“La alfabetización no es un lujo ni una obligación: es un derecho”.
Emilia Ferreiro[1]
Conforme nos acercamos a las elecciones municipales y autonómicas del próximo mes de mayo más se acrecientan las protestas y más amenazas de huelga hay sobre las mesas de los políticos por parte de las/os profesionales de salud, fundamentalmente de Atención Primaria, pero a las que ya han empezado a sumarse voces del ámbito hospitalario. Es cierto, por otra parte, que la mayoría de los movimientos reivindicativos y los paros son de personal médico, acompañado de un incomprensible y doloroso silencio de las enfermeras ante lo que está sucediendo o con declaraciones desconcertantes sobre su responsabilidad que merece, cuanto menos, una reflexión.
La acusación de oportunismo político que en este sentido se está haciendo por parte de quienes se resisten a dar respuestas a las evidentes carencias de un modelo de Atención Primaria agonizante, es ciertamente curioso, porque la hacen quienes, precisamente, son artistas consumados en su utilización partidista e interesada.
Sin entrar en el juego de intereses, que los hay, por parte de unos y otros, ni en cuál de ellos los tiene mayores, lo bien cierto es que se está haciendo una utilización indignante de la ciudadanía por ambas partes.
Unas/os, las/os políticas/os, tratando de desacreditar a quienes protestan y reivindican acusándoles de mercenarios y vendidos al enemigo político, aprovechando de paso la ocasión para sacar rédito de la lucha. Otras/os, las/os profesionales acusando, a quienes tienen la capacidad de decisión, de no tener voluntad política para resolver la grave situación por la que atraviesan como profesionales, en cuanto a carga de trabajo, condiciones laborales y salarios, y que transforman en una crisis de Atención Primaria como modelo de atención, con eslóganes como Atención Primaria en huelga, cuando realmente son tan solo una parte sus integrantes son quienes lo están. Pero parapetándose en el modelo pretenden no aparecer como los malos de la película. Mientras tanto la ciudadanía, que sufre las consecuencias de la mediocridad de los primeros y la protesta interesada de los segundos, se ve arrastrada a un bombardeo constante de mensajes contradictorios, en un intento desmedido por atraerlos hacia el posicionamiento de unos u otros.
Y en medio de este fuego cruzado interviene, desde otro frente, un nuevo y no menos oportunista contendiente como el que representa a los medios de comunicación, con unos mensajes cargados de contradicciones, verdades a medias, intereses velados según el medio del que se trate, contenidos sin rigor cargados de tópicos y estereotipos y afirmaciones tendenciosas entre otros elementos que caracterizan su información convirtiéndola en una carga, mezcla de alarma y sensacionalismo, que tan solo contribuye a generar confusión, malestar y enfrentamiento.
La ciudadanía, atónita, es incapaz de digerir y mucho menos de comprender, los mensajes que les llegan por parte de unos y otros y acaba por adoptar posicionamientos sin tener criterios serios en los que basarlos, actuando en base a sus propios y legítimos intereses, aunque los mismos no se correspondan con la realidad que entre todos acaban manipulando, transformando u ocultando en un intento por lograr tener la razón.
Mientras todo esto sucede, la población utilizada, sigue sin saber realmente qué es la Atención Primaria de Salud (APS) y mucho menos la Comunitaria (APSyC). Precisamente esa es la principal baza que todos utilizan para sus estrategias. Su conocimiento, por lo general, se limita a la consulta médica y a la demora de acceso a la misma. El resto son aspectos en los que no repara y que, en la mayoría de las ocasiones, ni tan siquiera conoce. No es que no les interesen, es que simplemente se ha logrado que identifiquen que lo único importante es la consulta médica, al entenderla como principio y fin de la Atención Primaria e identificando la salud tan solo como dicotomía de la enfermedad o dolencia por la que acude a la consulta médica, porque tampoco sabe que existen otras posibilidades, otros recursos, otras respuestas terapéuticas, otros activos que pueden contribuir a mejorar su salud y, además, hacerlo de manera integral, sin necesidad de fármacos o basada exclusivamente en la tecnología. Pero, es que ha sido adecuadamente “programada” para que actúe de esta manera y que su carencia provoque en ella tal dependencia que le haga identificar su recuperación y la consulta médica como las únicas posibilidades de sentirse bien. De ahí que se genere esa complicidad con las/os huelguistas. No porque compartan sus reivindicaciones sino porque haciéndolo consideran que puede resolverse antes el problema de quienes protestan y en consecuencia de quienes sufren las protestas, venciendo la tozudez de las/os políticas/os y la “información” de los medios.
Pero, llegados a este punto me pregunto, tras casi 40 años de funcionamiento del que se denominó nuevo modelo de Atención, ¿cómo puede ser que ni la población, ni los medios de comunicación, ni las/os políticas/os y me atrevería a decir que ni tan siquiera muchas/os profesionales tengan una idea clara de lo qué es, supone, aporta y representa realmente la APS? ¿Cómo puede ser que exista un desconocimiento tan importante sobre lo que pueden y deben aportar todas/os las/os profesionales que en ella trabajan? ¿Cómo puede ser que las/os políticas/os la sigan despreciando con sus actitudes y sus decisiones? ¿Cómo puede ser que haya profesionales que la consideren un espacio para descansar u otros como un escenario sin valor para su desarrollo profesional? No son preguntas retóricas, ni demagógicas, ni inocentes, ni malintencionadas, ni caprichosas e innecesarias, Más bien todo lo contrario, considero que son preguntas pertinentes, necesarias, claras, precisas, sin doble sentido, sin más pretensión, o con la principal pretensión, de entender qué es lo que pasa y porqué pasa lo que pasa con la APS. Lo bien cierto es que parece que nadie sepa nada o más bien que nadie quiera saber nada. Deciden que mejor es dejar que las cosas pasen, sin más, creyendo que así se solucionarán o, cuanto menos, se naturalizarán como normales.
Pero está muy lejos de ser normal lo que pasa. Al contrario, debería ser motivo de análisis urgente, sereno y riguroso por parte de todas/os las/os implicadas/os si realmente se quiere salvar a la APS del estado de coma inducido al que se le ha llevado. Si por el contrario, lo que se pretende es que la languidez y astenia acaben por extinguirla como efecto de la inanición e inacción a la que se le somete o aplicando una eutanasia activa que acabe con el sufrimiento que se le está provocando con un encarnizamiento terapéutico tan inútil como innecesario como consecuencia de la rigidez en los posicionamientos, la prepotencia tendente a marcar parcelas de poder, el orgullo mal entendido y peor aplicado, la utilización interesada de las situaciones derivadas de los propios comportamientos de las partes o las soluciones propuestas que lo único que persiguen es el beneficio propio de los proponentes sin alternativas de consenso y beneficio común, habrá que decirlo clara y abiertamente, para no seguir engañando a la población con discursos preparados, procesados y adaptados, dirigidos a regalar sus oídos con el único objetivo de lograr el apoyo a su causa que no a la de la APS. No sigamos mareando la perdiz.
Los problemas que acucian a la APS van mucho más allá de los números que se manejan y que tratan de impresionar y engañar a la población que sufre su agonía.
Los números, aunque parezca que ofrecen datos incontestables, forman parte del discurso elaborado para confundir. Limitar el análisis de la situación de la APS al número de visitas que tienen las/os profesionales, al número de pacientes que tienen asignados, al número de profesionales que componen los equipos, al tiempo dedicado para cada consulta… son números que de manera aislada y, por tanto, descontextualizada, además de llamar la atención, crear alarma y generar confusión, quedan muy lejos de trasladar las verdaderas causas que padece la APS y que se tratan de disfrazar con una cascada de cifras que las enmascaren u oculten.
El número de visitas que tenga cualquier profesional, en sí mismo, trata de indicar saturación, pero no aporta la razón real del por qué se produce la misma y que, en cualquier caso, no está relacionada, en la mayoría de los casos, con el número de profesionales que componen el equipo. Hablar de saturación cuando la misma es, repito, en muchos casos, inducida por la/el propia/o profesional o por el modelo organizativo que no permite una mejor gestión tanto de las consultas como del tiempo que se dedica a las mismas y con ello a no hacer cosas importantes, es engañar.
El número de pacientes que se dice tienen que atender las/os profesionales no es real. Una cosa es la población asignada que viene establecida en base a criterios que no siempre son claros ni mucho menos eficaces y eficientes y otra muy diferente el número de esa población asignada que demanda atención y que en ningún caso se corresponde con el total de la citada población asignada, el famoso cupo, sino tan solo con una proporción de la misma que, aunque puede oscilar según diferentes factores, no suele superar el 20% y que cumple con lo que en 1971 Tudor[2] definiera como la ley de los cuidados inversos[3], es decir, adaptando dicha ley al caso que nos ocupa, cuando el 20% de la población consume el 80% de los recursos, mientras el 80% de población restante no quiere decir que no tenga necesidades de salud, sino que no demanda atención. De tal manera que lo que realmente se está haciendo es un uso inadecuado y en muchas ocasiones irresponsable de los recursos disponibles que no podemos ni debemos olvidar son finitos y requieren de una gestión por parte de todas/os que permita su racionalización, lo contrario es aprovechado por quienes hacen de la salud negocio.
El número de profesionales que se asignan a un centro de salud, las famosas ratio, es otro argumento frecuentemente utilizado por su alto impacto en la sensibilidad social y que no siempre obedece a la “realidad” que se traslada como inalterable. Dicho número de profesionales debería establecerse en base a criterios que vayan más allá del número de población a la que teóricamente debe atenderse y que, como ya he comentado, no se corresponde con la asignada. Por tanto criterios de vulnerabilidad, morbilidad, accesibilidad, edad, contexto, cultura… deberían ser valorados para establecer las cargas de trabajo y en base a ellas la asignación mayor o menor de población por profesional. Hacerlo “al peso”, es decir, mediante la aplicación de una regla de 3 en la que el número de población total, se correlaciona con el número de profesionales disponibles, que puede variar en cada momento en función de múltiples factores como que exista bonanza o penuria económica o por razones electoralistas o por presiones mediáticas o de lobbies, tan solo nos lleva a una suboptimización o a una sobredimensión del número total de personal por centro de salud, sin que en ningún caso responda a las verdaderas necesidades o demandas de la población. De igual manera que un empresario antes de poner en marcha un negocio realiza un estudio de mercado que le permita obtener una foto lo más real posible que le permita dimensionar sus posibilidades de éxito y predecir los posibles beneficios en función de los datos obtenidos en el análisis, las/os gerentes y políticas/os que toman decisiones con relación a la oferta de salud que se oferta a una población, más aún teniendo en cuenta que se trata de un servicio público esencial, deberían tener en cuenta estas cuestiones antes de decidir el número de profesionales asignados a cada centro que, en ningún caso, debería establecerse de manera estandarizada o por motivos alejados de una gestión responsable, eficaz y eficiente. Por tanto, el número de profesionales, sin más, tampoco es un dato que pueda garantizar una mejor atención, aunque sirva como reclamo para conseguir mejoras laborales y/o salariales.
Otro de los argumentos machaconamente utilizado es el del tiempo disponible. Como si repetirlo muchas veces acabase convirtiéndolo en una verdad irrefutable. El tiempo, que es posiblemente el recurso más preciado del que se dispone, es exactamente el mismo para todas las personas y por extensión para todas/os las/os profesionales No existen horas de más ni de menos de 60 minutos, como tampoco minutos de más o menos segundos. El tiempo es el recurso más equitativo que existe. Todas/os disponemos del mismo. Otra cosa es el uso que de él se haga y cómo se gestione. Por tanto, argumentar que se requiere un tiempo estándar para atender a las personas como si de una cadena de montaje se tratase es un discurso demagógico y falso en sí mismo, porque su uso debería estar determinado en base a prioridad de necesidades y no de asignación matemática y distribución uniforme que no obedecen a ningún criterio científico ni tan siquiera de coherencia y sentido común.
Podríamos seguir desgranando y analizando otros argumentos que se utilizan como discurso de presión para alcanzar mejoras laborales y salariales que, siendo legítimamente exigibles, no son éticamente planteables.
Pero mientras sigamos enzarzados en discusiones estériles sobre argumentos simplistas, por muy impactantes que puedan ser o parecer, no se solucionará el problema de la APSyC y la respuesta que esta, como modelo de atención, y los profesionales como agentes de dicha atención tienen responsabilidad de prestar. Resulta imprescindible cambiar el actual y caduco modelo organizativo de la APS que sistemáticamente se ha ido deteriorando y que ha llegado a un punto en el que, o se toman decisiones para revertirlo y adaptarlo a las necesidades actuales que la dinámica social, económica y política, pero también profesional de las diferentes disciplinas que configuran los equipos de salud, o estaremos abocados a una situación sin retorno que convertirá a los centros de salud en dispensarios de asistencia médica en los que la perspectiva comunitaria y de promoción de la salud desaparecerá para dejar paso a la medicalización y la tecnología de la que le impregna, por su parte, el modelo hospitalario que la convierte en un recurso para sus fines en lugar de ser el fin para atender la salud comunitaria . Para ello, las/os profesionales debemos entender que el objetivo común, es decir, el bien común, debe prevalecer al bien particular de cada disciplina y, por tanto, las propuestas y planteamientos que se trasladen y presenten tanto a las/os políticas/os, a los medios de comunicación, como a la población deben responder a criterios de salud y no tanto de confort, aunque no sean tampoco excluyentes entre sí.
Por su parte los medios de comunicación deberían tratar de analizar desde el rigor informativo aquello que trasladan a la población y que lamentablemente no obedece, en la mayoría de los casos, a la realidad, sino a las cuotas de audiencia o a la oportunidad política, profesional o sindical que en cada caso se plantee y de la que no pueden ser parte porque acaban desvirtuando la realidad y creando un espejismo con el que alimentan, que no nutren, informativamente hablando, a la población.
La falta de información o el sesgo que de la misma tiene la población, aparte de alimentarla los medios de comunicación, obedece a la inanición a la que las/os profesionales le sometemos con nuestra absoluta falta de empatía en educación para la salud y sanitaria que les empodere para lograr, no tan solo que conozcan los recursos disponibles y sus limitaciones, sino también para que alcancen la autogestión, autodeterminación y autonomía que les garantice su propio autocuidado y el uso racional de dichos recursos, contribuyendo así a que puedan ser equitativos, igualitarios, accesibles, eficaces y eficientes para todas/os. La alfabetización en salud, es una prioridad que no podemos seguir abandonando, porque hacerlo supone incrementar el riesgo de deterioro de la APS en particular y del Sistema Nacional de Salud en general y la salud, como derecho fundamental que es, de la propia población y de los profesionales que participan en la atención que la garantice. Seguir identificando que trasladar poder a la ciudadanía es perder poder profesional es un claro síntoma de debilidad intelectual y de liderazgo que perpetua el paternalismo, el autoritarismo y el asistencialismo sanitario actual.
Estaría bien que hiciésemos un esfuerzo de diálogo y consenso de todas las partes para que el mensaje o los mensajes que traslademos sean homogéneos y sujetos a una realidad que en salud requieren de una ética y una estética alejadas de intereses y oportunismos de ningún tipo.
Ni políticas/os, ni periodistas o informadoras/es, ni mucho menos las/os profesionales, tenemos derecho alguno a seguir instrumentalizando a la población para el logro de nuestros intereses sean estos laborales, salariales, partidistas, políticos, informativos, económicos o lo que es aún peor como arma arrojadiza a utilizar contra quienes consideremos nuestros enemigos políticos, ideológicos o profesionales.
Todas/os, en mayor o en menor medida, tenemos parte de culpa en lo que sucede. Todas/os, en mayor o en menor medida, debemos hacer autocrítica para, entre todas/os, evitar que la salud sea finalmente un negocio más de libre mercado para lucro de quienes la conviertan en un lujo al alcance de unos pocos. Rememorando la fantástica serie de Narciso Ibáñez Serrador habría que preguntarse eso de “¿Es usted el asesino?”, aunque mucho me temo que pasará como en el dicho popular que “entre todos la mataron y ella sola se murió”.
Seguir manteniendo la ignorancia en salud y sanitaria, cuando, no tan solo tenemos las herramientas, las capacidades y las competencias para superarla, sino también el espacio que nos ofrece la Atención Primaria de Salud y Comunitaria, es en sí mismo una clara irresponsabilidad y un ataque a la salud pública y comunitaria.
Paulo Freire[4] decía que “enseñar exige respeto a la autonomía del ser del educando” lo contrario es adoctrinamiento y lo que realmente debemos lograr es la educación responsable, consensuada y autónoma de las personas sobre su salud y no para nuestro beneficio como profesionales, favoreciendo al mismo tiempo el pensamiento crítico en lugar del peligroso y rechazable pensamiento único.
[1] Psicóloga, escritora, y pedagoga argentina, radicada en México (Buenos Aires, 5 de mayo de 193712).
[2] Médico general británico (Londres 1927)
[3] «La disponibilidad de una buena atención sanitaria tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida. Esto […] se cumple más intensamente donde la atención sanitaria está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida».” Julian Tudor Hart 1971
[4] Pedagogo y filósofo brasileño de orientación marxista, destacado defensor de la pedagogía crítica (1921-1997).