede reducirse a una sucesión de procedimientos impecablemente ejecutados, pero progresivamente desprovistos de aquello que les otorga verdadero significado: la presencia, la escucha, la deliberación compartida, la confianza y el reconocimiento de la singularidad de cada persona. La técnica continúa estando presente, pero el cuidado corre el riesgo de convertirse en una rutina eficiente en lugar de seguir siendo una relación profesional con profundo contenido científico, ético y humano.

            Éste constituye, probablemente, uno de los mayores desafíos para las profesiones de la salud y, muy especialmente, para la Enfermería. No porque el cuidado sea patrimonio exclusivo de las enfermeras —nunca lo ha sido—, sino porque su disciplina ha construido buena parte de su conocimiento precisamente alrededor de la relación terapéutica, del acompañamiento y de la comprensión integral de las personas, las familias y las comunidades.

            La mejor ciencia no compite con el cuidado; lo hace posible. Del mismo modo que el cuidado no representa una alternativa a la técnica, sino la condición necesaria para que ésta alcance todo su sentido. Curar y cuidar no son opciones enfrentadas. Constituyen dos expresiones inseparables de una misma responsabilidad profesional.

            Y quizá sea precisamente aquí donde encontremos una de las respuestas más sólidas frente a la cultura del miedo. Porque las personas no buscan únicamente tratamientos eficaces. Buscan comprender lo que les ocurre, participar en las decisiones, conservar su dignidad y saber que alguien permanecerá a su lado incluso cuando la incertidumbre no pueda desaparecer.

            Con frecuencia afirmamos que las personas tienen miedo a morir. Sin embargo, la experiencia cotidiana demuestra que el temor suele dirigirse hacia otra realidad mucho más concreta: el sufrimiento, el dolor no aliviado, la pérdida de autonomía, la dependencia, la soledad, el abandono o la posibilidad de dejar de ser importantes para quienes nos rodean. En definitiva, muchas personas no temen tanto la muerte como la posibilidad de no ser cuidadas cuando más lo necesiten[13],[14].

            Y esa diferencia cambia completamente la perspectiva. Porque si el mayor temor no es la muerte, sino el sufrimiento vivido en soledad, entonces la respuesta no puede limitarse al desarrollo de nuevas tecnologías o de tratamientos cada vez más sofisticados. Debe incluir también una apuesta decidida por fortalecer los cuidados, apoyar a las personas cuidadoras familiares, combatir la soledad no deseada, desarrollar comunidades más cohesionadas y garantizar que ninguna persona vea comprometida su dignidad por el simple hecho de enfermar, envejecer o depender de otros.

            Quizá haya llegado el momento de replantearnos una pregunta que rara vez aparece en los debates sobre salud. ¿Queremos seguir construyendo una sociedad organizada alrededor del miedo o una sociedad capaz de generar confianza?

            La diferencia no es menor. Una sociedad organizada desde el miedo concentra buena parte de sus esfuerzos en identificar amenazas, controlar incertidumbres y reaccionar cuando los problemas ya han aparecido. Una sociedad que sitúa el cuidado en el centro actúa de otra manera. Invierte en educación, fortalece los vínculos comunitarios, combate las desigualdades, protege el medio ambiente, favorece la participación ciudadana y entiende que la salud comienza mucho antes de que una persona cruce la puerta de un centro sanitario.

            Durante demasiado tiempo hemos identificado el progreso con nuestra capacidad para responder a la enfermedad. Sin embargo, una sociedad verdaderamente avanzada no debería medirse únicamente por el número de hospitales, por la sofisticación de su tecnología o por la precisión de sus tratamientos. Debería medirse también por su capacidad para reducir las desigualdades, generar cohesión social, proteger a quienes son más vulnerables y construir entornos donde resulte más fácil vivir saludablemente que enfermar.

            Porque muchos de los riesgos que hoy condicionan nuestra salud no son inevitables. Los producimos nosotros mismos. Surgen de la pobreza, de la exclusión, de la precariedad laboral, del deterioro ambiental, de la soledad, de la violencia, de la polarización social o de modelos de desarrollo que sacrifican el bienestar colectivo en favor de beneficios inmediatos. Frente a ellos, la respuesta no puede limitarse a multiplicar pruebas diagnósticas, tratamientos o tecnologías. Necesitamos actuar mucho antes, allí donde esos riesgos comienzan a gestarse.

            Eso significa recuperar el verdadero sentido de la promoción de la salud. No como un conjunto de recomendaciones dirigidas a modificar conductas individuales, sino como una estrategia colectiva orientada a crear comunidades más saludables, más justas y más cuidadoras. Promover salud significa favorecer relaciones de confianza, reforzar el capital social, diseñar ciudades que inviten a convivir, reducir las desigualdades y generar oportunidades para que las personas desarrollen proyectos de vida dignos. En definitiva, significa construir bienestar antes de tener que combatir la enfermedad.

            Quizá esa sea la gran paradoja de nuestro tiempo. Nunca habíamos dispuesto de tantos recursos para controlar los riesgos y, sin embargo, seguimos dedicando mucho menos esfuerzo a crear las condiciones que permiten que esos riesgos aparezcan con menor frecuencia. Continuamos invirtiendo enormes recursos en responder a los problemas cuando ya se han manifestado, mientras relegamos las políticas capaces de evitarlos fortaleciendo la salud de las personas y de las comunidades.

            No se trata de renunciar a la prevención. Sería un profundo error. La prevención constituye una de las mayores conquistas de la salud pública y seguirá siendo imprescindible. Pero tampoco deberíamos olvidar que prevenir no equivale a vivir permanentemente pendientes del peligro. La promoción de la salud nos recuerda que también es posible construir una sociedad donde la confianza, la cooperación, la solidaridad y el cuidado actúen como verdaderos factores protectores.

            El miedo seguirá acompañando a la condición humana. Siempre lo ha hecho. Pretender eliminarlo sería tan irreal como inútil. La cuestión no es si dejaremos de sentir miedo, sino si permitiremos que continúe organizando nuestra manera de vivir, de relacionarnos y de entender la salud.

            Quizá el verdadero progreso no consista en construir sociedades donde el miedo desaparezca, sino sociedades donde el miedo deje de dirigir nuestras decisiones. Sociedades capaces de distinguir entre la prudencia y la obsesión, entre la prevención basada en la evidencia y la vigilancia permanente, entre el control y el cuidado.

            Porque las sociedades más saludables no son aquellas que viven obsesionadas por evitar cualquier riesgo. Son las que han aprendido a generar suficiente confianza para afrontar juntas los riesgos inevitables y suficiente inteligencia colectiva para impedir que muchos de los evitables lleguen siquiera a producirse.

            Al final, la mayor seguridad nunca ha consistido en prometer una vida sin incertidumbre. Ha consistido en saber que, cuando la enfermedad, la fragilidad o la adversidad llamen a nuestra puerta, nadie tendrá que afrontarlas en soledad.

            Quizá ésa sea la forma más inteligente de vencer al miedo: no intentar eliminarlo, sino construir una sociedad donde el cuidado sea tan sólido que el miedo deje de ocupar el lugar desde el que organizamos nuestra vida[15].

[1] ^{World Health Organization. World report on social determinants of health equity. Geneva: World Health Organization; 2024.}

[2] ^{World Health Organization. Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva: World Health Organization; 1986.}

[3] ^{Kickbusch I, Nutbeam D. Health Promotion Glossary 2021. Geneva: World Health Organization; 2021.}

[4] ^{Beck U. Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Publications; 1992.}

[5] ^{Bauman Z. Liquid Fear. Cambridge: Polity Press; 2006.}

[6] ^{Gigerenzer G. Risk Savvy: How to Make Good Decisions. New York: Viking; 2014.}

[7] ^{Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Boston: Beacon Press; 2011.}

[8] ^{Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012;307(17):1801-1802}

[9] ^{World Health Organization. Global strategy on integrated people-centred health services. Geneva: World Health Organization; 2016.}

[10] ^{World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Declaration of Astana. Global Conference on Primary Health Care. Astana; 2018.}

[11] ^{Marmot M, Allen J, Boyce T, Goldblatt P, Morrison J. Health Equity in England: The Marmot Review 10 Years On. London: Institute of Health Equity; 2020.}

[12] ^{Antonovsky A. Health, Stress and Coping. San Francisco: Jossey-Bass; 1979.}

[13] ^{Tronto JC. Moral Boundaries: A Political Argument for an Ethic of Care. New York: Routledge; 1993.}

[14] ^{Noddings N. Caring: A Relational Approach to Ethics and Moral Education. 2nd ed. Berkeley: University of California Press; 2003.}

[15] ^{World Health Organization. Global strategic directions for nursing and midwifery 2021-2025. Geneva: World Health Organization; 2021.}

«El todo es más que la suma de sus partes.»

 Aristóteles[1]   

            Cada cierto tiempo resurgen debates que, más que ayudar a comprender la realidad, parecen empeñados en simplificarla hasta hacerla irreconocible. Curar o cuidar. Ciencia o humanización. Tecnología o relación. Hospital o comunidad. Eficiencia o calidad. Como si la complejidad de la salud pudiera reducirse a una sucesión de dilemas en los que fuera imprescindible elegir un único camino. Como si la respuesta adecuada dependiera de la victoria de un paradigma sobre otro y no de la capacidad para integrarlos inteligentemente. Sin embargo, pocas cosas han causado tanto daño a los sistemas de salud como esa tendencia a convertir los matices en trincheras y las diferencias en enfrentamientos permanentes.

            Los mayores avances en salud nunca han surgido de la imposición de una disciplina sobre otra, sino del diálogo entre diferentes formas de conocimiento. Tan absurdo, como pensar que el conocimiento biológico, por sí solo, basta para responder a las necesidades de las personas. Porque las personas nunca enferman únicamente por fallo de sus órganos, aparatos o sistemas. Enferman también en sus proyectos de vida, en sus relaciones familiares, en su estabilidad emocional, en su situación económica, en sus condiciones laborales, en el entorno donde viven y en la comunidad de la que forman parte. La enfermedad altera mucho más que la fisiología. Modifica la manera de vivir, de sentir, de relacionarse y de afrontar el futuro. Esa dimensión difícilmente puede abordarse exclusivamente mediante pruebas diagnósticas, intervenciones técnicas o tratamientos farmacológicos, por muy eficaces que estos sean[2],[3],[4].

            El problema, posiblemente, no resida en haber desarrollado una extraordinaria capacidad para curar enfermedades, sino en haber permitido que ese éxito condujera, en demasiadas ocasiones, a identificar la salud exclusivamente con la ausencia de enfermedad.

            Ese desplazamiento conceptual explica por qué todavía hoy continúan utilizándose expresiones que reflejan una determinada manera de entender la atención. Se «asiste» a enfermos en lugar de atender a personas. Se «prescriben» tratamientos como expresión de autoridad profesional, cuando cada vez existen más evidencias de que las decisiones compartidas mejoran la adherencia terapéutica, la satisfacción y, en numerosos procesos, también los resultados clínicos. Se interviene sobre individuos aislados mientras las familias y las comunidades permanecen prácticamente invisibles. Se interpreta la muerte como el fracaso definitivo de la medicina, cuando en realidad puede constituir el momento en el que el cuidado alcanza una de sus expresiones más profundas[5].

            Nada de ello significa que debamos sustituir un paradigma por otro. Ese es precisamente el error que seguimos cometiendo. El cuidado no constituye la alternativa a la curación. La curación tampoco representa el antagonista del cuidado. Ambos responden a dimensiones distintas de una misma realidad y únicamente adquieren todo su sentido cuando actúan de forma integrada. Curar sin cuidar reduce la intervención a una sucesión de actos técnicos extraordinariamente eficaces, pero con frecuencia incapaces de comprender a quien los recibe. Cuidar renunciando al conocimiento científico convertiría la buena voluntad en un ejercicio insuficiente e incluso peligroso. La excelencia no nace de elegir entre uno u otro enfoque, sino de comprender que ambos son inseparables.

            Sin embargo, seguimos organizando buena parte de nuestros sistemas de salud como si esa integración no fuera necesaria. La longitudinalidad, uno de los principales activos de la Atención Primaria, sigue debilitándose pese a las sólidas evidencias que demuestran su impacto sobre la mortalidad, la utilización de recursos, la equidad y la satisfacción de la población[6],[7],[8].

            No deja de resultar paradójico que, mientras la evidencia científica insiste con creciente claridad en la necesidad de avanzar hacia modelos centrados en las personas, integrados, comunitarios y participativos, los debates profesionales continúen girando alrededor del reparto de competencias, del control de espacios de poder o de la defensa de parcelas corporativas. Como si el principal problema de la salud consistiera en decidir quién hace qué y no en preguntarnos qué necesitan realmente las personas para vivir mejor.

            Las necesidades de la población difícilmente entienden de fronteras profesionales. Una persona con diabetes no necesita únicamente un tratamiento farmacológico. Necesita comprender su enfermedad, participar en las decisiones, modificar hábitos, contar con apoyo familiar y comunitario y sentirse acompañada durante un proceso que probablemente le acompañará durante décadas. Lo mismo sucede con la fragilidad, la dependencia, la salud mental, la soledad no deseada o la mayor parte de los problemas que hoy concentran la carga principal de enfermedad, sufrimiento o desigualdad. Pretender responder a esa complejidad desde una única disciplina constituye una simplificación tan absurda como irreal y sin embargo para algunos atractiva[9],[10],[11].

            Es precisamente aquí donde el cuidado adquiere su auténtico significado. No como un acto subordinado o secundario al tratamiento de la enfermedad, sino como el elemento capaz de articular todas aquellas dimensiones que permiten transformar una intervención fragmentada en una verdadera atención integral. Cuidar significa escuchar antes de decidir. Acompañar antes de imponer. Comprender antes de juzgar. Compartir antes que sustituir. Reconocer la capacidad de las personas para participar activamente en las decisiones que afectan a su propia salud. Significa aceptar que el conocimiento científico resulta imprescindible, pero también que nunca será suficiente si olvida a quien pretende beneficiar.

            Precisamente sea esa diferencia la que explique buena parte de los estereotipos que todavía persisten. Durante demasiado tiempo se ha interpretado el cuidado como un gesto amable o una cualidad personal. Sin embargo, cuidar constituye también una intervención científica, deliberada y profesional, sustentada en conocimientos propios y en evidencias sólidas sobre su impacto en la salud, la calidad de vida, la seguridad de las personas y la sostenibilidad de los sistemas públicos[12],[13],[14].

            Tal vez por ello seguimos insistiendo en la necesidad de «humanizar» la atención. Una expresión bienintencionada que encierra una paradoja inquietante. Porque si es necesario humanizar la atención es porque, de alguna manera, aceptamos que previamente la hemos deshumanizado. En realidad, la atención nunca debió dejar de ser humana. Lo que ha sucedido es que el extraordinario desarrollo científico y tecnológico ha terminado ocupando un espacio tan predominante que, en ocasiones, ha desplazado la relación con las personas a un segundo plano. El problema no reside en la tecnología, sino en convertirla en el centro de la intervención[15].

            Resulta políticamente más rentable incorporar una nueva tecnología diagnóstica que invertir en promoción de la salud o en prevención, cuyos resultados suelen apreciarse años después y rara vez generan titulares. Esa lógica cortoplacista termina impregnando también las organizaciones sanitarias y condicionando las prioridades de gestión, investigación y formación.

            En ese contexto aparecen las luchas corporativas. Cada profesión reivindica espacios propios, competencias exclusivas, reconocimiento institucional o mejoras laborales. Algunas de esas reivindicaciones pueden ser legítimas. El problema comienza cuando desplazan del centro del debate a las personas para situar en él los intereses de los propios colectivos profesionales. Entonces el diálogo se transforma en confrontación, la cooperación en competencia y la complementariedad en rivalidad. Se discute quién prescribe, quién lidera, quién dirige o quién debe asumir determinadas funciones y quienes no, claro. Entretanto, permanecen sin respuesta las preguntas verdaderamente importantes: ¿están mejor atendidas las personas?, ¿ha mejorado realmente su salud?, ¿se sienten escuchadas?, ¿comprenden las decisiones que afectan a su vida?, ¿participan en ellas?

            La política tampoco ha permanecido ajena a esta deriva. Con demasiada frecuencia ha sustituido el liderazgo por la gestión permanente del conflicto. En lugar de construir un proyecto compartido de salud, capaz de integrar perspectivas profesionales y de incorporar la salud en todas las políticas, ha terminado actuando como un mal árbitro de disputas corporativas que nunca llegan a resolverse. Se conceden pequeñas victorias a unos u otros, se buscan equilibrios coyunturales y se posponen las reformas verdaderamente estructurales. Mientras tanto, el sistema continúa deteriorándose lentamente.

            Ese deterioro genera un efecto especialmente preocupante. La ciudadanía comienza a percibir que el sistema público responde con creciente ineficacia. Es precisamente en ese momento cuando la atención privada encuentra un terreno extraordinariamente fértil para expandirse. No necesariamente porque ofrezca mejores resultados en salud, sino porque promete aquello que el sistema público va dejando de garantizar: accesibilidad, inmediatez, continuidad o sensación de disponibilidad.

            Conviene no engañarse. La progresiva mercantilización de la salud también se alimenta de la incapacidad de los sistemas públicos para construir un proyecto común centrado en las necesidades reales de la población. Cada fragmentación organizativa favorece nuevos espacios de negocio. Cada pérdida de confianza ciudadana debilita uno de los pilares fundamentales del Estado del bienestar.

            Sin embargo, seguimos empeñados en discutir si debemos curar o cuidar. Como si esa fuera la verdadera cuestión. Como si la salud pudiera entenderse mediante categorías excluyentes. Como si la ciencia tuviera que enfrentarse a la ética, la tecnología a la relación o la competencia técnica a la empatía. La realidad demuestra exactamente lo contrario.

            Ha llegado el momento de abandonar definitivamente un lenguaje que, sin apenas advertirlo, condiciona también nuestra manera de pensar. Las palabras nunca son inocentes. Cuando hablamos de asistencia, el protagonismo suele recaer sobre quien presta el servicio. Cuando hablamos de atención, el centro pasa a ocuparlo quien la recibe. Cuando entendemos la prescripción como una orden unidireccional, el poder se concentra en quien decide. Cuando hablamos de indicación terapéutica compartida, aparece la deliberación, la autonomía y la corresponsabilidad. Cuando identificamos el éxito exclusivamente con la curación, la muerte solo puede interpretarse como un fracaso. Cuando entendemos la salud como un proceso vital, incluso allí donde ya no es posible curar continúa existiendo una enorme capacidad para aliviar, acompañar, consolar y preservar la dignidad.

            No se trata de un debate terminológico. Se trata de una forma diferente de comprender la relación entre los profesionales de la salud y la ciudadanía. Las personas no son receptoras pasivas de decisiones técnicas. Son sujetos de derechos, con valores, expectativas, experiencias y capacidades que deben incorporarse a cualquier intervención. Ignorar esa realidad no solo empobrece la práctica profesional, sino que termina deteriorando la confianza, probablemente el recurso más valioso de cualquier sistema de salud. Sin confianza no existe adherencia, ni participación, ni corresponsabilidad, ni legitimidad institucional.

            Esta es una de las mayores responsabilidades compartidas de todos los profesionales de la salud. Recuperar un discurso capaz de situar nuevamente a las personas, las familias y las comunidades en el centro de las decisiones. Comprender que el prestigio profesional no se fortalece debilitando a otras disciplinas, sino demostrando el valor específico que cada una aporta al bien común. Aceptar que la autonomía profesional nunca puede construirse desde el aislamiento, sino desde la cooperación madura entre conocimientos diferentes pero complementarios. Y reconocer, sobre todo, que la complejidad de la salud exige abandonar definitivamente cualquier pretensión de suficiencia disciplinar.

            La verdadera fortaleza de un sistema de salud no se mide por la capacidad de una profesión para imponer su modelo sobre las demás. Se mide por la capacidad del conjunto para ofrecer respuestas integradas, coherentes y continuas a las necesidades de la población. Se mide por la facilidad con la que una persona puede transitar por el sistema sin sentirse perdida. Se mide por la calidad de las relaciones entre profesionales. Se mide por la confianza que inspira. Se mide por su compromiso con la equidad. Se mide por su capacidad para prevenir además de tratar, para promover salud además de intervenir sobre la enfermedad y para fortalecer comunidades además de atender individuos.

            Cuando se enfrentan el paradigma biomédico y el paradigma del cuidado, todos pierden.

            La gran transformación pendiente no consiste, por tanto, en sustituir un paradigma por otro, sino en construir un nuevo marco de comprensión donde ambos dejen de competir para empezar a complementarse. Curar desde el cuidado significa reconocer que ningún tratamiento alcanza toda su eficacia si ignora a la persona que lo recibe. Cuidar para curar significa asumir que el acompañamiento, la educación para la salud, la continuidad, la participación y la construcción de vínculos también producen resultados en salud, mejoran la adherencia, reducen complicaciones, favorecen la autonomía y aumentan la calidad de vida. La evidencia científica lleva años demostrando que ambas dimensiones no solo son compatibles, sino mutuamente dependientes^{2,4,5,11,[16]}.

            Necesitamos menos discursos construidos desde la confrontación y más proyectos compartidos. Menos fronteras profesionales y más espacios de colaboración y respeto. Menos jerarquías sustentadas en la autoridad y más liderazgos basados en el conocimiento, el respeto y la generosidad. Menos políticas diseñadas para satisfacer equilibrios corporativos y más políticas comprometidas con la salud colectiva. Menos organizaciones obsesionadas por contabilizar actividad y más sistemas capaces de generar bienestar, autonomía, participación y cohesión social.

            Ha llegado el momento de abandonar definitivamente la lógica del “o” para abrazar la lógica del “y”.

            Curar y cuidar. Ciencia y humanidad. Conocimiento y participación. Excelencia técnica y excelencia ética. Atención individual y compromiso comunitario.

            Solo así será posible construir sistemas públicos capaces de responder a los desafíos del presente sin renunciar a los valores que justifican su existencia.

            La salud nunca ha necesitado elegir entre curar o cuidar. Siempre ha necesitado curar cuidando y cuidar para curar.

[1] ^{Filósofo, polímata y científico griego nacido en la ciudad de Estagira, al norte de la Antigua Grecia (384 a.c. – 322 a.c.}

[2] ^{World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. Geneva: WHO; 1948.}

[3] ^{World Health Organization. Framework on integrated, people-centred health services. Geneva: WHO; 2016.}

[4] ^{World Health Organization. Primary health care: transforming vision into action. Operational framework. Geneva: WHO; 2024.}

[5] ^{Elwyn G, Durand MA, Song J, Aarts J, Barr PJ, Berger Z, et al. A three-talk model for shared decision making: multistage consultation process. BMJ. 2017;359:j4891.}

[6] ^{Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502.}

[7] ^{Baker R, Freeman GK, Haggerty JL, Bankart MJ, Nockels KH. Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review. Br J Gen Pract. 2020;70(698):e600-e611.}

[8] ^{Bazemore A, Petterson S, Peterson LE, Bruno R, Chung Y, Phillips RL. Higher primary care physician continuity is associated with lower costs and hospitalizations. Ann Fam Med. 2018;16(6):492-497.}

[9] ^{World Health Organization. Global report on integrated people-centred health services. Geneva: WHO; 2023.}

[10] ^{Organisation for Economic Co-operation and Development. Health at a Glance 2025: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2025.}

[11] ^{World Health Organization. World report on ageing and health. Geneva: WHO; 2015.}

[12] ^{Dykes PC, Chu CH, Condon C, et al. Building and testing a patient-centered care model: implications for nursing. Int J Nurs Stud. 2022;129:104201.}

[13] ^{Kitson A, Conroy T, Kuluski K, Locock L, Lyons R. Reclaiming and redefining the fundamentals of care: nursing’s response to meeting patients’ basic human needs. J Adv Nurs. 2023;79(1):11-23.}

[14] ^{Wei H, Sewell KA, Woody G, Rose MA. The state of the science of nurse work environments and outcomes. Int J Nurs Sci. 2018;5(3):287-300.}

[15] ^{World Health Organization. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO; 2008.}

[16] ^{Hanson C, Brillant M, et al. Optimising community health systems for universal health coverage. The Lancet. 2024;403:2103-2118.}