Y CUANDO ACABE LA CRISIS… De la fase de contagio a la de contingencia

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Llevamos más de dos semanas de confinamiento y queda un periodo aún incierto de prolongación. Todas/os tenemos certera esperanza de que esto acabará y podremos volver a retomar nuestras rutinas, costumbres, actividades… aunque posiblemente no serán ya como eran. El tiempo y nuestra actitud lo dirán. Nadie puede afirmar de qué manera lo haremos. Porque el ataque del COVID-19, más allá de los contagios y las pérdidas humanas, va a afectar a nuestras vidas, al menos, durante un periodo de tiempo que tampoco nadie se aventura a determinar a pesar de que estamos en momentos en los que abundan los predictores y videntes.

Pero más allá de esos efectos en nuestras dinámicas vitales, que deberán ser analizadas y estudiadas convenientemente, como enfermeras comunitarias tenemos un reto por delante que debe ser identificado en su justa medida si queremos dar las respuestas que se requerirán y que van a estar muy íntimamente ligadas a la situación de crisis que ahora mismo estamos atravesando.

Por lo tanto, que nadie piense que la crisis acabará con la superación de la curva, de los contagios o de las muertes. Ese será un punto de inflexión importante que dará paso a otra realidad que ahora mismo no identificamos porque estamos demasiado absortos en lo que sucede diariamente para vencer al virus.

Más allá de cualquier valoración que deberá fundamentarse en estudios científicos que lo avalen, lo que ya nadie puede negar, porque es un hecho, es que la Atención Primaria de Salud (APS), durante esta fase de la pandemia, ha jugado un papel secundario, cuando no subsidiario o incluso residual. Este papel no ha sido asumido de manera voluntaria por parte de las/os profesionales de la APS, sino que ha sido impuesto por quienes siguen creyendo y apostando por un sistema de salud medicalizado, biologicista y hospitalcentrista como única respuesta posible para abordar la pandemia del COVID-19.

El cierre de centros de salud de APS o la mínima capacidad de acción que se les deja, conducen a una evidente incapacidad para llevar a cabo acciones eficaces y eficientes de atención directa a la población y de atención domiciliaria y comunitaria. Todo ello a pesar de los firmes posicionamientos de Sociedades Científicas y otras organizaciones que en ningún momento han sido tenidos en cuenta a pesar de las argumentaciones esgrimidas en los mismos, lo que no deja de ser una desconsideración a quienes han mostrado en todo momento una firme colaboración con el Ministerio de Sanidad en todo este proceso.

Los hospitales, los existentes y los que se construyen emulando la hazaña de China, se convierten en el único recurso sanitario para dar respuesta a un problema, que por su complejidad, precisa de respuestas múltiples y escalonadas en función de criterios claramente identificados pero obviados de manera sistemática.

Ni la realidad de España es la de China, porque los contextos, la cultura, la educación, las costumbres… son diferentes y requieren respuestas diferentes, ni las experiencias de países cercanos como Italia con una situación incluso más grave a la nuestra, nos sirve para evitar los errores por ellos cometidos y ya expresados en diferentes artículos científicos[1], [2], [3]. Por lo que se inicia una carrera sin precedentes por ampliar el número de camas hospitalarias y sobre todo de UCI.

Mientras todo esto sucede, no tan solo la APS, sino la Salud Pública y la Salud Comunitaria, actúan como meras espectadoras de una contienda bélica como se han empeñado en definir a esta pandemia con el justificar la respuesta hospitalaria que se está dando. Esta respuesta monopolística hospitalaria, sin duda, tiene que ver con los altos porcentajes de contagio de profesionales sanitarios y una situación límite en las residencias de la 3ª edad, al haber roto, con el cierre de los centros de APS, la imprescindible coordinación entre dispositivos sanitarios que tratase de dar respuestas diferenciadas a escenarios diferentes.

Pero, más allá de estas consideraciones, una vez concluya la fase de contagio, pasaremos a la fase de contingencia.

Y, en esa fase de contingencia, en la que no sabemos a ciencia cierta lo que sucederá o no sucederá, lo que si que podemos afirmar es que se presentarán problemas, demandas, situaciones… que van a requerir de una respuesta que ya no estarán en disposición a dar desde las UCI, ni desde los hospitales, convencionales o de campaña. Por una parte, porque habrá desaparecido “la enfermedad” derivada del contagio que es la que alimenta la primacía de los hospitales y del Sistema que lo sustenta como modelo de asistencia y por otra, porque con ello se querrá dar una imagen de retorno a la normalidad que será tan solo, eso, una imagen, pero muy poco real y creíble. Por lo tanto, a partir de ese momento de supuesta “normalidad” las respuestas deberán ser dadas desde APS, que deberá reabrir las puertas que nunca debieron cerrarse.

Las consecuencias derivadas de una pandemia, a las que, además del confinamiento preventivo, habrá que añadir el aislamiento al que se sometió a la población en general, con relación a sus referentes profesionales en APS que eran responsables de dar respuesta a cualquier aspecto que no tuviese que ver con el COVID-19, aunque “tan solo” fuese escuchando y dando respuesta a sus inquietudes, dudas o miedos, que a pesar de su gran efecto terapéutico, es despreciado por no tratase de una técnica invasiva, una tecnología de última generación o un medicamento. A los efectos individuales y familiares que derivados del contagio haya podido producir, habrá que añadir los derivados del propio confinamiento o del sufrimiento generado por el mismo. La soledad que se ha visto acompañada de un asilamiento que multiplica los efectos de la misma. Los vínculos familiares como consecuencia de una relación forzada por el confinamiento. Los efectos sobre la salud mental de personas frágiles. El aislamiento añadido sufrido por las cuidadoras familiares. El olvido de las personas con discapacidad. Las poblaciones vulneradas. La pérdida o distorsión de comunicación. La modificación de hábitos de alimentación y actividad física. El desempleo. La incertidumbre de una situación inestable y con claras desavenencias entre socios como los de la UE. La desestabilización de algunos problemas de salud que dejaron de atenderse durante el confinamiento. Con problemas comunitarios que deberán ser reconducidos. Una participación comunitaria que requerirá de grandes esfuerzos para hacerla comprensible tras el olvido o ninguneo al que ha sido sometida durante todo el proceso previo… son tan solo algunos ejemplos de las situaciones con las que las/os profesionales de APS se van a tener que enfrentar cuando la famosa curva se haya vencido.

La APS requerirá llevar a cabo una reformulación de su paradigma de atención si quiere ser eficaz y eficiente y no caer de nuevo en el paradigma asistencialista, medicalizado y subsidiario del hospital, porque si no, será incapaz de responder a las demandas que se sumarán a las ya existentes con anterioridad. Para ello, en primer lugar, deberá de dar sentido y coherencia a su nombre, el de Centro de Salud, recuperando precisamente la Salud, como foco fundamental de la atención y desplazando a la enfermedad como centro de atención exclusiva. Las/os profesionales, que estarán exhaustas/os de una actividad al límite de las fuerzas y con evidentes deficiencias de seguridad, deberán cambiar el chip hospitalario con el fin de abordar los problemas de salud de manera individualizada para dar respuestas integrales, en un contexto que todavía sufrirá las consecuencias del carácter bélico que se le imprimió. La atención familiar domiciliaria deberá retomarse con el fin de llevar a cabo intervenciones que traten de normalizar o cuanto menos equilibrar los efectos del aislamiento. La comunidad, requerirá de estrategias de intervención en muy diferentes ámbitos con el objetivo de recuperar entornos, hábitos y conductas, saludables. Todo ello con unas planillas que resultarán totalmente insuficientes fundamentalmente en número de enfermeras que serán las que mayoritariamente deban liderar estos cambios, aunque se precise del indispensable trabajo transdisciplinar de equipo, que, por otra parte, también deberá llevar a cabo un proceso de reflexión para adaptarlo a la nueva realidad.

Estoy convencido de que a pesar de todo esto, no se construirán centros de salud de campaña, ni se aumentarán las plantillas, ni se establecerán medidas especiales para poder responder como corresponde, ni se aumentará su presupuesto. Porque, entre otras cosas, las/os profesionales ya habrán perdido su consideración de héroes, ya no se les aplaudirá desde los balcones, ya no se harán esfuerzos para agradecer en cualquier comparecencia su aportación, se seguirá especulando con la definición y creación de plazas de enfermeras comunitarias especialistas, … y de nuevo la APS volverá a ser considerada eufemísticamente como la puerta de entrada a un Sistema de Salud en el que tan solo se identifica una puerta que, además, es la de la enfermedad y que no es otra que la del Hospital.

Va a hacer falta un gran esfuerzo de las/os profesionales en general y de las enfermeras comunitarias en particular para poder dar la respuesta que de nosotras se espera. Tan solo deseo que las fuerzas, la motivación, la implicación, la ilusión y el compromiso como enfermeras comunitarias no hayan sido arrebatados por el COVID-19 y por las torpes decisiones de cerrar los centros de salud de APS.

[1] Mirco Nacoti, MD, et al At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. NEJM. 2020. DOI: 10.1056/CAT.20.0080. https://catalyst.nejm.org/doi/pdf/10.1056/CAT.20.0080

[2] Wendy Galuser. Proposed protocol to keep COVID-19 out of hospitals. CMAJ. 2020 Mar 9; 192(10): E264–E265. doi: 10.1503/cmaj.1095852

[3] Greenhalgh T. Covid-19: a remote assessment in primary care BMJ 2020;368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1182