No sé en qué momento alguien decidió que este país, en el que estudiamos y tratamos de trabajar y vivir con dignidad, tenía que cerrar el mes de agosto.

            Pero esta incógnita no es mayor ni tan siquiera más importante que cualquier otra de las que se me plantean, con muy pocas opciones de obtener alguna respuesta mínimamente coherente, razonable y/o entendible.

            No voy a esgrimir un listado de interrogantes como parte de mi última entrada en este blog antes de las vacaciones de verano que alguien, como decía, decidió que tenía que disfrutar si o si en este tedioso, caluroso, escandaloso, pegajoso y todos los “osos” imaginables, mes de agosto. Es decir por imperativo estival que no legal.

            Pero sí que me voy a permitir la libertad de hablar sobre algunos aspectos relacionados con el periodo estival y las enfermeras que considero merecen cuanto menos una cierta reflexión y un mínimo análisis. Otra cosa bien diferente será si conducen a alguna parte o si, como suele suceder, se quedan en el limbo de los dioses esperando a que Ulises, cual marido salvador de nuestros males, llegue con la solución a los mismos mientras las enfermeras, presas del complejo de Penélope, nos dedicamos a tejer y destejer nuestras dudas esperando su llegada en un peligroso trance de crear un mundo interior mitológico, fantasioso, un círculo vicioso o sistema delirante en el que las enfermeras nos refugiamos a lo Penélope en una perpetua espera, sin tomar resolución alguna como estrategia de procrastinación, reprimiendo así la necesidad o deseo de ser infiel a nuestra condición enfermera y al dios que se espera solucione nuestros problemas.

            Pero volviendo al verano, en él confluyen dos hechos muy significativos y de gran trascendencia para las enfermeras, siempre desde mi punto de vista. Por una parte en la Universidad las/os estudiantes de enfermería de 4º curso tratan de superar el que identifican como último escollo, obstáculo, dificultad, trámite… de sus estudios, es decir, el Trabajo Fin de Grado (TFG), en lugar de hacerlo como la mejor oportunidad para aproximarse a la investigación, el pensamiento crítico, el conocimiento enfermero y el debate científico. Una lástima que esto se haya convertido simplemente en eso, un trámite, que hay que superar para obtener el ansiado título.

Pasa como el que sabe que tiene que superar el examen práctico para lograr el carnet de conducir que le de licencia a eso, a conducir, lo que en ningún caso significa que lo haga con la competencia y pericia que precisa para ello. Sin embargo le habilita a manejar un arma mortal, como es un coche o una moto, y quienes deciden habilitarlo consideran que con poner la L es suficiente para determinar una mínima seguridad de supervivencia tanto para quien conduce como para quien le acompañe o se cruce con él/ella mientras lo hace.

Con las futuras enfermeras pasa algo similar, superado el TFG se les habilita para ejercer la enfermería y se considera que con que se colegien es suficiente garantía, junto al título que acaban de obtener, para poder trabajar en cualquier centro, servicio, unidad, contexto… que se presente o se encuentre con la ineludible necesidad de cubrir unas vacaciones de las enfermeras que tienen la suerte o, cuanto menos la oportunidad, de disfrutarlas.

Nos encontramos pues ante dos interrogantes a las que hasta la fecha, al menos a mí, nadie ha sabido responderme.

¿Por qué el TFG se ha convertido en un puro trámite? Primera interrogante.

¿Por qué a una enfermera recién titulada se le considera apta para trabajar en cualquier lugar por el mero hecho de tener el título en regla y el alta de colegiada? Teniendo en cuenta que en este caso ni tan siquiera se les identifica con la L como a las/os conductoras/es.

La primera interrogante me genera nuevas e irresolubles interrogantes que impiden, posiblemente, que se dé una respuesta satisfactoria para todas las partes. Porque no acabo de entender el porqué de una oportunidad tan importante, perdida en el torbellino académico-administrativo en el que lamentablemente se ha convertido la universidad española en términos generales y a pesar de los loables esfuerzos de muchas/os docentes por salvarse de la atracción de esa fuerza centrífuga generada por el citado torbellino. No se ha sabido, o lo que es peor, no se ha querido dotar al TFG de la importancia y valor que el mismo debería tener. Pero no tan solo en cuanto al valor numérico de la evaluación que tanto se ha sublimado, sino en cuanto al valor real, como herramienta de enseñanza-aprendizaje y de aproximación a la búsqueda de conocimiento y de evidencia científica, que el mismo debía poder proporcionar en las/os estudiantes desde una perspectiva de ilusión, motivación e incluso entusiasmo ofrecido y aportado por las/los docentes en lugar del rechazo, temor e indiferencia que el mismo genera y que desemboca, en la mayoría de las ocasiones, en una reacción en contra de la investigación, provocando que muchas enfermeras no quieran saber ya nunca más nada sobre investigación tras obtener su título. Ahora, eso sí, en paralelo muchas/os de esas/os docentes estarán intentando publicar sus artículos científicos en las revistas de impacto que negocian con el conocimiento. Realmente una interrogante que en sí misma encierra una tremenda paradoja.

La segunda interrogante es aún más difícil, si cabe, de responder y genera nuevas y complejas interrogantes, por la incoherencia que no por la imposibilidad de sus posibles respuestas. ¿Qué impide evitar contratar a enfermeras que acaban de obtener su título para que trabajen en determinados servicios, unidades o condiciones? ¿Es razón suficiente ocupar las vacantes producidas por vacaciones? ¿Alguien valora alguna vez los riesgos que estas decisiones tienen para las nuevas enfermeras, las personas a las que deben atender o las propias organizaciones?

A pesar de parecer simples las respuestas que deberían obtenerse, nada es como parece. Para empezar, lo único que se me ocurre que impide la citada contratación es la presión sobre las direcciones enfermeras para que se cubran las vacantes producidas por vacaciones sin importar quien las realice y donde las lleve a cabo. La falta de planificación y la concentración de las vacaciones en prácticamente tres meses lleva a que se generen graves problemas que se “parchean” con las enfermeras recién tituladas. Por último, pero para mí lo más importante, es el riesgo al que se somete, en primer lugar, a las enfermeras que se contrata sin experiencia alguna para ocupar plazas de gran complejidad y responsabilidad en condiciones, además, de reducción de plantillas al no cubrirse todas las vacantes generadas en dicho periodo estival. Eso sin contar con que en ocasiones ni tan siquiera cuentan con la compañía de una enfermera experta, lo que supone un problema añadido y deja, muchas veces, al capricho del destino lo que pueda suceder, con lo que ello puede significar para el futuro profesional de esas enfermeras en caso de un incidente imprevisto con consecuencias impredecibles. Consecuencias que pueden ser muy graves, sino fatales, para las personas atendidas. Por último la repercusión que para la propia organización sanitaria puede tener.

Fiar, por lo tanto, la salud, no solo física, de estas enfermeras, personas atendidas y organizaciones, al destino es, no tan solo una temeridad sino una clara irresponsabilidad que se perpetua en el tiempo y mantiene en una peligrosa posición de indefensión a muchas enfermeras a las que un seguro de responsabilidad civil no les va a poder restablecer moral, psicológica o mentalmente ante una adversidad producto de su inexperiencia y de la que, además, se inhibirán cuantos hayan participado en su contratación, como ya se ha podido comprobar en algunas lamentables situaciones. Pero al menos con eso se lavan las conciencias de algunas/os decisoras/es.

Pero la cuestión no acaba ahí. Situar al mismo nivel de responsabilidad, representatividad, referencia, importancia e incluso retribución a una enfermera recién graduada que a una enfermera con 10, 20 30 o más años de experiencia y formación es de una incoherencia supina. Desde luego contradice claramente los planteamientos de Patricia Benner[1] [2].

Para acabar de aderezar tan lamentable panorama se incorpora un nuevo escenario de colocación inmediata aprovechando las circunstancias. Las Residencias de personas mayores y/o con discapacidad y ciertas empresas de la salud privadas (parece que no tiene mucho sentido que se utilice la denominación de salud, que es un derecho universal, por parte de empresas con ánimo de lucro, como si de un producto se tratase) se convierten en refugio laboral deplorable, precario y peligroso para muchas enfermeras que son contratadas en condiciones abusivas e intolerables ante la pasividad y permisividad con la que se mantienen tanto administraciones públicas como organizaciones profesionales y sindicales.

Si a todo lo dicho añadimos que se sigue manteniendo el sempiterno, inexacto, irracional, engañoso y malicioso halago de que las enfermeras tenemos una gran adaptabilidad, es decir que igual servimos para un roto que para un descosido, nada cambiará y seguiremos tapando miserias, mediocridades, ineficacias, irresponsabilidades… del sistema y de quienes lo gestionan y, lo que es peor, asumiendo las enfermeras exclusivamente las consecuencias de contrariedad, inseguridad, ansiedad, riesgo… que las mismas generan. Amén de seguir manteniendo figuras tan arcaicas, irracionales, absurdas y lamentables como las de enfermeras de correturnos, de apoyo o como se les quiera disfrazar eufemísticamente.

Mientras tanto el sistema universitario español sigue graduando enfermeras con un mensaje casi exclusivo de trabajo en hospitales y centros de salud, convirtiéndose en una parte más de esa gran cadena de montaje en la que parece haberse convertido la formación y colocación de enfermeras en nuestro país.

Pero mientras siga existiendo verano que permita absorber a las enfermeras que año tras año se gradúan, seguiremos manteniendo estos mismos planteamientos, porque al fin y al cabo lo importante es disfrutar de las vacaciones.

Y es que el verano no trae solamente olas de calor. ¿O me habrá dado a mí una insolación?

¿Sea lo que sea, alguien se planteará alguna vez la necesidad de planificar en este país?

Agosto y cierra España!!!!

Y para no desentonar esta será la última entrada hasta septiembre. Es lo que tiene…

[1] Benner P. Benner’s stages of clinical competence. En: From Novice to Expert. 1982.

[2]  Benner P. From Novice to Expert. Am J Nurs. 2006.

Tómese estas pastillas para el dolor de cabeza.

Tenga unas cápsulas para la depresión.

Dele este jarabe para la tos.

Que le pongan estas inyecciones para la lumbalgia.

Frótese con esta pomada en la zona del dolor.

Estas son “órdenes” habituales y cotidianas en cualquier centro de salud cuando un médico prescribe un medicamento. Está naturalizado y nadie lo cuestiona.

            Las enfermeras en el mismo ámbito, sin embargo, no prescriben medicamentos pero sí que los administran. Muchos de ellos, además sin que exista una prescripción médica previa. Lo hacen desde el conocimiento, la experiencia e incluso la competencia profesional, pero lo hacen de manera alegal. Es decir, está consentido, aceptado, asumido, pero no tiene el respaldo de una norma legal que ampare, proteja y respalde tales decisiones.

            Quienes consienten, aceptan y asumen esta práctica son los mismos que cuando se intenta normalizar, regularizar y normativizar, se alzan indignados por el intrusismo que según ellos se está llevando a cabo, a lo que añaden mensajes de alarma por la inseguridad que tal práctica supone para las personas a las que las enfermeras les están indicando medicamentos o productos sanitarios y que, hasta ese momento, no representaba, parece ser, inseguridad alguna.

            Es decir, mientras la práctica se realice sin que su absolutismo profesional, que no su competencia profesional, se vea alterado se puede mantener. Ahora bien, si esa práctica se intenta pasar de la alegalidad a la legalidad, ya existe un conflicto de intereses que elimina cualquier posibilidad de asumir tal práctica por parte de quien se cree en posesión del poder absoluto.

            Las enfermeras atienden a personas con problemas de salud que, en ocasiones, requieren de ciertos productos sanitarios o medicamentos que son manejados, entendidos y resueltos por ellas sin necesidad de que exista intervención médica alguna. Pero la actividad prescriptora es imputada, asignada, reconocida y valorada tan solo hacia quien tiene la capacidad legal de hacerlo, los médicos. Por lo tanto, la resolución más rápida y eficiente de los procesos, la reducción de la demanda médica, la mayor satisfacción de las personas atendidas y sus familias no suponen indicadores de actividad asistencial para las enfermeras sino para quien tiene la competencia legal aunque no la ejerza. Salvando todas las diferencias es como la cesión de terrenos de cultivo que los terratenientes hacían con los campesinos para que estos los trabajasen y los frutos obtenidos en los mismos revertiesen en los terratenientes que decidían que parte de los mismos les concedían a los campesinos, pero siempre teniendo en cuenta que los campos eran de su absoluta y exclusiva propiedad y que, en todo caso, además, les estaban haciendo un favor.

            Imaginémonos, por un momento, esta situación.

            ¿Por favor puede darme un frasco de cuidados para el afrontamiento de la diabetes?

            ¿Puede prescribirme una caja de cuidados para atender la falta de autoestima que tengo como cuidadora familiar?

            ¿Me puede poner una pomada de cuidados para aliviar el duelo?

            ¿A que no es posible? Ni alegal ni legalmente. Y no lo es porque los cuidados enfermeros son complejos, individualizados, personalizados, integrales… y tan solo tienen capacidad y competencia de prescribirlos, administrarlos, seguirlos y evaluarlos las enfermeras. Otros cuidados pueden ser competencia de otros profesionales, pero los cuidados enfermeros lo son en exclusiva de las enfermeras.

            No es posible acudir a ningún vademécum, ni guía clínica, ni protocolo… que nos permita encontrar cuál es la dosis, aplicación, efectos secundarios, incompatibilidades… que tienen o producen los cuidados que, como enfermera, debo prestar a una persona y a su familia para dar respuesta al problema de salud que plantea una persona. Porque ese problema de salud es único para esa persona en cuanto a cómo lo afronta y qué respuestas es capaz de dar ante el mismo. Dependerá de sus propios recursos personales, del contexto en que se produzca, de los recursos familiares, de las dinámicas que en la familia se generen, de los recursos sociales y cómo interactúan con la persona y la familia o de los recursos comunitarios y qué conocimiento y acceso a los mismos tienen. Es decir requiere de un conocimiento individualizado a la vez que integral, integrado e integrador que permita identificar, plantear y consensuar un plan de cuidados adecuado a dicha persona y su entorno familiar y comunitario. Además, claro está, de un seguimiento para su evaluación. Es decir, un plan de cuidados para cada persona atendida. No existe la estandarización de los cuidados, eso es una falacia. Pueden existir aproximaciones, recomendaciones, indicaciones genéricas a partir de las cuales poder trabajar, pero nunca podrán existir cuidados estándar, porque no hay personas estándar.

            Por lo tanto prescribir, indicar o usar medicamentos es complejo y requiere de conocimientos muy precisos para hacerlo con las garantías exigibles para cualquiera que lo haga y esté capacitado para ello. Pero existen vademécums, guías clínicas, protocolos… que permiten identificar para cada diagnóstico, síntoma, síndrome, dolencia, disfunción orgánica… el medicamento que mejor respuesta estudiada, comprobada y contrastada existe, sin que con ello se eliminen los riesgos derivados de su aplicación o administración. Y es por eso que se le da el valor, el reconocimiento y la visibilización que la citada competencia tiene. Y la competencia no está ligada a que se trate de un grado de 4 o 6 años que al final otorga idéntico nivel académico, sino a los conocimientos que en esos años haya adquirido el futuro profesional para alcanzar la competencia. La mayor cantidad de años de estudio obedece a criterios que escapan a esta reflexión pero que en ningún caso justifican la exclusividad a uno u otro profesional.

            Sin embargo, el tener que identificar, diseñar, planificar, consensuar, aplicar, desarrollar, evaluar, cuidados enfermeros para los que no se puede recurrir, por no existir, a herramientas de estandarización, obligando a un ejercicio profesional intenso, riguroso y científico, no es valorado, ni reconocido, ni visibilizado.

            Y no lo es, posiblemente y entre otras razones, a que los cuidados enfermeros, no precisan de intervención de empresas o industrias. No suponen un indicador de costes directos. No cotizan en bolsa. No suponen transacciones económicas. No sirven para generar negocio por su prestación. No se puede mercantilizar con ellos. No favorece la generación o sustento de lobbies. No determinan decisiones políticas. No se pueden poner, en una ampolla, una cápsula o en un tubo, ni presentar en un blíster, una caja o un frasco. Y todo ello a pesar de los indudables beneficios que su aplicación tienen en las personas, las familias y la comunidad.

            Sin duda es lícita la reivindicación de las enfermeras para que se les reconozca y legitime la competencia de indicar medicamentos o productos sanitarios, que no para prescribir que es un término con copyright médico y avalado por la siempre clasista y arcaica academia de la lengua española que la define como Mandar u ordenar [el médico] que un paciente se tome un medicamento o siga un determinado tratamiento, con lo que ello supone de absoluto desconocimiento de la realidad y de lo que significa prescribir en el ámbito de las ciencias de la salud. Y es lícita, porque tienen la competencia y los conocimientos que la sustentan a pesar de la resistencia ejercida desde el poder que como lobby llevan a cabo la clase médica y farmacéutica.

            Pero esa legítima reivindicación en ningún caso debería impedir que las enfermeras valorásemos en su justa medida la importancia, valor y resultados que la prestación de cuidados enfermeros tiene. Porque no hacerlo, no valorarlo, es tanto como menospreciar lo que en verdad nos identifica y nos define como enfermeras, los cuidados.

            Y es curioso, porque la prescripción médica, ciertamente se diferencia de manera clara y meridiana de la que debería recogerse como definición por parte de la academia con relación a la prescripción enfermera, cuya redacción quedaría así: Consensuar con una persona y/o su familia un plan de cuidados, en el que pueden incluirse medicamentos o productos sanitarios, para afrontar problemas de salud en el ámbito individual, familiar y/o comunitario. Es decir, en la prescripción médica se manda u ordena para que el paciente obedezca, mientras que en la prescripción enfermera se consensua y se respeta la decisión adoptada.

            Existen diferencias claras y diferenciadas entre ambos tipos de prescripción sin que tengan que ser incompatibles entre sí, sino al contrario, complementarias y necesarias.

            Insistir en un discurso de exclusividad y exclusión, de enfrentamiento y lucha de poder, de descalificación y minusvaloración, de demagogia y manipulación, no conduce más que a la parálisis y a la sinrazón que, por otra parte, a quienes más perjudica es a las personas, las familias y la comunidad a las que, tanto unos como otros, debemos atender, cuidar y prescribir.

            Sería necesario que las enfermeras nos prescribiésemos unos cuidados que nos permitan valorar nuestra identidad profesional y el valor de nuestra aportación específica y autónoma.

            En definitiva, aunque lo ajeno, más que lo propio, parezca bueno, no nos deslumbremos. Es deseable amar lo nuestro respetando lo ajeno, porque lo primero es miel y lo segundo, puede ser veneno.

Lograr que algo nos sea propio no significa obtener lo ajeno, sino hacer propio lo que se nos presenta como ajeno. Y eso, no es veneno pero posiblemente tampoco miel.

            La Atención Primaria está herida de muerte.

            Tras más de 30 años de andadura desde que allá por el año 1984 se pusieran en marcha los primeros Centros de Salud en España, organizados por el que vino a denominarse nuevo modelo de Atención Primaria de Salud (APS), surgido de la declaración de Alma Ata de 1978, hoy podemos decir sin ningún miedo a equivocarnos que los ataques a los que de manera sistemática ha sido sometida le han causado lesiones de extrema gravedad que pueden conducir a que finalmente perezca a pesar de los esfuerzos que algunas/os hacen por mantenerla en vida e incluso por rehabilitarla.

            La verdad es que ya desde sus inicios la APS fue identificada por diferentes sectores profesionales como una gran intrusa cuando no como una amenaza para sus intereses particulares.

            Tal como en su momento dijera en Dr. Vuori, la APS tuvo en sus inicios graves problemas de tipo conceptual, político, de actitud, organizativos, administrativos y de formación, que supusieron serias dificultades para su desarrollo. Estos problemas, entre otros factores, venían provocados por la diferente mirada de los profesionales que se integraron en los primeros equipos de APS. Muchos de ellos provenían de los extintos ambulatorios en los que los médicos de cupo y los enfermeros de APD pasaron a ser profesionales de APS sin solución de continuidad, con un gran rechazo por su parte a este denominado nuevo modelo que ni entendían ni compartían. Por otra parte se encontraban los profesionales que, a través de oposiciones convocadas ad hoc, identificaron la APS como un ámbito de desarrollo profesional que ofrecía nuevas ilusiones, retos y objetivos centrados en la salud en lugar de la enfermedad. Y estas diferentes actitudes generaron los primeros choques y, por tanto, las primeras barreras de desarrollo de la APS. Pero no fueron las únicas.

            Ante esta situación inicial los profesionales que creyeron en el nuevo modelo adoptaron ciertos posicionamientos que no siempre fueron asumidos de manera correcta. Por ejemplo, el idealismo con el que se afrontaba el reto de la APS hacia que, en ocasiones, se pasase a ser quijotes idealistas. El pragmatismo necesario para llevar a cabo la reforma se confundía con la estrategia política descrita por Maquiavelo en su obra el Príncipe. Por último, el sentido de la justicia que lleva implícita la APS para lograr la equidad, universalidad y accesibilidad, hacia parecer a los profesionales como una suerte de Robin Hood redestribuidores de riqueza. Modelos que no tan solo no contribuían al avance de la APS sino que, en muchas ocasiones, eran identificados desde fuera de manera despectiva y peyorativa.

            Las enfermeras que se incorporaron en los nuevos centros de salud lo hicieron con una perspectiva de su actuación profesional completamente diferente a la que se tenía hasta entonces en el sistema sanitario español. Las consultas enfermeras, la atención domiciliaria, los programas de salud, la autonomía, la participación comunitaria… fueron identificados y asumidos con ilusión por muchas de estas enfermeras para asumir un nuevo rol, pero chocaron frontalmente con la actitud de la clase médica a través, fundamentalmente, de su principal órgano de representación, la Organización Médica Colegial (OMC), que interpuso recursos contra estas nuevas estructuras y las competencias que en las mismas se debían desarrollar, aunque hay que decir que muchos médicos no compartían esta actitud de enfrentamiento. Y a pesar de que uno tras otro los fueron perdiendo, la confrontación generaba las primeras heridas en la APS, en uno de sus principales principios como era el del trabajo en equipo, que pasó a convertirse prácticamente desde sus inicios en una quimera que difícilmente se logró hacer realidad, bien por falta de formación, de cultura o de voluntad de las partes.

            Sin embargo, no se trataba de un enfrentamiento interdisciplinar exclusivamente. Las batallas entre profesionales de una misma disciplina, sobre todo entre médicos especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria y los médicos rurales, de medicina general, de cabecera… provocaban nuevas y profundas heridas que a día de hoy aún permanecen abiertas y que supusieron la división de los médicos en hasta tres sociedades científicas con visiones muy diferentes de la APS, lo que, lógicamente no facilitaba para nada no tan solo la cura de las heridas ya existentes sino que se producía otras nuevas que se sumaban a las ya existentes agravando de manera progresiva el estado de salud de la APS.

Por su parte las enfermeras continuaban identificando una oportunidad de desarrollo en la APS que defendía, ante los ataques que seguían produciéndose por parte del colectivo médico, por una parte, y de la resistencia de algunas enfermeras que no participaban de esta visión de desarrollo, por otra. Como consecuencia de todo lo expuesto y ante la necesidad de aportar consistencia al desarrollo científico de las enfermeras comunitarias, surgió la primera Sociedad Científica de Enfermería Comunitaria, la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), que pronto se constituyó en referente nacional indiscutible.

            Durante este período de adaptación y crecimiento la APS era vista por los profesionales en general como un ámbito menor en el que difícilmente se podía tener un desarrollo profesional y científico, lo que provocaba cierto grado de desprecio y minusvaloración, con relación a la que se vino en denominar como “asistencia especializada” con todo lo que ello conllevaba y que producía nuevas heridas que se sumaban a las ya producidas y nunca debidamente curadas.

            Pero con ser importantes las heridas como consecuencia de los enfrentamientos entre profesionales, no lo son menos las provocadas por la actitud y en ocasiones inacción de la administración sanitaria y sus decisores en la gestión de la APS, con una deficiente dotación de recursos tanto económicos como de profesionales que provocan serias dificultades en su desarrollo y consolidación.

            La indefinición, por una parte, y las contradicciones por otra en cuanto a la APS, fueron empeorando la evolución de las heridas al tiempo que se producían otras nuevas.

            Los principios fundamentales de la APS, que muchos consideraban como filosóficos y poco realistas, fueron desplazados por el modelo medicalizado, biologicista y fragmentado imperante y en el que tan bien se sentían los que continuaban siendo principales, cuando no exclusivos, protagonistas del sistema, los médicos, incluidos los de Medicina Familiar y Comunitaria que cada vez más asumían el paradigma médico asistencialista. En el mismo las enfermeras fueron perdiendo protagonismo, visibilidad y reconocimiento en los centros de salud y generando trabas permanentes para apartarlas de los puestos de decisión tanto a nivel de los centros de salud, como de las direcciones o los organigramas de las consejerías de salud.

            La APS presentaba ya un estado lamentable de salud con profundas heridas por las que se desangraba y perdía la fuerza. Pero aún tenía que llegar una nueva herida provocada por el mortal ataque que de manera conjunta asestaron los decisores de las administraciones sanitarias en connivencia con los sindicatos.

            Todo empezó con la orquestada maniobra de presentar la APS como un paraíso para el trabajo de las enfermeras, en donde según muchos sectores profesionales, sindicales y administrativos, se trabajaba menos y se cobraba más. Lo que unido a las precarias condiciones en que, en muchas ocasiones, tenían que trabajar las enfermeras hospitalarias alimentaba la oferta de traslados a APS ofreciendo una oportunidad ideal para la jubilación como era la de retirarse a la APS. Este fue el inicio del trasvase generalizado, incoherente, irracional, interesado, demoledor… de enfermeras que no tenían ningún interés en su desarrollo profesional ni en la adaptación a un nuevo modelo de atención y cuyo único anhelo consistía en retirarse en ese paraíso que les habían vendido y que tan pronto como conocían descubrían el engaño al que habían sido sometidas.

            Miles de enfermeras que se había comprometido, implicado e ilusionado en construir la APS fueron desplazadas por quienes, mayoritariamente, tan solo querían ocupar sus puestos para descansar y esperar su jubilación. Los enfrentamientos entre las que se incorporaron y las que aún quedaban en los centros de salud, las actitudes de conformismo, mediocridad e inacción de muchas de las que llegaron desde los hospitales, la asunción de competencias ligadas al ámbito hospitalario a través de la realización de técnicas y tareas que desplazaban a las competencias comunitarias como la educación para la salud, la promoción de la salud, la participación comunitaria…fueron provocando un agravamiento progresivo en la salud de la APS.

            La puesta en marcha de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) abrió un resquicio de esperanza que pronto, casi de inmediato, se cerró para dejar paso a un nuevo conflicto y con ello a una nueva y mortífera herida en la APS. La progresiva convocatoria de plazas de formación de la especialidad no se acompañó en ningún caso de la definición y creación de plazas específicas de especialistas en los centros de salud, lo que unido a la parálisis en el acceso a la especialidad de las enfermeras por la vía extraordinaria recogido en el Real Decreto de especialidades de enfermería de 2005 empezó a provocar desigualdades y enfrentamientos entre enfermeras especialistas y enfermeras comunitarias que sin ser especialistas ejercían de tutoras de las residentes en formación.

En esta espiral destructora se incorpora como nuevo elemento de discrepancia, la denominada prescripción enfermera que actúa como estilete hiriente a utilizar por quienes ya se habían quedado sin armas con las que atacar y lo utilizan con saña aún a sabiendas de que el ataque es gratuito y sin argumento alguno que lo avale, pero que sirve como elemento de distracción hacia sus propias carencias e incomprensibles demandas.

            Ante este panorama de agonía evidente de la APS se plantea una estrategia de reforma de la APS por parte del ministerio de sanidad que concluye, tras meses de debate en los que se hacen patentes las discrepancias entre los diferentes actores, con la Resolución de 26 de abril de 2019 publicada en el BOE en la que se plantean determinadas medidas que podrían suponer la cura de las heridas provocadas durante todos estos años, pero que sobre todo requerirán de cuidados si se quiere recuperar una APS que dé respuesta a las necesidades reales de la comunidad desde la salud y no tan solo desde la enfermedad, desde la atención y no desde la asistencia, desde la participación de la comunidad y no desde la imposición profesional, desde la intersectorialidad y no desde el centro de salud en exclusiva, desde el trabajo en equipo y no desde el individualismo, desde la coordinación y no desde la confrontación, desde el respeto y no desde la arrogancia…

            Pero cuando ni tan siquiera se ha empezado a trabajar por hacer realidad las estrategias que se recogen en el documento, desde el Instituto Catalán de la Salud (ICS) se anuncia la firma del denominado Concurso de movilidad permanente sanitario por el que las enfermeras hospitalarias podrán, en cualquier momento y de manera continuada en el tiempo, pasar a APS. Y esto, sin lugar a dudas, supondrá el estoque final, en primer lugar, a la especialidad de EFyC y en segundo lugar a la regeneración de la APS.

            Los sindicatos han primado sus intereses corporativos, dando respuesta a la mayor masa de afiliadas, como son las enfermeras de los hospitales, antes que valorar las consecuencias que tal planteamiento tendrá para la APS. Por su parte la administración sanitaria, una vez más, ha preferido mantener una mal entendida “paz social” con los sindicatos dando luz verde y asumiendo con pasividad inadmisible tan lamentable como mortífera medida. La connivencia de ambas partes no puede en ningún caso disfrazarse de medida favorecedora para los trabajadores, sino que debe ser identificada como lo que es, un verdadero fracaso en su capacidad de gestión y en el mediocre acuerdo alcanzado mediante una absoluta y absurda indiferencia hacia la calidad de la atención y la mejora de la APS. Desvestir un santo, el ya casi desnudo de la APS, para vestir otro, siempre mejor abrigado y con más lujo como la hospitalaria, es un ataque en toda regla a la supervivencia de la APS. Pronto los Centros de Salud recuperarán su antigua denominación, y lo que es peor su antiguo modelo asistencial, como Ambulatorios.

            Y es que más sabe el loco en su casa que el cuerdo en casa ajena. La APS no debe ni puede ser un retiro laboral ni un escenario de descanso, porque su complejidad no lo permite y porque las personas, las familias y la comunidad no lo merecen. La APS es activa, dinámica, compleja, participativa, integradora… y requiere de profesionales muy implicados, motivados y preparados para asumir el reto de mantener sanos a los sanos. El hospital, por su parte, merece enfermeras que tengan condiciones de trabajo dignas y respetuosas. Las/os ciudadanas/os merecen unos cuidados de calidad con independencia de donde se presten.

La ruina y la muerte de la APS no deja ver ya la que en sus inicios se vislumbraba como la prosperidad y la vida en un sistema de salud que iniciaba su andadura con una Ley General de Sanidad que como suele suceder con todas las leyes su espíritu permite aventurar grandes cosas que la realidad se encarga de evaporar.

Y todo ello mientras se vocifera sobre Nursing Now. Cuanta hipocresía y cinismo.

Pasen y vean. ¿Quién es el siguiente?

Descanse en Paz la Atención Primaria de Salud.

El reduccionismo es el enfoque filosófico según el cual la reducción es necesaria y suficiente para resolver diversos problemas de conocimiento   

Se ha intentado en diversas ocasiones reducir la biología a la química o la física. En este caso, el reduccionista afirma que la biología «no es más que» o «es en última instancia» química o física, con lo que niega que la biología se refiera a propiedades que están más allá del alcance de la química o la física o incluya conceptos, explicaciones o métodos propios, que no pertenecen al ámbito de la química o física.

A lo largo de la historia también se han hecho intentos, cuando no acciones concretas que lo lograron en gran medida, por parte de la medicina afirmando que la enfermería no era más que una rama de la medicina y negando que la enfermería tuviese conocimientos propios como ciencia que fuesen más allá de los que le proporcionaba la medicina.

Con lo dicho, queda claro que el problema del reduccionismo o, mejor dicho, el problema de la reducción, es pertinente respecto de otros problemas, entre ellos los de la estructura de las teorías científicas, las relaciones interdisciplinarias, la naturaleza de la explicación, la unidad del método científico y de la ciencia en general.

Este reduccionismo fue disminuyendo en la medida en que la enfermería creó sus teorías propias, configuró un paradigma alejado del de la medicina y se constituyó progresivamente como ciencia en relación con otras disciplinas tanto de las ciencias de la salud como de otras ciencias.

El difícil desarrollo científico de la enfermería, plagado de ataques y mermado por las barreras permanentes para impedir que avanzase, no impidió el que se fuese haciendo un hueco en la comunidad científica y se situase finalmente al mismo nivel que cualquier otra disciplina.

Sin embargo, este nivel de supuesta y aparente igualdad en el ámbito académico-disciplinar no tuvo la misma progresión en el contexto profesional, en donde, además de las evidentes dificultades derivadas de la miscelánea formativa de las enfermeras, se ha tenido que convivir con una vigilancia y un acoso exhaustivos por parte de una parte de los médicos que siempre han identificado como una amenaza para su prestigio, influencia, imagen, poder… el desarrollo de la enfermería. Esta influencia sobre la enfermería les permitió mantenerla controlada con el beneplácito y connivencia de las autoridades sanitarias que han sido siempre casi exclusivamente médicos.

Cuando las evidencias científicas, el fortalecimiento de los conocimientos propios, el pensamiento crítico, la concepción de pertenencia a una disciplina… fueron configurando competencias profesionales definidas, fuertes y autónomas, las alarmas de la clase médica saltaron y los resortes del reduccionismo se volvieron a activar con el fin de que nadie ni nada les hiciese la más mínima sombra.

Lo que sucede es que, en esa preocupación enfermiza por paralizar, eliminar o menospreciar el crecimiento enfermero al tratarlo como secundario o subsidiario a su propio conocimiento, no se percatan que el reduccionismo también lo aplican a su propio conocimiento al reducir los conceptos de su campo de actuación a los de otro campo con un nivel de complejidad inferior; reduciéndolos a una idea mecanicista, equiparando la complejidad orgánica —que aún permanece en las sombras, lejos de la reflexión— con una máquina. Este posicionamiento reduccionista les sitúa en el paradigma conocido como DRSE (Disyunción o aislamiento, Reducción, Simplificación, Exclusión), traspasando los límites de la coherencia científica para situarse en los de la visceralidad enfermiza.

Mientras tanto la enfermería se ha situado precisamente en el lado contrario al reduccionismo, es decir, en las corrientes del pensamiento holístico que reivindicaban la globalidad y afirmaban que “el todo es mayor que la suma de sus partes”.

Y es precisamente en base a ese posicionamiento y mirada holísticos, en clara discrepancia con el reduccionismo, por lo que emergió la presencia del paradigma DRSE en la medicina a manera de lógicas de pensamiento y como premisas ocultas del conocimiento, lo que estableció una clara línea de demarcación entre el pensamiento complejo y el holístico como ya hiciera E. Morin[1].

Desde la perspectiva holística de la ciencia enfermera la propuesta de teorías, conocimientos y conceptos integradores o inclusivos en las ciencias de la salud, son percibidos por los médicos como desviaciones subjetivas, como intromisiones ilegítimas, como motivos de desconfianza y de alerta ante la posible tergiversación de «los hechos evidentes por sí mismos» (la tradición sintética del conocimiento, excluida por el paradigma DRSE). Desde ese reduccionismo, además, únicamente las ideas descriptivas que se pueden poner a prueba directamente en los montajes de observación (las hipótesis) pueden prosperar e influir en la manera mecanicista de entender el proceso vital y sus interacciones. Sin embargo, el planteamiento integral realizado por las enfermeras se entiende que forma parte de las inquietudes cognitivas de estas solamente por excepción, siendo generalmente desestimadas y excluidas del campo de las ciencias. En el mejor de los casos son consideradas aportaciones filosóficas entendidas como “harina de otro costal”. Como consecuencia este posicionamiento el discurso científico se empobrece y desvirtúa por la escasez del pensamiento explicativo integrador.

Por otra parte, el reduccionismo que imponen de manera sistemática los médicos persigue que tan solo sean valorados sus conocimientos como socialmente prioritarios y que el de otras ciencias, como la enfermería, sean tachadas de especulativas, idealistas, poco prácticas o pasadas de moda y, por lo mismo, prescindibles o en todo caso subsidiarias de la medicina.

Últimamente este acoso reduccionista de los médicos está aumentando al identificar que su campo de actuación está siendo invadido por parte de las enfermeras a través de competencias profesionales que ellos consideran exclusivas y excluyentes, como es el caso de la denominada prescripción enfermera que tanta reacción contraria está generando.

En este sentido en la Comunitat Valenciana, tras la firma de la Resolución de la Consellera de Sanitat Universal i Salut Pública de la Generalitat Valenciana, por la que se regula la acreditación de las enfermeras como prescriptoras, determinados partidos políticos (Ciudadanos) y sectores médicos (Colegio de Médicos de Alicante y Sindicato Médico), han hecho interpelaciones parlamentarias, en el primero de los casos, o emitido comunicados, en el segundo, en los que cuestionan, critican, menosprecian y rechazan las medidas dispuestas en la citada resolución para que se haga efectiva la prescripción enfermera como ya sucede en otras comunidades autónomas.

Sus planteamientos, a los que he respondido[2], son reduccionistas a la vez que manipuladores, demagógicos, malintencionados, descalificadores e incluso alarmistas.

Lo que sucede es que los médicos se han acostumbrado a que los decisores políticos en el ámbito de la sanidad han sido casi exclusivamente médicos, que siempre han decidido en favor de sus planteamientos. Cuando aparece alguno que no es médico, como es el caso de la Consellera, que su preocupación no es tanto dar respuesta a las demandas de los médicos como a las de la población, las decisiones que se toman pueden ser entendidas como contrarias a sus intereses y por tanto ataques a su competencia profesional. Claro ejemplo, nuevamente, de reduccionismo. En este caso de pensamiento.

En el caso que nos ocupa, la prescripción enfermera, no se han percatado que nuestro posicionamiento holístico enfermero lo que persigue es dar una atención integral, integrada e integradora de la atención, alejada de cualquier otro interés como los que ellos esgrimen en un posicionamiento victimista, alejado de la realidad y de la evidencia científica. Su prescripción, la médica, obedece a su reduccionismo por órganos, aparatos y sistemas mecanicista, parcial, tecnológico y biologicista. Nuestra prescripción, la enfermera, obedece a un holismo en el que los problemas de salud identificados precisan de respuestas integrales en las que se incorpora dicha prescripción, alejada de la perspectiva mecánica para situarla en la del proceso vital en el que las emociones, los sentimientos, los valores, la cultura… forman parte inseparable de la prescripción que se realice sea esta farmacológica o no y que, entre otras razones, hace que sea más eficaz y eficiente aunque les cueste reconocerlo.

Tal como dice el filósofo Peter Sloterdijk “La vida actual no invita a pensar”, pero esto no puede ser ni excusa ni base para manipular a una sociedad que sigue identificando casi exclusivamente como protagonistas únicos de la salud a los médicos, como producto del reduccionismo social al que la han sometido, logrando, como decía el desaparecido Zygmunt Bauman, que “La verdad que libera a los hombres suela ser la verdad que los hombres prefieren no escuchar”.

La incorporación de profesionales de diferentes disciplinas, enfermeras, trabajadoras sociales, psicólogos…, en puestos con capacidad de decisión en los organigramas de los servicios de salud se antoja no tan solo oportuna sino imprescindible para acabar con el reduccionismo institucional que mantiene modelos caducos, poco resolutivos e ineficientes, además de hacerlo con un claro reduccionismo de las políticas de personal con una manifiesta y evidente desproporción en la dotación de profesionales de una u otras disciplinas por criterios que obedecen exclusivamente a presiones de los lobbies profesionales y en clara contradicción con las indicaciones, recomendaciones y propuestas de los principales organismos de salud internacionales.

Tratar de defender la legítima competencia médica negando la también legítima competencia enfermera es, en sí mismo, otro claro ejemplo de reduccionismo que debería ser controlado con el fin de lograr una adecuada, eficaz, eficiente, a la vez que necesaria interrelación, entre ambas disciplinas para el bien general de las personas, familias y comunidad a las que médicos y enfermeras atendemos. Ambas son necesarias, pero ninguna de ellas es ni puede ser exclusiva ni excluyente.

[1] E. Morin El pensamiento subyacente. El método IV. Las ideas. Cátedra, Madrid (1998), pp. 216-244 View Record in Scopus Google Scholar

[2] http://efyc.jrmartinezriera.com/2019/07/04/la-ignorancia/

http://efyc.jrmartinezriera.com/2019/07/05/carta-abierta-a-la-dra-ma-isabel-moya-garcia-presidenta-del-colegio-de-medicos-de-alicante/

Sra. Yaneth Giraldo:

            La ignorancia es muy atrevida. El atrevimiento, por su parte, es temerario y peligroso. Y usted, con su petición parlamentaria ha demostrado una clara ignorancia, un irreflexivo atrevimiento y por tanto resulta usted temeraria y peligrosa.

            Si a la ignorancia sumamos los intereses partidistas de aprovechar cualquier ocasión para tratar de sacar rédito político, el resultado es un despropósito en el que no tan solo evidencia una gran ignorancia en el tema sobre el que interpela sino que, además, lanza sospechas sobre la capacidad, competencia, eficacia y eficiencia de las enfermeras, al establecer una torpe y mezquina relación de costes y resultados con la medida adoptada.

            Si antes de una sobreactuación histriónica intentando emular a su jefe autonómico, Sr. Cantó, y una no menos interpretación oportunista y demagógica, siguiendo los pasos de su jefe nacional, Sr. Rivera, se hubiese usted informado adecuadamente, posiblemente se hubiese enterado de que el 23 de octubre de 2018 se publicó en el BOE el Real Decreto 1302/2018 de 22 de octubre por el que se modificaba el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regulaba la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte se las enfermeras, en base al cual se ha publicado la Resolución de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana para acreditar a las enfermeras como prescriptoras. Por lo tanto la Consellera, en este caso, ha actuado con eficacia, que es lo que se espera de ella, al dar respuesta a una norma de rango superior que debe aplicarse.

            Pero si además hubiese preguntado a alguna enfermera al respecto, se hubiese enterado de que esta resolución y el Real Decreto en el que se ampara tan solo viene a normalizar una actividad que las enfermeras venimos haciendo desde siempre aunque de manera alegal, y que por intereses de determinados lobbies, de los que ustedes son tan amigos, no se había normativizado para que pudiésemos hacerlo de manera legal como siempre hemos reclamado, fundamentalmente, por seguridad de las personas a las que atendemos en primer lugar y por la nuestra como profesionales en segundo lugar.

            Además, si hubiese tenido interés, se habría enterado de que esta medida que ahora se implanta en la Comunitat Valenciana ya está en vigor en otras Comunidades Autónomas con resultados muy favorables y con una gran satisfacción por parte de las/os ciudadanas/os. Todo lo cual, para mayor información, viene avalado por evidencias científicas a nivel internacional.

            Si en lugar de buscar notoriedad efímera y foto oportunista, se dedicase a interpelar al gobierno sobre temas tan trascendentes como la ineficacia e ineficencia del actual modelo de sanidad medicalizado, de la precariedad de los empleos de las enfermeras en muchas instituciones como residencias de la 3ª edad, de la falta de enfermeras para atender con calidad a la población, de la ausencia de criterios que permitan ordenar la profesión enfermera e incorporar a las especialistas en cuya formación se está invirtiendo mucho dinero público sin que después sean contratadas, de la incomprensible situación administrativa de las enfermeras situándolas en nivel A2 en clara discriminación con otros profesionales con idénticos niveles de estudios… posiblemente contribuiría mejor con su cometido como política.

            Señora Yaneth Giraldo, antes de que la consellera le responda, permítame que le diga que puede tener la absoluta seguridad y garantía de que las enfermeras continuaremos siendo tan eficaces y eficientes, a pesar de las condiciones en que trabajamos, como lo hemos sido hasta ahora. Esta Resolución que tanto le preocupa tan solo regulariza una situación que, gracias a políticas/os como usted y a grupos de presión a los que sus partidos se someten con asombrosa facilidad, se ha mantenido estancada durante muchos años. Por lo tanto sería aconsejable que ocupase su tiempo en menesteres que realmente sean de interés para la ciudadanía.

            Es una lástima que lo que ustedes denominan eufemísticamente como disciplina de partido, les limite la capacidad de pensamiento crítico y con ello la posibilidad de pensar mediante un conjunto de juicios u opiniones que responden o proceden de un análisis, porque si uno no piensa críticamente cuando piensa, uno no está pensando, lo que le impide ver desde la tranquilidad, la serenidad, la imparcialidad y la racionalidad y entonces pasan cosas como las que usted ha protagonizado. Una cosa es que exista la influencia de un determinado planteamiento político y otra bien diferente es que exista la manipulación interesada. Pensar críticamente es pensar en tercera persona, es ser imparcial, que es justamente lo que usted y el partido al que representa no han hecho.

Con su actitud y su discurso tratan de arrastrarnos a lo que el filósofo alemán Markus Gabriel identifica como un nuevo tipo de propaganda que trata de decirnos que no sabemos lo que sabemos. Que no son más que intentos de manipular a la gente para que crean que no saben lo que saben.

La ignorancia, además, suele estar muy relacionada con la arrogancia, por eso se suele cronificar. Pero si tiene algún momento de humildad y quiere combatirla, siempre puede recurrir a una enfermera cuando tenga dudas sobre aspectos relacionados con nuestra profesión o con la salud pública y comunitaria. Le puedo asegurar que le será prescrito el mejor remedio a la ignorancia, que no es otro que el conocimiento y la información veraz y contrastada. Si lo hace, posiblemente, minimice su temeridad y peligrosidad, además de su arrogancia.