La Atención Primaria está herida de muerte.
Tras más de 30 años de andadura desde que allá por el año 1984 se pusieran en marcha los primeros Centros de Salud en España, organizados por el que vino a denominarse nuevo modelo de Atención Primaria de Salud (APS), surgido de la declaración de Alma Ata de 1978, hoy podemos decir sin ningún miedo a equivocarnos que los ataques a los que de manera sistemática ha sido sometida le han causado lesiones de extrema gravedad que pueden conducir a que finalmente perezca a pesar de los esfuerzos que algunas/os hacen por mantenerla en vida e incluso por rehabilitarla.
La verdad es que ya desde sus inicios la APS fue identificada por diferentes sectores profesionales como una gran intrusa cuando no como una amenaza para sus intereses particulares.
Tal como en su momento dijera en Dr. Vuori, la APS tuvo en sus inicios graves problemas de tipo conceptual, político, de actitud, organizativos, administrativos y de formación, que supusieron serias dificultades para su desarrollo. Estos problemas, entre otros factores, venían provocados por la diferente mirada de los profesionales que se integraron en los primeros equipos de APS. Muchos de ellos provenían de los extintos ambulatorios en los que los médicos de cupo y los enfermeros de APD pasaron a ser profesionales de APS sin solución de continuidad, con un gran rechazo por su parte a este denominado nuevo modelo que ni entendían ni compartían. Por otra parte se encontraban los profesionales que, a través de oposiciones convocadas ad hoc, identificaron la APS como un ámbito de desarrollo profesional que ofrecía nuevas ilusiones, retos y objetivos centrados en la salud en lugar de la enfermedad. Y estas diferentes actitudes generaron los primeros choques y, por tanto, las primeras barreras de desarrollo de la APS. Pero no fueron las únicas.
Ante esta situación inicial los profesionales que creyeron en el nuevo modelo adoptaron ciertos posicionamientos que no siempre fueron asumidos de manera correcta. Por ejemplo, el idealismo con el que se afrontaba el reto de la APS hacia que, en ocasiones, se pasase a ser quijotes idealistas. El pragmatismo necesario para llevar a cabo la reforma se confundía con la estrategia política descrita por Maquiavelo en su obra el Príncipe. Por último, el sentido de la justicia que lleva implícita la APS para lograr la equidad, universalidad y accesibilidad, hacia parecer a los profesionales como una suerte de Robin Hood redestribuidores de riqueza. Modelos que no tan solo no contribuían al avance de la APS sino que, en muchas ocasiones, eran identificados desde fuera de manera despectiva y peyorativa.
Las enfermeras que se incorporaron en los nuevos centros de salud lo hicieron con una perspectiva de su actuación profesional completamente diferente a la que se tenía hasta entonces en el sistema sanitario español. Las consultas enfermeras, la atención domiciliaria, los programas de salud, la autonomía, la participación comunitaria… fueron identificados y asumidos con ilusión por muchas de estas enfermeras para asumir un nuevo rol, pero chocaron frontalmente con la actitud de la clase médica a través, fundamentalmente, de su principal órgano de representación, la Organización Médica Colegial (OMC), que interpuso recursos contra estas nuevas estructuras y las competencias que en las mismas se debían desarrollar, aunque hay que decir que muchos médicos no compartían esta actitud de enfrentamiento. Y a pesar de que uno tras otro los fueron perdiendo, la confrontación generaba las primeras heridas en la APS, en uno de sus principales principios como era el del trabajo en equipo, que pasó a convertirse prácticamente desde sus inicios en una quimera que difícilmente se logró hacer realidad, bien por falta de formación, de cultura o de voluntad de las partes.
Sin embargo, no se trataba de un enfrentamiento interdisciplinar exclusivamente. Las batallas entre profesionales de una misma disciplina, sobre todo entre médicos especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria y los médicos rurales, de medicina general, de cabecera… provocaban nuevas y profundas heridas que a día de hoy aún permanecen abiertas y que supusieron la división de los médicos en hasta tres sociedades científicas con visiones muy diferentes de la APS, lo que, lógicamente no facilitaba para nada no tan solo la cura de las heridas ya existentes sino que se producía otras nuevas que se sumaban a las ya existentes agravando de manera progresiva el estado de salud de la APS.
Por su parte las enfermeras continuaban identificando una oportunidad de desarrollo en la APS que defendía, ante los ataques que seguían produciéndose por parte del colectivo médico, por una parte, y de la resistencia de algunas enfermeras que no participaban de esta visión de desarrollo, por otra. Como consecuencia de todo lo expuesto y ante la necesidad de aportar consistencia al desarrollo científico de las enfermeras comunitarias, surgió la primera Sociedad Científica de Enfermería Comunitaria, la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), que pronto se constituyó en referente nacional indiscutible.
Durante este período de adaptación y crecimiento la APS era vista por los profesionales en general como un ámbito menor en el que difícilmente se podía tener un desarrollo profesional y científico, lo que provocaba cierto grado de desprecio y minusvaloración, con relación a la que se vino en denominar como “asistencia especializada” con todo lo que ello conllevaba y que producía nuevas heridas que se sumaban a las ya producidas y nunca debidamente curadas.
Pero con ser importantes las heridas como consecuencia de los enfrentamientos entre profesionales, no lo son menos las provocadas por la actitud y en ocasiones inacción de la administración sanitaria y sus decisores en la gestión de la APS, con una deficiente dotación de recursos tanto económicos como de profesionales que provocan serias dificultades en su desarrollo y consolidación.
La indefinición, por una parte, y las contradicciones por otra en cuanto a la APS, fueron empeorando la evolución de las heridas al tiempo que se producían otras nuevas.
Los principios fundamentales de la APS, que muchos consideraban como filosóficos y poco realistas, fueron desplazados por el modelo medicalizado, biologicista y fragmentado imperante y en el que tan bien se sentían los que continuaban siendo principales, cuando no exclusivos, protagonistas del sistema, los médicos, incluidos los de Medicina Familiar y Comunitaria que cada vez más asumían el paradigma médico asistencialista. En el mismo las enfermeras fueron perdiendo protagonismo, visibilidad y reconocimiento en los centros de salud y generando trabas permanentes para apartarlas de los puestos de decisión tanto a nivel de los centros de salud, como de las direcciones o los organigramas de las consejerías de salud.
La APS presentaba ya un estado lamentable de salud con profundas heridas por las que se desangraba y perdía la fuerza. Pero aún tenía que llegar una nueva herida provocada por el mortal ataque que de manera conjunta asestaron los decisores de las administraciones sanitarias en connivencia con los sindicatos.
Todo empezó con la orquestada maniobra de presentar la APS como un paraíso para el trabajo de las enfermeras, en donde según muchos sectores profesionales, sindicales y administrativos, se trabajaba menos y se cobraba más. Lo que unido a las precarias condiciones en que, en muchas ocasiones, tenían que trabajar las enfermeras hospitalarias alimentaba la oferta de traslados a APS ofreciendo una oportunidad ideal para la jubilación como era la de retirarse a la APS. Este fue el inicio del trasvase generalizado, incoherente, irracional, interesado, demoledor… de enfermeras que no tenían ningún interés en su desarrollo profesional ni en la adaptación a un nuevo modelo de atención y cuyo único anhelo consistía en retirarse en ese paraíso que les habían vendido y que tan pronto como conocían descubrían el engaño al que habían sido sometidas.
Miles de enfermeras que se había comprometido, implicado e ilusionado en construir la APS fueron desplazadas por quienes, mayoritariamente, tan solo querían ocupar sus puestos para descansar y esperar su jubilación. Los enfrentamientos entre las que se incorporaron y las que aún quedaban en los centros de salud, las actitudes de conformismo, mediocridad e inacción de muchas de las que llegaron desde los hospitales, la asunción de competencias ligadas al ámbito hospitalario a través de la realización de técnicas y tareas que desplazaban a las competencias comunitarias como la educación para la salud, la promoción de la salud, la participación comunitaria…fueron provocando un agravamiento progresivo en la salud de la APS.
La puesta en marcha de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) abrió un resquicio de esperanza que pronto, casi de inmediato, se cerró para dejar paso a un nuevo conflicto y con ello a una nueva y mortífera herida en la APS. La progresiva convocatoria de plazas de formación de la especialidad no se acompañó en ningún caso de la definición y creación de plazas específicas de especialistas en los centros de salud, lo que unido a la parálisis en el acceso a la especialidad de las enfermeras por la vía extraordinaria recogido en el Real Decreto de especialidades de enfermería de 2005 empezó a provocar desigualdades y enfrentamientos entre enfermeras especialistas y enfermeras comunitarias que sin ser especialistas ejercían de tutoras de las residentes en formación.
En esta espiral destructora se incorpora como nuevo elemento de discrepancia, la denominada prescripción enfermera que actúa como estilete hiriente a utilizar por quienes ya se habían quedado sin armas con las que atacar y lo utilizan con saña aún a sabiendas de que el ataque es gratuito y sin argumento alguno que lo avale, pero que sirve como elemento de distracción hacia sus propias carencias e incomprensibles demandas.
Ante este panorama de agonía evidente de la APS se plantea una estrategia de reforma de la APS por parte del ministerio de sanidad que concluye, tras meses de debate en los que se hacen patentes las discrepancias entre los diferentes actores, con la Resolución de 26 de abril de 2019 publicada en el BOE en la que se plantean determinadas medidas que podrían suponer la cura de las heridas provocadas durante todos estos años, pero que sobre todo requerirán de cuidados si se quiere recuperar una APS que dé respuesta a las necesidades reales de la comunidad desde la salud y no tan solo desde la enfermedad, desde la atención y no desde la asistencia, desde la participación de la comunidad y no desde la imposición profesional, desde la intersectorialidad y no desde el centro de salud en exclusiva, desde el trabajo en equipo y no desde el individualismo, desde la coordinación y no desde la confrontación, desde el respeto y no desde la arrogancia…
Pero cuando ni tan siquiera se ha empezado a trabajar por hacer realidad las estrategias que se recogen en el documento, desde el Instituto Catalán de la Salud (ICS) se anuncia la firma del denominado Concurso de movilidad permanente sanitario por el que las enfermeras hospitalarias podrán, en cualquier momento y de manera continuada en el tiempo, pasar a APS. Y esto, sin lugar a dudas, supondrá el estoque final, en primer lugar, a la especialidad de EFyC y en segundo lugar a la regeneración de la APS.
Los sindicatos han primado sus intereses corporativos, dando respuesta a la mayor masa de afiliadas, como son las enfermeras de los hospitales, antes que valorar las consecuencias que tal planteamiento tendrá para la APS. Por su parte la administración sanitaria, una vez más, ha preferido mantener una mal entendida “paz social” con los sindicatos dando luz verde y asumiendo con pasividad inadmisible tan lamentable como mortífera medida. La connivencia de ambas partes no puede en ningún caso disfrazarse de medida favorecedora para los trabajadores, sino que debe ser identificada como lo que es, un verdadero fracaso en su capacidad de gestión y en el mediocre acuerdo alcanzado mediante una absoluta y absurda indiferencia hacia la calidad de la atención y la mejora de la APS. Desvestir un santo, el ya casi desnudo de la APS, para vestir otro, siempre mejor abrigado y con más lujo como la hospitalaria, es un ataque en toda regla a la supervivencia de la APS. Pronto los Centros de Salud recuperarán su antigua denominación, y lo que es peor su antiguo modelo asistencial, como Ambulatorios.
Y es que más sabe el loco en su casa que el cuerdo en casa ajena. La APS no debe ni puede ser un retiro laboral ni un escenario de descanso, porque su complejidad no lo permite y porque las personas, las familias y la comunidad no lo merecen. La APS es activa, dinámica, compleja, participativa, integradora… y requiere de profesionales muy implicados, motivados y preparados para asumir el reto de mantener sanos a los sanos. El hospital, por su parte, merece enfermeras que tengan condiciones de trabajo dignas y respetuosas. Las/os ciudadanas/os merecen unos cuidados de calidad con independencia de donde se presten.
La ruina y la muerte de la APS no deja ver ya la que en sus inicios se vislumbraba como la prosperidad y la vida en un sistema de salud que iniciaba su andadura con una Ley General de Sanidad que como suele suceder con todas las leyes su espíritu permite aventurar grandes cosas que la realidad se encarga de evaporar.
Y todo ello mientras se vocifera sobre Nursing Now. Cuanta hipocresía y cinismo.
Pasen y vean. ¿Quién es el siguiente?
Descanse en Paz la Atención Primaria de Salud.