El devenir político, su inestabilidad, la pobreza del debate, el revanchismo, la confrontación interesada y partidista, entre otros factores, han conducido a la sociedad española a un escenario de elecciones ciertamente denso e incierto.
Nos situamos pues en un tiempo, políticamente hablando, en el que se está hablando de promesas electorales en las que se prodigan las ventajas, logros, metas, anhelos… que están dispuestos a conseguir. Pero sobre todo que están interesados en que los oídos de los electores capten como reclamo para conseguir el deseado y necesario voto que les sitúe en un puesto de responsabilidad desde el que posteriormente, y al menos teóricamente, poder cumplir lo prometido. A escasas fechas de dos importantes debates mediáticos, me atrevo a decir que poco o nada se hablará de salud en ellos.
Hasta aquí el escenario es conocido y nada novedoso. Estamos acostumbrados a los brindis al sol, las declaraciones de intenciones, los fuegos de artificio, los halagos interesados, la retórica demagógica, el discurso eufemístico… con los que acompañan sus eslóganes y promesas.
En este teatro, mejor circo político (por los malabarismos, contorsionismos, riesgos y también payasadas que en él se concretan) la sanidad, que no la salud, es centro de muchas de esas promesas. Y, claro está, dentro de la sanidad también las enfermeras, aunque sea solo para quedar bien en tiempos tan dadivosos.
La sanidad, como decía, se incorpora como centro de muchas de las promesas. Pero todas ellas se centran en la enfermedad, en la técnica, en la cronicidad, en los hospitales y, mayoritariamente, en los médicos.
Al poner la enfermedad en el centro del discurso no se está dirigiendo el mensaje al conjunto de la población, sino tan solo a una parte. Pero claro está es un sector de la población más sensible y sensibilizado y, por tanto, es más fácil construir promesas que trasladen esperanzas y con ellas se logren votos. Más camas hospitalarias, más tecnología de última generación, más tratamientos, más médicos… como preámbulo del mensaje al que posteriormente nos tienen acostumbrados los políticos cuando logran su escaño o su puesto de responsabilidad política en ministerios o consejerías. Se continúa confundiendo sanidad con salud y se mantiene y perpetua la creencia con sus mensajes de que los únicos protagonistas de la sanidad, que no de la salud, son los médicos. Y esto es engañar a la población y, por tanto, al electorado.
En el sentido apuntado cabe destacar que la Sanidad es el conjunto de recursos y personal que configuran las organizaciones destinadas a promocionar la salud, prevenir y atender a la enfermedad y rehabilitar cuando es necesario. Al hablar tan solo de sanidad se están excluyendo muchos aspectos relacionados con la salud de todas/os las/os ciudadanas/os que son abordados desde la Salud Comunitaria que es la salud individual y de grupos en una comunidad definida, determinada por la interacción de factores personales, familiares, por el ambiente socio-económico-cultural y físico. Pero hacerlo desde esta perspectiva es menos rentable, políticamente hablando, y más complicado para quienes el fin justifica los medios.
Además, ese discurso y las promesas que el mismo genera no son casuales sino causales. Son causa de un modelo biologicista, medicalizado, hospitalcentrista, asistencialista, reduccionista, individualista y lamentablemente muy ineficiente, que se han encargado de construir y mantener más allá de lo política y socialmente razonable, pero que posiblemente responda a otros intereses de ciertos lobbies de poder.
Seguir apostando por este modelo y por el paradigma que lo sustenta es perpetuar los defectos que están conduciendo al sistema sanitario español, y especialmente a Atención Primaria, a su deterioro tal y como se recoge en el barómetro sanitario de 2018, recientemente publicado.
Pero para entender este planteamiento tenemos que saber que la colonización que de los hospitales hicieron los médicos como centros de saber e investigación de su disciplina entre finales del siglo XVII y principios del siglo XVIII, sirvió sin duda para el avance de la medicina y su modernización. Estructuraron los hospitales a su imagen y semejanza, es decir, por órganos, aparatos y sistemas, los jerarquizaron como forma de gestión e impusieron una organización castrense que favoreciera su primacía absoluta. Transcurridos más de dos siglos aún se mantienen estos planteamientos sin apenas ningún cuestionamiento. Es decir, los hospitales no han evolucionado al ritmo de las necesidades sociales, sanitarias y de salud sino de las de quienes continúan siendo sus colonizadores. Y todo ello a pesar de que los hospitales, son organizaciones de cuidados y lo que requieren es una estructura en base a su complejidad y no de cuál es la dolencia por la que ingresa una persona. Entre otras cosas porque la prestación de cuidados, que no realizan los médicos, sería mucho más racional, humanizada, eficaz y eficiente si se realizasen en base a su complejidad. A nadie se le ocurriría plantear unos cuidados intensivos de digestivo, de neurología o de nefrología, sino que son atendidos todos ellos en un mismo contexto por equipos que trabajan como tales.
¿Cuál es el problema entonces? Pues simple y llanamente que dicho cambio difuminaría la jerarquía, y los departamentos estancos que actualmente son los servicios hospitalarios, con la consiguiente pérdida de protagonismo médico en el que se ha constituido como su ecosistema profesional. ¿Significa eso que no es real la importancia de la actividad médica? En absoluto. Es y continúa siendo fundamental, pero requiere adaptarse a modelos y paradigmas que sean más racionales y den respuesta a las necesidades reales de las personas y sus familias y no tanto a las suyas. Deben estudiarse nuevas e innovadoras estructuras hospitalarias más allá de los intereses corporativos de ningún colectivo. Pero claro, esta promesa nadie la va a realizar por mucho que se intuya que sería mejor para las personas y para las arcas públicas.
Por lo tanto, se mantendrán los tiempos de promesas intemporales en los que se seguirá apostando por la tradición de la tecnología y del biologicismo y no por los cuidados, que se seguirán invisibilizando y devaluando, a pesar de ser la razón fundamental de la estancia en los hospitales, no de su ingreso, pero sí de su permanencia y posible alta, en ellos.
Los hospitales, por tanto, como paradigma de la Sanidad, seguirán devorando presupuestos ingentes sin que ningún político se atreva a modificarlos.
Mientras tanto, la Atención Primaria a pesar de los cantos de sirena de reforma sigue su declive y deterioro, como demuestra claramente el barómetro de sanidad 2018. Y lo sigue haciendo porque se está transformando en una sucursal hospitalaria que mimetiza su estructura, organización y actividades. La salud tan solo se utiliza para nombrar eufemísticamente a los centros en los que tan solo se asiste a la enfermedad, habitualmente desligada de quienes la padecen (interesa la diabetes, la hipertensión o la obesidad y no tanto las personas que las sufren y a quienes se etiqueta como diabéticos, hipertensos u obesos, cosificándoles en función de su enfermedad y al margen de sus sentimientos o vivencias con relación a cómo vivencian o afrontan su enfermedad o problema de salud). Las historias de salud han pasado a ser historias clínicas. Los Equipos tan solo dan nombre a la AP como Equipos de Atención Primaria y se reducen, mayoritariamente, a grupos de profesionales que trabajan en un mismo recinto, luchando por mantener sus marcos competenciales como si de fronteras infranqueables se tratasen. Las consultas, tanto médicas como enfermeras, son atalayas y nichos ecológicos en las que los profesionales se parapetan y tan solo dan respuesta a una creciente demanda que no saben o no quieren regular y para las que reclaman mayor tiempo, cuando lo que requieren es un cambio estructural, organizativo y metodológico. La atención domiciliaria ha dado paso a la asistencia en domicilio donde se atienden úlceras, se aplican técnicas o se asisten procesos agudos, pero en los que no se identifican, valoran y atienden a las personas que los padecen y las familias en las que dichas personas están integradas. La intervención en la comunidad y la participación de la misma es algo totalmente anecdótico y voluntarista que ni se apoya ni se favorece. La promoción de la salud no tiene espacio ni tiempo para desarrollarla. La prevención se ha convertido en una persecución de los pacientes a quienes se les hace culpables de sus males. Los determinantes de salud permanecen ocultos entre tanta medicalización y tecnología. La cronicidad se cronifica a través de una terapéutica farmacológica incontrolada y de costes inasumibles. Conceptos como salutogénesis, activos de salud, capital social, investigación acción participativa, sentido de la coherencia, entornos saludables… son apartados al ámbito de la teoría y el esnobismo como parte de un discurso filosófico, ideológico y residual, que tan solo interesa utilizar puntualmente cuando se quiere aparentar cierto interés de cambio que rápidamente es abandonado. La continuidad de cuidados queda como una promesa eternamente deseada y permanentemente incumplida. Las cuidadoras familiares siguen siendo utilizadas como recursos para asumir la carga de trabajo, sin que se las identifique como personas con necesidades de atención específicas. Los órganos de participación ciudadana son un recuerdo borroso de una memoria no tan remota … Todo ello en medio de una controvertida estrategia de cambio de modelo de la Atención Primaria y Comunitaria que ha sido utilizada, antes incluso de su aprobación, como arma política arrojadiza, y de la que hablaré en una próxima entrada en este mismo blog.
Pero en tiempos de promesas volvemos a oír que se van a aumentar las plantillas, de médicos fundamentalmente, se van a incorporar nuevas tecnologías, se incrementarán las pruebas diagnósticas… que tan solo contribuirán a agravar la crisis de la AP, haciéndola cada vez menos resolutiva, participativa y eficiente. Y llegados los tiempos de certezas ni tan siquiera esas promesas serán cumplidas como viene sucediendo desde hace más de 30 años. La AP ya ha cronificado sus males y tan solo recibe respuestas que cronifican cada vez más su estado y la conducen a la dependencia hospitalaria, la inmovilización y la pérdida de autonomía, siendo tan solo un recuerdo querido que se mantiene más por nostalgia que por considerarlo necesario. El parecido con los antiguos ambulatorios es cada vez mayor y hay quienes están muy contentos de que así sea, porque aún hay muchos que no creen en la AP y consideran que es tan solo un mal necesario para el bien real que significan los hospitales, la superespecializacion y la alta tecnología, dirigidas por tecnócratas sanitarios alejados de la salud comunitaria.
Y en estos tiempos de promesas también están los que aprovechan para hacerse oír desde su posicionamiento de poder con medidas de presión en las que se reivindican mejoras del todo, la sanidad, pero que lo que realmente reclaman es la solución de la parte y concretamente de su parte, por entender que la misma supone el todo. Sabiendo, además, que los políticos están en esa fase de bonanza receptora que alimenta todas sus promesas, aunque tan solo sea para contentar a los reclamantes y conseguir su voto.
Para lograr la igualdad, respeto, equidad… en muchas ocasiones ha hecho falta establecer y regular políticas de discriminación positiva que faciliten su efectivo logro, dadas las dificultades que aún existen para ello. Es por ello que, a lo mejor, podría plantearse aplicarlas también al sistema sanitario y a la salud comunitaria. Porque aunque entiendo que es una retórica interesada del lenguaje, no deja de resultar curioso que Los hospitales sean del género masculino y La Atención Primaria, La Salud Pública y La Salud Comunitaria, sean del género femenino y que sean más numerosas, eficaces, eficientes y resolutivas que los primeros, pero sin embargo sigan siendo cuestionadas, discriminadas, desvalorizadas e incluso cuestionadas y acosadas, sin que se den respuestas integrales para solucionarlas. Lo mismo ocurre con Los médicos y Las enfermeras, que siendo aparentemente igual de importantes, necesarios y respetables, los primeros mantienen un patriarcado profesional con planteamientos de fuerza, poder y cuestionamiento permanente, amparados en supuestos intrusismos o invasión competencial que dificultan e incluso impiden una mejora de la atención de calidad a las personas, familias y comunidad, sin que en ningún caso se deba entender como un enfrentamiento de los unos contra las otras, sino como una realidad de desigualdad. Y es que el género y las consecuencias que el mismo genera, acaban por marcar de una u otra manera las diferencias y, por tanto, las desigualdades. No es una cuestión de qué o quiénes son mejores o peores, aportan más o menos, son más necesarios o prescindibles, tienen más relevancia o no. Se trata de que cada cual pueda realmente aportar todo su potencial desde la igualdad de oportunidades y el respeto, desde la valoración de sus aportaciones singulares, desde la capacidad de aportación y valor social y profesional, desde la capacidad de resolución, desde la necesaria interacción e interrelación, en definitiva, desde la valoración real y no interesada de sus potenciales y potencialidades como modelo de atención, organización, sistema o bien como profesionales.
Sería por tanto necesario que se estableciesen, en estos temas, políticas de discriminación positiva que salvaguardasen la igualdad sin que ello suponga que se tengan que establecer tratos de favor. Es tan solo una cuestión de coste de oportunidades y sobre todo de resultados que no pueden ni deben continuar sujetos a presiones, vengan estas de donde vengan, que marcan de manera significativa los tiempos de promesas y los tiempos de certezas. Los primeros porque tan solo plantean sueños y los segundos insomnio.
Y en esta realidad no vale decir que la política no es necesaria o que la salud debe estar al margen de la política o la política de la salud. Porque la política lo impregna todo y todo es política. Otra cosa bien diferente es el uso que de la política se haga y que no depende de ella sino de quien se incorpora a ella como agente para desarrollarla y que será finalmente quien la dignifique o la mancille. Por eso, insisto una vez más en lo importante que resulta incorporar la competencia política en el desarrollo disciplinar y profesional de las enfermeras. No para hacer un uso corporativo de la política, sino para desde la política y con la visión enfermera poder contribuir a la mejora de la salud a través de políticas de igualdad y equidad. Porque esa competencia política trasciende las instituciones u órganos de poder político, instalándose en todos aquellos ámbitos desde los que se puede y debe influir para lograr los cambios necesarios y esperados. Siendo una competencia de posicionamiento atemporal en cuanto a las promesas y no tanto en cuanto a las certezas desde cualquier ámbito ideológico que respete los valores democráticos y los derechos humanos.
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