“Nombrar es un acto de poder.”

Paulo Freire[1]

 

Nombrar para existir: liderazgo, gestión y decisión en clave enfermera

            Hablar de liderazgo, gestión y toma de decisiones en Enfermería no es un ejercicio neutro ni meramente técnico. Es un acto político y epistemológico: las palabras no solo describen la realidad, la construyen. Cuando una profesión no nombra con precisión su lugar en la organización del poder, otros lo hacen por ella. Durante décadas, estos términos han sido redefinidos desde marcos ajenos al cuidado, bajo lógicas jerárquicas y gerencialistas que reducen la complejidad humana a indicadores y control[2].

            Clarificar no es un capricho académico: es condición para existir con sentido. Liderazgo, gestión y toma de decisiones no son “extras” añadidos al cuidado; son dimensiones inseparables de cómo se protege la vida en sistemas complejos.

            El liderazgo enfermero no equivale a ocupar cargos. Liderar es influir con propósito: orientar prácticas y prioridades hacia aquello que protege y mejora la vida de personas, familias y comunidades[3]. Es relacional y situado. No nace del organigrama, sino del reconocimiento profesional: se legitima en el juicio clínico, la continuidad, la confianza y la capacidad de anticipar riesgos.

            La gestión ha sido uno de los términos más tensionados. A menudo se presenta como ámbito tecnocrático distante del cuidado. Sin embargo, gestionar en clave enfermera significa crear las condiciones para que el cuidado sea posible: organizar recursos, tiempos y equipos para garantizar continuidad, seguridad y equidad[4]. Gestionar no es mandar; es sostener. No es controlar por controlar; es evitar que el cuidado se degrade cuando el sistema se estresa.

            La toma de decisiones completa el triángulo. Decidir no es elegir entre opciones predeterminadas, sino establecer prioridades y asumir consecuencias. En los sistemas sanitarios, decidir es ejercer poder. La exclusión histórica de las enfermeras de los espacios de decisión estratégica no ha sido casual: responde a patrones estructurales de distribución del poder profesional[5].

            Cuando liderazgo, gestión y decisión se separan o se jerarquizan artificialmente aparecen patologías organizativas conocidas: liderazgos simbólicos sin poder real; gestiones eficientistas sin brújula ética; decisiones estratégicas desconectadas del cuidado. El sistema puede funcionar administrativamente, pero fracasa en lo esencial: proteger la vida con dignidad.

 

Las preguntas incómodas

            ¿Puede una enfermera liderar sin ocupar un cargo formal? Sí. Y ocurre cada día. Lideran cuando priorizan intervenciones complejas, coordinan cuidados, median conflictos, anticipan crisis o sostienen procesos de autocuidado en contextos de vulnerabilidad². Ese liderazgo clínico y comunitario es real, aunque no esté rotulado en un organigrama.

            Sin embargo, cuando ese liderazgo carece de margen decisorio su impacto es limitado. Se celebra en el discurso, pero no transforma estructuras. Se convierte en liderazgo de supervivencia: compromiso sin poder.

            ¿Se puede liderar sin decidir? No. Liderar implica decidir prioridades y asumir consecuencias. Cuando se pide liderazgo sin capacidad decisoria, se está pidiendo gestionar el desgaste: implementar decisiones tomadas lejos del cuidado⁴.

            ¿Se puede gestionar sin liderazgo? Sí, y es una de las situaciones más dañinas. La gestión sin liderazgo deriva en administración centrada exclusivamente en indicadores y control presupuestario. Puede ser técnicamente eficiente, pero éticamente ciega: optimiza procesos mientras deteriora relaciones y erosiona dignidad profesional³.

            El coste de esta fragmentación es alto: organizaciones rígidas, escasa capacidad adaptativa ante cronicidad, envejecimiento o desigualdades, frustración profesional y peores resultados.

            En síntesis: no hay liderazgo transformador sin decisión real. No hay gestión legítima sin liderazgo que la oriente. Y no hay decisiones justas sin experiencia de cuidado.

 

Liderar no es ocupar cargos: del organigrama al cuidado

            Uno de los equívocos más persistentes —y más funcionales al statu quo— es identificar liderazgo con cargo. Ese reduccionismo empobrece la comprensión del liderazgo enfermero y descarga sobre unas pocas gestoras una expectativa imposible: ser las únicas depositarias del liderazgo en organizaciones complejas³.

            La literatura internacional ha desarrollado ampliamente el concepto de liderazgo relacional y transformacional en entornos enfermeros, mostrando su impacto en clima laboral, seguridad y calidad asistencial[6]. Pero hay una idea aún más relevante para la práctica cotidiana: los sistemas sanitarios no se sostienen con liderazgos verticales e individualizados, sino con liderazgos compartidos, situados y coherentes. Eso es liderazgo distribuido[7].

            Desde la Enfermería, el liderazgo distribuido no es una moda organizativa. Es una prolongación natural del cuidado. Cuidar implica coordinar, anticipar, priorizar y decidir en relación con otros. La práctica enfermera es interdependiente por definición. Si el sistema solo reconoce liderazgo cuando hay despacho, desperdicia su capital profesional más valioso: el que está junto a la vida cotidiana de las personas.

            Aquí el papel de las enfermeras gestoras es estratégico. No se trata de cuestionarlas, sino de evitar su aislamiento como únicas responsables del liderazgo. Su función no es sustituir el liderazgo clínico, sino habilitarlo: abrir espacios de participación, compartir información estratégica, descentralizar decisiones cuando sea posible y construir cultura organizativa. Cuando el liderazgo se concentra, el sistema se fragiliza; cuando se distribuye desde el cuidado, se fortalece.

 

¿Qué gana la sociedad cuando las enfermeras lideran, gestionan y deciden?

            La pregunta no es si las enfermeras pueden liderar. La evidencia y la práctica lo han demostrado. La cuestión estratégica es qué gana la sociedad cuando lo hacen.

            Gana un cambio de foco. Cuando las enfermeras participan en decisiones estratégicas, el sistema tiende a desplazarse del episodio agudo a la continuidad, de la fragmentación a la integralidad, de la lógica exclusivamente biomédica a una comprensión más realista de la vida cotidiana³.

            Gana calidad y seguridad. Las revisiones sistemáticas muestran asociaciones consistentes entre liderazgo transformacional en Enfermería y mejores resultados en cultura de seguridad, entorno laboral y resultados del paciente⁵. No es retórica: cuando quien organiza el cuidado entiende el cuidado, los resultados mejoran.

            Gana sostenibilidad. Un meta-análisis robusto ha mostrado la relación entre entornos de trabajo enfermero favorables y mejores resultados clínicos y laborales[8]. No es solo bienestar profesional: es calidad asistencial y eficiencia a medio plazo. Deteriorar el entorno de cuidados tiene un coste en eventos adversos, rotación, burnout y pérdida de confianza social.

            Gana equidad. La mirada enfermera integra determinantes sociales, continuidad y accesibilidad. En contextos de desigualdad creciente, esa perspectiva es decisiva.

            Y gana gobernanza democrática. Cuando las enfermeras participan en la definición de prioridades, la toma de decisiones se vuelve más inclusiva, menos capturada por inercias corporativas y más sensible a necesidades reales¹.

 

¿Por qué persisten las resistencias?

            Si la evidencia es clara, ¿por qué la participación enfermera en espacios de decisión estratégica sigue siendo limitada?

            La primera respuesta es el poder. La toma de decisiones históricamente ha estado concentrada en determinados grupos profesionales. Incorporar a las enfermeras altera equilibrios consolidados[9].

            La segunda es epistemológica. El conocimiento enfermero —situado, relacional, contextual— ha sido considerado complementario frente a saberes percibidos como “centrales”, pese a que los desafíos actuales exigen precisamente comprensión de complejidad y continuidad⁴.

            La tercera es el género. La Enfermería es mayoritariamente femenina y opera en estructuras históricamente masculinizadas. Las teorías sobre profesiones y patriarcado muestran cómo el poder se distribuye también por patrones de género, manteniendo techos de cristal a través de mecanismos sutiles: reconocimiento simbólico sin poder real, cargos intermedios sin margen decisorio o discursos de liderazgo sin acceso efectivo a gobernanza[10],[11].

            En el fondo, la resistencia no es a la capacidad enfermera. Es al cambio de paradigma que implica incorporar la mirada del cuidado en la toma de decisiones estratégicas.

 

Cómo se ve esto en la práctica cotidiana

            Hasta aquí el análisis puede parecer conceptual. Pero liderazgo, gestión y toma de decisiones no habitan en la teoría: ocurren cada día en la consulta, en el domicilio, en la comunidad, en la coordinación entre niveles, en la organización de agendas y en la asignación de recursos escasos.

            Se manifiestan cuando una enfermera decide dedicar tiempo adicional a una persona frágil porque comprende que esa inversión evitará un ingreso innecesario. Cuando reorganiza una agenda saturada para priorizar seguimiento domiciliario frente a tareas burocráticas de bajo valor clínico. Cuando media entre familia y equipo sanitario para evitar decisiones precipitadas que comprometen la autonomía.

            Cuando articula redes comunitarias para sostener cuidados más allá del sistema formal.

            Eso es liderazgo.

            Eso es gestión.

            Eso es decisión.

            Y, sin embargo, rara vez se nombra como tal.

            En Atención Primaria y Comunitaria —y también en el ámbito hospitalario— la enfermera no solo ejecuta protocolos. Interpreta situaciones complejas, pondera riesgos, anticipa complicaciones y coordina recursos. Ese juicio profesional continuo es ejercicio de poder clínico. Y el poder clínico es una forma legítima de liderazgo.

            Reducir el liderazgo enfermero al ámbito de la gerencia invisibiliza esta dimensión cotidiana. Se instala la falsa idea de que el liderazgo comienza en el despacho, cuando en realidad nace en el cuidado.

            El problema surge cuando ese liderazgo práctico no encuentra respaldo estructural. Con frecuencia, las decisiones que las enfermeras toman a pie de cama o en el domicilio no están alineadas con decisiones estratégicas adoptadas lejos del cuidado. Esa distancia genera tensiones que impactan directamente en la calidad asistencial.

            Se traduce en planificaciones centradas en productividad sin considerar complejidad social; en reducciones de plantilla que ignoran carga real de cuidados; en protocolos rígidos que no contemplan singularidades.

            Cuando el cuidado no está presente en la mesa donde se decide, el sistema pierde coherencia.

            Por eso hablar de gobernanza del cuidado no es un eslogan. Es una necesidad organizativa. No se trata de disputar espacios a otras profesiones, sino de incorporar una mirada imprescindible para la sostenibilidad del sistema.

            La práctica confirma lo que la evidencia ya ha mostrado: cuando las enfermeras disponen de margen real para organizar su trabajo, participar en decisiones y gestionar procesos, los resultados mejoran^{5, 7}. No es intuición. Es evidencia.

Del liderazgo individual al compromiso colectivo

            El liderazgo enfermero no puede depender exclusivamente de figuras carismáticas o de gestoras comprometidas que resisten en estructuras adversas. Cuando el liderazgo descansa solo en voluntades individuales, el sistema se vuelve frágil: si esas personas se agotan o se marchan, el liderazgo desaparece con ellas.

            El cambio real ocurre cuando el liderazgo se convierte en cultura organizativa. Cuando la toma de decisiones incorpora de forma sistemática la experiencia del cuidado. Cuando la participación enfermera en órganos estratégicos deja de ser excepcional y se vuelve estructural.

            Esto exige transformaciones concretas:

• Formación en liderazgo y gestión desde el grado y la especialización.
• Reconocimiento explícito del liderazgo clínico y comunitario en las evaluaciones profesionales.
• Participación enfermera estable en órganos de planificación sanitaria.
• Modelos de gobernanza que integren clínica, gestión y comunidad.

            España e Iberoamérica comparten desafíos estructurales: desigualdad, fragmentación institucional, presión asistencial creciente. También comparten una Enfermería sólida, con capacidad de innovación y liderazgo social. Alinear agendas y compartir experiencias puede acelerar cambios que, de otro modo, avanzan con lentitud.

            Porque el liderazgo enfermero no es una cuestión coyuntural. Es una necesidad sistémica.

 

La cuestión estratégica

            Llegados aquí, conviene volver a la pregunta central: ¿Queremos sistemas sanitarios que gestionen la enfermedad o sistemas que gobiernen el cuidado?

            No es retórica. Es estratégica.

            Un sistema centrado exclusivamente en la enfermedad reacciona tarde, medicaliza problemas sociales, fragmenta intervenciones y multiplica costes. Un sistema que gobierna el cuidado anticipa, integra dimensiones sociales y construye sostenibilidad a medio y largo plazo.

            No hay sistemas sostenibles sin cuidados. Y no hay cuidados sostenibles sin enfermeras con capacidad real de decidir.

            Liderar, gestionar y tomar decisiones en Enfermería no es una aspiración individual ni una reivindicación corporativa. Es una responsabilidad social que nace del lugar que la profesión ocupa en la vida de las personas.

            Durante demasiado tiempo se ha pedido a las enfermeras compromiso sin poder, responsabilidad sin decisión y liderazgo sin gobernanza. Y, aun así, han sostenido los sistemas de salud.

            Pero el contexto actual —cronicidad, envejecimiento, desigualdad, complejidad social— ya no admite liderazgos fragmentados ni decisiones alejadas del cuidado.

            Si queremos sistemas más justos, más humanos y más eficaces, las enfermeras no pueden seguir siendo invitadas ocasionales a la mesa donde se decide. Deben formar parte estable de quienes la construyen.

            No por reconocimiento simbólico. Sino por coherencia con el objetivo último del sistema sanitario. Porque liderar, en Enfermería, no es ocupar poder. Es asumir la responsabilidad de cuidar el futuro.

 

CIERRE

            Llegados aquí, conviene volver a la pregunta central: ¿Queremos sistemas sanitarios que gestionen exclusivamente la enfermedad o sistemas que gobiernen la salud y el cuidado?

            No es una cuestión retórica. Es estratégica.

            Un sistema centrado exclusivamente en la enfermedad reacciona tarde, medicaliza problemas sociales y fragmenta intervenciones. Un sistema que gobierna la salud y el cuidado anticipa, integra dimensiones sociales y construye sostenibilidad a medio y largo plazo.

            No hay sistemas sostenibles sin cuidados. Y no hay cuidados sostenibles sin enfermeras con capacidad real de decidir.

            Liderar, gestionar y tomar decisiones en Enfermería no es una aspiración individual ni una reivindicación corporativa. Es una responsabilidad social.

            Si queremos sistemas más justos, más humanos y más eficaces, las enfermeras no pueden ser invitadas ocasionales a la mesa donde se decide. Deben formar parte estable de quienes la diseñan.

            No por reconocimiento simbólico. Sino por coherencia con el propósito del sistema sanitario.

            Porque liderar, en Enfermería, no es ocupar poder. Es asumir la responsabilidad de cuidar el futuro.

[1] ^{Pedagogo, educador y filósofo brasileño (1921-1997)}

[2] ^{World Health Organization. Global strategic directions for nursing and midwifery 2021–2025. Geneva: WHO; 2021.}

[3] ^{Stanley D. Clinical leadership characteristics confirmed. J Res Nurs. 2014;19(2):118-128. https://doi.org/10.1177/1744987112469423}

[4] ^{Mintzberg H. Managing the Myths of Health Care. San Francisco: Berrett-Koehler; 2012.}

[5] ^{Abbott A. The System of Professions. Chicago: University of Chicago Press; 1988.}

[6] ^{Cummings GG, Tate K, Lee S, et al. Leadership styles and outcome patterns for the nursing workforce and work environment: A systematic review. Int J Nurs Stud. 2021;117:103887. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103887}

[7] ^{World Health Organization. State of the world’s nursing 2020. Geneva: WHO; 2020.}

[8] ^{Lake ET, Sanders J, Duan R, et al. A meta-analysis of the associations between the nurse work environment and patient outcomes. Med Care. 2019;57(5):353-361. https://doi.org/10.1097/MLR.0000000000001107}

[9] ^{Freidson E. Professionalism: The Third Logic. Chicago: University of Chicago Press; 2001.}

[10] ^{Witz A. Professions and Patriarchy. London: Routledge; 1992.}

[11] ^{Eagly AH, Carli LL. Women and the labyrinth of leadership. Harv Bus Rev. 2007;85(9):62-71.}

Hay gobiernos que no caen tan solo por una mala decisión, sino por la suma de renuncias que los vacían de sentido. El del Ayuntamiento de Alicante es un ejemplo claro. No se trata de un error puntual ni de una crisis sobrevenida, sino de una forma de gobernar sostenida en el tiempo, basada en aceptar como propio un marco ideológico impuesto a cambio de una aparente estabilidad. Estabilidad que, como estamos comprobando, era tan frágil como interesada.

Desde el inicio del mandato, el Partido Popular decidió supeditar su acción de gobierno al apoyo de VOX mediante un acuerdo no escrito, pero perfectamente identificable, el cumplimiento progresivo de un amplio catálogo de exigencias ideológicas. No eran matices técnicos ni ajustes presupuestarios, sino decisiones de fondo que afectaban directamente a derechos, políticas públicas y modelo de ciudad. La declaración de Alicante como ciudad exclusivamente castellanoparlante, el rechazo explícito a la lengua valenciana, la creación de oficinas “antiokupas” y de maternidad con carga ideológica, el recorte de políticas de igualdad, la financiación de una oficina “antiaborto”, la relajación de la normativa ambiental o la dilución de la Zona de Bajas Emisiones no han sido anécdotas, son hechos de una deriva asumida y defendida.

Lo relevante no es solo que estas medidas se aprobaran bajo la amenaza permanente de no apoyar los presupuestos, sino que el alcalde y su equipo las hicieran suyas, las justificaran públicamente y las integraran en su discurso político. No hubo resistencia ni incomodidad, sino convicción. Se normalizó así una forma de gobernar en la que la presión ideológica sustituía al debate democrático y el chantaje se convertía en método.

Pero, ese equilibrio se rompe cuando estalla el escándalo de las Viviendas de Protección Pública, que ya se ha cobrado varias dimisiones y ha colocado a Luis Barcala en el centro de la tormenta. Es entonces cuando VOX, hasta ese momento sostén imprescindible del gobierno municipal, decide cambiar de papel y alinearse con la oposición para exigir la dimisión del alcalde. El gesto, lejos de responder a una súbita exigencia ética, revela una operación de cálculo político en estado puro.

El escenario que se abre no es tranquilizador. O bien se pretende forzar un nuevo acuerdo aún más duro, sin margen de negociación real y con planteamientos más radicales, o bien se opta por dejar caer al alcalde en una jugada cuyo desenlace es imprevisible, pero cuyo impacto institucional se vislumbra profundamente negativo. En ambos casos, la ciudad queda rehén de una estrategia ajena al interés general.

En este punto, algunos intentan convencernos de que “todos perdemos”, como si la responsabilidad se repartiera por igual. Ese discurso ya se ha intentado utilizar en las jornadas sobre la Guerra Civil, organizadas por Arturo Pérez Reverte. Hasta que David Uclés, desde la coherencia y el rigor, arrojó luz donde otros intentaron confundir con oscurantismo y narrativa parcial. Ese discurso, tan engañoso, no es nuevo. Ni en los grandes conflictos del pasado “perdieron todos”, ni en esta crisis municipal lo hacen tampoco. En todo caso pierden muchos mientras otros se benefician. Equiparar responsabilidades no es un ejercicio de madurez democrática, sino una forma de diluirlas.

Luis Barcala caerá, si cae, por decisiones propias, por confundir gobernabilidad con sumisión, por priorizar su permanencia sobre la ética política y por haberse aliado con quienes hoy exigen su cabeza. Pretender ahora aparecer como víctima es una ilusión. La caída es el resultado lógico de su propia estrategia.

Intentar aparentar dignidad cuando se ha actuado indignamente —ya sea atacando a quienes no han querido participar del juego o negando una realidad que incluso los propios aliados reconocen— define con claridad el talante de quienes así actúan. Por mucho que se trate de un académico de la RAE o del alcalde de una ciudad, la impostura no se disimula. Frente a ella, me quedo con el realismo mágico de David Uclés. Una narrativa que permite distinguir luces y sombras, sin renunciar a la verdad de los hechos y sin ceder a la comodidad de la confusión interesada.

Este es el riesgo de compartir mesa o gobierno con quienes niegan la dictadura o blanquean sus horrores, con quienes utilizan la amenaza política para recortar derechos, cuestionar consensos democráticos, atacar la cultura y la lengua propias, negar la violencia de género, favorecer el turismo masivo, acelerar la gentrificación o destruir el medio ambiente. Fingir sorpresa cuando estas alianzas colapsan es una forma más de autoengaño.

Alicante no puede obviar, ni olvidar esta forma de gobernar en la que ganan unos pocos y pierde una mayoría. Gobernar no es sumar renuncias ni justificar la presión ideológica como inevitabilidad. La ciudadanía debe identificar con claridad quiénes actúan con ética y quiénes actúan con cálculo. La política, cuando se entrega a la manipulación de principios ajenos, termina por devorarse a sí misma.

                        “Obra de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin y nunca solamente como un medio.”

 Immanuel Kant[1]

 

Pacientes o personas: el lenguaje que construye obediencia

            Hemos interiorizado, aceptado y normalizado que quienes utilizan los servicios de salud sean denominados “pacientes”. La palabra fluye con naturalidad en consultas, hospitales, estrategias comunitarias y campañas de promoción. Paciente es quien acude por un dolor torácico y paciente es también quien participa en un taller de alimentación saludable. El término se aplica indistintamente al sufrimiento agudo y a la promoción participativa.

            Sin embargo, el lenguaje nunca es inocente.

            “Paciente” procede del latín pati o patior: sufrir, tolerar, soportar. El paciente es, etimológicamente, quien padece. La raíz no alude a la autonomía, ni a la agencia, ni a la capacidad de decisión. Remite a la resistencia pasiva ante algo que acontece. La pregunta es inevitable: ¿qué debe soportar quien participa en una estrategia de promoción de la salud? ¿Qué debe tolerar quien recibe un consejo preventivo? ¿La enfermedad… o el sistema?

            La denominación no es un mero formalismo. Como señalaba Michel Foucault, el lenguaje forma parte de los dispositivos de poder que configuran las relaciones sociales y delimitan quién tiene capacidad de definir la realidad y quién debe aceptarla[2]. Nombrar es ordenar. Y ordenar es ejercer poder.

            Cuando llamamos “paciente” a alguien, estamos situándolo —consciente o inconscientemente— en una posición de padecimiento, espera y recepción. La acción queda del lado del profesional y/o del sistema. Uno actúa; el otro tolera. Uno decide; el otro asume.

            La paradoja es aún más evidente cuando el término se utiliza en intervenciones de promoción o prevención. En esos contextos, la persona no está enferma ni padece necesariamente nada. Participa, aprende, decide, se compromete. Pero sigue siendo paciente. Como si la salud solo pudiera concebirse desde la lógica del déficit y no desde la potencialidad.

            Ivan Illich ya denunció hace décadas el fenómeno de la medicalización de la vida, alertando de cómo los sistemas sanitarios tienden a colonizar la experiencia humana redefiniéndola en términos de patología[3]. En esa colonización, el lenguaje cumple la función esencial de transforma a las personas en portadoras de diagnósticos, riesgos o desviaciones normativas.

            La consecuencia es sutil pero profunda. La identidad se diluye para ser sustituida por la condición clínica. Se deja de ser persona para convertirse en “diabética”, “hipertensa”, “menopáusica”, “inadaptada”. El adjetivo sustituye al nombre. La biografía queda subordinada al diagnóstico.

            Esta reducción no es solo lingüística; es estructural. Numerosos estudios sobre comunicación clínica han demostrado que el uso de categorías diagnósticas como etiquetas identitarias influye en la percepción de autonomía y participación de las personas en la toma de decisiones[4]. Cuando la identidad se define por la enfermedad, la capacidad de agencia se debilita.

            El modelo dominante en los sistemas sanitarios ha sido históricamente paternalista. Aunque formalmente hemos transitado hacia enfoques de “atención centrada en la persona”, la práctica real sigue mostrando inercias jerárquicas persistentes[5]. El profesional continúa ocupando la posición de experto decisor, mientras que el “paciente” permanece en la de receptor informado —pero no necesariamente deliberante.

            El problema no es meramente semántico. La palabra paciente cristaliza una determinada concepción antropológica, la del sujeto vulnerable cuya principal virtud es la paciencia. Paciencia para esperar una cita. Paciencia para tolerar listas de espera. Paciencia para aceptar protocolos rígidos. Paciencia para adaptarse a tiempos, formas y normas diseñadas sin su participación.

            No se trata aquí de negar la vulnerabilidad inherente a la experiencia de enfermedad. La fragilidad forma parte de la condición humana. Pero vulnerabilidad no es sinónimo de pasividad. Aaron Antonovsky, al desarrollar el modelo salutogénico, insistía en la importancia del sentido de coherencia y de la capacidad activa de las personas para comprender, manejar y dotar de significado a su experiencia de salud-enfermedad[6]. La salud no es mera ausencia de enfermedad; es proceso dinámico en el que la persona participa activamente.

            Existe además una dimensión ética relevante. La Organización Mundial de la Salud ha subrayado en múltiples informes la necesidad de avanzar hacia sistemas de salud centrados en las personas, no en las enfermedades[7]. Este enfoque implica reconocer autonomía, participación y corresponsabilidad. Sin embargo, mientras el lenguaje continúe reforzando la lógica del padecimiento, la transformación será incompleta. Y ni tan siquiera la propia OMS modifica esta tendencia.

            El contraste se vuelve más evidente cuando alguien decide no adoptar la actitud esperada. Cuando cuestiona, pregunta, exige explicaciones, solicita alternativas. Entonces deja de ser “buen paciente” y comienza a ser “impaciente”. La palabra se convierte en mecanismo de sanción simbólica. Impaciente es quien no se adapta, quien interrumpe el ritmo institucional, quien no acepta con resignación.

            De nuevo, el lenguaje opera como herramienta disciplinaria. Foucault describió cómo las instituciones modernas desarrollan formas de control no necesariamente coercitivas, sino normalizadoras¹. El “buen paciente” es el que coopera sin incomodar. El que confía sin discutir. El que agradece sin cuestionar.

            Y, sin embargo, la evidencia científica es clara al determinar que la participación activa de las personas en la toma de decisiones mejora resultados clínicos, adherencia terapéutica y satisfacción[8]. El modelo de shared decision making no es una concesión ideológica; es una práctica basada en evidencia. Cuando las personas deliberan junto a los profesionales, los desenlaces mejoran y la percepción de dignidad se fortalece.

            Persistir en la lógica del paciente pasivo no solo es éticamente discutible; es clínicamente ineficiente.

            El mantenimiento del término como categoría universal facilita, además, la reproducción de la estructura jerárquica del sistema sanitario. Si uno padece y otro actúa, la asimetría se legitima. La dominancia científica —necesaria en su dimensión técnica— se expande hacia el ámbito existencial, desplazando el saber experiencial y popular.

            La ciencia es imprescindible. Pero cuando se convierte en autoridad incontestable que invalida la voz de quien vive la experiencia, deja de ser herramienta emancipadora para convertirse en mecanismo de control. Como señalan Epstein y Street, la comunicación centrada en la persona no implica renunciar al conocimiento científico, sino integrarlo con los valores y preferencias individuales[9].

            La cuestión, por tanto, no es eliminar el término paciente por decreto lingüístico, sino problematizar su uso indiscriminado y reflexionar sobre lo que simboliza. ¿Queremos sujetos que padecen o personas que participan? ¿Queremos obediencia o corresponsabilidad? ¿Queremos paciencia o autonomía?

            Puede pensarse que el verdadero desafío no sea tanto cambiar la palabra, como transformar la relación que la sostiene. Pero el problema está en cómo el término ha quedado irremediablemente unido a dicha relación.

 

Pacientes o personas: el lenguaje que construye obediencia

            Si en la primera parte abordábamos la dimensión etimológica y estructural del término “paciente”, ahora conviene profundizar en su carga filosófica y moral. Porque la paciencia no es solo una cualidad descriptiva; ha sido históricamente una virtud normativa.

            En la tradición clásica y cristiana, la paciencia se asoció a la capacidad de soportar el sufrimiento con fortaleza y resignación. No era simplemente tolerancia; era aceptación del dolor como parte del orden moral. En el ámbito sanitario contemporáneo, esa virtud parece haber mutado en expectativa institucional, al esperar que quien accede al sistema lo haga con paciencia.

            El problema no radica en la necesidad de gestionar la incertidumbre o los tiempos asistenciales —inevitables en cualquier sistema complejo—, sino en que la paciencia se convierte en condición de legitimidad. Solo quien tolera sin cuestionar es reconocido como “buen paciente”.

            Esta construcción encaja con lo que diversos autores han descrito como persistencia del paternalismo médico en formas más sofisticadas. Emanuel y Emanuel ya diferenciaban en los años noventa distintos modelos de relación clínica, mostrando cómo el modelo paternalista continúa vigente bajo nuevas apariencias[10]. La información se comparte, sí; pero la autoridad decisoria permanece concentrada.

            La denominación de paciente contribuye a naturalizar esa asimetría. No es casual que en muchos contextos sanitarios el término “usuario”, cliente o “persona” genere incomodidad. Se percibe como excesivamente horizontal. Como si nombrar de otro modo amenazara el equilibrio jerárquico. Teniendo en cuenta, además, que usuario tan solo reconoce a quien hace uso de los recursos y cliente le confiere una relación mercantilista que no tiene cabida en los sistemas públicos.

            La cuestión no es meramente semántica; es política en el sentido más profundo del término. Hannah Arendt advertía que la despersonalización es uno de los primeros pasos en cualquier estructura que reduce a la persona a función o categoría[11]. Cuando alguien deja de ser José, María o Fátima para convertirse en “el infarto de la 302” o “la diabética”, no estamos ante una simple abreviatura organizativa. Estamos ante un desplazamiento simbólico de la identidad.

            La literatura científica sobre deshumanización en los sistemas sanitarios confirma que la cosificación —entendida como reducción de la persona a su patología— impacta negativamente tanto en la experiencia del cuidado como en los resultados percibidos[12].

            Sin embargo, el modelo biomédico dominante ha priorizado históricamente la enfermedad como núcleo de análisis. Thomas Kuhn explicaba cómo los paradigmas científicos determinan qué preguntas son legítimas y cuáles quedan fuera del foco[13]. En el paradigma biomédico clásico, la pregunta central no es “¿quién es esta persona?”, sino “¿qué le ocurre?”. El diagnóstico precede a la biografía.

            Desde esta lógica, la paciencia adquiere el sentido funcional de que la persona debe adaptarse al sistema, no el sistema a la singularidad de la persona. Protocolos, guías, algoritmos. Herramientas necesarias para garantizar calidad y seguridad, pero que, cuando se absolutizan, pueden convertirse en estructuras rígidas que silencian la voz específica y singular.

            Paradójicamente, la evidencia acumulada en las últimas décadas muestra que los modelos participativos generan mejores resultados. La revisión Cochrane sobre ayudas para la toma de decisiones confirma que cuando las personas participan activamente en decisiones clínicas se reduce el conflicto decisional y aumenta la satisfacción con la atención⁷. El modelo deliberativo no debilita la práctica profesional; la fortalece.

            La pregunta entonces es necesaria, si sabemos que la participación mejora resultados, ¿por qué persiste la inercia paternalista?

            Una posible respuesta se encuentra en la dimensión estructural del poder profesional. La autoridad científica otorga estatus, reconocimiento y control. Desplazar la relación hacia una horizontalidad real implica redistribuir poder. Y toda redistribución genera resistencias. Esta es, precisamente, una de las causas por las que se exigen normativas exclusivas y excluyentes con el objetivo de blindar, tanto la jerarquía, como la dependencia que de la misma se deriva.

            El término paciente funciona como recordatorio constante de la posición asignada. Quien padece no decide; espera. Quien sabe no espera; prescribe.

            En este contexto, no sorprende que quien cuestiona sea etiquetado como problemático. El “impaciente” altera el ritmo. Solicita segundas opiniones. Revisa literatura. Pregunta por alternativas terapéuticas. No se resigna a aceptar sin comprender. Y esa actitud, que desde una perspectiva democrática debería celebrarse como ejercicio de autonomía, puede ser interpretada como desafío.

            Aquí emerge una tensión central, la diferencia entre autoridad y autoritarismo. La autoridad se fundamenta en el conocimiento y se legitima mediante la confianza. El autoritarismo se sostiene en la jerarquía y se impone mediante la obediencia. Cuando el lenguaje refuerza la idea de que uno padece y otro decide, el riesgo de deslizarse hacia dinámicas autoritarias aumenta.

            El enfoque contemporáneo de derechos en salud insiste en la centralidad de la autonomía, la dignidad y la participación activa de las personas en todas las decisiones que les afectan[14]. No se trata de desprofesionalizar el cuidado, sino de humanizarlo. No se trata de relativizar la evidencia científica, sino de integrarla con el saber experiencial.

            Desde una perspectiva humanista, la persona no es objeto de intervención, sino persona de relación. El cuidado no se dirige a un paciente abstracto, sino a una biografía concreta situada en un contexto social, cultural y moral.

            Tal vez el desafío consista en reconocer que el lenguaje no solo describe el modelo sanitario; lo reproduce. Y que mientras sigamos hablando de pacientes como categoría universal, estaremos reforzando —aunque sea de forma inconsciente— una estructura que prioriza la obediencia sobre la autonomía.

            La transformación del modelo no comenzará únicamente en las reformas legislativas ni en los nuevos planes estratégicos. Comienza también en cómo nombramos.

 

Pacientes o personas: el lenguaje que construye obediencia

            Si aceptamos que el lenguaje configura relaciones, entonces el término “paciente” no es solo descriptivo, es performativo.

            En los sistemas sanitarios contemporáneos, estructurados históricamente bajo un modelo biomédico jerárquico, la distribución del poder ha sido asimétrica. La denominación de “paciente” encaja perfectamente en ese esquema.

            Sin embargo, el giro hacia modelos centrados en las personas y basados en derechos ha cuestionado de manera creciente esa arquitectura. La propia Organización Mundial de la Salud ha insistido en que los sistemas sanitarios deben garantizar participación activa, corresponsabilidad y empoderamiento real[15].

            La evidencia también respalda esta transición. Estudios sobre activación del paciente —concepto que paradójicamente mantiene el término— muestran que las personas con mayor nivel de implicación en el manejo de su salud presentan mejores resultados clínicos y menor utilización innecesaria de recursos[16]. La autonomía no es solo un principio ético; es un factor pronóstico.

            Pero aquí emerge una contradicción profunda. Mientras proclamamos la necesidad de empoderar, seguimos nombrando desde la pasividad. Mientras hablamos de corresponsabilidad, mantenemos categorías que evocan sufrimiento tolerado.

            Desde una perspectiva filosófica, la dignidad no es una concesión del sistema; es inherente a la persona. Kant ya advertía que el ser humano no puede ser tratado meramente como medio, sino siempre como fin en sí mismo[17]. Cuando la identidad se reduce a diagnóstico o rol de paciente, el riesgo de instrumentalización aumenta.

            El cuidado —especialmente desde la tradición enfermera— se ha definido como relación, acompañamiento y reconocimiento de la singularidad. Autoras como Joan Tronto han subrayado que el cuidado implica responsabilidad, competencia y respuesta a la vulnerabilidad del otro sin anular su autonomía[18]. Vulnerabilidad no es sinónimo de sumisión.

            Aquí radica una tensión especialmente relevante. La disciplina enfermera ha reivindicado una atención centrada en la persona mucho antes de que se convirtiera en planteamiento institucional. Sin embargo, también ha operado dentro de estructuras jerárquicas que reproducen la lógica del paciente pasivo.

            La pregunta que debemos plantear es si hemos sido capaces de transformar la relación o hemos terminado adaptándonos al modelo dominante.

            El lenguaje puede ser una herramienta de resistencia o de reproducción. Cuando hablamos de personas, ciudadanía, participantes, estamos desplazando el foco. Cuando seguimos hablando de pacientes de manera indiscriminada, reforzamos una antropología del padecimiento.

            La ética del cuidado contemporáneo apunta hacia relaciones horizontales basadas en el reconocimiento mutuo. Axel Honneth ha defendido que el reconocimiento es condición esencial para la construcción de identidad y autoestima[19]. Si el sistema sanitario no reconoce a las personas como personas activas, difícilmente podrá fomentar autonomía real.

            Desde esta perspectiva, la cuestión no es meramente terminológica. Afecta al núcleo mismo del cuidado profesional. Porque si aceptamos sin crítica que quienes cuidamos son, ante todo, pacientes —es decir, sujetos definidos por el padecimiento y la tolerancia— estamos asumiendo una concepción relacional que pervierte el sentido profundo del cuidado enfermero.

            El cuidado no se ejerce sobre alguien que debe soportar, sino con alguien que participa. No se dirige a una identidad anulada por el diagnóstico, sino a una persona con historia, valores y capacidad de decisión. Nombrar como paciente de manera indiscriminada a quien cuidamos resulta, en este sentido, tan paradójico como anacrónico. Supone aceptar una categoría que coloca a la persona en la pasividad justo cuando el cuidado pretende reconocer su dignidad y fortalecer su autonomía.

            Desde este planteamiento resulta difícil justificar plenamente la prestación de cuidados profesionales si estos se desarrollan dentro de una lógica que reduce al otro a padecimiento. Porque el cuidado, cuando es auténtico, no anula; reconoce. No somete; acompaña. No exige paciencia resignada; promueve agencia responsable. Persistir en la denominación de paciente implica, en cierta medida, renunciar a la dimensión emancipadora del cuidado y aceptar una relación que contradice el paradigma humanista que decimos defender.

            Finalmente, hay un elemento que no puede obviarse. La dimensión del ego profesional. Cuando el centro simbólico del sistema no es la persona, sino la figura del salvador, la relación se distorsiona. El protagonismo desplaza al acompañamiento. La autoridad eclipsa la escucha.

            No es tanto que importen menos las personas. Es que importan más los egos.

            Y quizá ahí resida el núcleo del problema.

            Porque transformar el lenguaje implica transformar la posición desde la que hablamos. Implica renunciar a una cuota de control. Implica aceptar que el saber científico no pierde valor cuando se comparte; lo gana.

            Tal vez el verdadero salto cualitativo en los sistemas sanitarios no consista en nuevas tecnologías ni en protocolos más sofisticados, sino en reconocer que a quien atendemos no es un paciente por definición, sino una persona que atraviesa una circunstancia concreta.

            Y las circunstancias cambian.

            La dignidad, no.

[1] ^{Filósofo prusiano de la Ilustración (1724 – 1804).}

[2] ^{Foucault M. The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception. New York: Vintage Books; 1994.}

[3] ^{Illich I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. London: Marion Boyars; 1976.}

[4] ^{Kelly M, Millward L. Identity and illness: the use of diagnostic labels in clinical practice. Soc Sci Med. 2004;58(5):1067–1077.}

[5] ^{Barry MJ, Edgman-Levitan S. Shared decision making — The pinnacle of patient-centered care. N Engl J Med. 2012;366(9):780–781.}

[6] ^{Antonovsky A. Health, Stress and Coping. San Francisco: Jossey-Bass; 1979.}

[7] ^{World Health Organization. WHO global strategy on people-centred and integrated health services. Geneva: WHO; 2016.}

[8] ^{Stacey D, Légaré F, Lewis K, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4:CD001431.}

[9] ^{Epstein RM, Street RL Jr. The values and value of patient-centered care. Ann Fam Med. 2011;9(2):100–103.}

[10] ^{Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA. 1992;267(16):2221–2226.}

[11] ^{Arendt H. The Human Condition. Chicago: University of Chicago Press; 1958.}

[12] ^{Haslam N. Dehumanization: an integrative review. Pers Soc Psychol Rev. 2006;10(3):252–264.}

[13] ^{Kuhn TS. The Structure of Scientific Revolutions. Chicago: University of Chicago Press; 1962.}

[14] ^{World Health Organization. Human rights and health. Geneva: WHO; 2017.}

[15] ^{World Health Organization. Framework on integrated people-centred health services. Geneva: WHO; 2016.}

[16] ^{Hibbard JH, Greene J. What the evidence shows about patient activation: better health outcomes and care experiences. Health Aff (Millwood). 2013;32(2):207–214.}

[17] ^{Kant I. Groundwork of the Metaphysics of Morals. Cambridge: Cambridge University Press; 1785/1998.}

[18] ^{Tronto J. Moral Boundaries: A Political Argument for an Ethic of Care. New York: Routledge; 1993.}

[19] ^{Honneth A. The Struggle for Recognition. Cambridge: Polity Press; 1995.}

“Todo sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene.

Edwards Deming[1]

 

            La paradoja del progreso y la crisis de legitimidad

 

            Existe un consenso amplio —académico, profesional y social— en que los sistemas sanitarios atraviesan una crisis profunda. No porque hayan dejado de producir avances espectaculares en términos diagnósticos, terapéuticos o tecnológicos, sino porque, paradójicamente, cuanto más sofisticados se vuelven, más se resquebraja su legitimidad social. El problema no es lo que fueron, ni siquiera lo que son capaces de hacer, sino aquello en lo que se han ido convirtiendo.

            Durante décadas, especialmente en Europa, los sistemas sanitarios públicos fueron referencia de equidad, cohesión social y progreso democrático. La Organización Mundial de la Salud ya advirtió en su histórico informe sobre Atención Primaria que debían orientarse hacia las personas y no hacia las estructuras ni los intereses sectoriales[2]. Sin embargo, el desarrollo posterior no siempre siguió ese rumbo.

            Hoy la paradoja es inquietante. Nunca habíamos contado con tanta evidencia científica, especialización profesional, innovación biosanitaria y capacidad tecnológica. Y, sin embargo, la percepción social de deterioro crece. Las listas de espera se cronifican, la fragmentación de la atención aumenta, la deshumanización es evidente y la ciudadanía comienza a cuestionar aquello que durante décadas consideró incuestionable.

            El informe de la Comisión Lancet sobre Sistemas Sanitarios de Alta Calidad fue contundente al decir que no basta con ampliar cobertura o incorporar tecnología; la calidad real implica seguridad, eficacia, experiencia de las personas y confianza pública[3]. Y es precisamente en esos ámbitos donde emergen las grietas.

            No estamos ante una contradicción insalvable. El problema no es que la tecnología haya avanzado, sino que lo haya hecho de forma desequilibrada respecto a la humanización, el cuidado, la equidad o la participación. El progreso científico no ha caminado al mismo ritmo que el progreso organizativo y cultural. La excelencia técnica ha eclipsado la excelencia relacional.

            Por su parte, la literatura sobre “missed nursing care” muestra cómo la sobrecarga, la fragmentación y la presión productivista provocan omisiones involuntarias en los cuidados fundamentales[4]. No hablamos de negligencia, sino de sistemas diseñados bajo lógicas que priorizan el procedimiento sobre la presencia, el indicador sobre la interacción y el rendimiento sobre la relación.

            Así pues, el modelo biomédico, extraordinariamente eficaz para abordar procesos agudos y complejos, se ha convertido en paradigma dominante incluso para problemas crónicos, sociales o estructurales. El resultado es una hipertrofia hospitalaria acompañada de una infradotación sistemática de la Atención Primaria y Comunitaria, fenómeno reiteradamente señalado por la OCDE[5], que provocan gran parte de los problemas actuales de los Sistemas Sanitarios a nivel internacional.

            Hasta aquí, el análisis podría parecer redundante y poco novedoso, a pesar de lo cual nada cambia. Pero existe una dimensión menos abordada —y quizá más incómoda— como es el progresivo desplazamiento del centro del debate.

 

            Cuando el sistema deja de ser el eje y lo ocupan los intereses corporativos

            Y es que el debate público ya no gira prioritariamente en torno a qué sistema necesitamos, sino en torno a qué papel asumen los profesionales en el sistema actual: si actúan como agentes de transformación o como piezas funcionales de una estructura que apenas se cuestiona. Y aunque ambas cuestiones están relacionadas, no son equivalentes. Porque no es lo mismo reivindicar mejores condiciones dentro del modelo que interrogar críticamente el modelo mismo.

            Las reivindicaciones laborales, salariales o formativas son legítimas. Nadie puede cuestionar la necesidad de condiciones dignas, estabilidad profesional o reconocimiento académico. De hecho, múltiples estudios muestran que las condiciones laborales influyen directamente en resultados de salud y seguridad de las personas[6]. Pero cuando el eje del debate se desplaza exclusivamente hacia el interés corporativo, el riesgo es evidente, ya que se diluye la perspectiva estructural.

            La pregunta deja de ser “¿qué necesita la población?” para convertirse en “¿qué necesitan los profesionales?”. Y aunque ambas dimensiones deberían confluir, no siempre lo hacen.

            En muchos contextos, la discusión se reduce a un planteamiento lineal, centrado en el manido pero efectista relato sobre la falta de más médicos, más enfermeras, más fisioterapeutas. Sin embargo, el propio análisis de la Comisión Lancet señalaba que el problema no es solo de número, sino de distribución, organización y adecuación a necesidades reales². Incrementar plantillas sin rediseñar estructuras puede perpetuar ineficiencias.

            En este mismo sentido, la investigación en sistemas sanitarios insiste en que el reto es sistémico. Berwick lo sintetizó con la Triple Aim: mejorar experiencia de la persona, mejorar salud poblacional y equilibrar costes[7]. Ninguno de estos objetivos se alcanza únicamente ampliando el número de profesionales sin planificación estratégica.

            En este contexto emerge otro fenómeno igualmente preocupante, como es la creciente corporativización del debate sanitario. Determinadas organizaciones profesionales adoptan discursos simplistas, victimistas, demagógicos o de confrontación que, aun generando cohesión interna y un apoyo popular tramposo y cautivo, no necesaria ni habitualmente consiguen transformación estructural. Se centran en estar permanentemente mirándose el ombligo y en preguntar exclusivamente y ¿“de lo mío qué? El impacto mediático sustituye al análisis riguroso y el conflicto interprofesional desplaza a la cooperación.

            El resultado es un ecosistema tensionado, donde las luchas competenciales ocupan el espacio que debería dedicarse a la planificación basada en necesidades poblacionales, vulnerabilidad social o determinantes de la salud.

            Michael Marmot demostró que la salud depende en gran medida de factores sociales estructurales[8]. Sin embargo, la arquitectura de nuestros sistemas continúa organizada en torno a especialidades y jerarquías profesionales más que en torno a determinantes sociales y morales o necesidades comunitarias. Todo lo cual se traduce en una exacerbación de egos cargada de tópicos, falacias y demagogias populistas tendentes a conseguir el apoyo popular y el rechazo hacia el sistema al que hace culpable de todo.

Cuando el sistema no evoluciona estructuralmente, pero sí lo hacen las reivindicaciones corporativas, se genera una tensión permanente que deriva en parálisis. Se negocian cupos, retribuciones, competencias y estatus, mientras los problemas organizativos de fondo —fragmentación, hospitalcentrismo, inequidad territorial, débil participación ciudadana— permanecen intactos. Esta dinámica no solo bloquea una profunda y necesaria reforma, sino que alimenta indirectamente procesos de privatización encubierta.

La ética del cuidado, como plantea Joan Tronto, implica responsabilidad colectiva y compromiso político[9]. Sin embargo, el discurso dominante en muchos foros profesionales ha desplazado esa ética hacia una lógica de posicionamiento laboral.

No se trata de enfrentar profesionales con sistema. Se trata de recuperar el orden de prioridades. Primero, el sistema como estructura pública responsable de la salud colectiva; después, la organización de los recursos —profesionales incluidos— en función de ese propósito. Porque, cuando la planificación se invierte, el sistema se convierte en escenario de disputas y deja de ser instrumento de salud pública. Entonces la crisis deja de ser meramente tecnológica o financiera para revelarse como lo que realmente es: una crisis de orientación y de coherencia entre lo que decimos que es la salud y la forma en que organizamos el sistema para generarla, promoverla y mantenerla.

 

Gestión, politización y parálisis estructural

La Organización Mundial de la Salud ya advertía que la gestión sanitaria exige liderazgo orientado a valores, coherencia estratégica y participación social[10]. Sin embargo, la politización partidista y la instrumentalización del debate sanitario como arma electoral dificultan cualquier reforma estructural profunda.

La salud se ha convertido con demasiada frecuencia en símbolo identitario o en argumento de confrontación parlamentaria. Las decisiones estructurales se posponen para evitar costes políticos inmediatos; las concesiones responden más a presiones coyunturales, de lobbies de presión o sectoriales que a planificación basada en evidencia. Se anuncian refuerzos puntuales, pero se evita revisar la arquitectura organizativa que sostiene los problemas.

Pero, si aceptamos que la crisis es estructural, entonces la pregunta no debe plantearse sobre la base de cuántos profesionales faltan —aunque en determinados contextos falten—, sino qué modelo de sistema queremos construir y cómo redistribuimos capacidades en función de necesidades reales, vulnerabilidad o equidad. Sin rediseño organizativo, cualquier incremento cuantitativo es un parche sobre un modelo agotado.

Porque la planificación sanitaria implica anticipación demográfica, análisis territorial, evaluación de necesidades y redistribución estratégica. Pero cuando el debate se reduce a negociación salarial o ampliación lineal de plazas, el corto plazo sustituye a la visión sistémica.

 

Universidad, reproducción del modelo y mercantilización del conocimiento

En este escenario, además, existe otro agente fundamental que no siempre se tiene en cuenta. La universidad, que desempeña un papel decisivo, sin embargo, queda atrapada en la lógica de adaptación al sistema vigente más que en la misión de transformarlo que debiera ser su principal objetivo.

Las facultades de ciencias de la salud han ido alineando progresivamente sus planes formativos con los requerimientos inmediatos del mercado laboral sanitario. La competencia técnica específica ha ganado peso, mientras la reflexión crítica sobre modelos organizativos, determinantes sociales y morales y dimensión ética del cuidado pierde centralidad. Ya lo advertía el informe de Frenk y colaboradores sobre la transformación de la educación para la salud, cuando insistía en que formar profesionales para un nuevo siglo exige fortalecer la comprensión sistémica y no solo la pericia técnica[11].

El resultado es una paradoja que no debiera ignorarse: profesionales altamente cualificados en el plano técnico, pero formados en marcos que reproducen exactamente los mismos errores que perpetúan el modelo actual. Se aprende a desempeñarse en el sistema tal como es, no a cuestionarlo ni a rediseñarlo[12].

A esta dinámica se suma la mercantilización del conocimiento. La investigación tiende a orientarse hacia líneas tecnológicamente atractivas y financiables, mientras los estudios sobre organización, cuidados fundamentales o modelos comunitarios reciben menor visibilidad y apoyo[13]. Se genera así un circuito de retroalimentación en el que el sistema demanda perfiles adaptados a su estructura actual; la universidad los forma; las organizaciones profesionales defienden su espacio dentro de esa misma estructura. El modelo permanece intacto. Y la sociedad sufre las consecuencias.

 

Ciudadanía, confianza y resultados poblacionales

Pero, a pesar de lo que pueda parecer, la ciudadanía sufre y reconoce sus consecuencias, y eso erosiona progresivamente la confianza. La percepción social de deterioro no surge del desconocimiento, sino de la experiencia cotidiana, entre otras, de consultas breves, itinerarios fragmentados, sensación de anonimato, dificultades de acceso y desigualdades territoriales. La confianza —ese intangible imprescindible— se erosiona cuando la técnica gana precisión, pero el trato pierde calidez.

La OCDE ha insistido en que la sostenibilidad de los sistemas no depende exclusivamente de financiación, sino de eficiencia organizativa y orientación hacia resultados en salud poblacional[14]. Y los resultados poblacionales no se alcanzan únicamente mediante procedimientos técnicos complejos, sino a través de continuidad de la atención y los cuidados, promoción de la salud, prevención, coordinación efectiva y abordaje de determinantes sociales y morales.

La evidencia internacional también es clara en este sentido, identificando que los sistemas con una Atención Primaria fuerte y una adecuada proporción de profesionales comunitarios obtienen mejores resultados en equidad y menor mortalidad evitable[15]. Sin embargo, la reivindicación cuantitativa lineal y persistente—“más profesionales”— rara vez se acompaña de análisis territorial riguroso que identifique dónde, para qué y bajo qué modelo organizativo son necesarios.

 

Desgaste profesional y disonancia ética

A esta ecuación se suma el desgaste emocional. El burnout, ampliamente documentado, refleja la tensión entre expectativas vocacionales y estructuras organizativas rígidas[16]. No se trata únicamente de carga de trabajo, sino de disonancia entre el ideal de atención y de cuidado y la práctica condicionada por tiempos, protocolos y presión productivista.

Muchos profesionales no cuestionan su disposición; cuestionan que el sistema les impida ejercerla conforme a sus convicciones éticas. Sin embargo, esa frustración no siempre se traduce en una demanda de transformación estructural, sino en reivindicaciones sectoriales que alivian síntomas sin modificar causas. Además, el propio sistema rara vez reconoce o incentiva la iniciativa orientada a la mejora, sino que tiende a aplicar lógicas uniformizadoras que igualan sin diferenciar compromiso, innovación o responsabilidad, desincentivando a quienes asumen liderazgo transformador y consolidando, en cambio, dinámicas de mera adaptación.

El conflicto interprofesional, por su parte, añade complejidad. Las disputas por competencias, estatus o liderazgo disciplinar generan ruido y desvían la atención de la finalidad común. La evidencia demuestra que la colaboración interprofesional mejora resultados y reduce eventos adversos[17]. Sin embargo, la cultura jerárquica y la defensa identitaria dificultan su implementación real. El “trabajo en equipo” se invoca con insistentemente como un mantra, pero sin articularlo en estructuras que lo hagan posible. No basta con desearlo ni con reiterarlo como consigna; requiere promoción activa, apoyo organizativo, condiciones que lo faciliten y una exigencia institucional clara que lo sitúe como acción estratégica de mejora tanto para los profesionales como para la población a la que se atiende.

 

Recuperar la orientación: del corporativismo al bien público

En base a todo ello, la pregunta de fondo sigue siendo incómoda:                                                                                            

¿Estamos dispuestos —políticos, gestores, universidades y profesionales— a replantear el sistema desde la ciudadanía y no desde nuestras posiciones de poder?

La transformación no pasa únicamente, aun siendo importante, por aumentar presupuestos o plantillas. Pasa por rediseñar procesos, redistribuir responsabilidades, fortalecer la Atención Primaria y Comunitaria, integrar determinantes sociales y morales, promover participación ciudadana y consolidar liderazgos colaborativos.

Un sistema sanitario no es la suma de sus profesionales. Es la arquitectura que los organiza en torno al propósito común de proteger y mejorar la salud colectiva. Cuando esa arquitectura se subordina a intereses corporativos o electorales, pierde coherencia y orientación.

No estamos, por tanto, ante una crisis de talento ni de conocimiento científico. Estamos ante una crisis de prioridades.

La excelencia tecnológica sin humanización genera distancia.

La especialización sin integración genera fragmentación.

La reivindicación sin planificación genera parálisis.Necesitamos un pacto político, social, profesional, educativo y científico que sitúe la planificación basada en evidencia, equidad y participación como prioridad estructural. Que exija a los responsables políticos visión de Estado. Que demande a las universidades pensamiento crítico y no mera adaptación productiva. Que invite a los profesionales a trascender el corporativismo y asumir un liderazgo sistémico auténtico y que conciencie a la ciudadanía de su corresponsabilidad con su salud y con el sistema.

La crisis no es inevitable. Es consecuencia de decisiones —o de la ausencia de ellas—. Y, como tal, puede revertirse.

Un sistema sanitario no se mide por el brillo de su tecnología ni por la fuerza de sus corporaciones, sino por la confianza que genera, la equidad que garantiza y el cuidado que ofrece.

La pregunta ya no es si estamos en crisis.

La pregunta es si tenemos el coraje colectivo de reordenar nuestras prioridades.

Porque un sistema centrado en sí mismo enferma.

Un sistema centrado en las personas sana.

[1] ^{Teórico empresarial, compositor, economista, ingeniero industrial, consultor de gestión, estadístico y escritor estadounidense (1900-1993).}

[2] ^{World Health Organization. The World Health Report 2008: Primary Health Care – Now More Than Ever. Geneva: WHO; 2008.}

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[17] ^{Reeves S, Pelone F, Harrison R, Goldman J, Zwarenstein M. Interprofessional collaboration to improve professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD000072.}