A Cristina Francisco Rey[1]
Porque lograr una meta por la que te has comprometido por largo tiempo es uno de los grandes placeres de la vida.
“El no querer es la causa, el no poder el pretexto “
Séneca[2]
Nunca antes, como en este último año y medio, habíamos oído hablar tanto y a tantos de Salud Pública.
La pandemia provocó un interés inusitado por algo que hasta ese momento era tan solo una referencia administrativa o de utilización rutinaria en informes o discursos, más como recurso para reforzarlos que como convicción en lo que suponía o aportaba su incorporación en los mismos.
Pero antes de seguir considero que es muy importante reflexionar sobre lo qué es, significa o aporta la Salud Pública, más allá de las definiciones oficiales o la idea preconcebida que sobre la misma se ha construido.
Para empezar ni tan solo los términos que la conforman, Salud y Pública, significan para todos lo mismo. Se trata de términos polisémicos que por separado concitan diferencias y cuando se juntan aún lo hacen con mayor intensidad si cabe.
Porque la salud es una dimensión que trasciende a lo que se ha conformado como realidad social por parte tanto de profesionales sanitarios, periodistas, políticos… al asimilarlo y hacer de la salud un sinónimo, tanto léxica como prácticamente, con la sanidad. De igual manera que se asocia la sanidad, casi en exclusiva, con la enfermedad y con los médicos. Lo que sin duda supone una clara distorsión, cuando no manipulación interesada o no, del término y de lo que significa para las personas, las familias y la comunidad que han sido mediatizadas con esa idea sanitarista y medicalizada preconcebida, haciendo pensar, además, que es algo sobre lo que todos estamos de acuerdo, sin tener en cuenta factores tales como la multiculturalidad, los cambios sociales, demográficos o económicos, la espiritualidad que se confunde con la religiosidad… que influyen de manera muy determinante tanto en la concepción que sobre la salud se tiene como en los efectos que su ausencia o acceso a la misma provocan. De tal manera que la salud se convierte en un término que raramente obedece a lo que realmente significa o aporta, más allá de la ausencia de la enfermedad. Por eso en estas cercanas fechas navideñas, incluso nos conformamos con que no nos toque la lotería con tal de tener salud, al identificarla como un fin al contrario de lo expresado en la carta de Otawa cuando habla de salud como “…un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. Se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas”.
Por su parte Pública, ha sido identificada, tal como recoge el diccionario de la RAE, por su primera acepción, es decir, “conocido o sabido por todos”, aunque paradójicamente nadie, o muy pocos, lo conocen ni saben lo que es ni significa, aunque digan lo contrario. La tercera acepción recogida en el diccionario, “Perteneciente o relativo al Estado o a otra Administración”, es también aceptada, aunque no se sepa tampoco que es lo que ello supone para la salud, más allá de identificarlo con aspectos mercantilistas en cuanto a que algo sea gratuito o haya que pagarlo, en este caso la salud, lo que vuelve a ratificar la confusión entre salud y sanidad existente, al asimilar Sanidad Pública con Salud Pública. Una identificación con el Estado o la Administración que, por otra parte, la hace esclava de las mismas al secuestrarla y utilizarla como un instrumento con el que jugar en sus estrategias políticas y partidistas, sin capacidad de autonomía y mucho menos de planeamientos realizados desde el pensamiento crítico. Una política que no ha sabido o no ha querido incorporar la salud en todas las políticas, pero que ha utilizado la salud en todas sus políticas.
Y si por separado los conceptos que la componen provocan confusión e incluso debate en cuanto a su verdadero sentido, si es que se puede decir que existe un único sentido en torno a ellos, cuando se juntan, la confusión aumenta de manera significativa y las diferencias de interpretación conducen a generar mayor confusión en torno a la Salud Pública.
Pero es que, ni tan siquiera entre las/os profesionales sanitarios existe una idea homogénea, clara y alejada de interpretaciones de la Salud Pública y de quienes pueden, saben o quieren formar parte de la misma.
¿El hecho de ser profesional sanitario ya otorga la competencia suficiente para ser salubrista (aceptando el término como el profesional de Salud Pública)? ¿Tan solo las/os profesionales sanitarios pueden ser salubristas? ¿Quién no sea profesional titulado no puede participar en Salud Pública? ¿Debe ser la Salud Pública una titulación, una especialidad o un posgrado? ¿Es la Salud Pública tan solo una estructura administrativa de la Administración Sanitaria? ¿Es la Salud Pública una parte de la Atención Primaria o a la inversa? ¿La Atención hospitalaria está al margen de la Salud Pública? ¿La Salud Pública tan solo forma parte del Sistema Sanitario? ¿La Salud Pública únicamente da respuesta a problemas derivados de las enfermedades o de lo que las provocan?
Estas son tan solo algunas de las interrogantes que, estando presentes en el ideario común, son obviadas o ignoradas, lo que contribuye a que se siga teniendo una idea sobre la Salud Pública que no tan solo impide identificarla y darle valor, si no que favorece la pérdida de acción eficaz y eficiente desde la misma.
La Salud Pública, por otra parte, es demasiado importante para reducirla a la epidemiología de la enfermedad, al control médico, al paternalismo, a la indolencia política, a la ignorancia ciudadana, al desprecio profesional, a la metodología positivisma… que arrinconan la promoción y la educación para la salud reduciéndolas a la salud persecutoria como efecto secundario de las mismas[3] y provocando el resultado contrario del que se espera y desea de la Salud Pública como es el del empoderamiento a través de una alfabetización en salud capacitadora y participativa que permita mejorar la salud de las poblaciones, en consonancia con la definición que sobre Salud Pública se hizo en la carta de Otawa: “La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla”[4].
Estamos pues ante un dilema que trasciende mucho más allá del debate profesional e incluso del político, para instalarse en la necesaria reflexión compartida de qué es y debe aportar la Salud Pública y quienes deben considerarse profesionales de Salud Pública.
Tal como ya he comentado, la pandemia ha identificado claramente las fortalezas de la Salud Pública o, mejor dicho, la de muchos de las/os profesionales que trabajan en Salud Pública. Pero también ha dejado al descubierto las múltiples carencias de una Salud Pública descuidada y abandonada a la intrascendencia de los datos, por muy importantes que estos sean, al excluirlos de una valoración más integral, coordinada y transversal, así como cualitativa, que permita hacer un uso mucho más eficaz y eficiente de los mismos. Por eso es tan importante hacer un ejercicio de resiliencia que permita convertir las vulnerabilidades en fortalezas.
Una Salud Pública aislada, cuando no enfrentada, con la Atención Primaria, desde cuyos ámbitos sus respectivos profesionales se identifican como enemigos que luchan por un espacio que siendo común identifican, desde cada una de las partes, como propio y por tanto exclusivo. Lucha que es propiciada por la torpe, errática y acientífica visión de quienes dicen gestionar la salud, en un nuevo ejemplo de torpeza, dado que la salud no se gestiona, si no que se facilita, se vive, se acompaña, se cuida… pero no se gestiona. Lo que se puede gestionar, y ni tan siquiera eso saben hacer, es la sanidad. Una unidad de acción, articulación y ejecución tan deseada como necesaria para la salud global que es lo que actualmente se precisa tal como nos ha venido a demostrar la pandemia, aunque no se haya tenido en cuenta por parte de quienes la han gestionado. Salud global que precisa de nuevos actores y de una ciudadanía global que trabajen por la justicia global y la equidad con un enfoque holístico que sea capaz de generar una nueva conciencia global que tenga en cuenta, entre otros, las causas estructurales, las relaciones internacionales, la determinación social de la salud y los cambios institucionales[5].
No se trata, sin duda, de un análisis sencillo ni creo que se deba pretender que lo sea. En este sentido hay que destacar el importantísimo papel que la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) está haciendo, en un acto de responsabilidad científica pero también social, al asumir el reto de cuestionarse precisamente sobre aquello que le define como Sociedad Científica, es decir, la Salud Pública. Sociedad Científica que, además, está configurada por 10 sociedades científicas de profesionales tan diversos como médicos, enfermeras, juristas, economistas, ambientalistas… cuyo nexo de unión común es precisamente la Salud Pública, lo que aún le da un mayor significado o valor al intento de clarificar su identidad y la de la propia Salud Pública con la que se identifican
. No se trata, en cualquier caso, de una pérdida de fe en lo que es y se es, si no justamente de todo lo contrario, de un acto de confianza y convencimiento que permita lograr la Salud Pública que desde SESPAS se considera se precisa y se entiende debe ser diversa, como diversas son las miradas que la conforman y pueden dar sentido y respuesta a la salud y a los problemas que en torno a ella se generan. Sumando que, no confrontando, las diversas realidades con que es identificada la salud en general y la Salud Pública en particular, desde la diferencia necesaria y enriquecedora, pero sobre todo desde el respeto y la necesidad de identificar los objetivos comunes que a todas ellas les hacen confluir en SESPAS, a través de un trabajo transdisciplinar.
Una Salud Pública ecléctica, que trate de reunir, procurando conciliarlos, valores, ideas, tendencias… de diversos modelos o realidades que trasciendan al egocentrismo en el que está instalada y que impide tener una visión globalizada que facilite la interdepedencia y desde la que se pueda hacer frente a las amenazas que sobre las condiciones y los condicionantes de salud existen y que, en muchos casos, son producto de esa misma globalización, como son, el calentamiento global y las consecuencias medioambientales, la pobreza, la inequidad o enfermedades como la pandemia que estamos sufriendo.
Una Salud Pública participativa en la que no tan solo las miradas diversas de las diferentes disciplinas y sectores aporten su visión y su acción, si no con la participación activa y decidida de la comunidad a la que, al menos en principio, se dice atender, aunque se haga a sus espaldas y sin su participación real.
Por otra parte, ahora que se está desarrollando un nuevo real decreto de especialidades de ciencias de la salud en el que se debate si incorporar la Salud Pública como tal especialidad frente a quienes abogan por una titulación universitaria independiente como existe ya en algunos países, es necesario hacer planteamientos generosos desde las disciplinas que actualmente en mayor medida conforman la Salud Pública, sobre todo las pertenecientes a las ciencias de la salud, para abandonar el corporativismo egoísta de “y de lo mío qué” o de “eso es mío”, que permitan construir una realidad inclusiva, integral, articuladora, horizontal, en la que cada una de las disciplinas pueda aportar lo mejor de ellas sin exclusiones ni imposiciones reduccionistas.
Desde mi punto de vista la creación de una disciplina universitaria independiente haría perder la visión enriquecedora del conjunto de disciplinas para concretar un espacio, unas competencias, unos objetivos, que si bien pueden tener una buena intención de partida, acabaría sufriendo el mal del egocentrismo, la endogamia y el egoísmo disciplinar y sobre todo corporativista que caracteriza a quienes, de alguna forma y en muchos aspectos impiden actualmente una Salud Pública que facilite a la población ser dueña de su salud.
El medio ambiente, la enfermedad, la economía, la legislación, la educación, el periodismo, los cuidados… tienen tanto que aportar, pero tan poco que acotar que resulta imprescindible ponderar, equilibrar, comunicar, respetar, aunar… para trabajar de manera coordinada por la Salud Pública. Todo es necesario y nada es imprescindible. No existen verdades absolutas que hagan posicionarse en dicotomías exclusivas y excluyentes sin dejar espacio a la diversidad de matices, opiniones o planteamientos. No se sostienen las ortodoxias totalitarias por mucho que se quieran revestir de científicas. No hay espacio para las evidencias, por muy científicas que puedan ser, si no respeten la libertad y la equidad y se imponen desde el hipotético rigor de la ciencia. Todo es relativo y nada es absoluto en salud. Desde ese relativismo es desde el que resulta necesario pensar, planificar, actuar, evaluar, en Salud Pública, ya sea desde el ámbito de atención primaria, del hospital, del sociosanitario, del familiar, del comunitario… porque lo que importa no es el ámbito en si mismo si no que los contextos que se generen sean saludables y contribuyan al bienestar y al buen vivir de quienes en ellos conviven, trabajan, estudian, se divierten, sufren e incluso mueren.
De todas/os quienes creemos que la salud es lo más importante, como derecho público que es, depende que seamos capaces de construir una Salud Pública referente, de la que nos sintamos orgullosas/os y partícipes con independencia de nuestra disciplina o sector social.
La Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) así lo entiende tal como se refleja en su acta constitucional cuando dice “…es la disciplina basada en la aplicación integral de los cuidados, en la salud y en la enfermedad, dirigida a la persona, la familia y la comunidad en su entorno y en el marco de la Salud Pública” y por eso se integró en SESPAS, desde donde trabaja para lograr una Salud Pública que salga del ostracismo y deje de ser utilizada por quienes tan solo la contemplan como un instrumento útil a sus intereses y alejada de su verdadero objetivo se salud colectiva.
No se trata de ser perfecto, pero si bueno, ya que lo perfecto es enemigo de lo bueno. Pero para lograr una Salud Pública buena necesitamos ser nosotras/os también buenas/os. Tener objetivos y metas y luchar por ellos es lo que nos mantiene vivos y posiblemente también sanos.
[1] Enfermera. Profesora Titular de la Universidad de Alcalá de Henares y referente enfermera.
[2] Filósofo, político, orador y escritor romano conocido por sus obras de carácter moral.
[3] Villalbí Joan R. La salud persecutoria: los límites de la responsabilidad. Gac Sanit [Internet]. 2011 Ago [citado 2021 Nov 28] ; 25( 4 ): 347-347. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112011000400018&lng=es.
[4] Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986.
[5] Álvaro Franco-Giraldo. Salud global: una visión latinoamericana. Rev Panam Salud Publica. 2016; 39 (2):128-136 https://www.scielosp.org/article/rpsp/2016.v39n2/128-136/#