A todas las enfermeras comunitarias

                                      Por su permanente compromiso con la salud de las personas, las familias y la comunidad

                        En momentos como los que estamos viviendo a nivel mundial, resulta complicado celebrar o, ni tan siquiera, reparar en cualquier tipo de celebración.

            Sin embargo, precisamente por lo que está sucediendo, adquiere mayor relevancia y significado el día de la Atención Primaria de Salud. No porque haya que celebrarlo más o con mayor alegría, sino porque se hace más necesario que nunca el reivindicar la importancia que para la salud de las personas, las familias y la comunidad tiene la Atención Primaria de Salud y por lo que puede significar su debilitamiento en el marco de cualquier sistema sanitario.

            Tomando como referencia la declaración de Atención Primaria de Alma Ata de 1978, el Real Decreto de Estructuras Básicas de 1984, permitió que se llevase a cabo un cambio radical de las entonces denominadas instituciones abiertas o ambulatorios médicos en los que se prestaba asistencia médica primaria, mediante la organización y puesta en marcha del que vino en denominarse nuevo modelo de atención primaria a desarrollar desde los centros de salud por parte de equipos multidisciplinares.

Posteriormente, fue aprobada la Ley General de Sanidad de 1986, por consenso y unanimidad de todos los miembros del Congreso, algo que resulta ya casi anecdótico y utópico de repetir en la actualidad, sentando las bases de un Sistema Nacional de Salud que, entre otras cuestiones de interés, establecía la universalidad, continuidad, longitudinalidad y gratuidad del mismo, basándose en la identificación de la salud como derecho fundamental de toda la población, tal como se recoge en nuestra constitución. Así mismo se establecía la estructura del sistema en dos ámbitos fundamentales como son el hospitalario y el de la Atención Primaria de Salud (APS), que debían coordinarse para garantizar la continuidad de la atención y de los cuidados, promoviendo y desarrollando la participación comunitaria a través de los órganos de participación ciudadana.

            Quedaban sentadas pues las bases del que estaba llamado a ser reconocido como uno de los mejores sistemas de salud del mundo.

            Centrándome en la APS, sus inicios fueron un equilibrio entre las dudas y la ilusión o curiosidad que el mismo despertaba entre quienes debían ser sus impulsores, es decir, las/os profesionales, teniendo en cuenta la falta de preparación, las improvisaciones políticas y la deficiente organización. A pesar de todo lo cual lograron impulsar el nuevo modelo y convertirlo en un motor fundamental de la atención.

            Los primeros años fueron cruciales para definir y dar sentido a un modelo que chocaba con el recelo y la resistencia de quienes veían en este un peligro a sus derechos profesionales y laborales, así como a su prestigio, al emerger profesionales como las enfermeras que adquirían un rol específico y autónomo, al margen de quienes habían sido hasta entonces exclusivos protagonistas de la atención.

            Sin embargo, a pesar de todos los inconvenientes, la APS logró implantarse y desarrollarse coincidiendo con la progresiva transferencia de competencias de sanidad a las comunidades autónomas hasta completar los 17 servicios autónomos de salud existentes en la actualidad.

            La aprobación de la especialidad de medicina familiar y comunitaria que derivó en la incorporación de los médicos que la realizaron en los centros de salud, lejos de favorecer su desarrollo generó un cisma profesional que derivó en una división que aún hoy persiste.

            La creación de la primera Sociedad Científica de Enfermería Comunitaria, la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), supuso, sin duda, una gran paso para la enfermería comunitaria en general y en la Atención Primaria, en particular, al sentar las bases de su desarrollo científico-profesional y la principal impulsora de la especialidad.

            Por su parte el fallido desarrollo de las especialidad de enfermería, entre las que se encontraba la de Enfermería en Salud Comunitaria, tras la publicación del Real Decreto de 1987 que las regulaba, impidió una definición clara de las competencias de las enfermeras en el ámbito de la APS que tendría graves consecuencias posteriores.

            Los principios básicos del modelo se fueron difuminando ante la falta de estrategias organizativas claras por parte de los decisores políticos, por la desilusión y desmotivación de los profesionales que veían como sus esfuerzos no obtenían la respuesta esperada y necesaria y por la influencia del ámbito hospitalario que fue colonizando los centros de salud y fagocitando los principios básicos de atención primaria.

La participación comunitaria, el trabajo en equipo, la intervención comunitaria, la promoción de la salud, la educación para la salud… fueron reduciéndose a anécdotas o voluntarismos sin apoyo ni reconocimiento. Dejando paso a pruebas derivadas desde el hospital que debían asumir las/os profesionales de APS, lo que les obligaba a abandonar las competencias propias del ámbito comunitario.

Las políticas de personal se traducían en el desajuste de los equipos provocado por la incorporación de enfermeras del hospital, con criterios exclusivos de antigüedad y con una concepción, en la mayoría de los casos, del trabajo comunitario basado tan solo en la posibilidad de descanso, lo que provocaba el desplazamiento de las enfermeras comunitarias.

La regulación de las especialidades de enfermería mediante el Real Decreto de 2005, permitía finalmente la formación de especialistas de enfermería familiar y comunitaria que, sin embargo, no se han incorporado hasta la fecha en los centros de salud y quedando pendiente de resolver la prueba extraordinaria que permita el acceso a la especialidad a las enfermeras que certifiquen su capacidad para obtenerlo.

La megalomanía política se tradujo en la construcción de hospitales cada vez más grandes en una competencia sin sentido entre comunidades para ver quien lo tenía más grande. Mientras tanto los centros de salud se convirtieron, cada vez más, en ambulatorios de lujo con edificios de diseño, pero con contenidos asistencialistas, medicalizados y alejados de la realidad social y comunitaria. La atención domiciliaria se transformó de nuevo en visitas domiciliarias a demanda y sin intervención familiar.

El efecto de las crisis supuso la puntilla provocando una clara reducción de las plantillas y de los recursos lo que se tradujo en un desplazamiento de la atención por la asistencia.

La cronicidad condujo a intervenciones medicalizadas que la cronificaban y generaban una demanda insatisfecha cada vez mayor.

En este estado de total deterioro de la Atención Primaria y, por tanto, del Sistema Nacional de Salud, que nadie se lleve a engaño, en 2019 se acomete una estrategia de cambio de modelo que finalmente se aprueba en el Consejo Interterritorial de 10 de abril de 2019 y se publica en el BOE de 26 de abril de 2019. Las reuniones para que la teoría se convirtiese en realidad, quedaron bruscamente paralizadas, como casi todo, por la irrupción súbita, sorpresiva y desconocida del COVID-19.

            Desde el inicio de la pandemia, se ha hecho mucho hincapié en las excelencias de nuestro sistema sanitario para poder hacer frente a una epidemia tan letal. Este permanente mensaje, lanzado como un mantra, a la población, que desde el retiro forzado en sus casas permanecía ávido por conocer lo que pasaba y cómo se afrontaba, era más un intento por trasladar que la situación estaba controlada y que nada podría con la fortaleza de dicha excelencia, que una realidad contrastada que el tiempo se encargaría de poner en entredicho a pesar de mantener como una constante, dicho mantra.

            En este sentido cabe destacar al menos dos consideraciones que justifican, al menos en parte, el mensaje. En primer lugar, se habla de la excelencia del sistema en una condiciones de salud de la población general que contribuyen a mantener dicha percepción, y en las que poco o nada tiene que ver el sistema sanitario, ya que los determinantes sociales (clima, estilo de vida, dieta mediterránea…) y el sustento de cuidados familiares en el domicilio (80% de los cuidados son prestados directamente en el ámbito familiar) son los que logran altos niveles de salud que no requieren de masivas intervenciones por parte del Sistema, que mantiene un discreto equilibrio entre demandas y respuestas. En segundo lugar, la excelente formación y actitud de las/os profesionales del sistema suplen en muchas ocasiones las claras deficiencias del mismo, a pesar del permanente maltrato al que son sometidos con recortes permanentes y falta de valoración.

            Pero la pandemia, entre otros muchos efectos, sitúa al sistema sanitario en su justo lugar. Por una parte, la excelencia de sus profesionales permite acometer con éxito tan terrible embestida, pero con unas consecuencias nefastas para ellas/os que ven como se producen más de 25.000 contagios y un número indeterminado de muertes. La falta de material de protección y una organización improvisada que desprecia a la Atención Primaria en favor de los hospitales, influyen también de manera determinante en la debilidad del mantra.

            Las deficiencias del “excelente” Sistema Sanitario emergen dejando al descubierto la falta de coordinación entre Hospital, Primaria y Sociosanitaria con efectos devastadores en las residencias de personas mayores, las extraordinarias carencias de personal y su irracional organización, la residual intervención de Salud Pública más allá de un servicio administrativo de contabilidad de morbi-mortalidad, los recortes permanentes con especial incidencia en Atención Primaria, los desequilibrios de distribución de presupuestos entre Atención Primaria y Hospital, las inexplicables decisiones de contrataciones y definición de puestos de trabajo, las huidas masivas de profesionales al extranjero que ahora se echan a faltar, las soluciones sin sentido como la contratación de estudiantes… Y, una vez más, la carrera política por ver quien construye más hospitales de campaña aunque sea para mantenerlos cerrados o sin personal para atenderlos, mientras se cierran centros de salud o se desplazan a sus profesionales hacía los hospitales, o existen recursos, como hoteles que podrían albergar a pacientes leves o a sanitarios, que permanecen vacíos a pesar de su oferta para ello,, impidiendo o dificultando las acciones de contención y dejando sin atender necesidades en los domicilios o a pacientes terminales o con gran dependencia, el abandono de las cuidadoras familiares, la incidencia de la pandemia en las poblaciones vulneradas… son tan solo algunas de las evidencias que han quedado expuestas de manera cruda y desgarradora, tan solo maquillada con el mantra permanente de la excelencia del sistema, que únicamente es capaz de sostener el personal sanitario aunque sea a costa de su propia salud.

            Cuando esta pandemia permita pensar en algo más que contar altas hospitalarias, contagios y muertes, será el momento de analizar, sin reproches, pero sin falsos escrúpulos, las deficiencias que no permiten sostener que contamos con uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo. Tan solo cuando seamos capaces de reconocer esto estaremos en disposición de mejorarlo. Mejorarlo para poder responder a la pobreza, la inequidad, el no acceso a la educación, la vulnerabilidad, la violencia de género, la soledad, la cronicidad, el medio ambiente… como problemas emergentes que ocasionan enfermedad y sufrimiento que habrá que atender fundamentalmente desde la Atención Primaria de Salud.

            Para ello se requiere un cambio absoluto del actual modelo de atención, en todo el sistema, que permita dar respuestas eficaces y eficientes a la realidad que emergerá tras la pandemia.

            En este día de la Atención Primaria, por tanto, merece la pena destacar su trascendencia para que ese sistema de salud deseable y deseado sea una realidad y no tan solo un mantra engañoso que desvíe la atención de las enormes carencias que soporta y que impiden que la población, tanto sana como enferma, tenga respuestas que faciliten una atención integral, integrada e integradora y no fragmentada y focalizada exclusivamente en la enfermedad, que la generación de entornos saludables favorezca que su participación sea efectiva y real y no tan solo la eterna quimera filosófica de los planteamientos de la APS, que la promoción de la salud deje de ser una anécdota para pasar a ser el eje vertebrador de la atención, que la continuidad de cuidados sea real y no tan solo un eterno objetivo, que la atención familiar domiciliaria facilite la intervención familiar, que la transdisciplinariedad y la intersectorialidad permitan intervenir de manera coordinada en los objetivos comunes priorizados, que los/os profesionales pasen de ser héroes/heroínas circunstanciales a ser agentes de salud importantes pero no exclusivos, que los criterios poblacionales y las necesidades comunitarias sean quienes determinen la dimensión de las plantillas, que las aptitudes en salud comunitaria y salud pública junto a las actitudes, sean determinantes para poder trabajar en Atención Primaria de Salud, que la Atención Primaria de Salud deje de ser subsidiaria de la atención hospitalaria, entre otras.

            Ojalá que el próximo 12 de abril podamos celebrar que muchas de estas carencias y demandas, bien han sido solucionadas o se está en disposición de llevarlo a cabo, a través del diálogo, el debate, el análisis, la reflexión y la decisión política de hacerlo realidad. Mientras tanto, este año, ha servido para que las principales sociedades científicas de enfermería y medicina familiar y comunitaria hayan unido sus esfuerzos y sus voces para resaltar la importancia de la Atención Primaria de Salud y reivindicar su papel fundamental en el sistema nacional de salud, a través de un mensaje tan significativo como “La Salud nuestro principal objetivo”

            Podemos tener uno de los mejores sistemas sanitarios si nos lo proponemos. Pero para ello es imprescindible contar con una extraordinaria Atención Primaria de Salud.

            Sirva la celebración de este año para que la pandemia sea, además de otras muchas cosas, un punto de inflexión a partir del cual mejorar.

Mientras eso llega a conseguirse, que al menos nos sirva para reconocer el extraordinario trabajo, en base a una gran implicación y una impagable renuncia personal, de todas/os las/os profesionales de APS y muy especialmente de las enfermeras comunitarias, y nuestro recuerdo permanente a quienes dieron su vida haciendo lo que mejor sabían hacer, cuidar y curar.