ENFERMERAS COMUNITARIAS, PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PANDEMIA. Más allá de la realidad, más allá de las fronteras.

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Artículo en PROMOCIÓN DE LA SALUD en la Región de las Américas “Aportes a la Promoción de la Salud en la Región de las Américas. Elementos teórico-prácticos con una perspectiva integral e intersectorial”. https://www.promocionsaludregionamericas.com/ Enfermeras comunitarias, promoción de la salud y pandemia: Más allá de la realidad, más allá de las fronteras. https://2978e0d9-8633-4057-86ef-bd8420c56a55.filesusr.com/ugd/9386fc_1ade3aa62c7947e695fd83d1e8933562.pdf

                                                                   “La felicidad del cuerpo se funda en la salud; la del entendimiento, en el saber.”

                                                                                                                                                                   Tales de Mileto[1]

 La pandemia que todo lo eclipsa, que todo lo absorbe, que todo lo impregna, ha puesto de manifiesto, entre otras muchas cosas, las enormes carencias en cuanto al desarrollo de estrategias de promoción de la salud, aunque la situación pueda parecer que no resulta propicia para ello.

Y es ese precisamente uno de los principales factores que impiden, no tan solo desarrollar estrategias en este sentido, sino ni tan siquiera identificarlas como posibles por considerar que en una situación de enfermedad tan grave como la pandemia no tiene cabida la promoción de la salud.

Lo que no deja de ser una incongruencia. Porque plantear la promoción para la salud tan solo en escenarios saludables es tanto como pretender regar donde hay instalado un sistema de riego por goteo, dejando de hacerlo allá donde no existe ningún mecanismo de riego.

            A pesar de todo o precisamente por todo lo que supuso la irrupción de la pandemia, la incertidumbre, el miedo, la ansiedad, la alarma… se apoderaron de todos los ámbitos de la sociedad y generaron colapso, dudas, incongruencias, recelos, improvisaciones… que trataban de contener el avance demoledor de la COVID 19 y de sus efectos demoledores en forma de dolor, sufrimiento y muerte.

            Así pues, se identificó la pandemia exclusivamente desde la perspectiva biológica que condujo a dar respuestas únicamente medicalizadas y generadas como efecto del ensayo error, ante las enormes lagunas de conocimiento en torno al comportamiento del virus y su difusión.

            Este hecho, por tanto, provocó un efecto de contradicciones y desconfianza entre la población y el propio sistema de salud. Por una parte, las/os profesionales de la salud dudaban sobre el cumplimiento de las medidas de protección por parte de la población. Por otra, la población desconfiaba del sistema sanitario al identificar que no tenía capacidad de respuesta ante los efectos de la pandemia. La consecuencia de ambas posturas era un evidente conflicto que incidía de manera clara y significativa en dos principios éticos fundamentales. El principio de autonomía, por cuanto se veían afectadas libertades individuales como efecto de las medidas de confinamiento y aislamiento y el principio de beneficencia que debe procurar las condiciones de vida y de relación de las personas para mejorar su bienestar, estando íntimamente ligado con el principio de no maleficencia que es no causar daño, debiendo para ello evitar que nadie esté sometido a, procedimientos que puedan entrañar riesgos, pero que las medidas de protección ante la pandemia no permitía garantizar[2].

            Ante esta situación de confusión y conflicto, las/os profesionales de la salud se encontraron ante un dilema evidente como consecuencia de la respuesta que desean dar a quienes llegan a sus centros y la percepción del gran riesgo de contagio al que están sometidas/os por la carencia de equipos de protección personal tanto en número como en calidad de seguridad de los existentes. Así mismo, la incertidumbre del tratamiento era un hecho, lo que aumenta la inseguridad y el miedo. Por último y no menos importante el riesgo de muerte estaba presente y era evidente entre compañeras/os. A todo lo cual hay que añadir el miedo al contacto con familiares por el riesgo de contagio, lo que ocasiona aislamiento y una gran presión emocional.

            Pero este panorama se concentra fundamentalmente en los hospitales que se colapsan y generan una mayor confusión y con ella la aparición de conflictos ante la percepción de una demanda insatisfecha por parte de enfermos y familiares y de saturación por parte de profesionales.

            Mientras tanto la Atención Primaria de Salud que, en España, hay que recordar, cuenta con una extensa red de centros de salud que da cobertura universal de manera directa y accesible a toda la población, es ignorada y apartada de la atención directa a la población, en una decisión tan incomprensible como incoherente ante la grave situación que se estaba viviendo. Y mientras eso sucede se concibe a la ciudadanía como mera destinataria de normas y consejos con una llamada a la responsabilidad individual para su cumplimiento y a la culpabilización del “otro” cuando esto no ocurre, llegando a estigmatizar a grupos de población bien definidos (jóvenes, inmigrantes, barrios obreros…). Es conocido que dictar normas y dar consejos no es suficiente para cambiar las conductas de las personas. Por ello, resulta imprescindible conocer y entender los contextos de las poblaciones y territorios que determinan sus condiciones de vida y con ello sus conductas. Es necesario mejorar esas condiciones laborales y sociofamiliares que permitan comportamientos saludables para frenar los contagios. Pero eso no se podía hacer desde el Centro de Salud, aunque se utilizasen las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), que lamentablemente es lo que decidieron que debían hacer las/os profesionales, impidiendo su acción comunitaria.

            En este punto me gustaría destacar el papel relevante de las enfermeras hospitalarias que ante tanto dolor, sufrimiento y muerte fueron capaces de prestar unos cuidados profesionales de calidad y calidez que lograron que los mismos fueran no tan solo percibidos sino valorados tanto por parte de las personas ingresadas como de las familias que tenían en las enfermeras el nexo de unión con sus seres queridos dado que el aislamiento impuesto les impedía tener de manera directa, sin poder ni tan siquiera acompañarles en sus últimos momentos de vida, lo que generaba situaciones de una profunda incomprensión y un desgarrador dolor que vehiculizaban, mitigaban, acompañaban y permitían afrontar las enfermeras en un claro compromiso con el bienestar que se estaba en disposición de ofrecer dadas las circunstancias y que suponía aunar conocimiento científico, humanístico y técnico. De igual manera, los cuidados prestados suponían una sanadora aportación de solidaridad como valor ético que contrapesaba el miedo, para poner su competencia profesional al servicio de todos y de todo.

            Las enfermeras comunitarias, sin embargo, desde las trincheras en las que convirtieron los centros de salud, al impedir cualquier tipo de contacto con el exterior, se veían impotentes a la hora de actuar con autonomía y determinación en aquello que mejor saben hacer, como es el desarrollo de estrategias de promoción de la salud y participación comunitaria.

            Ni tan siquiera la atención domiciliaria, como soporte a muchos de los problemas de salud que la COVID 19 se encargó de invisibilizar, pero no de hacer desaparecer, se pudo llevar a cabo por “imperativo legal”[3].

            La soledad, la cronicidad, la vulnerabilidad, la dependencia, los cuidados familiares, la falta de autonomía, la violencia de género, la atención al final de la vida, el duelo… son tan solo algunos de los problemas que quedaron en standby por efecto de la pandemia y la ocurrencia del decisor de turno que entendió que la necesidad sentida derivada de estos problemas podía esperar en favor de la necesidad percibida de la pandemia que parecía que no tan solo contagiaba sino que era capaz de detener los efectos causados por otros problemas de salud como los descritos[4], [5], [6].

            Los Centros de Salud, por tanto, se vaciaron de contenido e incluso de profesionales que eran obligados a trasladarse a los hospitales.

            La población, desde sus casas, convertidas en refugios anti COVID por efecto del estado de alarma y el consiguiente confinamiento forzado, contemplaban con estupor no exento de incomprensión, alarma e incertidumbre, como se dejaban de atender sus necesidades, teniendo que tomar las decisiones que, antes de la pandemia, el propio sistema, que ahora le abocaba a ello, le impedía hacerlo desde el paternalismo que le caracteriza.

            Pero el problema, con serlo, realmente no estaba en el hecho de que tuviesen que tomar las decisiones sobre sus procesos de salud enfermedad, sino que tuviesen que hacerlo sin contar con la necesaria Educación para la Salud (EpS) capacitadora y participativa que les permitiese decidir, con las garantías debidas, para la corresponsabilidad impuesta por la situación de pandemia, pero también por un sistema que les trasladaba una terrible sensación de abandono y desamparo.

            Las medidas de teleasistencia y atención telefónica que se incorporaron como solución al aislamiento forzado no tan solo no paliaron la sensación de abandono, sino que agrandaron la brecha que separaba a quienes hasta antes de la pandemia habían sido profesionales cercanos y accesibles. Si además tenemos en cuenta que ni los conocimientos tecnológicos ni el acceso a las herramientas que posibilitan el acceso por este medio son accesibles a toda la población por igual, los factores de desigualdad, inequidad y dificultad de accesibilidad se ceban en aquellos sectores más vulnerados y vulnerables[7], [8].

            Otro grave problema fue la identificación tecnológica y por tanto deformada y estereotipada que de las enfermeras tienen tanto los responsables del sistema sanitario como los medios de comunicación. A lo largo de la pandemia hemos podido comprobar como las competencias enfermeras en cuanto a vigilancia epidemiológica eran reducidas al rastreo como técnica de identificación de contagios y contacto, lo que automáticamente generó que se bautizase a las enfermeras como rastreadoras en un acto de simplismo intelectual y de falta de respeto profesional hacia quienes realizaban un trabajo esencial que iba mucho más allá del simple rastreo para situarse en la vigilancia epidemiológica. Con el inicio del proceso de vacunación se redujo nuevamente la identificación de la planificación del citado proceso por parte de las enfermeras a la denominación de vacunadoras, en un nuevo y patético ejemplo de torpeza institucional al que acompañó el periodístico. La reducción de una competencia al acto técnico de una pequeña parte de la misma conduce a una deformación de la realidad que provoca la invisibilización de las enfermeras bajo denominaciones que nada tienen que ver con su trabajo. A nadie se le ocurre denominar a quienes diagnostican, diagnosticadores, o a quienes analizan los datos epidemiológicos, analizadores o dateros. ¿Por qué entonces se tiene que hacer con las enfermeras?[9]

Si a todo lo dicho añadimos que en ningún momento se contempló la posibilidad de identificar a la comunidad como parte de la solución en lugar de como problema, entenderemos el por qué se impidió sistemáticamente por parte de los decisores políticos y gerenciales del sistema de sanidad el que se desarrollaran estrategias de intervención comunitaria tendentes a favorecer la participación activa de la población y la movilización, coordinación y articulación de recursos comunitarios que contribuyesen, a través de agentes de salud y líderes comunitarios, a trasladar información cercana, clara y tranquilizadora sobre la situación y cómo afrontarla, de tal manera que se redujese la ansiedad, el miedo, la alarma, la incertidumbre, que generaban una situación tan desconocida como temida[10], [11], [12].

Ni las demandas de muchas enfermeras, ni las peticiones que en este sentido trasladaron a los órganos de toma de decisiones, tanto nacionales como autonómicos, diferentes sociedades científicas enfermeras, lograron que ni tan siquiera se contemplase como una posibilidad, rechazando de plano su realización.

Pero con ser grave tal posicionamiento, aún se agravó más con la irresponsable postura de muchos medios de comunicación que vieron en la pandemia una oportunidad de negocio. Para ello no tuvieron reparo alguno en convertir los estudios de radio, los platós televisivos, los rotativos de los diarios o las redes sociales en escenarios en los que representar sus particulares vodeviles, con la presencia de pseudo expertos que lanzaban proclamas de todos los tipos y sobre cualquier tema, generando bulos y los tan conocidos, y al mismo tiempo tan apreciados, fake news, que alimentaban a una población totalmente desinformada generando mayor confusión, ansiedad, miedo y alarma[13], [14], [15].

En definitiva y como bien dice el refranero español, “entre todos la mataron y ella sola se murió”, o este otro que dice “el uno por el otro la casa sin barrer”.

Pero que no se hayan realizado estas intervenciones no quiere decir que no podamos, y entiendo que debamos, hacer un análisis de lo que se debería hacer ante posibles y no descartables nuevas pandemias o problemas de salud globales.

Para empezar, es importante destacar el potencial que en este sentido tienen las enfermeras comunitarias y que, lamentablemente, no se está desarrollando en la medida en que sería deseable y necesario. Y esto es debido a diferentes causas que sin duda dificultan esa aportación específica.

La deriva de la Atención Primaria provocada por el modelo biologicista ha arrastrado a las enfermeras a acciones y actividades muy alejadas de la promoción de la salud que finalmente acaba convirtiéndose en una anécdota o en voluntarismos alejados de las verdaderas estrategias asistencialistas impuestas por las/os decisoras/es. A esto hay que añadir el insuficiente número de enfermeras avalado por los datos de organizaciones como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) según los cuales España ocupa los lugares de cola junto a México y Chile en número de enfermeras por cada 1.000 habitantes, lo que reduce significativamente las posibilidades de desarrollo de intervenciones comunitarias y de estrategias de promoción de la salud (figura 1)

 
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A esto hay que añadir la infrautilización de las enfermeras especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria que podrían aportar un importante valor en el trabajo comunitario. A pesar de que es el propio sistema quien invierte importantes cantidades de dinero en la formación de dichas especialistas durante 2 años, posteriormente no recupera dicha inversión mediante la contratación de las mismas, al no tener definidos si quiera los puestos de trabajo para tal fin, lo que podría considerarse como un claro fraude de ley al estar haciendo un uso indebido y fraudulento del dinero público.

Pero más allá del ámbito de la atención en las organizaciones de salud, el problema empieza mucho antes. Las Universidades se han convertido en verdaderas cadenas de producción de enfermeras para abastecer la demanda de los servicios de salud. Y claro está, quien demanda y paga, en este caso contrata, manda. Por lo tanto, la formación de enfermeras en las Universidades se ajusta a las demandas de enfermeras tecnológicas que respondan a los modelos medicalizados en los que deben incorporarse. De ahí que el peso de los conocimientos relativos a enfermería comunitaria, promoción de la salud, comunicación… pierden peso en favor de la médica quirúrgica, las técnicas… que son las que finalmente conforman el grueso de los planes de estudio y que trasladan y alimentan la fascinación de las/os estudiantes por la técnica en detrimento de las competencias más próximas al paradigma enfermero. Finalmente, las Universidades forman enfermeras para los servicios de salud en lugar de hacerlo, como debieran, para la comunidad con independencia de dónde vayan posteriormente a ejercer su actividad profesional, de tal manera que puedan desarrollar la práctica científico-profesional de la enfermería integrada en la salud pública y dirigida fundamentalmente a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad desde una perspectiva integral, integrada e integradora hacia las personas, las familias y la comunidad, identificando y coordinando los recursos comunitarios y favoreciendo la intersectorialidad y la continuidad de cuidados. El mercantilismo del conocimiento[16].

Evidentemente todos estos factores suponen un clarísimo impedimento para lograr que la atención de las enfermeras comunitarias valore, en todo momento, el contexto en el que se llevan a cabo sus intervenciones, respetando la multiculturalidad y participando de forma activa y consensuada en la toma de decisiones de las personas y sus familias para alcanzar su máxima autonomía y lograr mantener sanos a los sanos a través de la educación para la salud en cualquier ámbito comunitario. Planificando, desarrollando y evaluando sus actividades de manera autónoma y transdisciplinar[17].

Y todo lo expuesto, a pesar de las recomendaciones hechas por organismos internacionales tan poco sospechosos de tener intereses, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) que ponen de manifiesto que la acción comunitaria es fundamental en el afrontamiento y control de la pandemia tanto en lo que se refiere a la transmisión como al efecto que sobre la sociedad tiene en cualquiera de sus aspectos (económico, laboral, familiar, convivencia…).

La acción comunitaria, adecuadamente planificada y liderada tal como pueden y saben hacer las enfermeras comunitarias, favorecería una comunicación próxima, permeable y bidireccional a través de la cual desarrollar una EpS capacitadora y participativa, identificando necesidades sentidas y articulando mecanismos de colaboración que potenciarían el efecto de las intervenciones a implementar, logrando un acceso eficaz a toda la población que permitiría activar la solidaridad y la ayuda mutua. Lamentablemente se ha confundido la distancia física con la distancia social, cuando, no tan solo son compatibles sino altamente necesarias para alcanzar la resiliencia que permitiera a la población hacer frente a situaciones graves como la pandemia para poder recuperarse de sus efectos[18], [19].

Las enfermeras comunitarias están en permanente contacto con las personas, las familias y la comunidad a las que prestan sus cuidados profesionales y por ello tienen un amplio conocimiento del contexto comunitario, de las redes sociales, de los recursos comunitarios y de los activos de salud[20], [21] existentes y, lo que es más importante, de la forma en que poder movilizarlos, coordinarlos y articularlos con el fin de obtener el mayor potencial posible de salud de su interacción. Pero para ello es imprescindible que las/os decisoras/es políticas/os y las/os gestoras/es sanitarias promocionen, apoyen, faciliten e impulsen políticas de salud en las que la salud sea el principal foco de atención y no, como está sucediendo y se está replicando durante la pandemia, que sea la enfermedad la que ocupe el foco exclusivo de atención, alejando a los servicios de salud y a sus profesionales de la comunidad lo que se traduce en una falta de equidad que es muy cuestionable. Tan solo desde esa participación comunitaria real, que huya de soluciones individuales y patogénicas de los procesos, estaremos en posición de lograr el necesario y deseado empoderamiento[22] de la comunidad que permita una corresponsabilidad en la  autogestión, la autodeterminación, la autonomía y el autocuidado a través de la toma de decisiones que facilite soluciones consensuadas y compartidas ante las consecuencias de la pandemia como mejor manera de afrontar la situación y adaptarse a la misma desde el conocimiento y la información y no desde la amenaza y la coacción como se ha venido haciendo.

La pandemia por su dimensión y efectos ha provocado una gran cantidad de información que se ha traducido en infodemia que incluía como ciertos toda clase de rumores, bulos, conjeturas e hipótesis sin fundamento que lo único que lograban era aumentar la confusión, la incertidumbre y la alarma, a través de mensajes basados en el miedo, e incluso la amenaza, con el interés de identificar culpables, sobre los que desviar la atención y en quienes descargar los efectos que tan solo son imputables a la pandemia y, en todo caso, a quienes toman las decisiones que se le usurpan a la población, provocando la estigmatización y la confrontación social.

Las estrategias de promoción de la salud deben llevarse a cabo mediante una adecuada planificación que liderada por las enfermeras comunitarias permitiría la participación de agentes de salud y de líderes comunitarios a lo largo de todo el proceso, desde el diseño, la implementación y la evaluación.

Para lograrlo resulta fundamental cambiar la narrativa de comunicación que se ha estado utilizando a lo largo de la pandemia y que ha impedido sistemáticamente la responsabilidad social, confundiéndola con obediencia social. Tan solo desde dicho cambio será posible lograr la resiliencia como efecto de dicha participación, al contrario de lo que se logra con la acción paternalista utilizada que tan solo fomenta la pasividad y la dependencia.

Pero las enfermeras comunitarias también pueden y deben fomentar un cambio en el abordaje de la información por parte de los medios de comunicación, trabajando activamente con ellos con el fin de evitar los espacios espectáculo que provocan miedo, bloqueo y contradicciones. Favoreciendo la información crítica y la promoción de conductas y hábitos saludables, sin olvidar el respeto máximo a la acción de los profesionales de la información para evitar que la intervención sea entendida como una intromisión o un intento de manipulación.

El empoderamiento del que hablaba con anterioridad, basado en la información y el conocimiento, debe permitir a la población ser crítica con las informaciones falsamente novedosas y llamativas que envuelven los bulos y ser conscientes de la información que se comparte para no alimentar rumores y desinformaciones, tejiendo para ello una red de informantes clave que lo faciliten y minimicen los riesgos que en ocasiones genera la desaparición de barreras entre expertos y legos, tan reconocible en la contracción del presente y la sociedad del riesgo en la que estamos instalados y que tan bien describe Zygmunt Bauman en su obra Modernidad líquida[23].

Pero evidentemente para que todo esto pueda llevarse a cabo es fundamental que los centros de salud pasen a ser el centro del sistema sanitario que active el empoderamiento personal, comunitario y organizativo, que son elementos fundamentales de la responsabilidad comunitaria. Resulta pues imprescindible acometer decisiones urgentes que reviertan la actual situación hospitalcentrista que hagan posible los cambios estructurales y organizativos que permitan a los centros de salud volver a poner el foco en las comunidades[24]. Cambio que requiere una asignación presupuestaria y una inversión finalista destinada a la Atención Primaria y Comunitaria adaptando la asignación de profesionales, recursos materiales y económicos en función de las necesidades y la complejidad de cada territorio, tal como se recoge en el Marco Estratégico de Atención Primaria y Comunitaria[25] cuya implementación se paralizó por efecto de la pandemia.

Por su parte la Salud Pública debe dejar de ser un mero centro procesador de datos y estadísticas para pasar a ser puente entre la sociedad y el sistema sanitario, combinando la epidemiología del virus con la epidemiología social e identificando la gran influencia de los determinantes sociales de la salud.

La coordinación con los diferentes ámbitos de atención, tanto Atención Primaria como Hospitalaria, debe favorecer las actuaciones transversales e inclusivas dentro del sistema sanitario que permitan la dinamización de los recursos y activos de la sociedad y las diferentes comunidades, desde una perspectiva intersectorial en la que deje de pensarse que el sistema sanitario es el único sector que puede responder a los problemas de salud comunitarios. La salud es demasiado importante para estar en manos exclusivamente del sector sanitario. La salud y el bienestar tienen que estar incluidos en todas las políticas (educación, servicios sociales, movilidad, urbanismo, medio ambiente…) y en los diferentes territorios.

Todo lo dicho sin olvidar que estamos ante un problema de salud global de dimensión trasnacional que, por tanto, requiere intervenciones globales desde la perspectiva de la Salud Global como bien público mundial que trasciende fronteras, que está relacionado con la justicia social y que tiene como ejes a la equidad, la ética y el respeto a los derechos humanos y que está basada en la cooperación técnica y abogacía, aportando la mirada latinoamericana a los temas más candentes de la agenda mundial sobre salud y desarrollo[26].

Desde esta perspectiva global se deben reconsiderar las relaciones de poder, teniendo en cuenta las causas estructurales, las relaciones internacionales, la determinación social en salud y los necesarios cambios institucionales que logren, desde la globalidad, una relación global local que afronte la desigualdad social, desde una nueva conciencia global en el que necesariamente debe integrarse el movimiento ciudadano a través de la participación comunitaria[27] (Figura 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Es cierto que desde esta perspectiva global no tiene cabida una intervención profesional exclusiva de ninguna disciplina y por tanto tampoco por parte de las enfermeras. Pero lo que desde luego no es posible, es desarrollarla sin la participación, empoderamiento y liderazgo de las enfermeras.

La salud global requiere de estrategias que tiendan puentes trasnacionales tendentes a un trabajo compartido y colaborativo que centre su atención en la preservación supranacional de los derechos de la ciudadanía con la mirada puesta en la abogacía para la salud.

Las enfermeras ibero-latinoamericanas tienen, en este sentido, una oportunidad que deben, no tan solo identificar como una opción sino como una obligación para dar respuestas globales a las necesidades globales que se presentan tanto en situaciones como la pandemia como en otras muchas en las que la visión global y compartida es fundamental[28].

 

[1]  Filósofo, matemático, geómetra, físico y legislador griego (624 ac – 546 ac).

[2] Martínez-Riera, JR. EL COVID-19 vs EL CUIFAM-00. Confinamiento y cuidados. Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2020/03/29/el-covid-19-vs-el-cuifam-00-confinamiento-y-cuidados/

[3] Martínez-Riera JR, Gras-Nieto E. Atención domiciliaria y COVID-19. Antes, durante y después

del estado de alarma. Enferm Clin. 2020. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2020.05.003

[4] Martínez-Riera, JR. Blog Enfermeras Comunitarias. Efectos colaterales del coronavirus efecto-domino. http://efyc.jrmartinezriera.com/2020/03/15/efectos-colaterales-del-coronavirus-efecto-domino/

[5] Sivalli Campos CM, Buffette Silva BR, Forlin DC, Trapé

CA, de Oliveira Lopes I. Práticas emancipatórias de enfermeiros na Atenc¸ão Básica à Saúde: a visita domiciliar como instrumento de reconhecimento de necessidades de saúde. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2019;48(Spe):119—25 [consultado 8 junio 2021]. Disponible en: http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci arttext&pid=S0080- 62342014000700119&lng=en&tlng=en

[6] Sociedad Espanola de Cuidados Paliativos (SECPAL). Orientaciones sobre el control sintomático de enfermos graves afectados por la enfermedad COVID 19 y que requieran atención paliativa o se encuentren próximos al final de la vida. SECPAL; 2020 [08 junio 2021]. Disponible en: http://www.secpal.com// Documentos/Blog/2020 03 23%20FIN%20DE%20VIDA%20Y%20COVID%2019%20 1.%20Documento%20para%20profesionales1.pdf

[7] Greenhalgh T. Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020;368, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m1182.

[8] Martínez-Riera, JR. Realidad virtual o realidad mortal. Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2020/09/06/realidad-virtual-o-realidad-mortal/

[9] Martínez-Riera, JR. Vaso medio lleno o medio vacío de rastreadoras vacunadoras e informantes a enfermeras y periodistas. Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2021/01/09/vaso-medio-lleno-o-medio-vacio-de-rastreadoras-vacunadoras-e-informantes-a-enfermeras-y-periodistas/

[10] Martínez-Riera, JR. Participacion comunitaria la-decisión más allá del voto. Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2021/06/04/participacion-comunitaria-la-decision-mas-alla-del-voto/

[11] Martínez-Riera, JR. Pandemia covid 19 y comunidad. Participación comunitaria y entornos saludables Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2020/03/31/pandemia-covid-19-y-comunidad-participacion-comunitaria-y-entornos-saludables/

[12] Martínez-Riera, JR. Los mandaos. De la mediocridad a la obediencia debida. Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2021/01/23/los-mandaos-de-la-mediocridad-a-la-obediencia-debida/

[13] Martínez-Riera, JR. Vodevil. Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2020/10/09/vodevil/

[14] Martínez-Riera, JR. Carencias, olvidos y monopolio informative. Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2020/04/02/carencias-olvidos-y-monopolio-informativo/

[15] Martínez-Riera, JR. De las tertulias del corazón a las tertulias del coronavirus. Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2020/04/15/de-las-tertulias-del-corazon-a-las-tertulias-del-coronavirus/

[16] Martínez Riera, JR. Docencia-en-enfermeria-y-futuro-de-las-enfermeras-universidad-inmovilismo-y-mercantilismo. Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2019/12/13/docencia-en-enfermeria-y-futuro-de-las-enfermeras-universidad-inmovilismo-y-mercantilismo/

[17] Martínez Riera JR. López-Gómez, J. Enfermería Comunitaria. En: Hernández Aguado, I. Manual de epidemiología y salud pública 3ª Ed. Panamericana 2017: 289-291.

[18] South, J. Stansfield, J. Amlôt, R. Weston, D. Sustaining and strengthening community resilience throughout the COVID-19 pandemic and beyond. Royal Society for Public Health 2020, SAGE Publications. 2020; 140 (6): 305-308. DOI: 10.1177/1757913920949582

[19] MPenkler, M. Müller,R. Kenney, M. Hanson, M. Back to normal? Building community resilience after COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Aug; 8(8): 664–665. Published online 2020 Jul 21. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30237-0

[20] Hernán-García, M. Cubillo-Llanesb, J. García-Blancoc, D. Cofiño, R. Epidemias, virus y activos para la salud del barrio. Gac Sanit. 2020; 34 (6): 533-35. DOI: 10.1016/j.gaceta.2020.04.010

[21] Sáinz-Ruiz, P.A. Sanz-Valero, J. Gea-Caballero, V. Melo, P. Nguyen, TH. -Máximo, JD. Martínez-Riera, JR. Dimensions of Community Assets for Health. A Systematised Review and Meta-Synthesis. Int. J.

Environ. Res. Public Health 2021, 18, 5758. https://doi.org/10.3390/ ijerph18115758

[22] Martínez Riera, JR. Empoderamiento y liderazgo. ¿Qué es antes el huevo o la gallina? Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2021/04/16/empoderamiento-y-liderazgo-que-es-antes-el-huevo-o-la-gallina/

[23] Bauman, Zygmunt (1 de enero de 2002). Modernidad líquida. Fondo de Cultura Económica. ISBN 9789505575138.

[24] Pola García, M. Domínguez García, M. Escartín Lasierra, P. Peyman-Fard Shafi Tabatabei, N. Martínez Pecharromán, M. Benedé Azagra, CB. Aproximación a la respuesta comunitaria a la pandemia por COVID-19 de los equipos de Atención Primaria de Salud aragoneses. Comunidad 2020;22(2):3.

[25] Resolución de 26 de abril de 2019, de la Secretaría General de Sanidad y Consumo, por la que publica el Marco estratégico para la atención primaria y comunitaria. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2019-6761

[26] Alianza Latinoamericana de Salud Global. Declaración de Santiago. Santiago: ALASAG; 2013. Disponible en: http://www.saludglobalinsp.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=269:dec-santiago&catid=39:noticiasrecientes&Itemid=349 Acceso el 24 de enero de 2020.

[27] Álvaro Franco-Giraldo. Salud global: una visión latinoamericana. Rev Panam Salud Publica. 2016; 39 (2):128-136

https://www.scielosp.org/article/rpsp/2016.v39n2/128-136/#

[28] Martínez-Riera, JR. Enfermería sin fronteras. Realidad Ibero-Latinoamericana. Blog Enfermeras Comunitarias. http://efyc.jrmartinezriera.com/2021/04/02/enfermeria-sin-fronteras-realidad-ibero-latinoamericana/

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