“Un mal sistema vencerá siempre a una buena persona”.

W. Edwards Deming[1]

            Últimamente utilizamos tanto determinadas palabras que corremos el riesgo de dejar de preguntarnos qué significan.

            Una de dichas palabras es Humanizar. La literatura enfermera de los últimos años refleja esa dificultad. La humanización aparece vinculada a la relación, la comunicación, la empatía, la dignidad, la individualización, el entorno, las condiciones de trabajo, la organización y la participación de las personas, entre otras dimensiones. Una revisión sistemática publicada en 2024 pone de manifiesto precisamente que la humanización del cuidado no depende exclusivamente de las actitudes individuales de las enfermeras, sino también de las condiciones laborales, la formación, los entornos y la implicación de las propias instituciones[2].

            Esto nos proporciona una primera pista importante:

            Humanizar no puede consistir únicamente en pedir a los profesionales que sean más humanos.

            Si cuidar constituye una actividad profundamente humana, si surge de nuestra fragilidad, nuestra interdependencia y nuestra necesidad de los demás, ¿cómo hemos llegado a necesitar hablar de humanizar el cuidado?

            ¿Existe acaso un cuidado que no sea humano?

            Podemos responder que sí. Podemos hablar de cuidados despersonalizados, rutinarios, fragmentados, tecnificados, paternalistas o alejados de las necesidades de las personas.

            Tal vez el problema no sea cómo añadir humanidad al cuidado, sino qué hemos hecho para conseguir que aquello que necesariamente debería reconocer a la persona pueda llegar a ignorarla.

            Porque si entendemos la deshumanización fundamentalmente como un problema de actitudes individuales, las respuestas serán previsibles: formaremos a los profesionales en comunicación, empatía, escucha, trato respetuoso, acompañamiento o gestión emocional.

            Todo ello es necesario. Pero resulta insuficiente si la organización en la que debe desarrollarse lo impide.

            Podemos enseñar a una enfermera a escuchar y no proporcionarle tiempo para hacerlo.

            Es entonces cuando aparece una contradicción fundamental: No podemos responsabilizar exclusivamente a las enfermeras de humanizar aquello que las propias organizaciones contribuyen a deshumanizar.

            La humanización deja así de ser únicamente una competencia interpersonal para convertirse también en una cuestión ética, profesional, organizativa y política.

            Una enfermera que no escucha, que no reconoce la autonomía, que infantiliza, etiqueta, impone sus decisiones o reduce a una persona a su enfermedad difícilmente puede prestar cuidados humanizados. Porque ser enfermera no garantiza, por sí mismo, cuidar desde el paradigma enfermero.

            Pero una organización que impide escuchar, fragmenta los cuidados, penaliza el tiempo dedicado a la relación, limita la autonomía profesional o convierte la productividad en principal indicador de éxito tampoco puede declararse humanizada simplemente porque haya incorporado un plan de humanización.

            Y es que existe un riesgo especialmente paradójico, el de pretender institucionalizar la humanización sin transformar aquello que genera deshumanización.

            Por tanto, quizá necesitemos abandonar una concepción excesivamente amable de la humanización.

            Humanizar no es simplemente hacer más agradable aquello que hacemos. Humanizar exige revisar cómo hacemos lo que hacemos, por qué lo hacemos así, quién decide cómo debe hacerse y qué consecuencias producen esas decisiones.

            Y ahí empezamos a acercarnos a la gestión.

            Cuando hablamos de humanización solemos situar inmediatamente a la persona que recibe los cuidados en el centro.

            Pero hacerlo, no significa colocarla gráficamente en medio de una diapositiva y dibujar alrededor profesionales, recursos y servicios.

            Significa reconocer su biografía, preferencias, valores, capacidades, contexto, relaciones, derecho a decidir y participación real en aquello que afecta a su salud.

            Si hacerlo supone desplazar a los profesionales hacia una periferia en la que sus necesidades dejan de importar, quizá no hayamos humanizado la organización. Simplemente habremos cambiado de centrismo.

            Una organización no se vuelve más humana porque exija a sus profesionales una disponibilidad ilimitada en nombre de las necesidades de las personas.

            La evidencia sobre malestar moral resulta especialmente relevante aquí. Este puede aparecer cuando las enfermeras identifican qué deberían hacer desde el punto de vista profesional y ético, pero determinadas restricciones les impiden llevarlo a cabo. Entre los factores relacionados con este malestar se encuentran precisamente las restricciones organizativas, las cargas de trabajo, la falta de apoyo y determinadas características del entorno organizativo[3],[4].

            Una enfermera puede estar agotada no únicamente porque trabaje mucho, sino porque no puede trabajar como entiende que debería hacerlo. Eso afecta al bienestar profesional. Y afecta también a la calidad de los cuidados.

            Por eso humanización, calidad y bienestar profesional no pueden tratarse como objetivos independientes.

            Una organización que impide sistemáticamente cuidar bien termina dañando también a quienes intentan cuidar bien.

            Por ello humanizar una organización supone construir condiciones en las que la dignidad de las personas que reciben cuidados y la dignidad de quienes los prestan no tengan que competir entre sí. No deberíamos tener que elegir.

            Llegados a este puno, ¿Qué entendemos realmente por Gestión de Enfermería?

            Porque quizá llevemos demasiado tiempo confundiendo gestión realizada por enfermeras con Gestión Enfermera.

            Y no necesariamente son lo mismo.

            Una enfermera puede ocupar un puesto de dirección, coordinación o supervisión y gestionar perfectamente una organización sin que el cuidado constituya el fundamento de sus decisiones.

            Puede administrar recursos, organizar turnos, cubrir ausencias, controlar presupuestos, resolver incidencias, cumplir objetivos y medir actividad.

            ¿Qué hace que esa gestión sea verdaderamente enfermera?

            No quién la realiza. Sino desde qué conocimiento, desde qué valores, desde qué paradigma y con qué finalidad se gestiona.

            Porque humanizar la Gestión de Enfermería no consiste en añadir humanidad a una gestión que ya existe. Consiste en algo bastante más profundo, como es preguntarnos si estamos gestionando organizaciones desde el cuidado o simplemente estamos gestionando, siendo enfermeras, organizaciones construidas desde paradigmas ajenos al cuidado.

            Es una realidad que las organizaciones de salud son estructuras complejas. Necesitan gestionar recursos, presupuestos, plantillas, infraestructuras, tecnología, procesos, resultados y conflictos. Necesitan planificar, organizar, coordinar y evaluar. Nada de eso es ajeno a las enfermeras que gestionan.

            La cuestión, por tanto, no es dejar de hacerlo. Es, desde dónde se hace y para qué se hace.

            Porque administrar recursos, elaborar un cuadrante, cumplir un presupuesto o controlar indicadores son instrumentos necesarios, pero ninguno de ellos determina por sí mismo la finalidad de la gestión.

            Durante demasiado tiempo hemos asumido modelos organizativos construidos alrededor de la enfermedad, el procedimiento, la productividad, la jerarquía profesional y la eficiencia económica, y hemos aprendido a gestionar dentro de ellos.

            Pero aprender a gestionar dentro de un determinado modelo no significa necesariamente haber construido un modelo enfermero de gestión. Porque ninguna de esas funciones, siendo necesarias, convierte automáticamente su actividad en Gestión Enfermera.

            Y es que, el apellido “enfermera” no debería proceder únicamente de la profesión de quien gestiona. Debería proceder del paradigma desde el que gestiona. Debería significar adquirir capacidad para crear las condiciones organizativas que permitan cuidar mejor.

            Partiendo de la premisa de que la enfermera que presta cuidados interviene directamente sobre las necesidades de las personas, las familias o las comunidades y que, la que gestiona no los presta directamente, pero toma decisiones que determinan en gran medida si otros podrán prestarlos, cómo podrán hacerlo y en qué condiciones.

            Decide — o debería hacerlo — sobre qué enfermeras son necesarias, cómo se distribuyen, qué competencias pueden desarrollar, qué autonomía tienen, cómo se organizan los tiempos, qué continuidad puede garantizarse, qué formación se facilita, qué conocimiento se incorpora, qué se investiga, qué se evalúa y qué resultados importan.

            Pero, una decisión aparentemente administrativa puede favorecer la continuidad o fragmentarla; proteger la calidad o incrementar la sobrecarga; facilitar accesibilidad o generar barreras; desarrollar competencias o desaprovecharlas; favorecer autonomía o perpetuar subordinación. Por eso humanizar la gestión exige algo más que gestionar recursos. Exige gestionar las consecuencias humanas de nuestras decisiones.

            Y no basta con saber cuántas enfermeras tenemos. Necesitamos saber qué enfermeras necesitamos, con qué competencias, para responder a qué necesidades, con qué autonomía y en qué condiciones. Eso ya no es simplemente administrar recursos. Eso es Gestión Enfermera.

            La evidencia disponible muestra que los entornos de práctica, la cultura organizativa y las características del liderazgo enfermero están relacionados tanto con resultados profesionales como con la calidad percibida de los cuidados[5],[6].

            Pero esto nos obliga a detenernos en algo que hemos normalizado al hablar de «gestionar personas» o de «gestionar recursos humanos».

            Las personas no son recursos. Tienen conocimientos, expectativas, capacidades, proyectos, valores, emociones y autonomía.

            El lenguaje nunca es neutro. La manera en que denominamos las cosas condiciona también la manera en que las pensamos.

            Y si pensamos en las enfermeras como recursos, corremos el riesgo de gestionarlas como recursos.

            Una Gestión Enfermera humanizada debería hacer justamente lo contrario, es decir, reconocer profesionalidad donde la organización puede tender a ver únicamente fuerza de trabajo.

            Eso significa autonomía, participación, capacidad de decisión, desarrollo profesional y reconocimiento. Pero significa también responsabilidad y rendición de cuentas.

            Porque humanizar la gestión no consiste en construir organizaciones complacientes en las que cualquier demanda profesional deba ser aceptada. Ni significa evitar conflictos, renunciar a evaluar o eliminar responsabilidades.

            La diferencia está en qué exige, para qué lo exige, cómo lo exige y qué condiciones proporciona para poder responder a esa exigencia.

            No existe autonomía profesional sin responsabilidad. Pero tampoco debería existir responsabilidad profesional sin capacidad real para decidir. Y esta relación resulta especialmente importante en Enfermería.

            Por eso humanizar la Gestión Enfermera exige también revisar las relaciones de poder dentro de las organizaciones. No para negar que necesiten responsabilidades diferenciadas. Las necesitan. Sino para distinguir autoridad de autoritarismo, responsabilidad de privilegio, liderazgo de jerarquía y coordinación de subordinación.

            La investigación sobre caring leadership resulta interesante en este sentido. Una intervención dirigida a responsables enfermeras de primera línea mostró mejoras tanto en sus conocimientos y comportamientos de liderazgo cuidador como en la satisfacción laboral y el compromiso de las enfermeras de los equipos[7]. Otros estudios encuentran igualmente asociaciones entre liderazgo enfermero, entorno de práctica, compromiso profesional, bienestar y calidad percibida de los cuidados[8],[9].

            Pero conviene introducir una cautela. También el liderazgo corre el riesgo de convertirse en otra palabra de moda.

            El liderazgo no debe utilizarse para maquillar problemas estructurales. Pero sí puede contribuir a identificarlos, hacerlos visibles, construir respuestas y generar capacidad para transformarlos.

            Por eso una Gestión Enfermera transformadora no debería preocuparse únicamente por formar buenas gestoras. Debería construir organizaciones en las que pueda emerger liderazgo profesional allí donde exista conocimiento capaz de mejorar los cuidados.

            Una organización inteligente debe ser capaz de escuchar ese conocimiento.

            Una organización humanizada debe, además, reconocerlo.

            Y una Gestión Enfermera debe ser capaz de convertirlo en decisiones.

            Porque cuando defendemos autonomía, participación, reconocimiento y liderazgo profesional podemos terminar desplazando el centro de gravedad hacia los propios profesionales.

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[1] ^{Estadístico estadounidense, profesor universitario, autor de textos, consultor y difusor del concepto de calidad total (1900-1993).}

[2] ^{Reyes-Téllez Á, González-García A, Martín-Salvador A, Gázquez-López M, Martínez-García E, García-García I. Humanization of nursing care: a systematic review. Front Med (Lausanne). 2024;11:1446701. doi:10.3389/fmed.2024.1446701.}

[3] ^{Alimoradi Z, Jafari E, Lin CY, Rajabi R, Hosseini Marznaki Z, Soodmand M, et al. Estimation of moral distress among nurses: a systematic review and meta-analysis. Nurs Ethics. 2023;30(3):334-357. doi:10.1177/09697330221135212.}

[4] ^{Bolton S, Willis E, Byrne AL. The role of leadership in supporting and mitigating moral distress in nursing: a scoping review. J Nurs Manag. 2025;2025:5443770. doi:10.1155/jonm/5443770.}

[5] ^{Hult M, Terkamo-Moisio A, Kaakinen P, Karki S, Nurmeksela A, Palonen M, et al. Relationships between nursing leadership and organizational, staff and patient outcomes: a systematic review of reviews. Nurs Open. 2023;10(9):5920-5936. doi:10.1002/nop2.1876.}

[6] ^{Alhalal E, Alharbi JF, Alharbi ST, Alotaibi SS, Albagami NS, Alruwaili SM, et al. Impact of authentic leadership on nurses’ well-being and quality of care in the acute care settings. J Nurs Scholarsh. 2024;56(5):718-728. doi:10.1111/jnu.12978.}

[7] ^{Abd El-Fattah Mohamed Aly N, El-Shanawany SM, Ghanem M, Fayad EAEK, Lotfy WM. Effect of caring leadership intervention program for first-line nurse managers on their managerial actions and nurse outcomes. J Adv Nurs. 2024;80(2):721-732. doi:10.1111/jan.15848.}

[8] ^{Zhang F, Huang L, Fei Y, Peng X, Liu Y, Zhang N, et al. Impact of caring leadership on nurses’ work engagement: examining the chain mediating effect of calling and affective organization commitment. BMC Nurs. 2024;23:716. doi:10.1186/s12912-024-02388-9.}

[9] ^{Alluhaybi A, Usher K, Durkin J, Wilson A. Clinical nurse managers’ leadership styles and staff nurses’ work engagement in Saudi Arabia: a cross-sectional study. PLoS One. 2024;19(3):e0296082. doi:10.1371/journal.pone.0296082.}

            “Llega un momento en que debemos dejar de sacar a la gente del río. Tenemos que ir río arriba y descubrir por qué está cayendo”.

Desmond Tutu[1]

            Una persona llega a nuestro país después de atravesar fronteras, dejar atrás vínculos, abandonar su casa y quizá huir de una guerra, de la persecución, de la pobreza o, sencillamente, buscar una vida que allí donde nació no pudo construir. Cuando finalmente entra en contacto con el Sistema de Salud, vemos una necesidad. Y respondemos: valoramos, cuidamos, orientamos, acompañamos. Podemos disponer de mediación lingüística, conocer determinadas características culturales, respetar creencias y adaptar nuestras intervenciones. Podemos incluso hacerlo extraordinariamente bien. Y, sin embargo, conviene preguntarnos: ¿es suficiente?

            Quizá hayamos respondido correctamente a una necesidad sin comprender por qué esa persona tiene muchas más posibilidades que otras de volver a necesitar nuestra atención. Ahí comienza la reflexión: no se trata únicamente de cómo cuidar mejor a personas culturalmente diferentes, sino de qué responsabilidad tenemos las enfermeras ante las condiciones sociales, económicas, culturales y políticas que convierten determinadas diferencias en desigualdades de salud.

            Las diferencias existen. Pero las desigualdades se construyen.

            Confundir unas con otras puede llevarnos a interpretar como cultural aquello que quizá sea pobreza; como dificultad de adaptación aquello que es exclusión; como incumplimiento aquello que es imposibilidad; o como elección personal aquello que está profundamente condicionado por las circunstancias. Pensemos en una mujer migrante que falta repetidamente a nuestras citas. Podemos considerarla poco adherente. Pero quizá cuide a una persona mayor durante doce horas diarias y faltar al trabajo signifique arriesgarse a perderlo; quizá desconozca sus derechos, tenga hijos a quienes cuidar o tema las consecuencias de su situación administrativa. Entonces aquello que denominamos «falta de adherencia» adquiere otro significado. La evidencia muestra que las personas migrantes y refugiadas encuentran barreras administrativas, económicas, lingüísticas, laborales y organizativas que condicionan el acceso efectivo a los servicios de salud, incluso cuando formalmente existe reconocimiento del derecho a la atención[2],[3].

            Cambia así nuestra pregunta. Ya no se trata solamente de saber qué le pasa, sino de comprender qué está pasando alrededor de ella para que le pase. Ese desplazamiento de la mirada es fundamental para la Enfermera Comunitaria. Cuidar comunitariamente no significa trasladar al territorio lo que hacemos dentro de una consulta, sino comprender que la salud se construye —y también se deteriora— allí donde las personas viven, trabajan, estudian, se relacionan, migran, cuidan, participan o son excluidas.

            La movilidad humana forma parte de esa realidad. Las estimaciones internacionales sitúan en aproximadamente 281 millones el número de migrantes internacionales, alrededor del 3,6 % de la población mundial[4]. Pero detrás de esa cifra no existe una categoría homogénea denominada «migrantes». Existen personas con historias, capacidades, culturas, expectativas, derechos y circunstancias diferentes. Tampoco todas las personas que se desplazan son consideradas socialmente de la misma manera. Hablamos de «oleadas», «avalanchas», «presión» o «invasión» para referirnos a unos movimientos y rara vez utilizamos esos términos para describir la movilidad de investigadores, deportistas o profesionales altamente cualificados. Quizá el problema no sea únicamente de dónde vienen, sino qué lugar decidimos asignarles cuando llegan.

            Esto nos introduce en los derechos humanos. Una necesidad de cuidado no adquiere mayor o menor legitimidad según el pasaporte. La dignidad no depende de nacionalidad, situación administrativa, lengua, religión, orientación sexual, identidad cultural o utilidad económica. Los marcos internacionales sobre salud, migración y derechos humanos sitúan la no discriminación, la equidad y la dignidad entre los principios que deben orientar las respuestas de los sistemas de salud[5],[6].

            Como ciudadanas tenemos derecho a nuestras ideas, creencias y opciones políticas. Pero cuando ejercemos como enfermeras existe un límite que nuestras preferencias ideológicas no pueden traspasar. Nuestro compromiso profesional es con las personas, su dignidad, igualdad, equidad y derechos humanos. Cuidar no exige compartir la vida del otro; exige reconocer su derecho a vivirla con dignidad. En un contexto de creciente polarización, los profesionales no vivimos aislados de discursos que convierten migración, diferencias culturales, creencias o identidades en instrumentos de confrontación. Por eso nuestro compromiso ético exige capacidad crítica también sobre nuestra propia manera de mirar.

            No me gusta hablar de «tolerar» las diferencias. Tolerar sitúa implícitamente a alguien en posición de decidir qué está dispuesto a admitir del otro. Los derechos no dependen de nuestra tolerancia, ni nuestra ética profesional debería fluctuar al ritmo de las mayorías políticas. Los gobiernos y las legislaciones cambian. La dignidad humana no debería someterse a ciclos electorales.

            Aquí aparece una primera dimensión del liderazgo enfermero: defender profesionalmente determinados principios cuando hacerlo deja de resultar cómodo. Eso no convierte la Enfermería en una opción partidista; impide que las opciones partidistas determinen aquello que profesionalmente debemos garantizar a cualquier persona.

            Reconocer la igualdad, sin embargo, no garantiza la equidad. Tratar exactamente igual a personas que parten de condiciones profundamente desiguales puede perpetuar la desigualdad. Ofrecer la misma información a quien puede comprenderla y a quien no, o la misma cita a quien dispone de su tiempo y a quien puede perder el empleo por acudir, aplica el mismo procedimiento, pero no garantiza el mismo derecho. La pregunta de la equidad es otra: ¿qué necesita cada persona para poder ejercer realmente el mismo derecho? La equidad no contradice la igualdad. La hace posible. Las relaciones de cuidado están atravesadas por dinámicas de poder, autonomía, capacidad de negociación y condiciones estructurales[7].

            Esto nos conduce al liderazgo. No hablo de dirigir, mandar o acumular poder. Liderar significa tener capacidad para influir en aquello que necesita ser transformado. Lidera quien identifica una desigualdad invisible, consigue que una comunidad tenga voz, genera alianzas, produce evidencia capaz de modificar una política o transforma una organización para hacerla más accesible. También quien sabe retirarse del centro para permitir que otras personas o la propia comunidad protagonicen el cambio. Por eso el liderazgo que planteamos es social, político y comunitario.

            La palabra político no debería asustarnos. Político no significa partidista. La salud está condicionada por decisiones políticas mucho antes de que aparezca una enfermedad: vivienda, trabajo, organización de los servicios, derechos, distribución de recursos o participación. Las enfermeras, especialmente las comunitarias, observamos cómo esas decisiones terminan convirtiéndose en necesidades de cuidado. Identificamos precariedad, soledad, discriminación, sobrecarga de las personas cuidadoras familiares o barreras de acceso cuando todavía tienen nombre y biografía. Ese conocimiento no puede quedar encerrado en una consulta. Cuando muchas historias individuales reproducen el mismo patrón, quizá estemos atendiendo individualmente un problema colectivo. Ahí empieza la dimensión política del conocimiento enfermero.

            Sin embargo, proximidad no significa influencia. Una investigación con estudiantes de Enfermería en España mostró una percepción limitada de determinadas competencias políticas y relacionó la participación activa en organizaciones con una mayor percepción de capacidad política, señalando la necesidad de incorporar participación cívica, pensamiento crítico y conocimiento de las políticas en la formación enfermera[8]. Hemos formado profesionales para valorar necesidades, planificar cuidados, intervenir y evaluar, pero quizá no suficientemente para comprender cómo se construye una política pública, cómo se traslada evidencia a quienes deciden o cómo una necesidad repetida entra en una agenda política.

            No estoy diciendo que todas las enfermeras debamos convertirnos en políticas. Estoy diciendo algo diferente: no podemos permitirnos ser políticamente analfabetas. La política no comienza en un parlamento. También existe participación política cuando hacemos visible una barrera de acceso, contribuimos a modificar un protocolo discriminatorio, participamos en un consejo de salud o trasladamos evidencia a quien puede decidir.

            Pero el liderazgo puede convertirse también en una nueva forma de paternalismo. Durante demasiado tiempo hemos llegado a las comunidades, identificado necesidades, diseñado programas y después pedido participación. La buena intención no elimina el paternalismo. La participación comienza antes: cuando reconocemos que personas y comunidades tienen capacidad para identificar necesidades, establecer prioridades, reconocer activos, construir respuestas y participar en las decisiones que afectan a su salud.

            Esto resulta especialmente importante en interculturalidad. Podemos aproximarnos a una comunidad culturalmente diferente convencidos de que necesitamos conocerla mejor para intervenir sobre ella. Quizá el primer paso sea reconocerla como interlocutora: no estudiarla para decidir qué hacer con ella, sino construir conjuntamente la comprensión de lo que sucede y de aquello que podemos transformar. Eso no implica renunciar al conocimiento científico ni aceptar cualquier práctica por pertenecer a una tradición. La interculturalidad no puede convertirse en relativismo moral. Ninguna cultura puede justificar la vulneración de derechos humanos. Tampoco la nuestra.

            Resulta fácil identificar aquello que cuestionamos en culturas diferentes y mucho más difícil reconocer paternalismo, machismo, racismo o relaciones de poder normalizadas en la propia. Una mirada verdaderamente intercultural debe dirigirse en ambas direcciones: hacia quien llega y quien recibe; hacia las personas y las instituciones; hacia otras culturas y hacia la nuestra. De lo contrario, podemos convertir la interculturalidad en una sofisticada manera de estudiar al «otro» sin cuestionarnos a nosotros mismos.

            Participar significa reconocer capacidad; reconocer capacidad obliga a compartir decisiones; compartir decisiones supone redistribuir poder. La investigación con personas refugiadas muestra la importancia de las relaciones de poder y de su propia agencia en la negociación de los cuidados⁶. No son sujetos pasivos a quienes rescatar, sino personas que conservan capacidades incluso en circunstancias adversas. Por eso una persona no es necesariamente vulnerable por ser migrante: puede encontrarse vulnerada por las condiciones en las que vive, las políticas que restringen sus derechos o la discriminación. No debemos convertir en característica individual aquello que socialmente hemos contribuido a producir.

            Y aparece una cuestión decisiva: podemos cuidar extraordinariamente bien las consecuencias, pero ¿qué ocurre con las causas? Podemos atender una lesión relacionada con violencia de género, acompañar la ansiedad de quien teme perder su vivienda o cuidar a quien llega exhausto tras una trayectoria migratoria dura. Es imprescindible. Pero si dejamos intactas las condiciones que producen esas necesidades, mañana llegarán otras personas con problemas provocados por las mismas injusticias.

            Aquí importa distinguir solidaridad y justicia. ONG, asociaciones, voluntariado y redes comunitarias realizan una labor extraordinaria y responden muchas veces allí donde las instituciones no llegan, llegan tarde o no quieren llegar. Precisamente por reconocer su valor debemos evitar convertirlas en sustitutas permanentes de aquello que corresponde garantizar como derecho. Una sociedad no debería necesitar solidaridad extraordinaria para garantizar derechos ordinarios. El liderazgo transformador debe cuidar las consecuencias sin renunciar a transformar sus causas.

            Ese tránsito exige algo que ninguna profesión puede hacer sola. Cuando un problema es simultáneamente salud, vivienda, empleo, educación, discriminación, género, situación administrativa, participación y derechos, pretender resolverlo únicamente desde el Sistema de Salud es imposible. Necesitamos otras disciplinas, sectores, instituciones y a la propia comunidad. Las enfermeras pueden liderar esos procesos, pero liderarlos no significa apropiárselos: significa convocar, conectar, aportar conocimiento, construir alianzas y sostener procesos compartidos. Ahí adquieren sentido la transdisciplinariedad y la intersectorialidad.

            Los derechos pueden ser universales, pero las desigualdades tienen territorio, historia y relaciones de poder. Europa lo ha mostrado con claridad. La respuesta articulada ante el desplazamiento provocado por la guerra de Ucrania demostró que, cuando existe voluntad política, determinadas barreras pueden reducirse con rapidez. Precisamente por ello debemos preguntarnos por qué otras personas que huyen de guerras, persecuciones, pobreza extrema o ausencia de futuro encuentran respuestas tan diferentes al llegar desde África, Oriente Próximo u otros territorios. No se trata de equiparar situaciones jurídica o geopolíticamente distintas, sino de preguntarnos cuánto dependen nuestras respuestas de la necesidad y cuánto de quién la presenta.

            Las políticas migratorias no son neutrales para la salud. Condicionan acceso, vivienda, empleo, protección social, seguridad y salud mental. Portugal mostró durante la pandemia cómo una decisión política podía ampliar derechos y servicios a personas migrantes y solicitantes de asilo, aunque el reconocimiento formal no eliminase las dificultades para comprender el sistema o acceder realmente a los recursos[9]. Una cosa es tener reconocido un derecho y otra poder ejercerlo. España tampoco es ajena: se han descrito barreras administrativas, organizativas, comunicativas y relacionales, incluso entre personas procedentes de Iberoamérica con quienes compartimos idioma^1,2. La lengua importa, pero la interculturalidad es mucho más que traducción.

            También conviene recordar que existe ciudadanía y profesionales comprometidos con los derechos humanos. En Eslovenia, más del 80 % de las personas participantes en un estudio apoyaba específicamente la protección sanitaria de mujeres y niños migrantes y refugiados[10]. El contexto influye, pero no determina inevitablemente nuestra respuesta.

            Y las personas culturalmente diversas no están solamente delante de nosotras. También están a nuestro lado. Las propias enfermeras migran. Una investigación con enfermeras migrantes y de minorías étnicas en Bélgica, Portugal, España y Turquía identificó experiencias de discriminación y prejuicios procedentes tanto de personas atendidas como de compañeros de trabajo[11]. No resulta coherente defender una atención intercultural respetuosa mientras aceptamos desigualdad dentro de nuestros equipos. La movilidad internacional plantea además la responsabilidad de los sistemas con mayores recursos cuando resuelven su escasez captando sistemáticamente profesionales formadas en países que también las necesitan.

            En Iberoamérica, reducir la interculturalidad a migración ignoraría pueblos indígenas, población afrodescendiente, ruralidad, desplazamientos internos, migraciones intrarregionales y profundas desigualdades territoriales. La interculturalidad no empieza cuando alguien cruza una frontera. Una persona puede no haberse desplazado jamás y encontrarse cultural, geográfica y socialmente alejada del Sistema de Salud. Quizá no sea suficiente preguntarnos cómo conseguir que comprenda mejor el sistema; debemos preguntarnos también qué tiene que aprender el Sistema de Salud para comprenderla a ella.

            En Estados Unidos, políticas migratorias restrictivas han mostrado que la legislación puede afectar a la utilización de servicios incluso sin impedir físicamente el acceso. Un estudio con personas inmigrantes atendidas en Boston identificó el miedo a la deportación y las necesidades socioeconómicas como barreras para buscar atención[12]. Una política puede perjudicar la salud consiguiendo que una persona tenga miedo de acceder al sistema. No necesitamos que las enfermeras determinen la política migratoria; necesitamos que identifiquen, documenten y comuniquen sus consecuencias sobre la salud y los derechos.

            Estas desigualdades, además, rara vez actúan aisladamente. Una persona puede ser migrante y, al mismo tiempo, mujer, vivir en pobreza, pertenecer a una minoría étnica, sufrir violencia, presentar una discapacidad o tener una determinada orientación sexual. La perspectiva interseccional ayuda a comprender cómo interactúan esas circunstancias. Las categorías sirven para investigar y hacer visibles desigualdades; se convierten en problema cuando sustituyen a las personas. El conocimiento epidemiológico debe ayudarnos a comprender mejor. Nunca debería autorizarnos a estereotipar mejor.

            Esto es fundamental para la formación enfermera. Las nuevas generaciones ejercerán en sociedades cada vez más diversas, pero no necesitan un catálogo sobre «cómo son» determinados colectivos. Eso sería enseñar estereotipos con apariencia académica. Necesitamos enfermeras capaces de preguntar quién es esta persona, qué significado tiene para ella lo que vive, qué capacidades posee, qué condiciona sus posibilidades, qué barreras generamos nosotros mismos y qué espera de nosotras. La humildad intercultural comienza cuando dejamos de creer que conocer características de una cultura significa conocer a la persona.

            Y esto nos conduce a las organizaciones. Durante demasiado tiempo hemos colocado gran parte de la responsabilidad de la atención intercultural sobre el profesional individual. Pero ¿qué ocurre con la organización? ¿Es accesible? ¿Sus procedimientos son comprensibles? ¿Dispone de mediación? ¿Sus horarios responden a las condiciones de vida? ¿Analiza resultados según procedencia, género, renta o territorio? ¿Incorpora a las comunidades en sus decisiones? Una excelente enfermera dentro de una organización estructuralmente excluyente tiene capacidad limitada para garantizar equidad.

            Por eso el liderazgo transformador debe llegar a la gestión. Gestionar es decidir sobre recursos, tiempos, prioridades y organizaciones. Situar un recurso puede aumentar o disminuir accesibilidad; modificar un horario puede permitir o impedir acudir; incorporar mediación puede transformar una relación; decidir qué información recogemos puede hacer visible una desigualdad. Gestionar desde la equidad significa convertir valores en decisiones organizativas.

            Para transformar organizaciones necesitamos también investigar, preguntándonos qué investigamos, cómo y para quién. Existe riesgo de extractivismo cuando las universidades llegan a las comunidades, recogen datos y producen publicaciones, pero dejan poca capacidad de transformación. Investigar sobre una comunidad no es lo mismo que investigar con ella. Trabajar con la comunidad implica incorporar prioridades, compartir decisiones, devolver resultados y preguntarnos desde el inicio qué utilidad tendrá el conocimiento para las personas implicadas.

            La longitudinalidad y la proximidad de los cuidados pueden facilitar algo imprescindible: confianza. Pero la confianza no se obtiene porque llevemos una bata. Se construye con presencia, coherencia y tiempo. Los problemas estructurales tienen historia y su transformación necesita continuidad. Un proyecto tiene fecha de finalización; un compromiso con la equidad no debería tenerla. Necesitamos pasar de proyectos a estrategias y de estrategias a políticas capaces de permanecer.

            La intersectorialidad deja entonces de ser una palabra para convertirse en necesidad práctica. Si el problema tiene que ver con vivienda, la respuesta no puede ser únicamente de salud; si tiene que ver con trabajo, necesitaremos políticas laborales; si afecta a escolarización, educación; si existe violencia, servicios sociales, protección y justicia. Los determinantes sociales no deberían ser una lista que el estudiantado memoriza ni una rueda de «quesitos» perfectamente ordenados. Deberían modificar nuestra manera de trabajar.

            Transdisciplinariedad e intersectorialidad no consisten en añadir profesionales a una reunión. Significan reconocer que determinados problemas no pertenecen a ninguna disciplina ni sector y que ninguna profesión puede apropiarse de ellos. Las competencias dejan de ser barreras y se articulan cuando la prioridad pasa de defender el territorio profesional a responder a la necesidad. La enfermera puede liderar convocando, conectando, aportando evidencia y retirándose del centro cuando otra persona, profesión, organización o la comunidad está en mejores condiciones. Liderazgo no es protagonismo; también es conseguir que otros aumenten su capacidad para decidir y actuar.

            Esto nos devuelve a la libertad. Podemos decir a una persona que es libre para cuidar su salud, pero ¿puede comprar los alimentos que recomendamos, faltar al trabajo para acudir a una consulta, comprender la información o acceder a nuestros servicios sin miedo? Ese «¿puede?» debería acompañarnos permanentemente. Responsabilizar exclusivamente a las personas cuando no disponen de condiciones para cuidarse puede convertirse en otra forma de culpabilización, en una salud persecutoria. La autonomía no existe fuera de las condiciones que permiten ejercerla. Una respuesta verdaderamente transformadora pregunta también qué debemos cambiar nosotros, nuestras organizaciones y nuestra sociedad para que esa persona pueda ejercer su libertad.

            Ahí convergen cuidado, ética, gestión, investigación, participación y política. Pero necesitamos capacidad de influencia. La evidencia muestra una presencia limitada de las enfermeras en la elaboración de políticas. Entre las barreras aparecen insuficiente formación política, escasa confianza, culturas organizativas restrictivas, parcelas de poder corporativo y limitada presencia en espacios de decisión; mientras formación, apoyo organizativo y redes facilitan la participación[13]. Estudios con enfermeras políticamente activas muestran que el conocimiento de la práctica, las habilidades comunicativas y el compromiso con la justicia social pueden trasladarse eficazmente a los espacios políticos[14].

            Tenemos una paradoja. Somos uno de los colectivos profesionales más numerosos y conocemos muy de cerca las consecuencias de las políticas sobre la vida de las personas, pero nuestra influencia continúa siendo inferior a la que ese conocimiento permitiría. No basta reclamar que «se escuche más a las enfermeras». Debemos prepararnos para tener voz y, cuando tengamos algo fundamentado que decir, saber cómo decirlo.

            Necesitamos formación en políticas públicas, capacidad crítica, conocimiento de los procesos de decisión y competencia para comunicar evidencia y construir alianzas. Esto exige una revisión profunda de los planes de estudio de Enfermería que equilibre conocimientos y competencias para responder a las necesidades de la sociedad y no solo a las de Sistemas de Salud asistencialistas, biologicistas, fragmentados y centrados en la enfermedad. Exige también avanzar desde el paradigma biomédico hacia un paradigma enfermero propio, potente, resolutivo y transformador. Una revisión cualitativa reciente identifica la competencia política, la formación, los entornos organizativos y la acción colectiva profesional como factores decisivos para ampliar la influencia enfermera sobre las políticas[15].

            Esto no significa que todas las enfermeras deban convertirse en representantes políticas. Significa que ninguna debería considerar la política completamente ajena a su responsabilidad profesional cuando las decisiones políticas determinan continuamente las necesidades a las que después presta cuidados. Y es especialmente importante para quienes hoy son estudiantes. Además de valorar, planificar, intervenir y evaluar, debemos enseñarles a preguntarse por qué ocurre un problema, a quién afecta, qué lo determina, quién puede modificarlo, con quién debe construirse la respuesta y cómo sabremos si realmente hemos transformado algo.

            Porque liderazgo transformador sin evaluación puede convertirse en retórica. No deberíamos medir únicamente cuántas actividades realizamos. Necesitamos saber si disminuyeron barreras, aumentó el acceso, cambió una organización o una política y si la transformación permanece cuando quienes iniciaron el proceso dejan de estar presentes. Ese es el salto: de la actividad al resultado, del resultado al impacto y del impacto a la sostenibilidad. El liderazgo transformador no debería medirse por la visibilidad de quien lidera, sino por la transformación que permanece cuando ya no necesita estar en el centro.

            Volvamos a la mujer migrante que faltaba a nuestras citas. Seguiríamos necesitando escucharla, valorarla, cuidarla y acompañarla. Nada de lo planteado sustituye el cuidado individual: lo amplía. Pero quizá ya no escribiríamos tan rápidamente «poco adherente». Preguntaríamos qué le impide acudir y, si descubriéramos que muchas personas viven dificultades semejantes, dejaríamos de interpretar el problema como individual. Hablaríamos con la comunidad, identificaríamos barreras, trabajaríamos con otros sectores, modificaríamos aquello que estuviera en nuestra capacidad y trasladaríamos evidencia a quienes pueden decidir. Y evaluaríamos el cambio, sin escudarnos en el «no tengo tiempo» o «no me dejan» para justificar inacción o pasividad.

            Quizá entonces una mujer en sus mismas circunstancias no necesitaría realizar un esfuerzo extraordinario para ejercer un derecho que siempre tuvo reconocido. Eso es transformar: no hacer por ella aquello que puede hacer, no hablar en su nombre cuando puede hablar, no convertirla en receptora agradecida de nuestra solidaridad, sino utilizar nuestra capacidad profesional para contribuir a que necesite cada vez menos que alguien le conceda aquello que le corresponde como derecho.

            Cuando nos ponemos delante de una persona como enfermeras, nuestras convicciones personales son respetables como ciudadanas. Pero nuestro compromiso profesional tiene otro marco: derechos humanos, igualdad, equidad, libertad, justicia y dignidad. Eso no nos convierte en profesionales neutrales, sino éticamente comprometidas. Y ese compromiso exige, en ocasiones, algo más que cuidar bien: hacer visible, argumentar, participar, investigar, gestionar, construir alianzas e influir sobre aquello que produce sufrimiento evitable. No para imponer nuestra visión de la sociedad, sino para impedir que cualquier visión particular decida quién merece más o menos derechos.

            El liderazgo enfermero que necesitamos tampoco puede construirse desde el corporativismo. No se trata de demostrar que las enfermeras somos más importantes, conquistar territorios profesionales ni sustituir a nadie. Ninguna profesión es propietaria de las necesidades de las personas. Nuestro liderazgo tendrá valor si aportamos nuestro conocimiento específico sobre los cuidados y lo ponemos en diálogo con otros conocimientos, profesionales, sectores y, fundamentalmente, con las personas y comunidades.

            Tampoco necesitamos heroínas. Los problemas estructurales necesitan instituciones responsables, políticas justas, profesionales competentes, comunidades con capacidad de decisión y alianzas sostenidas. El voluntarismo y la solidaridad, siendo valiosos, no bastan si renunciamos a preguntarnos por las causas. El verdadero liderazgo transformador empieza cuando sostenemos simultáneamente dos responsabilidades: cuidar a quien hoy sufre una desigualdad y trabajar para que mañana esa desigualdad tenga menos posibilidades de producirse. Eso exige ciencia, ética, compromiso, libertad, participación, capacidad política y comunidad.

            Pero, sobre todo, exige no acostumbrarnos. No acostumbrarnos a que unas personas tengan más dificultades que otras para ejercer los mismos derechos; a que la procedencia determine oportunidades; a la discriminación; a cuidar repetidamente problemas que sabemos que podrían evitarse. Porque cuando una desigualdad evitable se convierte en paisaje, corremos el riesgo de dejar de verla. Y una Enfermera Comunitaria que deja de ver aquello que vulnera a las personas puede seguir realizando muchas intervenciones, pero difícilmente podrá transformar nada.

            Si tuviera que condensar todo en una sola idea sería esta: las enfermeras no estamos llamadas únicamente a cuidar a las personas en el mundo en el que viven. También tenemos la responsabilidad de contribuir, junto con ellas y con otros, a transformar aquellas condiciones de ese mundo que les impiden vivir, decidir y cuidar su salud con igualdad, libertad y dignidad.

            Ese es el liderazgo verdaderamente transformador. No el que consigue más seguidores, sino el que consigue más derechos, más capacidad, más participación, más equidad y menos necesidad de depender de la voluntad de otros para vivir dignamente. Y quizá ese sea uno de los mayores desafíos de la Enfermera Comunitaria contemporánea: estar suficientemente cerca de las personas para comprender lo que les sucede y, al mismo tiempo, tener suficiente capacidad social y política para contribuir a transformar aquello que hace que les suceda.

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[1] ^{Clérigo y pacifista sudafricano que adquirió fama internacional durante la década de 1980 a causa de su lucha contra el apartheid (1931-2021).}

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[13] ^{Hajizadeh A, Zamanzadeh V, Kakemam E, Bahreini R, Khodayari-Zarnaq R. Factors influencing nurses participation in the health policy-making process: a systematic review. BMC Nurs. 2021;20(1):128. doi:10.1186/s12912-021-00648-6.}

[14] ^{Wilson DM, Underwood L, Kim S, Olukotun M, Errasti-Ibarrondo B. How and why nurses became involved in politics or political action, and the outcomes or impacts of this involvement. Nurs Outlook. 2022;70(1):55-63. doi:10.1016/j.outlook.2021.07.008.}

[15] ^{Han NK, Kim GS. The barriers and facilitators influencing nurses’ political participation or healthcare policy intervention: a systematic review and qualitative meta-synthesis. J Nurs Manag. 2024;2024:2606855. doi:10.1155/2024/2606855.}

Resulta difícil encontrar a alguien que cuestione la importancia de la Atención Primaria (AP). Gobiernos, administraciones, organizaciones profesionales y organismos internacionales la presentan como esencial para garantizar accesibilidad, equidad, continuidad y sostenibilidad. Pero, pocas veces existe tanta distancia entre lo que se proclama y lo que realmente se hace.

            Hasta su nombre contribuye simbólicamente a la contradicción. Hablamos de «primaria», pero con demasiada frecuencia la tratamos como elemental o secundaria, cuando debería significar primera, principal, esencial. Sigue siendo la cenicienta del Sistema de Salud. Recibe declaraciones solemnes mientras recursos, prestigio y capacidad de decisión continúan concentrándose alrededor de la Atención Hospitalaria. El hospital conserva además una poderosa consideración social como lugar de la «sanidad de verdad», mientras el centro de salud queda asociado a lo cotidiano, lo sencillo o aquello que, cuando se complica, debe derivarse.

            Reducir el problema al dinero sería equivocarnos. Si mañana duplicáramos el presupuesto manteniendo intacto el modelo, tendríamos una AP mejor financiada, no necesariamente una mejor AP. Durante años hemos intentado construirla con una lógica asistencialista, biologicista, paternalista y fragmentada, centrada en la enfermedad y fascinada por la tecnología. Una lógica útil para determinadas respuestas hospitalarias, pero incompatible cuando coloniza un ámbito que debe orientarse hacia las personas, las familias y la comunidad, la promoción de la salud, la prevención, los cuidados, la longitudinalidad y los determinantes de la salud.

            El resultado son consultas sobrecargadas, burocracia, demanda inmediata, pruebas, tratamientos y derivaciones, mientras los cuidados quedan subordinados al diagnóstico y la enfermedad. Algo especialmente grave ante sociedades marcadas por cronicidad, dependencia, envejecimiento, fragilidad, soledad, problemas de salud mental, procesos de final de vida y necesidades de cuidados familiares y comunitarios. Responder a la enfermedad es imprescindible, pero insuficiente si olvidamos cuidar la salud y a quienes la construyen, la pierden o aprenden a vivir con sus consecuencias.

            La crisis también se refleja entre los profesionales. En 2026 quedaron 120 plazas de Medicina Familiar y Comunitaria vacantes tras el procedimiento extraordinario de adjudicación. Mientras, las plazas de Enfermería Familiar y Comunitaria se cubren, pero muchas enfermeras especialistas terminan su formación sin poder ejercer como tales porque el propio Sistema no crea puestos específicos. Son manifestaciones diferentes de un mismo problema, no basta con contratar profesionales para la Atención Primaria; necesitamos profesionales que quieran y puedan hacer Atención Primaria.

            Hacerla exige verdaderos equipos. Compartir edificio no convierte a médicos, enfermeras, trabajadores sociales, fisioterapeutas, psicólogos y otros profesionales en un equipo. Tampoco repartir competencias como territorios profesionales. Ninguna profesión es propietaria de las necesidades de las personas. Trabajar juntos significa compartir objetivos, reconocer competencias y asumir responsabilidades sin confundir colaboración con subordinación ni autonomía con aislamiento. Cuando empezamos preguntando qué quiere cada colectivo acabamos repartiendo competencias; cuando empezamos preguntando qué necesitan las personas, las familias y la comunidad podemos construir verdaderos equipos.

            Las luchas corporativas tienen además consecuencias que trascienden a los profesionales. Cuando deterioran accesibilidad, continuidad y capacidad de respuesta, disminuye la confianza ciudadana y se favorece la privatización. Esta no comienza únicamente cuando se externaliza un servicio. Empieza también cuando alguien concluye que necesita contratar un seguro o pagar una consulta porque el sistema público ya no responde con suficiente calidad, oportunidad o continuidad. Los responsables políticos tienen una responsabilidad evidente, pero los profesionales tampoco somos espectadores inocentes cuando defendemos parcelas de poder que impiden aprovechar plenamente capacidades disponibles.

            Transformar la AP exige, por tanto, mucho más que ampliar plantillas, servicios o tecnología. Significa recuperar la Atención Comunitaria como elemento vertebrador, trabajar en y con el territorio, incorporar participación real y actuar sobre determinantes que ninguna consulta puede modificar por sí sola. Significa recuperar longitudinalidad: no basta con que alguien atienda rápidamente; importa quién atiende, qué conoce de esa persona y cómo integra cada problema en su trayectoria vital. Accesibilidad y longitudinalidad deben avanzar juntas.

            Significa también devolver los cuidados al centro y construir una relación no jerárquica entre AP y Atención Hospitalaria. La primera no es una simple puerta de entrada ni la ejecutora territorial de la segunda. Ambas deben coordinarse desde el reconocimiento mutuo, compartiendo información, decisiones y responsabilidades para que las personas no tengan que reconstruir por sí mismas aquello que el Sistema fragmenta.

            La Inteligencia Artificial y la tecnología pueden contribuir si reducen burocracia, integran información, anticipan necesidades y liberan tiempo para escuchar, cuidar, trabajar con la comunidad e investigar. Si solo sirven para multiplicar actos y acelerar agendas, tendremos el mismo modelo funcionando más deprisa.

            Defender la AP resulta fácil. Transformarla no. Defenderla cabe en discursos, estrategias, congresos y programas electorales. Transformarla obliga a redistribuir recursos, autonomía, prestigio y poder; cuestionar intereses consolidados y abandonar una cultura que sigue identificando éxito con hospital, especialización y tecnología.

            Llevamos décadas diagnosticando los mismos problemas. No nos falta conocimiento sobre qué AP necesitamos. Falta decidir si realmente se quiere cambiar aquello que impide construirla.

La atención es la forma más rara y pura de generosidad.

Simone Weil[1]

Hablar del derecho de una enfermera a no cuidar puede parecer una provocación. Incluso una contradicción difícilmente asumible. Si el cuidado constituye el núcleo de nuestra disciplina y una de las principales razones de nuestra existencia profesional, ¿cómo puede plantearse siquiera que una enfermera tenga derecho a no cuidar?

Precisamente porque la pregunta incomoda e interpela nuestra manera de entender el cuidado, creo que hay que formularla.

No estoy hablando, obviamente, del derecho a abandonar a una persona, desatender sus necesidades, discriminarla o negarle unos cuidados que precisa. Tampoco de objeción de conciencia ni de incumplimiento de las obligaciones profesionales. La cuestión es más íntima y, posiblemente por ello, más difícil de reconocer. ¿Tiene derecho una enfermera a no querer cuidar en un momento determinado sin que ese sentimiento la convierta automáticamente en una mala profesional?

Cuidar y querer cuidar no son exactamente lo mismo. Pero distinguirlos tampoco significa reducir el cuidado a actuaciones técnicamente correctas desarrolladas al margen de la relación. Escuchar, comprender, acompañar, acoger, respetar los silencios, mostrar empatía y saber gestionar las propias emociones forman parte del propio cuidado y son, por tanto, competencias profesionales exigibles[2],[3],[4].

Lo son desde una dimensión ética, porque reconocen a la persona como sujeto de dignidad y no como objeto de intervención, pero también desde una dimensión estética, entendida como la manera singular en que el cuidado se hace presente: cómo nos aproximamos, miramos, escuchamos, hablamos, tocamos o permanecemos cuando aparentemente no hay nada que hacer. La calidad del cuidado no reside únicamente en qué hacemos, sino también en cómo estamos mientras lo hacemos²,³.

Una técnica perfectamente ejecutada puede constituir un procedimiento correcto y, sin embargo, un cuidado deficiente si ignora a la persona que la recibe. La competencia enfermera no puede fragmentarse entre una dimensión técnica obligatoria y otra relacional opcional. Pero si escuchar empáticamente, acompañar y establecer una relación terapéutica son exigencias profesionales, ¿qué sucede cuando la enfermera no siente espontáneamente aquello que esa relación parece requerir?¹,²,³.

Ahí aparece el conflicto. Una cosa es afirmar que debemos cuidar con empatía y otra muy diferente sostener que tenemos la obligación de sentir afecto, simpatía, cercanía o identificación emocional con todas las personas a las que cuidamos. Quizá el error consista en confundir empatía con sentimiento. Profesionalmente, debería entenderse también como capacidad para aproximarnos a la experiencia de la otra persona, comprenderla desde su realidad y permitir que esa comprensión oriente nuestra manera de cuidarla. Podemos estar obligadas a construir una relación empática; no podemos estar obligadas a sentir espontáneamente aquello que no sentimos[5].

Una enfermera puede encontrarse ante una persona que la desprecia, la insulta o cuestiona permanentemente su profesionalidad; recibir comentarios racistas, homófobos o machistas; o saber que está cuidando a alguien que ha ejercido una violencia brutal. Puede sentir miedo, rechazo, indignación o incluso repugnancia moral. Y ni siquiera necesitamos acudir a situaciones tan extremas. Hay personas con las que resulta difícil relacionarse o ante las que, por razones difíciles de explicar, no logramos establecer espontáneamente la conexión que desearíamos.

Toda persona tiene derecho a recibir cuidados con independencia de quién sea, qué piense o qué haya hecho. Pero esa afirmación se vuelve menos cómoda cuando dejamos de hablar de una persona abstracta y situamos delante de la enfermera a alguien que acaba de insultarla por su origen, desprecia su condición de mujer o representa comportamientos que le producen un profundo rechazo. Esa persona sigue teniendo derecho a ser cuidada. Y la enfermera puede desear no tener que cuidarla. Ambas afirmaciones pueden ser ciertas al mismo tiempo.

Es ahí donde la profesionalidad adquiere una dimensión especialmente exigente. La enfermera tendrá que escuchar, aunque no le apetezca hacerlo, comprender, aunque aquello que comprenda no le guste y acompañar sin necesidad de compartir, aprobar o identificarse emocionalmente con la persona. Cuidar a quien apreciamos o comparte nuestros valores puede resultar relativamente sencillo. La verdadera dificultad aparece cuando debemos ofrecer la misma calidad ética, relacional y profesional a alguien que despierta sentimientos muy diferentes.

Arlie Hochschild denominó trabajo emocional al esfuerzo que determinadas profesiones realizan para gestionar las emociones y expresar aquellas que social u organizativamente se consideran adecuadas[6].

La Enfermería constituye un ámbito especialmente intenso de ese trabajo emocional: no solo gestionamos el miedo, la incertidumbre, la tristeza, la ira o el sufrimiento de otras personas, sino también aquello que provocan en nosotras[7].

Una enfermera puede estar asustada y transmitir serenidad, sentirse agredida y evitar responder desde la ira o atravesar una situación personal dolorosa y, minutos después, ofrecer presencia, escucha y atención. No hay necesariamente falsedad en ello. Puede haber profesionalidad. Pero existe una frontera delicada entre gestionar nuestras emociones para cuidar y considerar que determinadas emociones no deberían existir.

No podemos ser responsables de sentir una emoción antes de sentirla. Sí somos responsables de aquello que hacemos con ella. Una enfermera puede pensar: «No quiero cuidar a esta persona». Lo relevante empieza después: ¿permite que ese rechazo modifique los cuidados?, ¿juzga, castiga, se distancia u omite?, ¿o reconoce aquello que siente, trata de comprender por qué lo siente y evita que interfiera en la atención que la persona necesita? La madurez profesional quizá no consista en no experimentar emociones incómodas, sino en saber gestionarlas sin convertirlas en decisiones injustas.

Pero existe otra dimensión que no podemos ignorar. La Enfermería es una profesión históricamente feminizada. Durante siglos se atribuyeron a las mujeres abnegación, paciencia, dulzura, disponibilidad, comprensión, entrega y capacidad de sacrificio, presentándolas casi como características naturales de su condición femenina[8],[9].

¿Hasta qué punto hemos conseguido desprender el cuidado profesional de esa herencia? Quizá hayamos transformado el lenguaje sin transformar completamente algunas expectativas. Ya no hablamos con tanta naturalidad de abnegación, pero seguimos hablando de entrega. Hemos desterrado la obediencia del ideal profesional, pero podemos continuar admirando la disponibilidad ilimitada. El sacrificio nos incomoda conceptualmente y, sin embargo, seguimos valorando a quien soporta más de lo razonable. Rechazamos la analogía con los ángeles, pero aceptamos la de heroínas.

Empatía, compasión y disponibilidad tienen un enorme valor profesional. El problema aparece cuando dejan de entenderse como competencias que se construyen, ejercen y delimitan para convertirse en atributos morales que una buena enfermera debería poseer permanentemente. Entonces podemos estar confundiendo profesionalidad con sacrificio. Y una profesión no necesita heroínas. Necesita profesionales capaces de cuidar.

Joan Tronto ha insistido en que el cuidado no puede entenderse únicamente como una relación interpersonal, porque está atravesado por relaciones sociales, políticas y de poder que determinan quién cuida, a quién, en qué condiciones y con qué reconocimiento[10].

Cuidar profesionalmente no significa desaparecer dentro del cuidado. Una enfermera puede acompañar sin apropiarse del sufrimiento ajeno, comprender sin justificar, mostrar compasión sin identificarse, mantener la distancia terapéutica necesaria y establecer límites sin que ello signifique abandonar[11].

La dificultad aparece cuando aquello que siente alcanza tal intensidad que considera comprometida su capacidad para cuidar adecuadamente. ¿Debe continuar siempre? ¿Pedir que otra profesional asuma temporalmente esa atención supone abandonar a la persona? En determinadas circunstancias puede significar justamente lo contrario. Reconocer un límite puede constituir un acto de responsabilidad si la relación terapéutica está profundamente deteriorada o sabemos que nuestra capacidad para cuidar está seriamente comprometida.

Pero aceptar ese límite abre otro problema: ¿quién determina cuándo está justificado? ¿Podría convertirse en una forma encubierta de seleccionar a las personas que queremos cuidar porque desaprobamos sus decisiones, creencias, forma de vida o valores? No debería. Los límites emocionales no pueden convertirse en derecho a discriminar. Estas situaciones requieren deliberación ética, responsabilidad profesional, trabajo en equipo y organizaciones capaces de acompañar a quienes cuidan cuando el conflicto no puede resolverse individualmente¹⁰,[12].

También debemos preguntarnos qué puede exigir legítimamente una enfermera de la persona a la que cuida. Reconocer autonomía, participación y derechos no significa aceptar cualquier comportamiento. Una persona tiene derecho a recibir cuidados, aunque esté enfadada, rechace nuestras recomendaciones o mantenga valores radicalmente diferentes a los nuestros. Pero no por ello adquiere el derecho a insultar, humillar, acosar, amenazar o realizar comentarios racistas, machistas u homófobos contra quien la cuida.

El sufrimiento puede ayudarnos a comprender determinados comportamientos. No necesariamente los legitima. La enfermera no deja su dignidad en la puerta del centro de salud, del hospital o del domicilio. La violencia, el acoso y las agresiones hacia las enfermeras no pueden normalizarse como una consecuencia inevitable del trabajo¹¹.

Durante demasiado tiempo se ha asumido que soportar determinadas conductas formaba parte de cuidar: «no te lo tomes personalmente», «tienes que comprenderlo», «está enfermo», «forma parte del trabajo». Son expresiones que pueden ayudar a contextualizar un comportamiento, pero también normalizar situaciones inaceptables. Comprender, sí. Justificarlo todo, no.

La enfermera debe trascender en muchas ocasiones aquello que siente para poder cuidar, pero trascenderlo no significa negarlo. Debe construir una relación profesional incluso cuando no existe afinidad, sin aceptar por ello que su propia dignidad pueda ser vulnerada en nombre del cuidado. Quizá el verdadero reto consista en trascender lo que sentimos sin tener que negar lo que sentimos.

Pero hay una pregunta que me inquieta todavía más. ¿Qué sucede cuando no querer cuidar deja de ser excepcional? Cuando una enfermera descubre que cada vez desea menos escuchar, acompañar, preguntar o conocer; cuando la persona empieza a convertirse en una tarea, la relación en una interrupción y la escucha en tiempo perdido.

Resultaría sencillo responder hablando de burnout, fatiga por compasión o sufrimiento moral. Son realidades que existen y debemos reconocer. Pero recurrir exclusivamente a ellas puede conducirnos a situar el problema en quien experimenta el malestar y dejar intacto aquello que quizá lo está generando[13]

¿Y si nos preguntásemos también qué sucede en el lugar donde trabaja, cómo hemos organizado la atención y en qué estamos convirtiendo el cuidado? Un sistema puede exigir escucha mientras reduce el tiempo disponible para escuchar; reclamar atención centrada en la persona mientras fragmenta la atención; defender longitudinalidad mientras normaliza discontinuidades; hablar de humanización mientras convierte cada encuentro en actividad cuantificable. Las condiciones organizativas, la carga de trabajo, los recursos, las relaciones laborales y el clima ético no son ajenos a la capacidad de cuidar¹²,[14],[15]

Cuando se trabaja permanentemente dentro de esas contradicciones, el distanciamiento puede convertirse en una forma de protección. Entonces no querer cuidar deja de ser únicamente una emoción individual y empieza a ser también una señal colectiva. Tal vez determinadas organizaciones estén consiguiendo algo profundamente paradójico: exigir cada vez más actitudes de cuidado mientras erosionan las condiciones que permiten cuidar. Es decir, exigir cuidado sin cuidar a quienes cuidan.

Y llegados hasta aquí vuelvo a la pregunta inicial. ¿Tiene realmente derecho a no cuidar una enfermera? Si entendemos por ello abandonar arbitrariamente a quien necesita cuidados, discriminarlo o decidir que nuestras emociones determinan quién merece nuestra atención, evidentemente no. Pero tampoco puede existir una obligación de dejar de ser persona para poder cuidar.

Esto no se resuelve con la manida recomendación de revestirnos de una coraza emocional. Como si la fortaleza profesional consistiese en impermeabilizarnos frente al sufrimiento, el miedo, la muerte, la injusticia o la soledad, pero también frente al rechazo, la indignación, el enfado o la repugnancia moral que pueden provocarnos determinadas actitudes o personas. La misma coraza que pretende protegernos de aquello que nos duele puede intentar neutralizar aquello que nos incomoda, nos enfrenta a nuestros valores o nos hace dudar de nuestra disposición para continuar cuidando.^6,10

Pero no sentir no puede ser la solución a lo que sentimos. Una coraza no selecciona aquello que deja fuera: puede amortiguar el sufrimiento, pero también ocultar el rechazo o la indignación e impedirnos reconocer aquello que está comprometiendo nuestra capacidad para cuidar. Si una enfermera siente miedo, rechazo o humillación, negar esas emociones no las hace desaparecer; dificulta reconocerlas y gestionarlas y puede permitir que actúen inadvertidamente sobre la relación. Fingir que nada nos afecta puede resultar mucho menos seguro que admitir que algo nos está afectando demasiado.

Admitirlo tampoco significa situar automáticamente el origen del problema fuera de nosotras. Sería demasiado fácil concluir que, si una persona nos produce rechazo, miedo o incertidumbre, la explicación debe encontrarse necesariamente en su comportamiento, su entorno o la organización. Todos ellos pueden tener una responsabilidad importante, incluso determinante, pero una reflexión profesional rigurosa exige una pregunta más incómoda: ¿qué parte de lo que está sucediendo puede tener que ver conmigo?

Preguntarnos por nuestra responsabilidad no significa culpabilizarnos ni exonerar a quien agrede, discrimina, humilla o acosa. Las responsabilidades no tienen por qué ser equivalentes. Pero existe un amplio territorio relacional en el que el conflicto puede estar condicionado por cómo nos aproximamos a la persona, el lenguaje que utilizamos, nuestras expectativas, la manera de ejercer la autoridad profesional, nuestros prejuicios o las interpretaciones que hacemos de comportamientos que nos incomodan.

Una enfermera puede sentirse rechazada sin advertir que previamente se ha mostrado distante; interpretar como falta de respeto lo que quizá sea miedo o desesperación; considerar «difícil» a una persona porque cuestiona sus recomendaciones; o descubrir que determinadas características, decisiones o formas de vida activan prejuicios propios nunca reconocidos. La profesionalidad no consiste solamente en identificar los límites de los demás; exige también reconocer los propios.

Por eso preguntarnos por qué sentimos rechazo no puede convertirse en una búsqueda apresurada de culpables. Debemos preguntarnos qué está ocurriendo entre esa persona y nosotras, qué aporta cada parte a la situación y qué elementos del entorno y de la organización contribuyen a ella. Solo entonces podremos delimitar responsabilidades, sabiendo que no siempre estarán igualmente repartidas y que asumir la propia nunca debe diluir la ajena.

Esta autocrítica es especialmente necesaria porque la relación de cuidados contiene también una asimetría de poder. La persona puede encontrarse enferma, dependiente, asustada o dolorida, mientras la enfermera posee conocimiento, información y capacidad de decisión. Ignorarlo podría llevarnos a interpretar como hostilidad lo que quizá contiene también resistencia frente a una relación percibida como impositiva, paternalista o poco respetuosa con su autonomía²,⁹.

Cuidar implica exponerse a ser afectadas por lo que acontece en la relación. A veces será el sufrimiento de la otra persona; otras, lo que dice o hace; y en ocasiones serán nuestras propias experiencias, prejuicios, valores o límites los que entren en juego. Entre quedar atrapadas por lo que sentimos y pretender permanecer impermeables existe un espacio profesional en el que las emociones deben poder reconocerse, pensarse, compartirse y gestionarse.

Deberíamos preocuparnos menos por construir una imagen ideal de la enfermera emocionalmente perfecta —o invulnerable— y mucho más por formar profesionales capaces de preguntarse qué sienten, por qué lo sienten y qué hacen con ello, estableciendo límites responsables sin que las personas dejen de recibir los cuidados que necesitan. Y deberíamos exigir organizaciones capaces de hacer lo mismo.^12-14

Porque profesionalizar el cuidado nunca debería significar profesionalizar el sacrificio, ni convertir la empatía en impostura, la entrega en renuncia o la capacidad de soportar en indicador de excelencia profesional.

No se trata de reivindicar un derecho a no cuidar. Pero sí debería existir el derecho a reconocer que no siempre queremos hacerlo y, sobre todo, la responsabilidad de preguntarnos por qué.

Una enfermera tiene la obligación de reconocer la dignidad de la persona, escucharla, comprenderla, acompañarla y procurar cuidarla bien incluso cuando sus emociones no acompañan. Precisamente por ello tiene también la responsabilidad de reconocer cuándo esas emociones pueden comprometer el cuidado y pedir ayuda antes de que lo hagan.

No encuentro una respuesta sencilla a la pregunta con la que empezaba. Y quizá sea bueno que no la haya. El cuidado no necesita enfermeras que no sientan, sino enfermeras capaces de cuidar desde aquello que son, también desde sus contradicciones y sus límites, sin permitir que estos determinen el valor de las personas a las que cuidan.

Quizá la verdadera profesionalidad no consista en querer cuidar siempre, sino en ser capaces de cuidar cuando no queremos hacerlo, comprender por qué no queremos hacerlo y reconocer cuándo continuar haciéndolo puede dejar de ser, verdaderamente, cuidar.

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[1] ^{Filósofa, activista política y mística francesa (1909-1943)}

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